Facultad de Medicina Historia Clínica

DATOS PERSONALES

APELLIDO Y Márquez Pedro EDAD: 33 SEXO:

M
NOMBRE:

ESTADO CIVIL: Soltero/a LUGAR DE NACIMIENTO: Ciudad Bolivia Pedraza RESIDENCIA: Divina Pastora

GRADO DE Lic en Educación OCUPACIÓN: Docente RELIGIÓ Católica

INSTRUCCIÓN: N:
FUENTE DE LA xxxxxxxx
HC:

FECHA Y HORA DE LA
24/03/2023 SALA / CAMA: 03/04
HC:

MOTIVO DE CONSULTA

“Dolor de Cabeza”

ENFERMEDAD ACTUAL

Se trata de paciente masculino de 33 años de edad, valorado por el servicio de otorrinolaringología, dónde se encuentra desviación

del tabique nasal e hipertrofia de los cornetes por lo que se consideró apto para someterse a tratamiento quirúrgico, se realiza

rinoplastia electiva, egreso a las 24 horas sin complicaciones e ingreso al servicio de urgencia 24 horas después del alta

hospitalaria, al referir cefalea emicraneana opresiva de intensidad 7-10, acompañado de agitación psicomotriz y alzas térmicas

38.5°C, tras previa evaluación se decide su ingreso

 ANTECEDENTES PERSONALES
PATOLÓGICOS: GENERALES

Infancia: NO SI Observaciones: xxxxxx

Observaciones:
Sinusitis
Adulto: NO SI

Quirúrgicos: NO SI Observaciones:
Rinoplastia electiva

NO SI Observaciones:
xxxxx
Traumatológicos:

Alérgicos: NO SI Observaciones: xxxxx

Transfusiones: NO SI Observaciones:
xxxxx

ANTECEDENTES PERSONALES GINECO -

OBSTETRICOS

Ginecológicos:

Menarquia: NO SI Observaciones:
xxxxx

Menopausia: Observaciones:
xxxxx
NO SI

FUM
xxxxx
Observaciones:
:
Anticoncepción SI Observaciones: xxxxx
NO

Ginecopatías: NO SI Observaciones: xxxxx

Intervenciones xxxxx
NO SI Observaciones:
ginecológicas:

Obstétricos:

GESTA PARTO ABORTO CESÁREA

S S S S

ANTECEDENTES
FAMILIARES
Madre : Hipertensión Arterial

Padre : Diabetes Mellitus

Hermanos: Sanos

Abuela Materna : Hipertensión Arterial

Abuelo Paterno : Hipertensión Arterial

 EXAMEN POR SISTEMAS

Sistema Sensorial. /Sustituir/

Visión, agudeza, borrosa diplopia,
fosgenos, dolor ocular, fotofobia,
xeroftalmia, amaurosis, otalgia,
otorrea y otorragia, hipoacusia, tinitus,
olfacción, epistaxis, secreción, Geusis,
Garganta (dolor)
Fonación.

Aparato Digestivo. /Sustituir/

Halitosis, boca seca, masticación,
disfagia(odino), pirosis, nausea,
vomito, (hematemesis), dolor abd.
meteorismo y flatulencias,
constipación, diarrea, rectorragia,
melenas, pujo y tenesmo, Ictericia
coluria y acolia, prurito cutáneo,
hemorragias.

Aparato Cardiovascular. /Sustituir/

Disnea, tos (seca. prod.), hemoptisis,
dolor precordial, palpitaciones,
cianosis, edema y manifestaciones
periféricas (acúfenos, fosfenos, síncope,
lipotimia, cefalea, etc)

Aparato Respiratorio. /Sustituir/

Tos, disnea, dolor torácico, hemoptisis,
cianosis, vomica, alteraciones de la voz.

Aparato Urinario. /Sustituir/

Alteraciones de la micción (poliuria,
anuria, polaquiuria,oliguria, nicturia,
opsiuria, disuria, tenesmo vesical,
urgencia, chorro, enuresis,
incontenincia) caracteres de la orina
(volumen, olor, color, aspecto) dolor
lumbar, edema renal, hipertensión
arterial, datos clínicos de anemia.

Aparato Genital. /Sustituir/

Criptorquidia, fimosis, función sexual.
Sangrado genital, flujo o leucorrea,
dolor ginecológico, prurito vulvar.

Aparato Hematológico. /Sustituir/

Datos clínicos de anemia (palidez,
astenia, adinamia y otros),
hemorragias, adenopatías,
esplenomegalia.

Sistema Endocrino. /Sustituir/

Bocio, letargia,bradipsiquia (lalia),
intol. calor/frio, nerviosismo,
hiperquinesis, carac. sexuales,
galactorrea, amenorrea, ginecomastia,
obesidad, ruborización.

Sistema Osteomuscular. /Sustituir/

Ganglios, xeroftalmia, xerostomia,
fotosensibilidad artralgias/mialgias,
Raynaud.

Sistema Nervioso. /Sustituir/

Cefalea, síncope, convulsiones, deficit
transitorio, vertigo, confusion y
obnub., vigilia/sueño, paralisis y M,
marcha y equilibrio, sensibilidad.
 EXAMEN FÍSICO

Impresión General: Disneico – Febril – Ligeramente Deshidratado

Estado de Conciencia: Inconsciente – Escala de Glasgow 8

Ubicación:
Inconsciente
Acostado
Actitud:

Acostado
Posición:

No
Marcha:

No
Facies:

120 30 100/60 38.5 64%

Signos Vitales: FC: /min FR: /min PA: /mmHg Tº: / ºC

EXAMEN
SEGMENTARIO

Cabeza y Cuello (cráneo, oídos, ojos, nariz, boca, tiroides, carótidas, PVC, otros):
Normocráneo simétrico, sin prominencias o depresiones, sin movimientos anormales, buena implantación del cuero
cabelludo, abundante negro, fino, liso, frente prominente.

Orejas de correcta implantación, tamaño normal, a la altura del ángulo del ojo, cara simétrica, movimientos
normales, sin anomalías de piel.

Cejas y pestañas se observan completas, pobladas.

Ojos, párpados cerrados, córnea transparente, pupilas mioticas 1mm, reflejo consensual y fotomotor conservado, no
alteración de pares craneales.

Naríz, presencia de hueso nasal post quirúrgico

Boca= sin alteraciones .

Cuello= Rígido nivel nuca, carótida pulsaciones normales, no soplos, móvil, contracturado, tráquea central no
desplazada, tiroides se palpa, no visible, no se palpan óvulos o masa, consistencia blanda fija superficie lisa, no

Ap. Respiratorio (inspección, expansión de V y B, vibraciones vocales, murmullo vesicular, ruidos patológicos):

/Sustituir/
Mamas y Ap. Cardiovascular (inspección, zona máximo impulso, latidos patológicos, R1 y R2 normales y patológicos):

Sustituir

Abdomen (inspección, auscultación, palpación superficial y profunda, puntos dolorosos, orificios herniarios, percusión):
Sustituir

Ap. Genitourinario (puño percusión, puntos reno-ureterales, examen genital, tacto rectal, otros):
Sustituir

Sistema Nervioso (pares craneales, motricidad [tono,trofismo,motricidad voluntaria,fuerza muscular], reflejos, sensibilidad):

Sustituir

IMPRESIÓN
DIAGNÓSTICA:

Meningitis Bacteriana por Streptococcus Pneumoniae