HISTORIA CLINICA ODONTOLOGICA

IDENTIFICACIÓN:
1er Apellido 2do Apellido Nombres No. De historia Clínica
PANTOJA PANTOJA ALFREDO ENRIQUE 72.015.318

Grupo
Tipo y No. De identificación Tipo de régimen - SGSSS Sexo y Edad Sanguíneo y Rh
52 AÑOS
C.C: X T.I: R.C: 72.015.318 Sub. X Cont. Otro MX F__ A+
Otro:
Aseguradora:
NUEVA E.P.S
Fecha de Nacimiento Estado Civil Ocupación:
Día: 19 Mes: 12 Año: 1970 Soltero(a) Casado(a) X Otro ¿Cuál? EBANISTA
__________
Dirección de residencia: Lugar de residencia: Teléfono fijo: ---------------------
CRA 18#28-33 BARANOA - ATLANTICO Teléfono móvil:3023167151

Acompañante: ZENITH PANTOJA PANTOJA Relación: HERMANA Teléfono:3016756808

Responsable: ---------------------------------------------------------- Parentesco:-------------------- Teléfono:---------------------------

Motivo de Consulta:
˝quiero hacerme la prótesis total˝

Historia de la Enfermedad Actual: paciente refiere que tiene pérdida total de sus organos dentales en maxilar superior

e inferior refiere dolor en la zona superior del maxilar cuando realiza fuerzas al morder por tal motivo acude a la IPS

hospital metropolitano de barranquilla a los servicios de odontología en busca de diagnóstico, tratamiento y

evolución favorable.

Antecedentes Familiares:
Línea materna: paciente refiere no tener antecedentes por línea materna
Línea paterna: paciente refiere no tener antecedentes por línea paterna

ANTECEDENTES MEDICOS- PERSONALES

ANTECEDENTES MEDICOS SI NO NO SABE NO OBSERVACIONES
APLICA
Tratamiento médico actual. X Refiere no tener tratamiento médico actual
Ingesta de medicamentos. X Refiere no ingerir AINES,antibióticos,ansioliticos
Reacción alérgica. X Refiere no presentar alergia medicamentosa
Alteraciones hematológicas. X Niega tener leucemia, anemia, hemofilia
Enfermedades respiratorias. X Refiere no presentar rinitis,tuberculosis,asma
Cardiopatías. X Refiere no tener cardiopatías
Diabetes. X Refiere no tener ningún tipo de diabetes
Gastritis. X Refiere no tener gastritis
Hepatitis. X Refiere no tener ningún tipo de hepatitis
Enfermedad renal. X Refiere no tener nefritis intestinal
Embarazo. X No aplica
Cirugías. X Niega procedimientos quirúrgicos
Enfermedad de transmisión sexual. X Niega presentar VIH
Síndromes. X Niega padecer algún sindrome
 HISTORIA CLINICA ODONTOLOGICA

Autoinmunes. x Niega tener esclerosis múltiple, artritis reumatoide

REVISIÓN POR SISTEMA SI NO NO SABE NO APLICA OBERVACIONES

Sistema Nervioso Central X Niega convulsiones, cefalea, parálisis.
Sistema Respiratorio X Niega tener bronquitis, neumonía
Sistema Cardiovascular X Niega tener arritmia, hipertensión arterial
Sistema Gastrointestinal X Niega tener disfagia,regurgitación,colitis
Sistema Genitourinario X Niega tener nefrosis, uretritis.
Sistema Endocrino X Niega dolor abdominal, fatiga, vértigo
Sistema Tegumentario (piel y anexos) X Niega tener celulitis,verrugas,efélides
Sistema Músculo - Esquelético X Niega tener artralgia y mialgia aguda

EXAMEN FISICO
Signos vitales

Temperatura: 36.5 °c Frecuencia cardíaca: 70 LPM Presión arterial:120/80 mm/hg Frecuencia respiratoria: 20 xmin
Otros: Peso: 58 kg Talla: 1.60 cm Índice de masa corporal: 22.7

ASPECTO FISICO CORPORAL

NORMAL ANORMAL OBERVACIONES
Coordinación X Presenta coordinación en sus movimientos
Apariencia X Biotipo, endomorfo
Constitución X Presenta peso adecuado para su talla
Locomoción X Presenta movimientos coordinados y adecuados
Estado de conciencia X Se encuentra en tiempo, espacio, lugar y persona
Condición Nutricional X Presenta peso normal para su talla y edad

EXAMEN EXTRAORAL
ESTRUCTURA NORMAL ANORMA OBSERVACIONES
L
Cráneo X Mesocéfalo
Cara X Mesofacial
Perfil X Recto
Ojos X Presenta simetría, pupilas normoactivas a la luz, isocórico.
Nariz X Fosas nasales permeables, y tabique nasal recto
Oídos y pabellón auricular X Simetría en ambos pabellones auriculares, conducto auditivo permeable
ATM X No presenta crepitación, ni dolor a la amplitud de los movimientos.
Cuello X Presenta cuello simétrico
Cadenas Ganglionares X No presenta lifoadenopatias
Senos Paranasales X No presenta dolor a la percusión ni enrojecimiento en piel que lo recubre

EXAMEN ESTOMATOLÓGICOS INTRAORAL

ESTRUCTURA NORMA ANORMA SIGNOS Y HALLAZGOS SI NO No. DIENTE(S)
L L SÍNTOMAS CLÍNICOS DENTALES
Labios superior e inferior X Continuos y sin Fracturas Dentarias X
fisuras
Comisuras Labiales X Supernumerarios X
Mucosa Labial Superior X Cambio de color dental X
Mucosa Labial Inferior X Trauma Dentoalveolar X
Mucosas Yugales X Trauma Oclusal X
Paladar Duro X Abrasión X
Paladar Blando X Atricción X
Úvula x Erosión X
Pilares anteriores X Abrasión X
Amígdalas X Extrusión X
Pilares Posteriores X Intrusión X
Lengua X Malposición X

2
 HISTORIA CLINICA ODONTOLOGICA

Piso boca X Malformación dental X

Frenillo Lingual x Normoincertado Giroversión X
Frenillos Labiales X Normoincertado Abfracción X
Glándulas Salivales X Secreción Cariados X
Mayores permeable
Glándulas Salivales x Secreción Obturados X
Menores permeable
Saliva x Fluida Extraídos X
Reborde alveolar x Descontinuo en Ausentes por anodoncia X
maxilar superior
e inferior
Oclusión x No presenta Parcialmente X
erupcionado
Tablas Mandibulares X Regulares y Fluorosis X
externa continuas
Tablas Mandibulares X Regulares y Otras manchas: X
Internas continuas

ALTERACIONES PERIODONTALES
ENCÍAS: PRESENCIA DE:
Si No No. diente Si No No. Diente
Sangrado X Placa blanda X
Retracción gingival X Cálculos X
Bolsa periodontal X Nichos X
Pérdida de inserción periodontal X Movilidad dentaria X
Otros:

ALTERACIONES ENDODÓNTICAS
Si No No. diente Si No No. Diente
Fracturas X Cambio de color en el diente X
Pólipo pulpar X Absceso periapical X
Movilidad dentaria X Exposición pulpar X
Otros:

ODONTOGRAMA

CONVENCIONES ODONTOGRAMA
Cariados R Diente sin erupcionar N Provisional en buen estado P N Prótesis removible N

3
 HISTORIA CLINICA ODONTOLOGICA

Obturados N Sellante presente S N Provisional en mal estado P R Prótesis total N

Endodoncia realizada N Sellante indicado S R Núcleo en buen estado N N Implante en mal estado I R
Endodoncia indicada R Erosión o abrasión R Núcleo en mal estado N R Implante en buen estado I N
Exodoncia realizada N Corona en buen N Póntico N
estado
Exodoncia indicada R Corona en mal estado R Prótesis fija N

 R: rojo. N: negro

DESCRIPCION ODONTOGRAMA
DIENTE DIAGNOSTICO TRATAMIENTO DIENTE DIAGNOSTICO TRATAMIENTO
18 Ausente No aplica 28 Ausente No aplica
17 Ausente No aplica 27 Ausente No aplica
16 Ausente No aplica 26 Ausente No aplica
15 Ausente No aplica 25 Ausente No aplica
14 Ausente No aplica 24 Ausente No aplica
13 Ausente No aplica 23 Ausente No aplica
12 Ausente No aplica 22 Ausente No aplica
11 Ausente No aplica 21 Ausente No aplica
DIENTE DIAGNOSTICO TRATAMIENTO DIENTE DIAGNOSTICO TRATAMIENTO
41 Ausente No aplica 31 Ausente No aplica
42 Ausente No aplica 32 Ausente No aplica
43 Ausente No aplica 33 Ausente No aplica
44 Ausente No aplica 34 Ausente No aplica
45 Ausente No aplica 35 Ausente No aplica
46 Ausente No aplica 36 Ausente No aplica
47 Ausente No aplica 37 Ausente No aplica
48 Ausente No aplica 38 Ausente No aplica

Observaciones: _________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

PREVALENCIA DE CARIES INDICE DE HIGIENE ORAL CONTROL DE PLACA

SANOS 0 HIGIENE ORAL: PLACA BACTERIANA:
OBTURADOS 0 BUENA___ ________%.
CARIADOS 0 REGULAR___
PERDIDOS 32 MALA X
TOTAL: 0

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
TIPO DE EXAMEN HALLAZGOS
En la radiografía se puede notar que en la zona postero inferior derecha hay reabsorción ósea; como también hay

Radiografía perdida ósea generalizada horizontal

Panorámica:

Radiografía
Periapical: No fue necesario

4
 HISTORIA CLINICA ODONTOLOGICA

Laboratorios: No fue necesario

Otros: No fue necesario

IMPRESIÓN DIAGNOSTICA CIE 10

1 paciente sistémicamente sano
2 Edentulismo total

PLAN DE TRATAMIENTO CUPS

1 Motivación y enseñanza de higiene oral, uso de enjuague bucal
2 Adaptación de prótesis total bimaxilar

PRONOSTICO
favorable

FIRMA DEL PACIENTE: _________________________________________ HUELLA:

NOMBRE, FIRMA Y REGISTRO DEL PROFESIONAL: ____________________________________________

ESTUDIANTE RESPONSABLE: _______________________________ Semestre: _______________________

5
 HISTORIA CLINICA ODONTOLOGICA

CONTROL DE TRATAMIENTO.

CONTROL DE TRATAMIENTO
FIRMA Y REG.
NOMBRE DEL DEL FIRMA
FECHA DIENTE CAVIDAD TRATAMIENTO EJECUTADO HORA
ODONTOLOGO ODONTOLOG PACIENTE
O

6
 HISTORIA CLINICA ODONTOLOGICA

CONTROL DE TRATAMIENTO
FIRMA Y REG.
NOMBRE DEL DEL FIRMA
FECHA DIENTE CAVIDAD TRATAMIENTO EJECUTADO HORA
ODONTOLOGO ODONTOLOG PACIENTE
O

7
 HISTORIA CLINICA ODONTOLOGICA

CONTROL DE TRATAMIENTO
FIRMA Y REG.
NOMBRE DEL DEL FIRMA
FECHA DIENTE CAVIDAD TRATAMIENTO EJECUTADO HORA
ODONTOLOGO ODONTOLOG PACIENTE
O

8
HISTORIA CLINICA ODONTOLOGICA