HISTORIA CLÍNICA

FICHA DE IDENTIFICACIÓN

 Nombre:
 Edad:
 Fecha de consulta:
 Tipo de interrogatorio:
 Ocupación:
 Estado civil:
 Escolaridad:
 Religión:
 Teléfono de contacto:

MOTIVO DE CONSULTA

Inicia su padecimiento actual el día

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES

 D

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

 Tabaquismo:
 Alcoholismo:
 Zoonosis:
 Biomasa:
 Tatuajes:
 Drogas:
 Inmunizaciones:
 Antecedentes ginecoobstétricos:
o G P C A
o Menarca:
o FUM:
o IVSA:
o MPF:
o Telarca:
o Menopausia:
o Papanicolau:
o Mamografía:

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

 HISTORIA CLÍNICA

 Crónico Degenerativos:
 Hospitalizaciones:
 Quirúrgicos:
 Traumáticos:
 Transfusionales:
 Alérgicos:
 Medicamentos actuales:

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

Síntomas generales:

 Astenia, adinamia, escalofríos, diaforesis, anorexia, pérdida de peso.

Aparato digestivo:

 Problemas de masticación, disfagia, dispepsia, distensión abdominal, náusea, vómito,

hematemesis, estreñimiento, diarrea, rectorragia, melena.

Cardio-respiratorio:

 Disnea, ortopnea, disnea paroxística nocturna, tos, palpitaciones, sibilancias, acúfenos,

fosfenos, lipotimia, síncope, cefalea, calambres en piernas, edema en piernas.

Urinario:

 Alteraciones en la micción, disuria, oliguria, poliuria, nicturia, enuresis, tenesmo vesical,

alteración del calibre del chorro, incontinencia, orina fétida, color de la orina, dolor
lumbar, dolor en flancos, dolor en ingles o testículo / labio mayor. Edema periorbital.

SNC:

 Convulsiones, síncope, vértigo, alteración del estado de consciencia, audición, visión,

marcha, equilibrio, ataxia, fuerza.

Musculo esquelético:

 Dolor articular, desviación de alguna articulación, aumento de volumen articular.

EXPLORACIÓN FÍSICA

TA: FC: FR: T°: SatO2: Peso: Talla: IMC:

 HISTORIA CLÍNICA

Hábitus Exterior: Se encuentra Masculino / Femenino de edad mayor/aparente a la cronológica.

Posición libremente escogida / antiálgica. Constitución Endomorfa (chonchito)/Ectomorfa
(Delgado)/Mesomorfa (Atlético)

Neurológico: Alerta/Somnoliento/Estuporoso, reactivo, cooperador, ECG 15/15, orientado en las 3

esferas.

Cabeza y cuello: normocéfalo, implantación de cabello adecuada, sin alteración de movimientos

oculares, pupilas isocóricas y reactivas, sin alteraciones de globo ocular ni anexos, sin alteraciones
nasales, faringe sin alteraciones, cuello cilíndrico corto / largo, delgado, sin datos de rigidez de
nuca, sin masas ni adenomegalias palpables, sin datos de ingurgitación yugular. A la auscultación,
sin soplos audibles.

Tórax:

Tórax cilíndrico / en tonel, simétrico, amplexión y amplexación adecuadas, campos pulmonares

con buena entrada y salida de aire simétrico, con murmullo vesicular presente, sin datos de
dificultad respiratoria, sin uso de músculos accesorios de la respiración, sin requerimiento de
oxígeno complementario. Sin integrar síndrome pleuropulmonar.

Ruidos cardíacos rítmicos, de buena intensidad, sin ruidos agregados, sin necesidad de inotrópicos
o vasopresores.

Glándulas mamarias:

Abdomen: Plano / globoso a expensas de panículo adiposo / líquido ascítico. Simétrico, sin
abultamientos ni alteraciones cutáneas, sin datos de red venosa colateral. Peristalsis normal.
Abdomen blando / duro, depresible, no doloroso a la palpación leve y profunda, no se delimitan
visceromegalias, no se encuentran datos de irritación peritoneal. Percusión normal.

Urogenital: Con / sin presencia de Sonda Foley. Genitales sin alteraciones cutáneas ni anatómicas.
Exploración vaginal diferida.

Extremidades: Eutróficas e íntegras / atróficas. Sin edema de extremidades inferiores ni

superiores. Pulsos presentes, homócrotos (pulsan al mismo tiempo y con la misma intensidad),
con adecuada frecuencia, ritmo e intensidad /disminuidos / no palpables. Llenado capilar <3
segundos. Fuerza muscular 5/5 en todas las extremidades (Escala de Daniels).

IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA:

MANEJO:

1. Nutrición
○ Dieta para
2. Cuidados de enfermería
 HISTORIA CLÍNICA

○ Signos vitales por turno

○ Pulsioximetría por turno y reportar en hoja de enfermería
○ Curva térmica y graficar
○ Cuantificar diuresis esporádica por turno y reportar
○ Control estricto de líquidos / Llenado de hoja anexa
○ Reposo relativo/ Movilizar cada 2 horas en cama
○ Colchón de aire de presión alterna
○ Fowler a 35°
○ Familiar a permanencia
○ Vigilar datos de sangrado y cuantificar
○ Vigilar patrón evacuatorio y cuantificar
○ Vigilar datos de deterioro cognitivo y reportar
○ Vigilar datos de sangrado de cualquier nivel y reportar a médico de guardia
○ Vigilar estado hemodinámico, reportar si TA <90/60, >160/100
○ Glucometría capilar por turno preprandial: con EIAR SC 180-240 2UI, 241-
300 4UI 301-400 6UI, >400 8UI
○ Glucometría capilar cada 6 horas: con EIAR SC 140-180 2UI, 181-240 4UI
241-300 6UI, 301-400 8UI, >401 10UI

○ Sí Glucosa <80 mg/dl aplicar 50 cc de Sol Glucosada al 50% IV en bolo D.U. y

reportar a médico de guardia
3. Inhaloterapia
○ Oxígeno suplementario puntas nasales a 1 L/min si Sat < 90% Por Razón Necesaria,
Dosis Respuesta
4. Soluciones
○ Catéter Venoso Sellado/ Solución Hartman/ NaCl 0.9% 1,000 cc para 24 horas
5. Medicamentos
a.
6. Interconsultas
○ Interconsulta a
7. Pendientes
○ Laboratorios
8. Reportar eventualidades
9. Gracias