CASO CLINICO


JOSUE QUISPE ANCCASI
MR NEONATOLOGIA
 FILIACION

Fecha de
Nombre:
Edad: 07 meses nacimiento:
K.X.M.T.
18/05/2017

Domicilio
Lugar de Fecha de
actual: San Luis
nacimiento: ingreso:
la Cano, La Joya
Arequipa 05/01/2018
ENFERMEDAD ACTUAL
Tiempo de RELATO DE
enfermedad: 
Funciones
Biológicas
ENFERMEDA
04 días D
Apetito: Disminuido

Síntomas Sed: Conservada

principales:
Tos, Sueño: Conservado
vómitos,
deposicione Orinas: Disminuidas

s liquidas, Deposiciones: Liquidas

sin moco, sin sangre
alza térmica
Actividad: Irritable -
hipoactivo
 ANTECEDENTES
Prenatales: NATALES POST NATALES


• Edad de la madre al
momento de nacer: 25
• Nacido de parto:
Distócico por
CPN: 9 macrosomia fetal
F.Obstetrica:G2 Pv2 A0 • Atención: Hospitalaria
Hv2 (HRHDE)
• Enfermedades durante • Edad gestacional: 39
el embarazo: No semanas
refiere • Hospitalizaciones:
• Hospitalizaciones Niega
durante el embarazo: • Lloro al
No refiere nacer/APGAR: Si 8 al
• Grupo y factor de la minuto y 9 a los 5
madre: O+ minutos
• VIH: Niega • Peso al nacer: 3980 gr
• RPR: Niega • Talla al nacer: 52cm
• Perímetro cefálico: 35
• Inmunizaciones:
completas para la edad
• Desarrollo
psicomotriz:
Inadecuado
• Motor: Sostén de la
cabeza: 5 meses Se
sienta sola: no
Camina sola: no
• Social: Aparentemente
adecuada sonrisa social
• Lactancia, Tipo:
Materna exclusiva
hasta los 6 meses
• Alimentación
complementaria: A los
6 meses
 EXAMEN FISICO

Aspecto general
 Al examen paciente en decúbito dorsal activo, en
AREG, ABEH, AREN. Estado de conciencia: activa
 FC: 102x´ FR: 28x´ T (axilar): 36.5°C Talla: 72cm
Peso: 9 kg PC: 45 cm
 P/E: +1 – +1 Zscore T/E: 0 – 2 Zscore P/T: -1 –
0 Zscore
Piel y faneras: Piel tibia, pálida, TCSC en regular cantidad, signo de pliegue (-),

huella de BCG presente en brazo derecho, llene capilar <2seg.
Cabeza: Asimétrica, hundimiento en región frontal y orbitaria derecha. NO se palpa

fontanela anterior - cerrada
Ojos: Simétricos, móviles con apertura ocular espontanea, escleróticas limpias



conjuntivas palpebrales pálidas, pupilas centrales, isocóricas, reactivas a la luz. Tono
ocular ligeramente disminuido.
Oídos : Simétricos, Pabellones auriculares de adecuada implantación y conformación.

Conductos auditivos externos permeables, sin secreciones patológicas. Signo del trago
(-)
Boca: Simétrica, móvil, labios húmedos, rosados, mucosas orales húmedas, lengua

central, móvil.
Faringe: Úvula central, móvil; orofaringe no congestiva, no se aprecian placas ni pus,

sin descarga posterior
Cuello: Cilíndrico de posición central, movilidad activa, no presenta adenomegalias.


Tórax:
A la inspección, tórax simétrico, móvil con la respiración
A la palpación, amplexación y elasticidad conservada
A la percusión, sonoridad conservado en ambos campos pulmonares
A la auscultación, murmullo vesicular pasa bien en ambos campos pulmonares, no se
auscultan ruidos agregados.
 
 Cardiovascular: Pulso simétrico, no se evidencia ni se palpa
choque de punta, ruidos cardiacos regulares rítmicos, no se
auscultan soplos
 Abdomen:


 A la inspección, simétrico, móvil con la respiración.
 A la palpación, blando, depresible, poco doloroso a la palpación
profunda.
 A la percusión, sonoridad conservada.
 A la auscultación, RHA aumentados en frecuencia e intensidad.
 Urogenitales: Genitales femeninos de acuerdo a edad
 Rectal: No se realizo
 Columna Vertebral y extremidades: Columna vertebral de
forma y curvaturas conservadas, movilidad conservada.
Extremidades simétricas móviles, sin alteraciones.
 Linfáticos: No se palpan adenomegalias cervicales, axilares, ni
inguinales.
 Neurológico: Activo – reactivo. No signos meníngeos ni de
focalización
 IMPRESIÓN
DIAGNOSTICA

 EDA ACUOSA CON DESHIDRATACION DE 2DO
GRADO
 CRANEOSINOSTOSIS
 ANEMIA
 EUTROFICO
 RETRASO DESARROLLO SICOMOTOR
 EXAMENES AUXILIARES

 PCR: 24.4 mg/l (05/01/18)
 HEMOGRAMA: (05/01/18)
 HB: 10.5 >> 9.4
 MCV: 78 MHC : 26.9
 Plaquetas : 367,000
 Leucocitos: 7,440
 Abastonados: 0 % Segmentados: 57%
 Examen directo de heces: (05/01/18)
 Leucocitos abundantes, Hematíes >50 x campo
ENFERMEDAD DIARREICA AGUDA


DESHIDRATACION 2DO GRADO



ANEMIA
 Se define anemia como `disminución de la masa de
glóbulos rojos y/o de la concentración de hemoglobina por

debajo valores normales, respecto de la media para edad,
sexo, embarazo y altitud.

Resolución Ministerial N° 250-2017/MINSA Norma Técnica de Salud para el manejo terapéutico y preventivo de
la anemia en niños, adolescentes, mujeres gestantes y puérperas.
 
 Arequipa
2335msnm
 ANEMIA MODERADA: 9.4gr/dl


Resolución Ministerial N° 250-2017/MINSA Norma Técnica de Salud para el manejo terapéutico y preventivo de
la anemia en niños, adolescentes, mujeres gestantes y puérperas.
  P/E: +1 – 2 T/E:
0–2
P/T: -1 – 0

EUTROFICO

NORMA TÉCNICA DE SALUD PARA EL CONTROL DE CRECIMIENTO Y

DESARROLLO DE LA NIÑA Y EL NIÑO MENOR DE CINCO AÑOS R. M. – Nº 990 -
2010/MINSA
 
RETRASO DESARROLLO
SICOMOTOR
Motor: Sostén de la cabeza: 5
meses Se sienta sola: no
Camina sola: no
Social: Aparentemente
adecuada sonrisa social

NORMA TÉCNICA DE SALUD PARA EL CONTROL DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO DE

LA NIÑA Y EL NIÑO MENOR DE CINCO AÑOS R. M. – Nº 990 - 2010/MINSA

PC
36cm: Nac.
38cm: 15 dias
38.5cm: 1 mes
41cm: 2 Meses
41.5cm: 3Meses
42.5cm: 4Meses
43cm: 5 Meses
44cm: 6 Meses
45cm: 7 Meses
 

NORMA TÉCNICA DE SALUD PARA EL CONTROL DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO DE

LA NIÑA Y EL NIÑO MENOR DE CINCO AÑOS R. M. – Nº 990 - 2010/MINSA
 Radiografía de
Cráneo (05/01/18)

 Asimetría cefálica de suturas
y de orbitas, estando la
orbita derecha ampliada con
signos de calcificación por
cierre de sutura coronal
derecha, así también cierre
de fontanela anterior
quedando permeable las
suturas temporales y
lambdoidea compatible con
craneosinostosis
(plagiocefalia), se sugiere
complementar con TEM.
 TEMCEREBRAL:
10/01/18
Plagiocefalia
 anterior,
craneosionostosis
coronal unilateral
derecha con
aplanamiento de la
región frontal y
supraciliar derecha.
Ausencia de
fontanela anterior
 CRANEOSINOSTOSIS
 El cierre prematuro de una,
varias o todas las suturas se 
denomina craneosinostosis (del
griego sinóstosis = cierre) y, su
resultado, craneoestenosis (del
griego estenosis = estrechez) y
comportan, siempre, alteraciones
en el volumen o en la morfología
del cráneo y la cara y, solo en
algunas ocasiones, alteraciones
clínicas y de la función cerebral
(vómitos, cefaleas, déficit
neurológicos tales como retraso
mental, ceguera, etc.).
Craneosinóstosis : GUERRERO-FDEZ, J*; GUERRERO VÁZQUEZ, J**. Sept. 2017
Tipos de craneosinostosis


 Plagiocefalia coronal o
craneoestenosis coronal unilateral
Es la segunda en frecuencia acorde
con la mayoría de las publicaciones. Es
predominante en el lado derecho con

61% y también en el sexo femenino
con 69%, en contraste con la
Escafocefalia.
En esta malformación debe de
reconocerse la estenosis de la sutura
coronal, sea izquierda o derecha, pero
también se encuentran enfermas las
suturas correspondientes a nivel de la
base, es decir, principalmente la
frontoesfenoidal y la esfenotemporal,
a través del ala mayor del esfenoides

Craniosynostosis. I. Biological basis and analysis of nonsyndromic craniosynostosis Bol Med Hosp Infant Mex 2011;68(5):333-348
 IMPRESIÓN
DIAGNOSTICA

 EDA DISENTERICA CON DESHIDRATACION DE
2DO GRADO
 CRANEOSINOSTOSIS: PLAGIOCEFALIA
 ANEMIA MODERADA
 EUTROFICO
 RETRASO DESARROLLO SICOMOTOR
 
GRACIAS