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Caso Clínico
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MARCIA CORVETTO et al.
instaló una PCA (patient controlled analgesia) Figura 2. Caso clínico 1. Radiografía postoperatoria con
de bupivacaína 0,1% que administraba 2,5 ml/ clavo tipo Fasser-Duval y valva de yeso desrotadora.
hr y permitía dar bolos a demanda de 2,5 ml cada
60 minutos. Además se indicó paracetamol y
ketorolaco cada 8 horas. Fue trasladada a su pieza
sin incidentes. Infusor LV 2, Deerfield, USA) a una velocidad
Fue evaluada por el Equipo de Dolor el primer de infusión de 2 ml/hr de bupivacaína 0,1%. Se le
día postoperatorio, encontrándose sin molestias, dieron instrucciones precisas a la madre acerca del
con un EVA de reposo de 0/10 y dinámico de 4/10. funcionamiento de la bomba y los signos de alerta
Se mantuvieron las indicaciones. Fue reevaluada el ante los cuales debería consultar. Se le explicó que
segundo día postoperatorio, encontrándose nueva- el anestésico duraría 48 horas, posterior a lo cual
mente sin molestias, con un EVA de reposo de 0/10 ella debía retirar el catéter suavemente y eliminar-
y dinámico de 3/10. El número total de bolos de 2,5 lo. Se le entregó un tríptico que incluía información
ml de bupivacaína 0,1% recibidos en 48 horas fue acerca de los signos de alerta ante los cuales con-
de 11 y el consumo total de bupivacaína 0,1% en 48 sultar, cómo retirar el catéter y un número telefóni-
horas fue de 146,3 ml (146,3 mg). co en caso de que se presentara algún problema o
Encontrándose en condiciones de alta, se deci- tuviera alguna duda. Fue dada de alta el día 13 de
de mantener la analgesia regional continua, usando diciembre de 2008 sin dolor ni otras molestias.
una bomba de infusión continua desechable, para Se realizó un control telefónico a las 48 horas
manejo ambulatorio. Se le explicó a la madre las para chequear analgesia y complicaciones, consta-
ventajas y potenciales problemas de la técnica, las tándose una evolución sin incidentes, con una anal-
que la madre aceptó. gesia excelente, sin requerimiento de analgesia de
Se instaló una bomba elastomérica (Baxter® rescate. La madre no requirió contactar a la Unidad
CASO CLÍNICO 2
los padres, tomando en cuenta la competencia de domiciliarias por personal de salud entrenado, o
los padres con respecto al manejo y cuidado del consultas telefónicas diarias. No hay reporte de
catéter, la bomba de infusión y al reconocimiento ventajas de una sobre otra alternativa.
precoz de alguna complicación. Por ejemplo, Lu-
dot estableció 7 requerimientos que debían tener
los padres seleccionados11: Complicaciones
- Vivir a 1 hora en auto del hospital.
- Estar disponibles para ser contactados por el Algunos de los potenciales problemas a con-
personal del hospital 24 horas del día. siderar tienen que ver con el posible enmascara-
- Ser capaces de volver al hospital rápidamente si miento de los síntomas de un Síndrome Compar-
se requiere. tamental. Esta complicación es más frecuente en
- Ser capaces de entender la escala de dolor visual pacientes adolescentes y después de cirugías de alto
análoga (VAS) o la escala de medición de dolor riesgo como trauma de tibia o antebrazo, fracturas
postoperatorio para los padres (PPPM) en los expuestas, aplastamientos y osteotomías de tibia13.
menores de 6 años. Algunos síntomas que nos pueden alertar al respec-
- Ser capaces de observar la bomba, el catéter y to son dolor continuo, consumo alto de analgési-
la piel desde donde sale el catéter. cos, prolongación del bloqueo motor y sensitivo y
- Ser capaces de observar probables complica- presencia de yeso completo. En pacientes con estos
ciones relacionadas a los anestésicos locales. factores de riesgo, el anestesista debe estar alerta
frente a la aparición de síntomas y evitar el bloqueo
sensitivo completo, especialmente en niños con
Educación yeso completo o fracturas desplazadas con trata-
miento tardío14.
El éxito de un programa de manejo ambulatorio Otros problemas descritos en los BCNP
del dolor radica en la educación continua tanto de en adultos, aunque de baja incidencia, son el
padres como del personal de salud para el manejo desplazamiento del catéter, desconexión del catéter,
de pacientes con BCNP. complicaciones infecciosas, lesiones neurológicas,
Previo al alta, es necesario educar a los padres lesiones derivadas de la ausencia de sensibilidad de
o tutores de los pacientes pediátricos para que la extremidad bloqueada y toxicidad sistémica por
puedan entender la escala de dolor visual análoga o anestésicos locales15.
la escala de medición de dolor postoperatorio para Hasta ahora el reporte de dichas complicaciones
los padres, para que sean capaces de diagnosticar ha sido escaso, destacando el estudio de Ganesh,
dolor, se les debe explicar cómo ellos deben que incluye pacientes intrahospitalarios y ambu-
realizar la evaluación tanto del bloqueo motor latorios, en el que se informa un 2,8% de compli-
como sensitivo y los cuidados del catéter y de la caciones en niños con BCNP. Las complicaciones
bomba elastomérica11. fueron celulitis superficial en 1 paciente, dificultad
En el momento del alta es imprescindible, la para la remoción del catéter por familiar en 1 pa-
entrega verbal y por escrito de las indicaciones a ciente, tinitus en 1 paciente y déficit sensitivo de la
seguir, a padres o tutores de los pacientes pediátricos. extremidad en 3 pacientes que se resolvió de forma
El documento escrito debe incluir signos clínicos espontánea en los 3 casos10. En relación a estudios
que sugieran posibles complicaciones y por los sólo de pacientes pediátricos ambulatorios, Ludot
cuales deban consultar, qué hacer en caso de describe en un total de 47 niños, 2 pacientes que
inadecuado manejo del dolor, cuidados de la tuvieron desconexión entre el catéter y la bomba y
bomba y del catéter y la forma en la que se debe 4 que presentaron enrojecimiento del sitio de pun-
realizar el retiro del catéter10. Además se debe ción sin infección asociada11.
incluir información de contacto en el hospital, en En resumen, el uso de BCNP en pediatría tiene
caso de emergencia, donde es necesario que exista amplia cabida como alternativa efectiva de manejo
disponibilidad de contacto las 24 horas. Por otra del dolor perioperatorio, especialmente de pacien-
parte, también es necesario explicar a los padres tes sometidos a cirugía ortopédica. Parece ser una
que es importante cuidar la extremidad insensible, técnica segura, aunque el escaso número de casos
frente a estímulos que puedan generar daño como descrito impide sacar conclusiones al respecto. Por
el calor, frío, presión u otro trauma. la misma razón, aunque una adecuada selección de
Con respecto al seguimiento de dichos pacientes, los pacientes es fundamental, los criterios sobre los
existen alternativas ajustadas al centro donde cuales ésta se realiza no están debidamente estan-
se realicen los BCNP: pueden efectuarse visitas darizados, ni mucho menos, validados.