HISTORIA CLINICA

HOSPITAL DE ROTACION:

Fecha: 07 DE SEPTIEMBRE DE 2022

Lugar de CULIACAN, SINALOA, MEXICO
Nombre: GONZALEZ ARELLANO LETICIA
Origen:
Fecha de nacimiento: 4 DE MAYO DE 1997 Edad: 25 Género: X
M F

Informante (parentesco): ELLA MISMA Escolaridad:

Religión: CATOLICA Discapacidad Si No X Idioma ____ESPAÑOL_____________

PADECIMIENTO ACTUAL
Síntomas en orden cronológico y tiempo de evolución. Describa por separado cada uno de los síntomas, con la evolución de
sus características, desde el inicio hasta el momento actual.
PACIENTE FEMENINA DE 25 AÑOS DE EDAD, ACUDE AL SERVICIO DE URGENCIAS POR DOLOR ABDOMINAL,
PRESENTA MASA DOLOROSA AL TACTO EN HIPOCONDRIO DERECHO, QUE AL INYECTAR ANTIESPASMODICO
IV MEJORA LA CLÍNICA.

APARATOS Y SISTEMAS (DESCRIBA SINTOMAS ESPECIFICOS)

Neurológico: NEGADOS

Respiratorio: NEGADOS

Digestivo: MASA Y DOLOR EN AREA DE HIPOCONDRIO DERECHO, QUE SE DESPLAZA CON LA

RESPIRACION DE ARRIBA DEBAJO DE SUPERFICIE LISA Y CON TEXTURA ELASTICA,
CON DIMENSIONES DE 4 CM EN SENTIDO TRANSVERSAL Y 4 CM EN SENTIDO VERTICAL
QUE A POCOS CENTIMETROS SE PUEDE SEPARAR DE LA PARRILLA COSTAL
Cardiovascular: RITMO CARDIACO AUMENTADO

Genitourinario-Renal NEGADOS
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Musculo-esquelético: NEGADOS

Piel y anexos: NEGADOS

Diagnósticos previos:

Exámenes de laboratorio y gabinetes previos:

Terapéutica previa:
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ANTECEDENTES FAMILIARES

Madre vive: X Edad: 66 años Escolaridad:

si no

Ocupación: Gesta: Parto: Abortos: Cesáreas:

Toxicomanías: Especifique:
si no

Padre vive: X Edad: 74 años Escolaridad:

si no

Ocupación: Toxicomanías: Especifique:

si no

Hermanos: número 2 Vivos: 2 Edades: 20 Y 36

Muertos: 0 Causa (s):

Padecimientos heredofamiliares: Negativos: X Positivos:

(marque con una X los positivos)

Diabéticos: Cardiópatas: Nefrópatas:

Hipertensión Hematológicos: Oncológicos:
Neurológicos: Malf. Congénitas: Alérgicos:
Especificar:

Contacto con enfermedades infecciosas: Especificar:

si no

ANTECEDENTES PERSONALES

PERSONALES NO PATOLÓGICOS

TABAQUISMO: NO
ALCOHOLISMO: NO
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DROGAS: NO

Personales patológicos (especifique todas las enfermedades) INCLUYA ALERGIAS Y EFECTOS ADVERSOS A MEDICAMENTOS
VACUNAS: SARAMPION, POLIO, DIFTERIA
NIÑEZ: VARICELA

EXPLORACION FISICA
Peso: 56.6 Kg. Talla: 159 cm. P. cef: cm. P. Brazo cm.
P. cm. Seg. sup: cm. Seg. inf.: cm.
pierna:
oC.
F.C.: 98 x´ F.R.: 16 x´ Temp: 37 T.A.: 120/80

Aspecto General
Piel y Anexos: COLOR, TEXTURA Y ELASTICIDAD NORMAL, HIDRATADA

NORMOCEFALICA CON ADECUADA DISTRIBUCION E IMPLANTACION DE PELO, NO CICATRICES,

Cabeza: LESIONES NI DEFORMIDADES A NIVEL CRANEAL.

Ojos: PUPILAS ISOCORICAS, FOTO REACTIVAS A LA LUZ, SIMETRICAS

AMBOS PABELLONES AURICULARES, CON BUENA IMPLANTACION, NO DOLOROSO A LA DIGITO
Oídos: PRESION DEL TRAGO, PERMEABLE NO SANGRADO, NI NINGUN TIPO DE SECRECION
LABIOS SIMETRICOS, PALIDOS, RESECOS, ARCADA DENTARIA INCOMPLETA, AMIGDALAS EN
Boca y faringe: BUEN ESTADO
CIRCUNFERENCIA ADECUADAD, MOVIL, SIN INGURGITACIONES YUGULAR,, PULSOS CAROTIDEOS
Cuello: PALPABLES CON BUENA FORMA E INTENSIDAD, SIN ADENOPATIAS.

Tórax: DOLOR EN HOMBRO DERECHO Y ESCAPULA

a) Ap. Resp.: NO SILBANTES NI DECREPITANTES

b) Ap. Card.: NO SOPLOS, AUMENTO DE RUIDOS CARDIACOS

Abdomen: MASA Y DOLOR MARCADO EN HIPOCONDRIO DERECHO

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SIMETRICOS, MOVILES, NORMO COLOREADOS, NO LESIONES, NI NINGUNA OTRA PATOLOGIA,

Extremidades: NO CREPITACION, NO ACORTAMIENTO

Genitales: NO REALIZADO

Ano y recto: NO REALIZADO

Vas. Periférico: REFLEJOS CONSERVADOS

Neurológico: GLASGOW 15/15

Col. Vertebral:

DIAGNOSTICOS PRESUNTIVOS

COLECISTITIS AGUDA

Comentarios SE INGRESA PACIENTE ASIGNADA AL AREA DE CIRUGIA, PARA COLECISTECTOMIA.

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS

USG DE ABDOMEN, BH: SIN ALTERACIONES, QSC: SIN ALTERACIONES. EKG: NORMAL.
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TERAPÉUTICA

AYUNO DE 6 HRS, SOLUCION HARMAN DE 0.5% AL 3000 ML, CLONIXINATO DE LISINA IV 1 AMPOLLETA CADA 8
HORAS

Nombre del alumno que realizó la historia: REBECA OLIVAS ROCHA

Firma
Nombre y firma del médico que revisó la
historia:

OBSERVACIONES CON FIRMA Y NOMBRE DEL DOCENTE QUE REVISA LA HISTORIA CLINICA