HISTORIA CLÍNICA PEDIÁTRICA

ANAMNESIS
Tipo: Directa Fecha y Hora de Entrevista: 02/05/2023 – 10:12 Am
Fuente: Madre Fecha y Hora de Ingreso: 25/04/2023 – 00:00

Datos Filiatorios

Apellidos y Nombres: Jimenez Quiroga

DNI: S/N Edad: RN Sexo : Femenino Raza: Mestiza
Estado civil: NA Ocupación: NA Fecha de Nacimiento: 24/04/2023
Lugar de Nacimiento: PIURA Grado de Instrucción: NA Idioma: NA

Responsable y parentesco: Ana Quiroga (Madre)

Enfermedad Actual

1) Motivo de Consulta: Referida del centro de salud de Sechura por convulsiones

2) TE: 7 Días 18 horas 3) FI: Brusco 4) C: Progresivo

5) Relato Cronológico:
Hace 7 días 18 horas, madre refiere que su menor hija presento convulsiones tonico clónicas,
la primera inicio con el brazo y pierna izquierda, Hace 7 dias 16 horas fue llevada al pediatra
de manera particular y tuvo la segunda convulsión la cual se dio en el brazo izquierdo, pierna
izquierda y ojo izquierdo, estuvo en observación por hora y media y se dio la tercera convulsión
se dio en el brazo izquierdo, la pierna izquierda, y el ojo izquierdo. Hace 7 días 14 horas fue
trasladada al centro de salud de Sechura, donde se dio la cuarta convulsión se dio en el brazo
izquierdo, la pierna izquierda, y el ojo izquierdo, y la quinta convulsión se dio en el brazo
derecho, pierna derecha y ojo derecho. Posteriormente fue referida al hospital Santa Rosa.
Actualmente presenta 5 días 20 horas de hospitalización, paciente de sexo femenino, recién
nacida, presento apgar 7 al minuto y apgar 9 a los 5 minutos. Se encuentra somnolienta, en
regular estado general.

Funciones Biológicas

• Sueño: Convservado
• Sed: Conservada.
• Apetito: Conservado
• Orina: De aspecto normal.

• Deposiciones: Refiere deposiciones pastosas

• Sudoración: No refiere alguna alteración.
• Estado Anímico: Sonmolienta

6) Tratamiento Previo:
Refiere administración de fenobarbital a dosis adecuada durante la hospitalizacion

Antecedentes
1) Hábitos Nocivos:
Por parte de los padres no refieren alguno.

2) Antecedentes Personales Fisiológicos:

 Prenatales: Gestación Controlada SÍ ( X) NO

N° Controles Prenatales 9 Controles
Historia de Hemorragias SÍ NO (X)
Diagnóstico de Hemorragia No refiere
Historia de ITUs SÍ (X) NO
Tratamiento para ITUs Si – urocultivo - pero No recuerda
resultados ni medicación.
HTA inducida por Gestación SÍ NO (X)

 Natales: Tipo de Parto Natural

Edad Gestacional 39 ss
Peso al Nacer 2965 g
Llanto Inmediato SÍ (X) NO
Cianosis SÍ NO (X)
Apgar 1’ (9) 5’ (9)
Otros: No refiere

3) Antecedentes Personales Patológicos:

No refieren lo familiare

4) Antecedentes Personales Quirúrgicos:

No refiere alguno

5) Alergia:
No refiere a ningún medicamento, tampoco alergia a alimentos.

6) Antecedentes Gineco – Obstétricos:

No refiere alguno

7) Antecedentes Epidemiológicos:
Presencia de muchos vectores en su domicilio (moscas, zancudos, cucarachas)

8) Antecedentes Familiares:
 Padre: Ningún antecedente patológico
Madre:Ningún antecedente patológico

9) Antecedentes Socioeconómicos:

VIVIENDA
Propia Alquiler Otros Material

- - Triplay
si
SERVICIOS BÁSICOS
Luz Agua Desagüe Otros
si si si Teléfono,
internet

EXAMEN FÍSICO

1) Impresión General:

Se observa a paciente en su unidad ventilando espontáneamente con FIO2 ambiental,

somnolienta.

2) Signos Vitales:

T°: 37°C Pulso: 105 pulsos/min F.R.:45 min

F.C.: 109 min SO2: 95 % (Fio 0.21%)

Piel, Faneras y Tejido Celular Subcutáneo

1) Piel: Se evidencia piel levemente pálida +/+++, temperatura adecuada, hidratación

adecuada.

2) Uñas: con buena textura, relleno capilar < de 2”, uñas no recortadas, con regular higiene
por presencia de tierra, implantación basal a matriz, de superficie lisa, ligera convexidad
presente, consistencia blanda, y coloración rosada normal.

3) Tejido Celular Subcutáneo: No prominencias Oseas.

Ganglios Linfáticos
No hay presencia de ganglios inflamados

Cabeza

1) Cráneo: A la inspección no se evidencia malformación alguna: normocefálica, a la

palpación existe firmeza y continuidad de los huesos, suturas y fontanela no se palpan, no
tumoraciones, no se auscultan soplos, No presenta exostosis, masas, no protrusiones ni
depresiones.

2) Cara:

Ojos: Parpados de aspecto normal, conjuntiva se la observa con palidez moderada,

escleróticas de aspecto normal, movimientos oculares no nistagmos, no desviaciones.
• Esclerótica: Coloración blanca normal. No ictericia, no hemorragia, no signos de
escleritis.
• Conjuntivas: Pálidas.

Nariz: Permeables ambas fosas, mucosas pálidas, no deformidades ni desviación deltabique,

no aleteo nasal, no hemorragia, no pólipos, no perforación del tabique, No se palpan ni
observan masa, no cuerpos extraños, no vasos dilatados.

Boca: se observa simetría, mucosas húmedas.

Oidos: pabellón auricular con buena implantación simétricos, no secreciones en conducto
auditivo externo, No se observan abscesos, fistulas, nódulos ni úlceras, no se observan
secreciones; a la palpación sin protrusiones, ni depresiones , no cianosis.

3) Cuello

Inspección: Simétrico, con buena movilidad no presencia de ingurgitaciones.

Palpación: no adenopatías ni masas presencia de latidos, tiroides no palpable, traquea y

clavículas de aspecto normal.

Vasos: Pulsos carotideo normal, no ingurgitación yugular, no soplos.

4) Tórax y Pulmones

Inspección: de forma cilíndrica, con respiración toracoabdominal, simétrico, FR 45 x minuto.

Palpación: No presencia de frémitos, frecuencia y profundidad de aspecto normal,
amplexación conservada en ambos hemitorax, vibraciones vocales conservadas, se palpan
apófisis xifoides en pared anterior, apófisis espinosas en espalda. No masas, no crepitaciones.

Percusión: No matidez, resonancia adecuada.

Auscultación: Buen pasaje del murmullo vesicular en ambos campos pulmonares, no ruidos
agregados.

5) Cardiovascular

Palpación: pulsos arteriales de buen ritmo y amplitud.

Percusión: existe matidez cardiaca.

Auscultación: No se ausculta soplo cardiaco, ruidos cardiacos rítmicos regulares

6) Abdomen

Inspección: Se observa simétrico, globuloso, presencia de cicatriz umbilical de aspecto

normal, . No cicatrices, no hernias, no circulación colateral, no se observan movimientos
peristálticos, no estrías, no edema, no ascitis.

Palpación: Blando depresible no doloroso al tacto, vísceras de aspecto normal, no presencia

de hernias inguinales o umbilicales, buen tono muscular.

Percusión: Se percute matidez hepática

Auscultación: Se auscultan ruidos hidroaereos

7) Osteomioarticular
Se observa simetría y posición adecuada de las escapula, no existe desviación de la curvatura
normal de la columna.
Extremidades superiores e inferiores, adecuados para la edad.

8) Sistema Nervioso
Estado de conciencia: En estado de vigilia. Despierta
DIÁGNOSTICO
1) Signos y Síntomas:

Convulsiones
2) Diagnóstico

1. Sindrome convulsivo

PLAN DIAGNÓSTICO

PLAN TERAPEÚTICO