PROCESO de RAMIRO para Lic CATALINA Braca Corregidooo

UNIVERSIDAD AUTONOMA “TOMAS FRIAS”
FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD

CARRERA DE ENFERMERIA
PROCESO DE
ATENCION EN ENFERMERIA
(P.A.E.)
Área : ginecología
Nivel :5° nivel
Docente : Lic. Sheila Arispe Anagua
Docente asistncial: Lic. Catalina Lujan
Institución: Hospital Daniel Bracamonte
Interno : Univ. Ramiro Rudy Torres Calderón
POTOSI-BOLIVIA
2021
PROCESO DE ENFERMERIA
GINECOLOGIA
DEFENSA CLÍNICA
Gestión 2021
CASO CLÍNICO:
PUERPERA QUIRURGICA MEDIATA
ITERATIVA l
Gestas: 0
Paras: 0
Abortos:0
Cesáreas:0
I.- DATOS DE IDENTIFICACION

 Nombre y Apellido : rosalia amarata paco
 Edad : 19
 Procedencia : titiri
 Ocupación : estudiante
 Dirección : titiri
 Religión : católica
 Grado de instrucción : primaria
 Fecha de ingreso : 16/06/2021
 Hora de ingreso : 14:50pm
II.- MOTIVO DE CONSULTA

paciente referida con pérdida de conciencia.
III.- PROBLEMA ACTUAL

Paciente transferida del servicio de UTI. Con antecedentes de cesárea en fecha16 de junio del presente
año, preeclampsia y óbito fetal embarazo de 38 semanas actualmente en sus 68hrs de internación post
quirúrgica, con accesos de tos productiva.
IV.- DATOS GINECO- OBSTETRICOS

Menarca: 13a
Menstruación: irregular
Duración: 4 – 5 días con moderada cantidad.
alteraciones menstruales: dolorosas.
Formula obstétrica:
Gestas: 0
Paras: 0
Abortos:0
Cesáreas:0
Datos de embarazos anteriores:

Número de aborto. 0
Complicaciones de embarazos anteriores:
Partos prematuros: ninguno
Partos a término: -
Cesáreas: 0
Espacio ínter genésico: -
Número de hijos vivos: -
Muertos: 0
Lactancia materna: -
V.- DATOS DEL EMBARAZO ACTUAL
 Fecha de la última menstruación : ---------

 Fecha probable de parto : ---------
 Semanas de gestación : 38 por clínica
 Eliminación: Diuresis: 3 – 4 veces al día.
 Catarsis: 1 – 2 veces al día.
Controles pre natales: ninguno

Controles ecográficos: ninguno
Control laboratoriales prenatal: no
VI.- PERFIL DE LA PACIENTE
Hábitos alimentícios: dieta variada.

hábitos de conducta
 tabaco: No fuma
 alcohol: no.
 droga: no.
 Descanso. 6 – 8hrs.
VII.- ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS
 Enfermedades de la infancia: IRAS - EDAS

 Datos sobre infecciones del aparato urogenital: No refiere.
 Infecciones de transmisión sexual: No refiere.
 Hipertensión arterial: No refiere.
 Diabetes: No refiere.
VIII.- ANTECEDENTES FAMILIARES PATOLOGICOS
 Madre : Viva aparentemente sana.

 Padre : Vivo aparentemente sano.
 Hermanos/as : 7 aparentemente sanos.
 Esposo : Vivo, sin problemas de salud.
 Hijos : no tiene.
IX.- EXAMEN FISICO.
EXAMEN FISICO GENERAL:

Posición de la paciente: De cubito dorsal. Estado de hidratación: Hidratada
Estado de conciencia: Desorientada en Coloración de la piel: Piel y mucosas
tiempo, espacio y persona. rosadas, sin presencia de ictericia
Tipo constitucional: Normolínea. Facies : Álgida
Estado nutricional: Normal. Técnicas invasivas: Venoclisis
CONTROL DE SIGNOS VITALES

Temperatura : 36.3°C Presión arterial:140/80mmhg
Pulso : 78x'
Respiración : 22 x'
A. EXAMEN FISICO REGIONAL
CABEZA:
 Tamaño: Normo cefálico.  Cejas : Semi pobladas.
 Simetría: Conservada.  Traumatismos: No refiere a la
 Cabellos: Normo implantados. inspección.
 Frente : Mediana.
CARA:
 Facies: álgida
OJOS:
 Simetría: Conservada  Conjuntivas: claras
 Pupilas : Isocoricas
 Escleras: Limpias sin presencia  Reflejo fotomotor: Positivo
de ictericia.
NARIZ: Mediana, permeables, sin desvió de tabique nasal.
BOCA:
 Labios : Simétricos, medianos poco hidratados.
 Arcada dentaria : incompletas.
 Lengua : Seca y xerostomica.
CUELLO:
 Forma: Cilíndrica, sin presencia de adenopatías palpables.
 Glándula tiroidea: sin particularidad.
TÓRAX ANTERIOR: A LA INSPECCIÓN:
Mamas: semiturgentes
 Areolas: primarias y secundarias Hiperpigmentadas.
 Tubérculos de Montgomery: Poco visibles.
 Red de Haller: Visibles.
 Pezones: Medianos, cilíndricos y eréctiles.
 Palpación: semiturgentes.
 Expresión de mamas: Presencia de calostro, en poca cantidad
ABDOMEN: simétrico globoso a expensas de útero gestante.

Dx fetal intrauterino: ausente
ruidos hidroaereos (-) hipoactivos.
AUSCULTACIÓN:
Latido cardiaco fetal: ausente
Altura uterina: 31 cm DINAMICA UTERINA: ------
Circunferencia abdominal: -------
GENITALES
 Monte de Venus: Con presencia de bello pubiano.
 Vulva: Signo de Chadwick (+)
TRABAJO DE PARTO: primer ( I ) periodo
TACTO VAGINAL: húmeda y estrecha,

posición: longitudinal.
Dilatación 5 cm. Borramiento: 70%.
ANO: Pigmentado sin presencia de hemorroides.
MIEMBROS SUPERIORES: Simétricos con pulso perceptible.

llenado capilar con duración de 3 - 4 segundos.
coloración pálida a nivel palmar.
presencia de Venoclisis en antebrazo izquierdo. (solución).
MIEMBROS INFERIORES: Simétricos, sin presencia de cicatrices, normo coloreadas, tono

muscular conservado, llenado capilar con duración de 3 – 4 segundos, sin alteraciones. Sin
presencia de varices.
X. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
Hemograma: completo
Hemoglobina: 15 g/dl.
Hematocrito: 40 %
Hematíes: 3.0 millones
SERIE BLANCA: leucocitos: 7000mm3. Eosinofilos, basófilos: sin particularidad
monocitos: sin particularidad.
Coagulograma:
Tiempo: 7 min
Tiempo de sangría: 2 min
Recuento de plaquetas: 150 x mm3
Tiempo de protrombina: 16 segs
Concentración de protrombina: 90%
Prueba rápida de VIH y sífilis. Negativa.

Prueba rápida de Covid-19: Negativa.
DIAGNOSTICO MÉDICO DEFINITIVO DE INGRESO:

 Embarazo de 38 semanas de gestación por clínica
 Producto óbito fetal.
 Primigesta nulípara.
 Trabajo de parto I periodo.
 Eclampsia.
DIAGNOSTICO MÉDICO DEFINITIVO DE EGRESO

 Puerperio quirúrgico inmediato.
PUERPERIO MEDIATO: Abarca desde las 24 horas a los primeros 10 días luego de
dar a luz.
El puerperio es el periodo desde el final del parto hasta la aparición de la primera menstruación.
Las posibles patologías acontecidas en este tiempo son la causa más frecuente de mortalidad
materna incluso en nuestro medio. La patología de la lactancia incluye el fallo de lactancia,
grietas en el pezón, ingurgitación mamaria y mastitis puerperal.
ECLAMPSIA: La eclampsia se presenta después de una afección llamada preeclampsia.

Esta es una complicación del embarazo en la cual una mujer presenta presión arterial alta y
otras afecciones.
ÓBITO FETAL: El nacimiento sin vida (muerte fetal) es la muerte o pérdida de un bebé antes
o durante el parto. Tanto el aborto espontáneo como la muerte fetal describen la pérdida de
un embarazo, pero difieren en función de cuándo sucede esta pérdida.
INSUFICIENCIA RENAL: El fallo de riñón, también conocido como fallo renal, es un término
utilizado para describir una situación en la que los riñones ya no pueden funcionar eficazmente.
XI. TRATAMIENTO
 Dieta blanda.
 C.S.V - SO2 C/ 4 hrs.
 Oxigeno PRN.
 Venoclisis Sol. FSL 1000ml PMV.
 Cefotaxima 2G EV c/8hrs.
 Levofloxacino 750mg EV c/al.
 Acetil cisteina250mg EV c/8hrs
 Alfametildopa 250mg VO c/12hrs.
 Losartan 50mg VO c/12hrs.
 Elisa por Covid-19
 Extracción láctea TID.
 Proteinuria 24hrs.
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA
IDENTIFICACIÓN DEL DX. DE ENFERMERÍA INTERVENCIÓN DE RESULTADOS EVALUACIÓN

PROBLEMA ENFERMERÍA NIC NOC
PLAN DE CHARLAS EDUCATIVAS
NOMBRE: Ramiro Rudy Torres Calderón SERVICIO: Ginecología INSTITUCIÓN: HOSPITAL DANIEL BRACAMONTE
TEMA OBJETIVOS CONTENIDO DEL TEMA MEDIOS TIEMPO RESPONSABLE EVALUACION

 Dar a conocer los 15 min
beneficios de la  ¿POR QUÉ ES IMPORTANTE  rotafolio
lactancia y papel DAR EL PECHO?
Univ: ramiro Rudy torres calderón

protector de la  Beneficios para la madre  Digitales
LACTANCIA MATERNA
leche humana ante  Beneficios para el recién

nacido
el covid 19  Proyección de video
 LOS PRIMEROS DÍAS
imagen
 ¿HASTA CUÁNDO?
 Sensibilizar sobre  ¿CUÁNTO Y CADA CUÁNTO?
cómo la lactancia  IMPORTANCIA DE LA
protege a los bebés POSTURA DE LA MADRE Y DEL
y niños pequeños BEBÉ EN LA LACTANCIA
en el marco de  IMPORTANCIA DE LA
emergencia del POSICIÓN DEL BEBÉ AL PECHO
covid 19  CUIDADOS DEL PECHO
 ¿QUÉ DEBE COMER LA
MADRE?

 Disminuir la
contaminación  Cuándo y cómo lavarse las manos. 15 min
de las manos y  Audio visual,

prevenir la  Cómo se propagan los demostrativo
propagación de microbios. dinámico.
gérmenes
Lavado de manos
patógenos  Momentos clave para lavarse las  Uso de rotafolio.

 Prevenir la
manos.
transmisión de  Videos.
infecciones en
el medio  pasos para lavarse las manos de
 Proteger al la forma correcta.
medio que le
rodea  Cómo usar un desinfectante de
 Evitar la manos.
propagación del
covid 19 por
contacto.

 Fortalecer los  Que es la planificación familiar.  Audio visual, 15 min

conocimientos  Que es anticoncepción. demostrativo

PLANIFICACION FAMILIAR
a la madre dinámico.
sobre los  Métodos temporales.
métodos  Métodos permanentes.  Uso de rotafolio.
anticonceptivos
 Como se usa.
 Videos.
 Efectividad.
 Mecanismos de acción.
 Beneficios.
 Enseñar  Señales de alarma.  Audio visual, 15 min

Señales de alarma durante el
los cuidados demostrativo

 Signos y síntomas.

necesarios dinámico.
 Cuidados.
 contribuir  Uso de rotafolio.
para
puerperio
mantener la  Videos.
salud
 favorecer la
adecuada
recuperación
 Enseñar  Audio visual, 15 min

los cuidados demostrativo
 Que es el coronavirus.

necesarios dinámico.
 Que es covid – 19.
 contribuir  Uso de rotafolio.
para  Cuáles son los síntomas.
COVID - 19
mantener la  Videos.
salud  Qué hacer si tiene covid – 19.
 Como se propaga.
 favorecer la
adecuada  Como protegerse.
recuperación  Medidas de bioseguridad.
. NOMBRE: Ramiro Rudy Torres Calderón SERVICIO: Ginecología INSTITUCIÓN: HOSPITAL DANIEL BRACAMONTE

Papanicolaou y autoexamen de
 Proporcionar (PAP)  Audio visual, 15 min

y contribuir a demostrativo

Que es el cáncer dinámico.
la educación
para la Que es el pap
detección  Uso de rotafolio.
temprana de
Factores de riesgos importantes
 Videos.
mamas
cáncer cérvico Quienes deben realizarse el PAP

uterino y
cáncer de frecuencia dela prueba del PAP
mamas (AUTO EXAMEN DE MAMAS)
Factores predisponentes
Diagnostico
¿Qué es el auto examen de mamas?
¿Quiénes deben realizarse el examen
de mamas?

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FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD

I.- DATOS DE IDENTIFICACION

II.- MOTIVO DE CONSULTA

III.- PROBLEMA ACTUAL

IV.- DATOS GINECO- OBSTETRICOS

Datos de embarazos anteriores:

V.- DATOS DEL EMBARAZO ACTUAL

 Fecha de la última menstruación : ---------

Controles pre natales: ninguno

VI.- PERFIL DE LA PACIENTE

Hábitos alimentícios: dieta variada.

VII.- ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS

 Enfermedades de la infancia: IRAS - EDAS

VIII.- ANTECEDENTES FAMILIARES PATOLOGICOS

 Madre : Viva aparentemente sana.

IX.- EXAMEN FISICO.

EXAMEN FISICO GENERAL:

CONTROL DE SIGNOS VITALES

A. EXAMEN FISICO REGIONAL

NARIZ: Mediana, permeables, sin desvió de tabique nasal.

ABDOMEN: simétrico globoso a expensas de útero gestante.

TACTO VAGINAL: húmeda y estrecha,

MIEMBROS SUPERIORES: Simétricos con pulso perceptible.

MIEMBROS INFERIORES: Simétricos, sin presencia de cicatrices, normo coloreadas, tono

Prueba rápida de VIH y sífilis. Negativa.

DIAGNOSTICO MÉDICO DEFINITIVO DE INGRESO:

DIAGNOSTICO MÉDICO DEFINITIVO DE EGRESO

ECLAMPSIA: La eclampsia se presenta después de una afección llamada preeclampsia.

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA

IDENTIFICACIÓN DEL DX. DE ENFERMERÍA INTERVENCIÓN DE RESULTADOS EVALUACIÓN

PLAN DE CHARLAS EDUCATIVAS

TEMA OBJETIVOS CONTENIDO DEL TEMA MEDIOS TIEMPO RESPONSABLE EVALUACION

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leche humana ante  Beneficios para el recién

PLAN DE CHARLAS EDUCATIVAS

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patógenos  Momentos clave para lavarse las  Uso de rotafolio.

PLAN DE CHARLAS EDUCATIVAS

TEMA OBJETIVOS CONTENIDO DEL TEMA MEDIOS TIEMPO RESPONSABLE EVALUACION

 Fortalecer los  Que es la planificación familiar.  Audio visual, 15 min

Univ: ramiro Rudy torres calderón

PLAN DE CHARLAS EDUCATIVAS

TEMA OBJETIVOS CONTENIDO DEL TEMA MEDIOS TIEMPO RESPONSABLE EVALUACION

 Enseñar  Señales de alarma.  Audio visual, 15 min

los cuidados demostrativo

Univ: ramiro Rudy torres calderón

PLAN DE CHARLAS EDUCATIVAS

TEMA OBJETIVOS CONTENIDO DEL TEMA MEDIOS TIEMPO RESPONSABLE EVALUACION

 Enseñar  Audio visual, 15 min

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PLAN DE CHARLAS EDUCATIVAS

TEMA OBJETIVOS CONTENIDO DEL TEMA MEDIOS TIEMPO RESPONSABLE EVALUACION

 Proporcionar (PAP)  Audio visual, 15 min

Univ: ramiro Rudy torres calderón

cáncer cérvico Quienes deben realizarse el PAP

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