HISTORIA CLINICA

Fecha: 15/02/2021 Hora 4:12p.m

Lugar: Hospital universitario del caribe

IDENTIFICACION
Nombre: Tatiana Esther Yepes Gonzalez
Documento de identidad: 10074843
Fecha de nacimiento: 28-marzo-2002
Estado civil: soltera
Edad: 18 Ocupación: estudiante
Lugar de nacimiento: Catagena Eps: SURA
Lugar de procedencia: Cartagena
Religión: Cristiana
Lugar de residencia: Cartagena
Confiabilidad: si
Genero: Femenino
Raza: ninguna

 MOTIVO DE CONSULTA: ¨Me duele el pecho por una

caída ¨

 ENFERMEDAD ACTUAL: Paciente femenino de 18 años

de edad que consulta por urgencia, con cuadro clínico de
aproximadamente una semana de evolución por dolor,
localizado en la región infraclavicular y región pectoral, el
cual se irradia al miembro superior izquierdo, se
caracteriza por ser un dolor punzante, con una intensidad

Hary Michel Camargo Ribon

 de 8/10 según la escala análoga del dolor, aumenta cuando
hace movimientos bruscos, y se atenúa al consumir
naproxeno, es primera vez que asiste a consulta

ANTECEDENTES:
 PERSONALES:
 PATOLOGICOS: No presenta ninguna enfermedad
 ALERGICOS: alérgica al maní
 QUIRURGICOS: No presenta ningún caso quirúrgico
 FARMACOLOGICOS: Naproxeno
 SOCIALES: estrato 1, vive con 4 personas, se adquiere agua potable e implementos
necesarios, tiene 6 gatos
 HABITOS: FUMA TOMA: NO
 ALIMENTICIOS: Dieta saludable
 TRAUMA: no
 TRANFUCIONES: no

 FAMILIARES:
 PADRES: no
 ABUELOS: si, hipertensión arterial
 HERMANOS: no

REVISION POR SISTEMA:

 ASPECTOS GENERALES: niega pérdida de peso, malestar general, transtorno
intestinal, sudoración, insomnio, angustia

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  ORGANO DE LOS SENTIDOS: refiere cefalea, niega convulsiones, no refiere
anosmia, ni astereognosis, niega otalgia y anestesia, niega hemoptisis, niega
Precordialgia con los esfuerzos, niega tos, niega ortopnea

 SISTEMA CARDIO – PULMONAR: refiere dolor torácico, no refiere arritmia, ni

arteritis, niega afonía, ni broncorrea, niega ortopnea, niega obstrucción bronquial,
niega Disnea paroxística nocturna, niega ángor

 SISTEMA DIGESTIVO: no refiere dolor abdominal, náuseas y vómitos, hematemesis,

tenesmo rectal, ni constipación, niega Cálculos biliares, Niega Colecistitis, Niega
Hemorroides, Niega Dispepsia

 SISTEMA GENITO – URINARIO: no refiere frecuencia de micciones alteradas, ni

hematuria, ni alta frecuencia de relaciones sexuales, leucorrea, ni nicturia, ni poliuria,
ni disuria, ni hipermenorrea, ni dismenorrea, ni hipomenorrea, ni polimenorrea

 SISTEMA OSTEO – MUSCULAR: no refiere dolor articular, dificultad de

movimiento, ni parálisis, ni masas, ni deformidades, dolores musculares,
costocondritis, niega mialgias y artralgias, ni crepitación

 SISTEMA NEUROLOGICO: no refiere desvanecimientos, convulsiones, parálisis,

perdida de la conciencia, ni anisocoria, astigmatismo, cefalea, ni abulia, ni anosmia, ni
apraxia

 SISTEMA HEMATOPOYETICO: no refiere leucemia, anemias, ni equimosis-

hematoma, ni edema, ni eritema, ni petequia, ni aplasia, ni hematomas, ni
hemorragias, ni flebitis

 PIEL Y FANERAS: no refiere erupciones, resequedad, hinchazón, ni acné, ni vitíligo,

ni pie de atleta, ni cianosis, ni sudoración, ni eritema, ni ictericia

 SISTEMA LINFÁTICO: no refiere adenopatía, y linfagitis, ni linfedema, ni celulitis,

ni linfagitis, ni linfoma, ni bulto en el cuello, ni fibroedema

Hary Michel Camargo Ribon