HISTORIA CLINICA ODONTOLOGICA

IDENTIFICACIÓN:
1er Apellido 2do Apellido Nombres No. De historia Clínica
Mendoza Duarte Arlides Jose 1131077772

Grupo
Tipo y No. De identificación Tipo de régimen - SGSSS Sexo y Edad Sanguíneo y Rh
C.C: X T.I: R.C: 1131077772 Sub. Cont. X Otro MX F__ O+
Otro:
Aseguradora: NUEVA EPS

Fecha de Nacimiento Estado Civil: SOLTERA Ocupación: EMPLEADO

Día: 23 Mes: 01 Año:1999
Dirección de residencia: Lugar de residencia: Teléfono fijo: --------------
CRA 19C No 40-48 BARRANQUILLA - ATLANTICO Teléfono móvil: 304246 2635

Acompañante: ------------------------- Relación: ------------ Teléfono: ----------

Responsable: ------------------------ Parentesco: Teléfono: ---------------

Motivo de Consulta:

“Cuando me cepillo me sangran los dientes de adelante”

Historia de la Enfermedad Actual:

Paciente masculino de 23 años, Refiere sangrado al cepillarse en los dientes anteriores superiores, Hace aproximadamente
15 días, No refiere odontología y niega tratamiento restaurativo.

Antecedentes Familiares:
PATERNO: Abuelo ( Hipertenso )
MATERNO: Abuela , Tío (Diabéticos)

ANTECEDENTES MEDICOS- PERSONALES

ANTECEDENTES MEDICOS SI NO NO SABE NO OBSERVACIONES
APLICA
Tratamiento médico actual. X No Refiere tratamiento medico
Ingesta de medicamentos. X No Refiere Ingesta Medicamentos
Reacción alérgica. X No Refiere Tener Rinitis
Alteraciones hematológicas. X No Refiere Tener Hemofilia
Enfermedades respiratorias. X No Refiere Tener Sinusitis
Cardiopatías. X No Refiere Tener Arritmia
Diabetes. X No Refiere Tener Diabetes
Gastritis. X No Refiere Tener Gastritis
Hepatitis. X No Refiere Tener Hepatitis A,B y C
Enfermedad renal. X No Refiere Tener Colitis, Nefritis
Embarazo. X No Aplica
Cirugías. X No Refiere Tener Cirugías
Enfermedad de transmisión sexual. X No Refiere Tener VIH, Sífilis
Síndromes. X No Refiere Tener Síndrome De Down
Autoinmunes. X No Refiere Tener Esclerosis Múltiple
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REVISIÓN POR SISTEMA SI NO NO SABE NO APLICA OBERVACIONES

Sistema Nervioso Central
Sistema Respiratorio
Sistema Cardiovascular
Sistema Gastrointestinal
Sistema Genitourinario
Sistema Endocrino
Sistema Tegumentario (piel y anexos)
Sistema Músculo - Esquelético
X No Refiere Migraña Cefalea
X No Refiere Tener Disnea
X No Refiere Taquicardia, Bradicardia
X No Refiere Gastritis
X Refiere Poliuria
X No Refiere Paranoides, Ronquera
X No Refiere Tener Brotes, Varicela
X No Refiere tener Osteoporosis

EXAMEN FISICO
Signos vitales

Temperatura: __35,4ºC____ Frecuencia cardíaca:_80 Lat/Min_______ Presión arterial:__90/70mmHg_____

Frecuencia respiratoria: 45-60 rpm____
Otros: Peso: ____79KG ___ Talla: ___M___ Índice de masa corporal: ___24,7____

ASPECTO FISICO CORPORAL

NORMAL ANORMAL OBERVACIONES
Coordinación X Presenta coordinación en sus movimientos
Apariencia X Atlética
Constitución X Biotipo Normolíneo
Locomoción X Movimientos realizados de un lugar a otro coordinados
Estado de conciencia X Orientado en tiempo y espacio
Condición Nutricional x Balanceada

EXAMEN EXTRAORAL
ESTRUCTURA NORMAL ANORMA OBSERVACIONES
L
Cráneo X Mesocéfalo
Cara X Meso facial
Perfil X Recto
Ojos X Simétricos
Nariz X Fosas nasales permeables
Oídos y pabellón auricular X Simétricos, sin alteraciones, pabellón bien implantado
ATM X No evidencia chasquido, ni ruidos
Cuello X No presenta tumefacción
Cadenas Ganglionares X No presenta inflamación ni infección
Senos Paranasales X Seno paranasal Permeable

EXAMEN ESTOMATOLÓGICOS INTRAORAL

ESTRUCTURA NORMA ANORMA SIGNOS Y HALLAZGOS SI NO No. DIENTE(S)
L L SÍNTOMAS CLÍNICOS DENTALES
Labios superior e inferior X Humectados Fracturas Dentarias X
Comisuras Labiales X Sin fisuras Supernumerarios X
Mucosa Labial Superior X Humectados Cambio de color dental X AMALGAMA
Mucosa Labial Inferior X Humectado Trauma Dentoalveolar X
Mucosas Yugales X Humectado Trauma Oclusal X
Paladar Duro X Color rosa y Abrasión X
firme
Paladar Blando X Sin alteración Atricción X
Úvula X Única centrada Erosión X
Pilares anteriores X Color Rosa Abrasión X
Amígdalas X Buen tamaño Extrusión X
Pilares Posteriores X Color Rosa Intrusión X
Lengua X Buena Movilidad Malposición X

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Piso boca X Vascularizado Malformación dental X

Frenillo Lingual X Normal Giroversión X
Frenillos Labiales x Normal Abfracción X
Glándulas Salivales x Buena Cariados X
Mayores Secrecion
Glándulas Salivales x Buena Obturados X 4
Menores Secrecion
Saliva x Fluida Extraídos X
Reborde alveolar x Exostosis Ausentes por anodoncia X
Oclusión X Buena Mordida Parcialmente X
erupcionado
Tablas Mandibulares X Sin fracturas Fluorosis X
externa
Tablas Mandibulares X Continua Otras manchas: X
Internas Regular

ALTERACIONES PERIODONTALES
ENCÍAS: PRESENCIA DE:
Si No No. diente Si No No. Diente
Sangrado X 11,12,21,22 Placa blanda x 11,12,21,22
Retracción gingival X Cálculos X
Bolsa periodontal x Nichos X
Pérdida de inserción periodontal x Movilidad dentaria X
Otros:

ALTERACIONES ENDODÓNTICAS
Si No No. diente Si No No. Diente
Fracturas x Cambio de color en el diente x 16,26,36,46
Pólipo pulpar x Absceso periapical x
Movilidad dentaria X Exposición pulpar x
Otros:

ODONTOGRAMA

CONVENCIONES ODONTOGRAMA
Cariados R Diente sin erupcionar N Provisional en buen estado P N Prótesis removible N
Obturados N Sellante presente S N Provisional en mal estado P R Prótesis total N
Endodoncia realizada N Sellante indicado S R Núcleo en buen estado N N Implante en mal estado I R

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Endodoncia indicada R Erosión o abrasión R Núcleo en mal estado N R Implante en buen estado I N
Exodoncia realizada N Corona en buen N Póntico N
estado
Exodoncia indicada R Corona en mal estado R Prótesis fija N

 R: rojo. N: negro

DESCRIPCION ODONTOGRAMA
DIENTE DIAGNOSTICO TRATAMIENTO DIENTE DIAGNOSTICO TRATAMIENTO
18 SANO MNO 28 SANO MNO
17 SANO MNO 27 SANO MNO
16 AMALGAMA MO 26 AMALGAMA MO
15 SANO MNO 25 SANO MNO
14 SANO MNO 24 SANO MNO
13 SANO MNO 23 SANO MNO
12 SANO MNO 22 SANO MNO
11 SANO MNO 21 SANO MNO
DIENTE DIAGNOSTICO TRATAMIENTO DIENTE DIAGNOSTICO TRATAMIENTO
41 SANO MNO 31 SANO MNO
42 SANO MNO 32 SANO MNO
43 SANO MNO 33 SANO MNO
44 SANO MNO 34 SANO MNO
45 SANO MNO 35 SANO MNO
46 AMALGAMA MO 36 AMALGAMA MO
47 SANO MNO 37 SANO MNO
48 SANO MNO 38 SANO MNO

Observaciones:
Pigmentación Metálica Por Amalgama
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

PREVALENCIA DE CARIES INDICE DE HIGIENE ORAL CONTROL DE PLACA

SANOS___28_____ HIGIENE ORAL: PLACA BACTERIANA:
OBTURADOS_4___ BUENA__x_ ______12__%.
CARIADOS___0___ REGULAR___
PERDIDOS __0____ MALA_____
TOTAL: ___32_____

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
TIPO DE EXAMEN HALLAZGOS
Cuadrante #1:

Radiografía 7 Dientes Sanos y 1 Diente con aspecto radiolúcida en la parte coronal Por restauración en amalgama en el diente
Panorámica:
#16

Cuadrante #2:

7 Dientes Sanos y 1 Diente con aspecto radiolúcida en la parte coronal por Restauración en amalgama en el diente

#26

Cuadrante #3: 7 Dientes sanos y 1 diente con aspecto radiolúcido en la parte coronal por restauración en amalgama

en el diente #36 y una zona radiopaca en el ápice por una posible osteítis condensante del diente número #34

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Cuadrante #4 : 7 dientes sanos y 1 diente con aspecto radiolúcido en la parte coronal por restauración en amalgama

en el diente #46

Podemos observar un periodonto sano en el maxilar superior y un periodonto reducido en el maxilar inferior

Radiografía
Periapical:

Laboratorios: No Amerita

Otros:

IMPRESIÓN DIAGNOSTICA CIE 10

PLAN DE TRATAMIENTO CUPS

PROFILAXIS GENERALIZADA
CONTROL DE PLACA BACTERIANA
RASPAJE Y ALISADO RADICULAR

PRONOSTICO
FAVORABLE

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FIRMA DEL PACIENTE: _________________________________________ HUELLA:

NOMBRE, FIRMA Y REGISTRO DEL PROFESIONAL: ____________________________________________

ESTUDIANTE RESPONSABLE: _______________________________ Semestre: _______________________

CONTROL DE TRATAMIENTO.

CONTROL DE TRATAMIENTO
FIRMA Y REG.
NOMBRE DEL DEL FIRMA
FECHA DIENTE CAVIDAD TRATAMIENTO EJECUTADO HORA
ODONTOLOGO ODONTOLOG PACIENTE
O

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CONTROL DE TRATAMIENTO
FIRMA Y REG.
NOMBRE DEL DEL FIRMA
FECHA DIENTE CAVIDAD TRATAMIENTO EJECUTADO HORA
ODONTOLOGO ODONTOLOG PACIENTE
O

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CONTROL DE TRATAMIENTO
FIRMA Y REG.
NOMBRE DEL DEL FIRMA
FECHA DIENTE CAVIDAD TRATAMIENTO EJECUTADO HORA
ODONTOLOGO ODONTOLOG PACIENTE
O

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