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16/8/2018 Complicaciones de los Microimplantes en Ortodoncia - Revisión de la literatura

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J c b E g
Inicio Publicaciones Año 2016  

Complicaciones de los Microimplantes en Ortodoncia -


Revisión de la literatura
Dr. Rubén Guadalupe Martínez Moreno. Residente de la Especialidad en Ortodoncia y
Ortopedia Maxilofacial en Instituto Mexicano de Ortodoncia.

Dra. Jelsyka Quirós C. Ortodoncista. Profesora del Instituto Mexicano de Ortodoncia.


www.imo.edu.mx

Resumen
El objetivo de este artículo es conocer las diversas complicaciones respecto al uso de microimplantes que se pueden
presentar durante su inserción y post inserción. La introducción de los microimplantes en la ortodoncia, ha facilitado la
mecánica ortodoncica, permitiendo un anclaje óseo adecuado que permite la modi cación de los problemas dentarios a
partir de la generación de fuerzas sostenidas sobre un eje jo. Los microtornillos son un elemento económico, fácil de
colocar y retirar.

Se realizó una revisión bibliogra ca de diferentes artículos sobre microimplantes, su utilización clínica, se analizan las
ventajas, los inconvenientes y principalmente las posibles complicaciones.
Actualmente se han diseñado implantes de dimensiones pequeñas para poder colocarlos en cualquier zona de la cavidad
bucal y principalmente en zonas interdentales, pero como cualquier dispositivo que se inserte en la cavidad oral es
necesario hacer un examen radiográ co exhaustivo ya que se puede llegar a perforar la raíz de los dientes adyacentes a la
colocación y se han reportado casos de perforación, lesión periodontal y rechazo de los implantes.

Se concluyó que el procedimiento de inserción de los microtornillos es tan sencillo, que permite su utilización incluso en
situaciones clínicas que presentan disminución del soporte dentario, pero si no se realiza el protocolo adecuado
posiblemente se presenten complicaciones durante, posteriormente a su colocación e incluso en la remoción.

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Palabras Claves: microimplantes, complicaciones, perforación radicular, ortodoncia, anclaje absoluto.

Abstract

The aim of this article is to understand the various complications regarding the use of micro-implants that can occur
during insertion and after insertion. The introduction of the microimplants in orthodontics, the orthodontic mechanical
facilitated, allowing adequate bone anchoring allows modi cation of the dental problems from sustained forces
generating on a xed axis. Microscrews are an inexpensive, easy to install and remove element.

a literature review of di erent articles on micro-implants, clinical use, the advantages are analyzed, disadvantages and
possible complications mainly performed.

Currently are designed implants of small dimensions in order to place them in any area of the oral cavity and especially in
interdental areas, but as any device that is inserted into the oral cavity is necessary to make a thorough radiographic
examination as you can get to perforate the following the placement adjacent and perforation have been reported,
periodontal lesion and rejection of implants teeth.

It was concluded that the insertion procedure microscrews is so simple, which allows its use even in clinical situations have
decreased tooth support, but if the proper protocol is performed possibly complications arise during, subsequent to their
placement and even the removal.

Keywords: micro-implants, complications, root perforation, orthodontics, absolute anchorage.

Introducción

Los microimplantes han revolucionado los tratamientos de ortodoncia, ya que con ellos se puede
realizar el anclaje ortodoncico absoluto sin comprometer la perdida de anclaje de los dientes
posteriores, siendo removidos una vez que termina su función.1

Si se realiza un adecuado estudio del caso, se tiene un dominio en la técnica y se lleva a cabo de
manera precisa, es muy difícil que se presenten complicaciones.1

No obstante se reportan como principales di cultades la fractura del tornillo, daño de las
estructuras anotómicas, mucositis y periimplantitis. 1

Metodología

En el siguiente trabajo se recoge información de diversas publicaciones cientí cas se realizó una
búsqueda exhaustiva en la base de datos de Scielo, Pubmed, Google. Buscando artículos
indexados relacionados al uso de mini implantes, sus fracasos y complicaciones al uso de estos.
La búsqueda se realizó de artículos del año 1998 al 2014.

Marco Teórico

Una de las limitaciones del tratamiento ortodóncico es la de ciencia y di cultad de proporcionar

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anclaje en ciertos movimientos y para ayudarnos a solucionar estos inconvenientes tenemos en


la actualidad los mini - implantes que constituyen el método de elección para controlar el anclaje
por la facilidad de instalación, remoción y comodidad para el paciente. Kanomi (1997) menciona
por primera vez una forma temporal de mini - implante para anclaje ortodóncico, desde entonces
éstos han precisado un mejor desarrollo en el diseño y forma.2

El primer intento de implantar un aparato estable para el anclaje ortodóncico fue hecho por
Gainsforth y Higley (1945) insertando un tornillo de vitalium en la rama de un perro para distalar
un canino maxilar. Los primeros ortodoncistas en proponer un sistema de tornillos como anclaje
fueron Creekmore y Eklund (1983) y consistió en el uso de tornillos metálicos de pequeña
dimensión que pudieran soportar una fuerza constante durante un largo período de tiempo y de
una magnitud que permitiera la reposición de los dientes sin patología. Se basaban en los
tornillos quirúrgicos de jación intermaxilar y se conocieron como microtornillos o mini
implantes 3Sin embargo, el principal problema desde siempre ha sido la tercera ley de Newton,
que dice que "cada movimiento genera otro de igual intensidad y signo contrario". Este fenómeno
físico explica la di cultad de mover dientes tirando de otros que no se desean mover4. Por esta
razón aparecieron los microtornillos que se desarrollaron de forma especí ca a partir de 1997
por Kanomi con los on-plants eliminando la necesidad de dos tiempos quirúrgicos.5

Características del Implante

Antiguamente, los implantes utilizados eran osteointegrados no obstante, su tamaño, protocolo


quirúrgico y alto coste hicieron que se pensara en otro tipo de implantes, los microimplantes o
microtornillos.

Están diseñados para su técnica concreta. Los tornillos empleados están hechos de titanio
médico grado 5, tienen un per l cónico y están disponibles tres diámetros. 2,6 El titanio de tipo 1
contiene una concentración de 91,5% de titanio, 0,3% de hierro y 0,1% de carbono.7

Existen varios tipos de tornillos7:

Cabeza pequeña: Encías adheridas del maxilar y mandíbula, así como en el paladar.

Sin cabeza: Mucosa móvil del maxilar y mandíbula.

Cabeza larga: Límite entre encía adherida y encía libre mandibular.

Cabeza circular: Encía adherida del maxilar y en el paladar.

Cabeza para jación: Zona vestibular maxilar y mandibular para la jación intermaxilar.
También para el paladar y sutura palatina.

Cabeza con forma de bracket: Encía adherida maxilar y mandibular, también en el paladar.

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Características de inserción7:

Autoperforantes: Los propios tornillos son los que perforan la encía y la cortical ósea. Según
la disposición, separación de las espiras y la punta del tornillo, éste podrá o no ser
autoperforante.

Autorroscantes: Necesitan un inicio de apertura con una fresa en la cortical.

Según las dimensiones7:

Diámetro: Varía entre 1,3 mm y 2 mm.

Longitud: Entre 6 mm y 12 mm.

Según la utilización7:

Anclaje directo (sin apoyo en diente).

Anclaje indirecto (la unidad de anclaje es dentaria y el microtornillo se usa como refuerzo

Los artículos consultados re eren muchas aplicaciones y posibilidades terapéuticas con el uso de
mini implantes, pero existen las siguientes indicaciones generales y especí cas.

Indicaciones generales 6,8

Pacientes con requerimiento de anclaje máximo, en los que no es posible emplear un anclaje
convencional, en casos en los que las fuerzas generadas (principio de acción y reacción) pueden
producir efectos adversos, en pacientes que precisan movimientos asimétricos de los dientes en
diferentes planos del espacio y como alternativa a la cirugía ortognática en algunos casos.

Contraindicaciones 7

a. Pacientes con patologías médicas debilitantes (neoplasias, diabetes).

b. Alteraciones psicológicas.

c. Falta de retención mecánica por cortical delgada

d. Mala higiene oral: Mayor riesgo de in amación e infección.

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e. Enfermedad periodontal no controlada.

f. Hábitos

Las consideraciones más importantes que debemos de tener al colocar estos microtornillos son7:

Elección de zonas seguras.

Elección de zonas con buen acceso.

Elección de zonas donde la cortical sea gruesa, por lo que en niños, al tener una cortical más
na, la estabilidad será menor.

Colocación de minitornillos con una posición biomecánicamente favorable.

Evitar dañar gérmenes dentarios en niños.

Evitar la sutura mediopalatina en niños, pues se puede alterar el crecimiento.

Factores conducentes, complicaciones y fracasos 9,10,11

Factores iatrogénicos:

Excesiva generación de calor al fresar, necrosis ósea.

Aproximación radicular.

Pobre jación inicial.

Contaminación del microtornillos.

In amación debida a higiene oral de ciente.

In amación debida a irritación gingival por elementos elásticos.

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Daños a estructuras anatómicas.

Fractura del microtornillo.

Figura 1
Radiografía donde se observa aproximación radicular

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Figura 2
In amación debido a De ciencia de Higiene

Factores del huésped:

Enfermedad sistémica.

Cantidad y calidad ósea.

Cantidad de encía adherida y tejido móvil.

Edad y estado de salud.

Micro ora oral, higiene.

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Figura 3
Movilidad de microimplante por inserción de tejido móvil

Factores del microtornillo:

Elección del material de manufactura.

Tipo de super cie.

Forma del tornillo

Prevención de complicaciones y fracasos12:


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Utilizar microtornillos cónicos del mayor diámetro posible, no menor a 1 mm.

Intentar insertar los microtornillos a través de la encía adherida y no forzarlos mientras se


están colocando, para evitar fracturas.

Es conveniente utilizar un destornillador largo en la zona vestibular y uno corto en la zona


palatina y atar el destornillador corto para evitar accidentes de deglución.

No deben realizarse movimientos oscilatorios al insertar el microimplante.

Si se usa una fresa, debe ser entre 0,3 mm a 0,1 mm de diámetro menor que el del
microimplante, dependiendo de la calidad del hueso cortical. No conviene perforar toda la
longitud que se va a insertar el microimplante.

Comprobar bien el espacio interradicular antes de colocar el microimplante.

Si se usa un muelle cerrado o cadena elástica controlar que no realice presión sobre la
mucosa y si fuera necesario, colocar un tope para que no se invagine.

Medir adecuadamente el espesor de la mucosa para determinar la longitud del microtornillo


ya que debe penetrar en el hueso un mínimo de 4-5 mm

Prevenir la perimicroimplantitis evitando la infección y la sobrecarga de los microimplantes.


Si se observa perimicroimplantitis sin movilidad del microimplante se puede recetar
colutorio de clorhexidina.

Es importante realizar la asepsia del campo quirúrgico, esterilizar el instrumental y los


microtornillos, mantener la esterilización de acuerdo a normas de asepsia y no contaminar
el microimplante durante su inserción.

Recomendar irrigadores bucales, cepillado cuidadoso y uso de colutorios al paciente, así


como no fumar.

Si bien están diseñados para soportar 450 g, la intensidad de la fuerza deber ser menor a
300 g y con una dirección lo más perpendicular posible a la del microimplante. La fuerza
aplicada no debe ser axial.

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Si el microtornillo presenta movilidad, evolucionará con in amación de la mucosa adyacente


y pérdida del microtornillo por lo tanto se deberá poner un microtornillos más grueso en el
mismo sitio o atornillar más el mismo si no existe infección ni in amación; si las hay, tratar la
infección y cambiar de sitio el microtornillo.

Tener en cuenta el movimiento que harán los dientes para que no contacten con el
microtornillo.

La anestesia debe ser sólo de los tejidos blandos ya que el dolor será un signo de alarma de
acercamiento al espacio periodontal.

Fresar por debajo de las 400 rpm porque da tiempo de reacción.

Actualmente, la tasa de fracasos es de 8% a 10%. Las causas pueden ser13:

Fresado demasiado largo, mal refrigerado o irrigado.

Demasiada presión vertical en el lecho del minitornillo.

Movimientos laterales en la inserción del tornillo.

Fractura alveolar.

Hueso poco corticalizado.

Fuerza de tracción excesiva.

Tornillo demasiado corto.

Actuación de la musculatura oral (lengua, mucosa yugal)

Complicaciones inmediatas, relacionadas con la técnica de colocación del microtornillo, y


diferidas, relacionadas con la retención mecánica del anclaje. 7,14,15,16

Contacto con las raíces dentarias o estructuras nerviosas.

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Movilidad en el hueso/Pérdida o caída del tornillo.

Irritación local y/o sobreinfección de la mucosa.

Penetración en fosas nasales, seno maxilar.

Rotura del miniimplante.

Dolor durante la colocación del microtornillo.

Dolor durante la masticación: esta molestia nos indica que el ligamento periodontal está
afectad

Figura 4
Irritación y sobreinfección de la mucosa

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Figura 5
Daño a raíz mesial del 1er molar

Trastornos transitorios:

Dolor, irritación del tejido blando, in amación, aftas, di cultad al hablar, gingivitis, aumento del
riesgo de caries.

Trastornos más duraderos:

Dolor crónico asociado al implante dental, parestesia permanente, disestesia, pérdida ósea en la
cresta maxilar, afectación a las raíces dentales, infecciones localizadas o sistémicas, fístulas
oroantrales u oronasales, movilidad de los dientes, problemas estéticos, milolisis, daños en el
nervio, exfoliación, hiperplasia.6

Todos estos trastornos se pueden presentar:

a. Durante la inserción: En este período se puede presentar una falta de estabilidad debido a
un inadecuado grosor de las corticales óseas. Inserción de los mini implantes en el
ligamento periodontal o en las raíces dentales.6

Ante esta situación deben ser removidos e insertados en una nueva localización.
Generalmente, el daño a las raíces no afecta el pronóstico del diente a largo plazo.

b. Durante el período de carga: En esta etapa se puede presentar pérdida de la estabilidad del
mini implante por in amación o remodelado óseo local. Por esta razón es fundamental que
el paciente realice una excelente higiene oral, así mantendrá libre de in amación los tejidos
blandos alrededor de los mini implantes, esencial para su preservación y función exitosa.6
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Así mismo se puede presentar hipertro a en la mucosa adyacente.

c. Durante la remoción: En esta fase se puede presentar incapacidad para el retiro del mini
implante. Si esto ocurre el implante puede ser removido con la ayuda de un trepanador. Si
ocurriera la fractura del mini implante durante la remoción puede ser necesaria la
realización de un pequeño colgajo y osteotomía para retirar la parte nal del mini implante.6

El éxito de los microtornillos depende de7:

La competencia del clínico.

La condición física del paciente.

El lugar de inserción.

La higiene del paciente

Figura 6
Dé cit de Higiene

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Ventajas de los microimplantes:

No requiere tiempo de osteointegración, menor coste, no necesita que el crecimiento esté


terminado, acto quirúrgico de colocación y retirada más sencillo.17

Desventajas de los microimplantes:

Riesgo potencial de infección, perforación de seno maxilar (con microimplantes ubicados a nivel
de la cresta infracigomática), contacto del microimplante con raíces dentarias o nervios.18

Discusión

Uno de los factores que se han discutido mucho tiempo y se creía que podría tener
complicaciones como movilidad o rechazo del implantes es la carga inmediata, Kim (2005)
menciona que los mini implantes autoenrroscantes tienen menos movilidad y un mayor contacto
entre hueso e implante a comparación de los ya perforados.19,20 Becker et al, 1994; Schnitman et
al, 1997; Trisi y Rebaudi, 2005 postularon que la carga inmediata podría desestabilizar los
implantes y aumentar el número de fallos, mientras que Machdub et al. 1999; Buchter et al. 2005;
Berens y col, 2006 mostraron que la carga inmediata se puede aplicar sin pérdida de
estabilidad2,21,22. Arismendi E y cols. En el 2007 menciona que se pueden presentar
complicaciones durante la inserción debido a un inadecuado grosor de las corticales oseas, y
menciona que el daño a la raíz no afecta a la largo plazo.6 Durante el período de carga se puede
presentar pérdida de la estabilidad del mini implante por in amación o remodelado óseo local
por esta razón es fundamental que el paciente realice una excelente higiene oral, así mantendrá
libre de in amación los tejidos blandos alrededor de los mini implantes, esencial para su
preservación y función exitosa, durante la remoción se puede presentar incapacidad para el
retiro del mini implante y puede ocurrir la fractura del mini implante también puede ser necesaria
la realización de un pequeño colgajo y osteotomía para retirar la parte nal del mini implante.23
Fabbroni y cols. En 2004 mencionan que las complicaciones asociadas a las perforaciones
radiculares dependen del grado de la lesión. Cuando el contacto del microtornillo con la raíz se
limita a la del espacio del ligamento periodontal, la lesión puede ser reparada sin más
consecuencias.24

Conclusión

Si se realiza un adecuado estudio del caso, se tiene un dominio en la técnica y se lleva a cabo de
manera precisa, es muy difícil que se presenten complicaciones. No obstante se reportan como
complicaciones: fractura del tornillo, daño a estructuras anatómicas (raíces), mucositis y
periimplantitis.

El anclaje en la ortodoncia actualmente incorpora los mini implantes como la mejor opción para
diversas mecánicas ortodoncicas ya sea intrusión posterior, retrusión de incisivos, retrusión de la
arcada mandibular y la intrusión de incisivos.

El protocolo de inserción se debe de hacer de manera correcta, toma de radiografías, selección


de zona, guía para la colocación, material estéril, asepsia de la zona y aun así tomando todas las
medidas se ha encontrado que existe un pequeño riesgo de fracaso que se pueden presentar
durante la inserción, después de la inserción, o a largo plazo como factores debido a higiene por
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parte del paciente.


La fractura del tornillo es poco frecuente es por eso debemos elegir el diámetro y longitud
adecuados, la movilidad, rechazo e infección de la mucosa también se presentan y están
asociados a diversos factores aunque la causa principal es la falta de higiene del paciente en la
zona periimplantar.

La perforación radicular es una de las complicaciones más frecuentes y es una causa potencial de
problemas legales, es por eso que debemos de seleccionar la zona adecuada y hacer el máximo
esfuerzo para evitar daños a las raíces durante la colocación del microtornillo. Si el sitio no
cumple con los requerimientos anatómicos en términos de un posible daño radicular, se debe
considerar un cambio en el lugar de colocación del tornillo, a pesar de que la mecánica de
ortodoncia se afecte.

Los resultados obtenidos por el uso de mini implantes en diversas mecánicas han hecho que
sean la primera opción en los tratamientos ortódoncicos ya que contribuyen al éxito de los
tratamientos existiendo un porcentaje de fracaso bajo si se sigue un buen manejo y protocolo
durante la colocación y dentro de los tipos de mini implantes los más estables son los auto
enrroscantes y se ha estudiado que la carga inmediata a estos incrementa su rmeza.

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