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TACNA
ESCUELA PROFESIONAL DE
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TEMA: IMPLANTES
DENTARIOS
CURSO: Seminarios expositivos II
DOCENTES:
Fredy Gómez Bellido
Nelly Kuong Gomez
Karina Portugal
ESTUDIANTES:
Miriam Carpio Venancio
Fiorella Deza Miranda
Andrea Salas Cruz
Gladys Pacori Lupaca
-TACNA 2019-
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ÍNDICE:
1. INTRODUCCIÓN…………………………………………………………………………3
2. OBJETIVOS……………………………………………………………………………….4
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3. MARCO TEÓRICO
3.1. Concepto de implante dentario………………………………………..5
3.2. Historia y clasificación de los implantes dentarios…………………..5
3.3. Biomateriales en implantología ……………………………………….7
3.4 Macro y microestructura de los implantes dentarios……………….13
3.5 Concepto de osteointegración………………………………………..15
3.5.1. Principios biológicos…………………………………………....15
3.5.2. Requisitos para lograr la osteointegración…………………..17
3.6. Indicaciones y contraindicaciones de los implantes …………………..22
3.7. Examen clínico y radiológico……………………………………………..25
3.8. Tejidos blandos y óseos periimplantarios……………………………..
3.9. Técnica quirúrgica……………………………………………………….
3.10. Prótesis sobre implantes………………………………………………
3.11. Implantes unitarios………………………………………………………
3.12. Mucositis Periimplantaria y Periimplantitis ………………………….
4. CONCLUSIONES……………………………………………………………………….
5. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS………………………………………………….
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1. INTRODUCCIÓN
Los dientes son órganos vitales para el desarrollo de una vida normal, son
imprescindibles no solo para desempeñar la función de la masticación de los alimentos,
lo cual, es crucial para una correcta digestión, sino también influyen en una adecuada
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fonación y la expresión de una cara armoniosa, entonces, tienen un papel socialmente
importante.
Durante los últimos años, se han producido avances tecnológicos y biológicos muy
importantes en la Implantología, que han determinado que el número de pacientes
tratados con este método sea cada vez mayor.
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2. OBJETIVOS
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Conocer los biomateriales que existen en implantodoncia
Aprender sobre la macro y microestructura de los implantes
Comprender el concepto de osteointegración, sobre los principios biológicos y que
requisitos son necesarios para logras la osteointegración.
Conocer cuando está indicado y contraindicado un implante dentario
Aprender sobre como que puntos se debe evaluar para realizar el examen clínico
correcto y que se debe evaluar en las radiografías previa colocación de implantes.
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3.MARCO TEÓRICO
La etapa actual de desarrollo de los implantes dentarios osteointegrados debe mucho a las
investigaciones y a los implantes utilizados de manera pionera en la mitad del siglo pasado.
Innumerables autores, incluso de manera empírica, contribuyeron a la ciencia de la
implantodoncia mediante el desarrollo de diversos sistemas de implantes dentarios con varios
diseños, materiales, topografías superficiales y técnicas quirúrgicas restauradoras, A esos
sistemas pioneros se les atribuyó entonces la propiedad de fibrointegración, donde el implante
estaría circundando no por hueso vivo como en el proceso de oseointegración, sino por un
envoltorio fibroso que constituiría una unión fisiológica del implante con el hueso adyacente,
simulando la articulación dentoalveolar, sin embargo, se verificó más tarde que esa unión
fibrosa no poseía las mismas características histológicas e estructurales del ligamento
periodontal, justificándose así la incapacidad de esos implantes de soportar adecuadamente las
cargas masticatorias impuestas sobre ellos.
Los implantes dentarios producidos hasta hoy pueden ser divididos en tres grandes grupos: 1.
Subperiósticos, 2. Transóseos o transmandibulares y 3. Endoóseos. Los implantes
subperiósticos representan uno de los primeros intentos de la odontología para devolver el
carácter fijo de la dentición a pacientes edéntulos totales. Se constituyen de armazones de los
más diversos metales y aleaciones metálicas hechas bajo medida para ajustarse a maxilares y
mandíbulas totalmente edéntulos. Su técnica de confección incluía la apertura de un colgajo
quirúrgico para exponer la base ósea y bajo el cual se tomaba una impresión y se obtenía un
modelo de yeso, reproduciendo la anatomía ósea. Utilizando una técnica similar empleada en
la confección de armazones de PPR, se producía una estructura metálica que luego era pulida
y fijada en el reborde edéntulo mediante pines de fijación o simplemente yuxtapuestas al
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hueso. Los implantes subperiósticos fueron empleados posteriormente también en pacientes
edéntulos parciales, principalmente en casos de edentulismo posterior uni o bilateral (clases I y
II de Kennedy), pero con desempeño clínico insatisfactorio.
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edéntula, con alto grado de reabsorción ósea. Su técnica quirúrgica incluye incisiones intra e
extraorales a nivel basal y del reborde mandibular, donde se busca la exposición total del
hueso de la mandíbula mediante una reversión externa del tejido de la piel y mucosa oral. Una
vez expuesto el hueso mandibular, se hacen entonces perforaciones en el sentido de la basilar
hacia oclusal mediante una secuencia de brocas y guías metálicas específicas, buscando la
colocación de una placa conteniendo pines de fijación. Esos pines emergen intraoralmente y
sirven de base para la confección de la restauración protética planeada. Debido a la
complejidad y morbilidad implicadas en el acto quirúrgico, los implantes transóseos son poco
utilizados actualmente en la implantodoncia.
Por último, tenemos a los implantes endoóseos, que como su nombre lo indica, son implantes
que se encuentran totalmente insertados en la base ósea. Didácticamente los implantes
endoóseos pueden ser divididos en dos grupos: el grupo de laminados y agujados, y el grupo
de cilíndricos. Los implantes agujados así como los laminados fueron ampliamente usados en
implantodoncia, principalmente en la década del sesenta y setenta, como recurso auxiliar en la
rehabilitación de paciente parcialmente edéntulos, incluyendo los casos de endetulismo
unitario. También se incluyen en el grupo de implantes fibrointegrados o según algunos autores
fibroóseointegrados. En el caso de los implantes agujados la técnica consiste en la búsqueda
de anclaje en el hueso cortical de agujas metálicas insertadas manualmente con martillos
quirúrgicos y después agrupadas en forma triangular para formar un polígono de sustentación
para la futura sustitución protésica. También fueron utilizados como fijación para dientes con
compromiso de soporte periodontal, siendo entonces denominados implantes endodónticos por
utilizar el canal radicular como camino para alcanzar la base ósea. Cuestiones como el
pronóstico desfavorable a largo plazo, la estética y la imposibilidad de apropiada higiene de las
restauraciones, contribuyeron con su abandono.
Los implantes laminados, desarrollados entre otros por Linkow y Chercheve en los años
sesenta y así denominados por su formato afilado, eran insertados en la base ósea de ambos
maxilares mediante la confección de una hendidura quirúrgica con tamaño proporcional a la
anatomía de la región implantada, donde el implante era insertado y se adapta por
yuxtaposición. Por falta de contacto íntimo entre el hueso y la superficie del implante, se
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desarrollaba el encapsulamiento fibroso de las piezas implantada. Como esos implantes
permanecía en contacto con una amplia superficie ósea, algunos presentaban función clínica
por períodos considerables. Sin embargo, informes sobre seguimiento clínico longitudinal de
esos implantes muestran pocos resultados favorables.
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Los implantes del tipo cilíndrico representan actualmente casi el total de los implantes
comercializados en implantodoncia. Su técnica de inserción quirúrgica se basa en los principios
desarrollados por Branemark et al., buscando que exista una mínima agresión a la base ósea
durante el acto operatorio y que el hueso basal con células vitales contacte directamente con la
superficie del implante, sin la presencia de encapsulamiento fibroso. Esos implantes pueden
aún ser divididos en dos diferentes tipos, de acuerdo con el número de cirugía implicadas:
implantes de una fase quirúrgica y aquellos de dos fases quirúrgicas. Los implantes de una
fase están compuestos por una pieza única, donde después de su implantación quirúrgica su
porción coronaria atraviesa la mucosa, permaneciendo expuestos en la cavidad bucal. En
cambio, en los implantes de dos fases existe la necesidad de dos cirugías antes del inicio de la
restauración protésica: una fase que busca la implantación quirúrgica del pin o cilindro
intraóseo y otra fase que permite la colocación de un pilar que será el elemento de conexión del
implante con la prótesis. Ambos tipos de implantes presentan ventajas y desventajas respecto
a su uso, pero son aquellos de dos fases los más utilizados actualmente y los que muestran el
mejor seguimiento clínico reportado en la literatura odontológica.
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resultados a mediano y largo plazo gran reabsorción ósea periimplantaria y encapsulamiento
fibroso de los implantes, lo que generó pocos índices de éxito clínico. En el grupo de los
metales y aleaciones metálicas, actualmente solo el titanio comercialmente puro y la aleación
de titanio-aluminio-vanadio presentan respaldo científico descrito en la literatura odontológica,
comprobando su éxito clínico para uso en implantodoncia. Ventajas del titanio como su relativo
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bajo costo en comparación con los metales nobles, la gran estabilidad química de su capa
superficial de óxidos, además de su comprobada biocompatibilidad, fueron probadas en
diversos estudios, su conductividad termoeléctrica, inherente a todos los metales y su menor
resistencia comparada con otros metales y aleaciones, fueron también descritas como
desventajas del titanio como biomaterial. También fue atribuida al titanio una propiedad
denominada ¨bioinercia¨ del metal en relación con el tejido óseo adyacente, al contrario de
otros materiales bioactivos que propiciarían una unión tanto química como mecánica con el
hueso adyacente en la interfase hueso-implante. A pesar de que existe aún controversia
respecto a la real capacidad de una aleación química entre la base ósea y esos materiales
denominados bioactivos, algunos autores ya probaron su existencia mediante experimentos.
Los materiales cerámicos empleados en implantodoncia pueden ser divididos en dos grandes
grupos: los derivados del fosfato de calcio, los compuestos más utilizados hasta hoy fueron la
hidroxiapatita sintética, el tri-calcio-fosfato, el penta-calcio-hidroxi-tri-fosfato. En el grupo de los
no derivados se destacan la cerámica de alúmina, la cerámica de zirconio y el cristal de Safira,
entre otros. Como características principales las cerámicas presentan biocompatibilidad,
ausencia de toxicidad, aislación termoeléctrica y baja solubilidad en medio orgánico, cuando
son sintetizadas con alto porcentaje de cristalinidad. Las principales desventajas de las
cerámicas son su fragilidad y su baja resistencia a la tracción y cizallamiento, lo que llevo a que
fuesen utilizadas como cobertura de superficie para implantes metálicos.
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Características de los biomateriales:
El biomaterial es un material extraño de origen natural o artificial implantado en un tejido vivo
para restaurar la morfología y/o función y que posee unas propiedades físicas, químicas y
46 biológicas. Estos biomateriales son biocompatibles, entendiendo por biocompatibilidad la falta
de integración entre los materiales y tejidos, esto significa permitir el desarrollo de los tejidos
vecinos con normalidad y no ser tóxico para ellos, ni desagradable en cantidad que pueda
perjudicar su salud. La biocompatilidad es directamente proporcional al grado de corrosión,
toxicidad crónica y toxicidad. Las técnicas actuales requieren de materiales de alta dureza. Uno
de los mayores problemas con el uso de implantes metálicos es la corrosión, a, menor
corrosión, mayor tolerancia, una característica que también es importante es la llamada energía
de superficie, relacionada con los fenómenos de tensión superficial. La mayoría de los
materiales pueden ser clasificados en tres categorías según la energía de superficie:
Casi todos los materiales inorgánicos de algún interés en este campo, consisten en una
combinación muy densa de sus átomos constituyente.
Los metales son metales de un elemento manipulables, ductibles y con propiedades mecánicas
ventajosas.
Entre los metales podemos encontrar el titanio, vitalio, tantalio, y niobio, aceros inoxidables y
diversas aleaciones. En relación a los aceros inoxidables son materiales en desuso debido a su
poca resistencia a la corrosión y fatiga elevada. Sin embargo, pueden tener un desarrollo
importante en el caso de utilizarlos revestidos de materiales cerámicos, las aleaciones más
utilizadas son las que contienen cromo, cobalto, molibdeno, tugsteno, carbono y niquel.
Las aleaciones de vitalio y la de niquel-titanio presentaron una rápida pérdida de pasividad, con
formación de capas de óxidos.
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Los metales son los materiales inorgánicos más versátiles debido a su dureza y ductibilidad,
elasticidad y mecanizabilidad pero algunas veces es ventajoso combinar dichas propiedades
con algunas otras superiores de las cerámicas. Esta combinación ha llevado al desarrollo de
materiales compuestos y técnicas de recubrimiento de superficie.
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En relación a los implantes metálicos puros, cuando son expuestos al medio ambiente y no
están en equilibrio termal con el entorno, el metal es capaz de disociar las moléculas de
oxígeno del aire, formándose un óxido de superficie, este hecho es muy importante ya que
nunca se establece un contacto entre el metal de implante y tejido receptor, sino entre el tejido
y oxido de superficie del implante.
La alta y probada biocompatilidad del titanio como material de implante está relacionada con
las propiedades de su óxido de superficie. Tanto en el aire como en el agua el titanio
rápidamente forma un espesor de óxido de 3 a 5mm a la temperatura ambiente.
La naturaleza del óxido de superficie en los implantes de titanio depende de las condiciones de
oxidación, mecanizado y tratamiento del implante.
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Capacidad de conducción del calor 0.004 cal/cm
Algunos autores creen que las características físicas de la superficie, podrían afectar el anclaje
46 óseo y la fuerza de unión de la zona de interfase, así pues, la rugosidad y porosidad
acelerarían la partición ósea favoreciéndose la fijación y estabilidad de los implantes.
La superficie del implante está expuesta a un medio acuoso con diversas moléculas, con la
sangre, que se unen por los procesos catalíticos y se coagula antes de que empiece la
formación de hueso.
Existen estudios que defienden el recubrimiento de la superficie del implante con hidroxiapatita,
debido a que en ellos se produciría una osteointegración más rápida. Pero lo cierto es que
algunos de estos estudios se han realizado en condiciones muy especiales, afirmando que las
células derivadas del ligamento periodontal pueden formar una nueva unión con la
hidroxiapatita.
Otros autores exponen que si un implante recubierto de hidroxiapatita sufre una exposición
existe un mayor riesgo de acumulación de placa, lo que provocaría una exposición a la
periimplantitis.
Por otro lado, en implantes de superficie rugosa se logra un área de aceptación ósea mayor,
favoreciendo la fijación y estabilidad.
El implante cilíndrico de superficie roscada tipo tornillo aporta una mayor estabilidad primaria ya
que descomponen la transferencia de las fuerzas oclusales en vectores multidireccionales y
aumentan la superficie de interfase hueso-implante.
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También la utilización de un tornillo a rosca facilitará el total desarrollo de la resistencia del
hueso ante cualquier dirección de la carga, tiene menos tasa de fracaso sobretodo en maxilar
superior.
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después de una exodoncia.
Los implantes roscados tipo raíz tienen un porcentaje de éxito mayor que los de tipo lamina,
gracias al aspecto quirúrgico, la mejor adaptación implante-lecho óseo y la mejor distribución
de las cargas por la existencia de las roscas de tipo tornillo.
Supraestructura protésica.
En la estructura protésica hay que evitar las fuerzas vestibulolinguales y debemos intentar que
sean fuerzas verticales. Sino las fuerzas funcionales se concentran alrededor del implante y la
suma de tensiones puede provocar una pérdida de hueso marginal progresiva, fractura del
implante o pérdida total de la osteointegración.
Por ello se recomienda el uso de un material amortiguador del choque, como sería un material
compuesto o resina acrílica ya que favorece la absorción de la carga, evitándose un estrés
sobre los implantes.
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Otros defienden el uso de materiales como la porcelana, aunque fuera proscrita por no
proporcionar un sistema de amortiguación al sistema implante-hueso.
Tampoco se ha demostrado ninguna diferencia entre las dos alternativas protésicas: resina o
porcelana.
46 El diseño de la prótesis dependerá de varios factores: estética, las demandas del paciente y el
número de fijaciones osteointegradas, se debe hacer un buen diseño oclusal para evitar la
concentración de estrés en el implante, este diseño debe ser un equilibrio entre oclusión,
función, estética, fonética y mantenimiento.
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una mayor área de contacto de superficie entre la base ósea y el implante, además de propiciar
un mejor lecho para que la célula odontoblástica consiga adherencia al biomaterial y se logre
producción de matriz colágena.
Respecto a la adhesión se sabe que la célula del fenotipo odontoblástico se adhiere mejor y
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produce su proteína específica cuando está en contacto con una superficie rugosa en
comparación con una superficie lisa.
En el proceso conocido como TPS, pequeñas partículas de titanio son calentadas en altas
temperaturas y lanzadas sobre la superficie de un implante ya preparado. El impacto de esas
superficies calentadas contra la superficie del implante causa su deformación y
consecuentemente fusión al metal de la superficie, formando un envoltorio o capa arenada
alrededor del implante.
Por último, se tiene el método de cobertura cerámica de los implantes metálicos. Esa cobertura
se realiza de diferentes maneras, siguiendo la técnica adoptada por cada fabricante,
generalmente para las coberturas de hidroxiapatita sintética se utiliza el proceso de spray de
plasma, donde las partículas del material cerámico son calentadas a altas temperaturas y
lanzadas sobre la superficie de un implante metálico. Se han descrito otras técnicas de
aplicación de cobertura cerámica, como por ejemplo el arenado por radiofrecuencia.
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utilizan. Recientemente fue introducido comercialmente un nuevo método de texturización
superficial para implantes dentarios constituidos mediante corrosión electroquímica. Al permitir
el control del espesor de las capas de óxidos formada, este proceso es indicada por el
fabricante para implantes dentarios debido a la excelente respuesta celular encontrada en
estudios preliminares en animales. La superficie generada posee un aspecto semejante a un
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coral marino.
Se debe resaltar que cualquier modificación de las características del implante influirá positiva o
negativamente sobre el proceso de oseointegración y consecuentemente en su éxito clínico.
3.5. OSTEOINTEGRACIÓN
Concepto:
Se define la osteointegración como la conexión firme, directa y duradera entre el hueso vivo
con capacidad de remodelación y la superficie el implante sometido a carga sin interposición de
tejido fibroso entre ambas superficies, otra definición propuesta pór Branemark y col.en 1969
consiste en que la unión del implante que soporta carga y el hueso es una unión funcional y
estructural. Para que el implante soporte cargas masticatorias favorables a la remodelación
ósea y al mantenimiento, el diseño adecuado y la carga fisiológica, Zarb y Albrektsson en 1991
consideraron que la osteointegración es un proceso en el que se obtiene y se mantiene una
fijación rígida y clínicamente asintomática de materiales aloplásticos durante la carga funcional.
Es necesario un conocimiento del material a insertar, así como que este tenga un correcto
diseño y que posteriormente y a largo plazo los implantes soporten cargas fisiológicas y
adecuadas.
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soporte rígido o anquilosis que no han tenido tanta extensión como el primero. Schroeder y col.
Utilizaron el término anquilosis funcional, puesto que el hueso se deposita directamente sobre
el implante sin interposición de ninguna otra estructura como el ligamento periodontal.
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Interfase hueso-implante,
tejido gingival-implante
3.5.1.Principios biológicos:
El éxito y la llave del problema radica en lograr una llave hueso-titanio perfecta. Si se forma una
cápsula fibrosa interpuesta entre el hueso y el titanio, se van a producir pequeños movimientos
del implante en su lecho, por otro lado, esta cápsula fibrosa va a facilitar la propagación de la
inflamación y la infección bacteriana y de sus productos tóxicos desde la cavidad oral a la zona
de la osteointegración. La meta es lograr una cicatrización perfecta de la interfase hueso-titanio
sin la interposición del tejido fibroso. Las roscas de la superficie del implante facilitan esta
posibilidad.
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superficie del titanio. No se encontró signo de tejido blando entre el hueso y la superficie del
implante y se demostró una correlación positiva entre la microtopografía de la superficie del
titanio, ausencia de contaminación, preparación quirúrgica delicada y las condiciones del hueso
y médula en los análisis histológicos y radiológicos de estos tejidos. Tras la realización de la
cirugía de la instalación del implante se producen diferentes procesos en el tejido óseo dentro
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de los distintos compartimentos (cortical y esponjoso). El hueso cortical debe pasar por un
proceso de reabsorción de aquel hueso que se encuentra desvitalizado para que se pueda
formar hueso nuevo alrededor del implante. En el hueso esponjoso, sin embargo, se produce
un sangrado inicial debido a la herida quirúrgica en donde se formará un coágulo. Dicho
coágulo se reabsorberá progresivamente a la vez que se produce la proliferación de nuevos
vasos y la migración de células mesenquimales, que sustituirían el tejido de granulación por
tejido conectivo provisional, el cual más adelante se transformará en tejido osteoide. Más
adelante en este tejido osteoide se producirá el depósito de hidroxiapatita que dará lugar al
tejido óseo, fundamentalmente inmaduro.
Los resultados de este estudio parecen concluir que la interfase epitelial con la superficie de
titanio puro, puede ser comparable a la superficie de una raíz o del esmalte de un diente
natural.
Las células epiteliales tienen la capacidad de adherirse a otras superficies distintas del tejido
conjuntivo y también de materiales no biológicos. Estas se pueden unir al titanio formando el
sistema basal y hemidesmosomas.
El titanio es un metal y por ello el organismo lo reconoce como extraño como no propio, pero la
buena aceptación de este metal por el hueso se basa en el hecho de que se crea una capa de
óxido de titanio en la superficie en algunas fracciones de segundo y está capa de óxido acaba
cubriendo toda la superficie metálica. Por ello las células vivas del organismo van a tener
contacto con el óxido, pero no con el titanio puro. El núcleo metálico es muy fuerte y la
superficie presenta una biocompatibilidad excelente. La superficie del implante es rugosa,
áspera, con una serie de microsurcos con lo que el tejido vivo se aproxima a estos surcos y se
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adhiere mejor a su superficie con lo que el implante transfiere mejor las fuerzas que se le
aplican.
Otra cuestión es el diseño del implante con forma de tornillo lo que ofrece una máxima
superficie de contacto con el mínimo material del implante. Por ello con una superficie roscada
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se puede conseguir una mayor cantidad de contacto que con la superficie lisa y además al
realizar la carga axial hay una mejor transmisión al hueso periférico.
Los procesos químicos que pueden ocurrir en la interfase del implante son el transporte iónico,
la corrosión de óxido, absorción y fragmentación de biomoléculas, la incorporación de iones
minerales en el óxido, la desnaturalización de las proteínas, los procesos catalíticos, etc.
Implante en estrecha
yuxtaposición con el hueso
merced a la presencia de roscas
La osteointegración debe ser total. Cualquier cápsula de tejido fibroso que se interponga en la
interfase entre el titanio y el hueso hace que el implante tenga un pronóstico malo.
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tóxico para ellos, ni desagradable en cantidades perjudiciales a la salud, los tres
materiales aceptados invitro son: el titanio comercialmente puro, la hidroxiapatitia y el
óxido de aluminio.
En relación al titanio presenta adecuada resistencia a las fuerzas corrosivas en el medio
biológico, induce tolerables reacciones en los tejidos huéspedes y tiene la necesaria
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fuerza, ductibilidad y alta resistencia.}
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En cuanto al número y tamaño del implante se colocarán el mayor número de implantes
posibles asi como de la mayor longitud que se pueda ya que los fracasos con fijaciones
de 7mm son mayores que cuando son de 10 a 15mm.
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cuidadoso manejo del tejido es esencial durante toda la cirugía, La generación del calor
tiene una importante función en la manipulación del tejido sobre la diferenciación de las
células mesenquimatosas primarias a tejido cicatrizal u ósea, el calor influye en la
naturaleza de los tejidos de la interfase, pudiéndose producir una fibroencapsulación del
implante, por eso se realiza la cirugía evitando que sobrepase los 47°c evitando la
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destrucción de osteocitos y la sustitución de ellos por fibroblastos. Es necesario
mantener la temperatura del hueso a 30°c. Para ello es necesario fresas cortantes,
buena técnica quirúrgica, refrigeración con suero salino, utilizar el número de rpm
adecuado que es de 1500 a 2000rpm.
También es importante un manejo cuidadoso de los colgajos y mantener la
vascularización, máxima esterilidad en las operaciones en el paciente y en los
materiales y no contaminar los implantes ni contactarlos con otros metales distintos.
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Por eso, en el caso de combinar dientes e implantes tenemos varias opciones: colocar
una prótesis con armazón colado que incluya dientes e implantes, utilizar rompefuerzas,
ataches, coronas telescópicas, que permitan cierto movimiento del diente en el alveolo o
de las prótesis, aunque puede producirse cierto estrés y como mejor solución fabricar
una prótesis sobre más de un implante sin conectarla a los dientes, evitando el fulcro, el
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movimiento o el estrés sobre los implantes.
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Como todo procedimiento los implantes poseen también sus indicaciones y contraindicaciones.
Como para cualquier otra técnica una falla en el planeamiento o en la indicación promoverá
fracasos clínicos a corto, mediano o largo plazo, dependiendo de la gravedad del error
cometido.
Indicaciones:
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unitarias implantosoportadas es considerada actualmente la opción de primera elección
en los casos de edentulismo unitario con dientes adyacentes íntegros.
Sin embargo, el uso de implantes debe ser cuestionado en pacientes jóvenes en fase
de crecimiento, en pacientes que optan por una solución económicamente más
accesible o en casos de exclusión del procedimiento quirúrgico por causa sistémica o
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elección personal del paciente.
Contraindicaciones.
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2. Adicción a drogas o alcohol
3. Patología sistémica descompensada como diabetes desequilibrada que pueda retardar
la curación de los tejidos, osteoporosis de huesos maxilares, enfermedades cardiacas
descompensadas.
Pacientes portadores de disturbios locales o sistémicos que comprometen la capacidad
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de cicatrización o regeneración tisular tienen contraindicados los implantes
oseointegrados. Los disturbios endocrinos, renales, hematológicos y cardiovasculares
son algunos ejemplos de manifestaciones sistémicas con influencia directa sobre el acto
operatorio y/o sobre el pronóstico de los implantes. Estos pacientes pueden recibir
implantes si la enfermedad está controlada por medicamentos que no interfieren en el
proceso de cicatrización y con anuencia del médico responsable.
4. Patología de tipo tumoral a nivel de tejidos blandos o duros
5. Espacio intermaxilar insuficiente
6. Poco volumen de hueso
7. Esperanza de vida corta
8. Discrepancia entre las arcadas en el plano sagital o trasnversal.
9. Radioterapia localizada sobre la región edéntula
Pacientes sometidos a radioterapia para tumores del complejo bucomaxilofacial pueden
presentar restricciones al uso de implantes en el área irradiada. Factores como la
disminución del aporte sanguíneo en la región y posibles daños de la radiación a las
células mesenquimales indiferenciadas presentes en la médula ósea, pueden ser causa
de fracaso de los implantes en esas regiones, asi como potenciadores del riesgo de
osteoradionecrosis asociada al procedimiento quirúrgico en la región
10. Embarazo
Pacientes embarazadas no deben ser sometidas a intervenciones quirúrgicas para la
colocación de implantes, debido a factores como el uso de radiación ionizante en las
tomas radiográficas para evaluar la región a ser operada, las alteraciones hormonales
inherentes al embarazo y los posibles efectos teratógenos de las drogas administradas
antes, durante y después de la operación.
11. Expectativas irreales sobre el tratamiento o supermotivación del paciente
Los pacientes con expectativas irreales o desinformadas deben ser instruidos
detalladamente sobre las ventajas y desventajas del tratamientos con implantes , el
tiempo de espera durante la cicatrización ósea, la necesidad de dos o más
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intervenciones quirúrgicas, los riesgos de no integración de los implantes, las consultas
posteriores de mantenimiento deben ser esclarecidos.
12. Falta de entrenamiento y/o experiencia del profesional
Los profesionales responsables por las etapas quirúrgicas y restauradoras deben
poseer el conocimiento necesario para optimizar el desempeño estético y funcional de
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las prótesis implantosoportadas.
EXAMEN CLÍNICO:
Es necesario valorar y explorar diferentes aspectos del paciente subsidiario de una prótesis
osteointegrada sea o no posterior a un tratamiento periodontal:
a) Estado general
b) Estado bucal
c) Perfil psicológico
d) Anatomía de la región
Estado general
No existe prácticamente contraindicación por la edad y esta no suele ser impedimento
firme para realizar la técnica. Es necesario proceder a realizar una historia médica
cuidadosa poniendo especial atención en estados generales que pueden interferir con
los procesos de regeneración biológica de los tejidos. Es necesario valorar al paciente
diabético, hipertenso y cardiovascular descompensado, el paciente con corticoides
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durante mucho tiempo, el que presenta alteraciones de la coagulación y hemorragia,
etc.
La osteoporosis generalizada con afectación de los huesos maxilares pueden ser una
contraindicación. Además, se debe tener en cuenta la posibilidad que exista un
tratamiento con bifosfatos en los pacientes con osteoporosis. Habitualmente en esta
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patología los bifosfatos se administran por vía oral, los más comunes son el risedronato
y el alendronato, considerados de potencia baja.
La patogénesis de necrosis por bifosfonatos parece deberse a una alteración en el
proceso de remodelación fisiológica del hueso, o por el propio proceso de cicatrización
del mismo cuando sobre él se produce un trauma, lo mismo que la presencia de
patologías tumorales a nivel de los maxilares(histiocitosis x, carcinomas,sarcomas,etc).
La esperanza de vida corta del paciente por una enfermedad general contraindica esta
técnica, así como la adición de drogas, alcohol,etc.
Los pacientes candidatos al tratamiento con implantes dentarios son los pacientes ASA
I y II, según la clasificación de la Asociación Americana de Anestesiología, es decir
pacientes sanos y con enfermedades sistémicas leves. En caso de pacientes
severamente afectados parece imposible calcular el riesgo de fracaso del tratamiento.
Estado bucal
La historia médica bucal debe valorar en primer lugar la causa de la pérdida dentaria del
paciente(caries o periodontitis) ya que nos va a determinar en principio la cantidad de
hueso residual, los jóvenes que achaquen la falta de dientes a caries van a tener un
proceso óseo en mejores condiciones que los adultos o personas mayores en que la
causa de su pérdida haya sido la enfermedad periodontal.
La higiene y la motivación de este paciente hacia esta técnica es importante. Es
necesario que el paciente se encuentre proclive a realizar su profilaxis bucal con
cuidado, de nada sirve hacer una técnica sofisticada si el paciente no va a colaborar en
su mantenimiento y en realizar las visitas periódicas.
La patología bucal como la quelitis, estomatitis herpética, candidiasis, hiperplasias de
tejidos blandos por restos radiculares o aletas de prótesis deben ser tratadas
previamente. Los quistes benignos y los dientes incluidos cercanos a la zona donde
vamos a operar deben ser tratados también con anterioridad. La cantidad de encía
insertada también es importante por las complicaciones posteriores que pueden surgir,
por lo que, en ciertos casos, puede ser necesario proceder de un injerto libre. Si la
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mucosa es demasiado gruesa debido a una hiperplasia puede ser necesario reducirla
para no colocar pilares transepiteliales demasiado largos que puedan alterar la estética
de la prótesis.
Es necesario en esta fase proceder a la toma de modelos de estudio, fotografías y
exploración radiológica.
46
En la anamnesis es necesario averiguar qué es lo que desea el paciente, ya que puede
ser estético, conseguir una mejor retención de su prótesis o por el contario mejorar la
masticación. De ello derivara la indicación del tipo de prótesis y del número de fijaciones
que se coloquen. Las explicaciones al paciente sobre la técnica y los pasos a seguir
deben ser pormenorizados, señalándole que existen dos fases en la parte quirúrgica, el
tiempo de espera entre cada una de ellas y la fase protésica posterior así como el tipo
de la misma.
La elección de la prótesis es necesario tomarla en unión del protesista. En desdentados
parciales puede realizarse una prótesis implantosoportada o implantodentosoportada
con conexiones rígidas a dientes vecinos si no tienen movilidad o bien utilizando
rompefuerzas. En desdentados totales puede realizarse una sobredentadura anclada en
dos o tres fijaciones o una prótesis fija en seis fijaciones.
Para ello es necesario valorar las relaciones óseas y dentarias intermaxilares, los
antagonistas, la longitud de los labios la musculatura peribucal, etc.
En caso de tener que realizar extracciones es necesario esperar un tiempo prudencial
entre 9 a 12 meses para obtener un remodelado óseo de la región. El protocolo inicial
de Branemark recomienda esperar 12 meses desde la extracción dental hasta la
colocación del implante para permitir la cicatrización de los tejidos, la tercera
clasificación del consenso ITI propuso una nueva clasificación sobre el momento de
colocación de los implantes.
Tipo I: implantes inmediatos
Tipo II: Implantes tempranos colocados entre cuatro y ocho semanas después
de la extracción
Tipo III: implantes tempranos colocados pasadas 12 a 16 semanas de la
exodoncia.
Tipo IV: implantes diferidos colocados en un período de tiempo de seis meses o
superior con respecto a la extracción dental.
28
En los últimos años, gracias a las técnicas de regeneración ósea como membranas y
factores de crecimiento, este tiempo de espera ha disminuido, incluso se realizan los
implantes inmediatos en forma sistemática.
Perfil psicológico
Anatomía de la región
El primer punto importante es que estos pacientes deben tener un hueso suficiente para
la colocación de las fijaciones. Las dimensiones criticas serian de 7mm y el grosor de
3,75mm.
Es necesario conocer la localización del conducto dentario y de los forámenes
mentonianos. En un maxilar inferior desdentado totalmente las seis fijaciones colocan
entre ambos forámenes mentonianos.
Es fundamental la planificación quirúrgica adecuada si se van a colocar implantes en la
arcada inferior. El nervio dentario inferior es el más dañado del territorio orofacial,
seguido del nervio lingual y su lesión se caracteriza por deberse a iatrogenia durante
diversos procedimientos como la preparación de un lecho para la colocación de
implantes o durante la instalación de los mismos.
La localización del seno maxilar, su borde anterior, las fosas nasales, el septum, nos
señalara la localización de las fijaciones superiores.
En ocasiones, debido a la escasa cantidad de hueso que posee el paciente, será
necesario realizar cirugías pre protésicas que preparan al paciente para recibir los
implantes, como pueden ser las elevaciones de seno que aumentan la retención a largo
plazo de los implantes en el maxilar.
Con todos estos datos, se valorará el tipo de prótesis, número de fijaciones, posición y
paralelismo, etc. En situación ideal los pilares deben coincidir con las cúspides de
soporte en los grupos posteriores y con los ángulos en los dientes anteriores.
29
La separación de los pilares debe ser al menos 6mm, pero si no existe compromiso
estético o anatómico que lo limite, deben ser distribuidos de forma regular a lo largo de
la cresta ósea.
La carga de la prótesis va a depender de la arcada opuesta, por lo que a veces es
necesario rehacer la prótesis antagonista en el caso de que el paciente la tenga.
46
El examen clínico finalizará con un análisis sistemático sanguíneo con la fórmula,
recuento, tiempos de hemorragia y coagulación, glucemia y pruebas de función
hepática.
Es necesario conocer una serie de elementos anatómicos del área quirúrgica en el que
nos movemos:
Elementos anatómicos
Conducto dentario
Agujeros mentonianos
Basilar mandibular
Cresta ósea
Senos maxilares
Suelo de fosas nasales
Cresta ósea residual
Conducto incisivo
30
3. La capa de hueso compacto es fina y envuelve un hueso trabecular y densidad
favorable
4. La fina capa de cortical rodea un núcleo de hueso muy esponjoso y de baja densidad
46
EXAMEN
Ortopantomografía
Radiografía lateral
Radiografías intrabucales
Tomografías
Fotografías
Modelos de estudio
Análisis sanguíneo
EXAMEN RADIOLÓGICO:
La telerradiografía nos hará valorar la altura y amplitud del hueso, su calidad, las
relaciones intermaxilares, contorno de tejido blando, forma de paladar duro, distancia
del foramen mentoniano a la región incisal.
32
46
Ortopantomografía
La tomografía con una serie de cortes nos va a señalar las dimensiones del hueso, y
con una regla podremos medir y saber la longitud de la fijación que tenemos que
colocar. Si el maxilar tiene una gran reabsorción ósea está indicada la tomografía axial
computarizada con cortes coronales en hiperflexión o hiperextensión del cuello o cortes
axiales, también permite medir la densidad del hueso, a veces es necesario colocar una
plancha base acrílico que incorpora unos indicadores metálicos para localizar el punto
donde se colocará la fijación. La férula radiológica-quirúrgica realizada a partir de la
imagen de la tomografía computarizada del paciente, proporciona al cirujano una guía
de fresado que permite establecer la posición e inclinación óptimas para el anclaje del
implante y el soporte de la prótesis futura.
Leckholm y Zarb clasifican los maxilares en relación con la calidad y el volumen del
hueso residual. Los maxilares con poca o nula reabsorción basal y bien corticalizados
son el grupo más favorable, la combinación de formas pocos reabsorbidas con un
patrón trabecular muy esponjoso, presentan problemas en cuanto a la estabilidad y
obligan a usar fijaciones largas, los maxilares inferiores con mucha reabsorción y hueso
basal muy denso plantean el riesgo de un posible calentamiento por fricción, los
maxilares superiores con mucha reabsorción son casos difíciles por la estrechez de la
33
cresta o la falta de altura del hueso, para estos casos puede ser necesario colocación
de injertos de la cresta iliaca con el fin de ganar volumen suficiente de hueso.
El diagnóstico por imágenes tiene como fin señalar la altura, anchura, calidad espesor y
grado de reabsorción del reborde alveolar residual.
Exploración básica
Exploración avanzada
En este grupo tenemos:
-Tomografía convencional
-Tomografía axial computarizada
-Sistema de radiografía multimodal
-Resonancia nuclear magnética
34
46
35
4.El tratamiento antimicrobiano que mejora el estado clínico de los pacientes con
periimplantitis.
5.La evidencia que el nivel de higiene oral tiene una gran relación con el éxito a largo
plazo de los implantes.
46
El modelo experimental de Loe y col. (1965) es la prueba de la relación causa efecto
entre la acumulación de placa bacteriana y la gingivitis y fue reproducido por Pontoriero
y col. (1994) en el caso de implantes, en el que a los pacientes se les suprimió la
higiene oral durante tres semanas y en consecuencia los índices gingivales siguieron el
mismo desarrollo que en el caso de los dientes. Así se demostró también la relación
causa-efecto entre la acumulación bacteriana y el desarrollo de la mucositis
periimplantaria. La respuesta a la placa de poco tiempo de evolución fue estudiada en
los perros señalando la misma respuesta en la mucosa periimplantaria y en la encía.
Lang y col. (1993) demostró que el acúmulo de placa por las ligaduras y la mala higiene,
comenzaba con la inflamación de los tejidos gingivales y formación de babas. Al cabo
de un mes por radiografía se demostraba una disminución de la densidad ósea marginal
y 4-5 meses después una pérdida de altura del hueso marginal.
La utilización del término de periimplantitis se basa en la similitud del proceso con la
periodontitis tanto en cuanto a la microbiota como a las características clínicas y curso
evolutivo.
Es necesario definir una serie de cuadros clínicos:
1.Mucositis periimplantaria: Inflamación de la mucosa masticatoria que rodea el
implante. Sería la gingivitis de los dientes.
2.Hiperplasia de la mucosa: Es el aumento de tamaño de la mucosa periimplantaria.
3.Fístula y absceso periimplantario: Debidos a restos de cemento, compresión de
tejidos blandos por los pilares etc.
4.Pérdida tardía de la osteointegración: debido a la infección bacteriana y a la
sobrecarga oclusal.
5.Pérdida del hueso marginal: En los que los niveles óseos de reabsorción superan la
normalidad.
36
El aumento de los niveles de placa bacteriana se relaciona con la gingivitis; profundidad
de la bolsa; aumento de la pérdida de inserción, aumento de pérdida de hueso marginal;
implantes fracasados.
Todo ello lleva a la conclusión inequívoca de la importancia de mantener una adecuada
higiene oral y un programa de visitas de mantenimiento que prevengan la periimplantitis.
46
Bauman y col. (1991) señalan que la salud óptima alrededor de los implantes vista a
largo plazo dependerá de la inhibición de la formación de placa, prevención de su
adhesión, eliminación de la misma y la transformación de la placa no patógena en
patógena.
Como consecuencia del acúmulo de la placa bacteriana tanto las bacterias como sus
productos atraviesan la barrera mucosa que tiene función de sellado.
A partir de este momento, se inicia el proceso inflamatorio que destruye el colágeno y
hueso alveolar. Los mecanismos de destrucción ósea inicialmente se caracterizan por
inflamación y actividad osteoclástica que va a provocar la reabsorción ósea en contacto
directo con el implante.
Existen resultados contradictorios respecto a la comparación de la reabsorción ósea
peridentaria y perrimplantaria debido a la inflamación. Las características de la
superficie del titanio hacen que se forme menos placa sobre un implante que sobre un
diente y en este sentido otros autores señalan también que los implantes eran más
difíciles de colocar por la placa que los dientes.
Van Steenberghe y col. (1988) llegan a la conclusión que la placa se desarrollaba más
rápidamente y en mayor cantidad alrededor de los pilares de implantes de titanio que en
torno a los dientes naturales.
Klinge y col. (1991) señalaron que la reabsorción ósea periimplantaria progresaba
menos y cesaba antes que la reabsorción ósea peridentaria. Lindhe y col (1992)
informaron de lo contrario en un estudio de similares características.
La composición de la microbiota fue también un campo a estudiar tanto en implantes
sanos como en fracasos y comprobándolo con los dientes en salud y con enfermedad.
Los implantes con éxito fuesen colonizados por cocos Gram positivos, los tejidos
periimplantarios infectados presentan Gran negativos y anaerobios así como
fusobacterias, negropigmentados y Prevotella intermedia. Otros estudios señalan que
los patógenos periodontales pueden transmitirse desde los dientes residuales a los
implantes. En implantes mantenidos con éxito los recuentos bacterianos permanecen
bajos y no hay crecimientos en la composición de la microbiota.
37
La aplicación tópica o sistémica de antimicrobianos para el tratamiento de las
infecciones periimplantarias ha sido una línea muy estudiada. El objetivo es una
reducción de las bacterias anaeróbicas por desbridamiento mecánico y aplicación
sistémica de onidazol lo que va a mejorar la situación clínica. Ericsson en 1996 en
perros utilizó la administración sistémica de una combinación de amoxicilina y
46
metronidazol junto con un desbridamiento local, consiguiendo una resolución de la
periimplantitis experimental. Otros autores aplican las fibras de tetraciclina con buenos
resultados.
Según todos estos estudios, el mantenimiento de los implantes refiere la prevención
primaria evitando la inflamación e infección de sus tejidos periimplantarios; el
tratamiento etiológico eliminando la placa y la prevención de la recidiva actuando sobare
la ecología local alrededor de los implantes impidiendo el nuevo crecimiento de
potenciales patógenos.
Características clínicas de la periimplantitis
Las lesiones de periimplantitis se caracterizan por la siguiente clínica:
• Hemorragia después del sondaje y ligera supuración.
• Edema y enrojecimiento de los tejidos marginales. La hiperplasia se suele ver en
zonas donde hay poca encia no queratinizada.
• El dolor no sueles ser una característica muy frecuente, aunque a veces sí se
presenta.
• La destrucción ósea vertical está relacionada con la bolsa periimplantaria.
• Hay demostración radiológica de la destrucción vertical alrededor del implante a
veces acompañada de movilidad sobre la pérdida del implante.
La movilidad y la radiolucidad periimplantaria continua, indican el estado final de la
enfermedad caracterizado por una pérdida total de la interdase hueso- implante.
Smedberg y col. 1993, observaron defectos radiológicos del hueso marginal en el 6 por
100 de los implantes tipo Branemark después de dos años en función.
Se ha afirmado que los implantes con superficies de plasma-titanio son susceptibles al
fracaso del implante debido a periimplantitis, sin embargo, Tillmanns y col. (1998)
realizaron una evaluación radiográfica en la patología del área periimplantaria en tres
tipos diferentes de superficies, no encontrando diferencias significativas.
Existen diferentes evoluciones del concepto de periimplantitis a lo largo del tiempo
basado en los parámetros anteriormente nombrados:
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Behneke y col. 2002 Presencia de inflamación clínica (sangrado, enrojecimiento,
hinchazón y pus) y pérdida ósea progresiva (no definida en milímetros).
Berglundh y col. 2002 Sangrado al sondaje/supuración, profundidad de sondaje
> 6mm o pérdida de inserción/ósea >2,5 mm.
Ekelund y col. 2003 Combinación de inflamación, dolor y pérdida ósea continua.
46
Karoussis y col. 2004 Profundidad de sondaje >5mm, sangrado al sondaje (o pus) y
pérdida ósea radiográfica.
Ferreira y col. 2006 Profundidad de sondaje >5 mm, sangrado al sondaje y pérdida
ósea vertical.
Roos-Jansaker y col. 2006 Pérdida ósea al año de la carga de implante mayor de 1,8
mm junto con sangrado o supuración tras sondaje.
Lindhe & Meyle, 2008 Lesión inflamatoria en los tejidos blandos que afecta al hueso de
soporte.
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• El sangrado al sondaje indica la presencia de inflamación en la mucosa
periimplantaria. El sangrado al sondaje puede ser empleado como predictor de pérdida
futura de tejido de soporte.
• El aumento de sondaje a lo largo del tiempo está asociado con pérdida de
inserción y de soporte óseo.
46
• Se requieren estudios radiológicos para evaluar la pérdida ósea alrededor de los
implantes.
Se ha visto que un sondaje de 3 mm puede presentarse en implantes con éxito.
Existe una correlación entre el nivel óseo visto por radiografía y la extensión de la
penetración del sondaje. En el caso de implantes de tornillo, la sonda llega hasta 1,4
mm coronalmente al nivel óseo.
Se ha visto también una diferencia importante entre la composición de la microbiota
periimplantaria entre implantes con bolsas profundas y poco profundas. La fuerza
aplicada al sondaje también es otro factor importante, habiéndose observado que la
variación de esta fuerza es más sensitiva en los implantes que en los bobas
periodontales.
Se ha demostrado que niveles altos de Pophyromonas gingivales, Prevotella intermedia
y Actinobacillus octinomycetemcomitans indican un riesgo aumentado de una posterior
pérdida de inserción en la fase de mantenimiento.
Listgarten y Levin, 1981, ya había correlacionado el número de espirogretas con la
progresión de la enfermedad.
Existen una serie de parámetros que se consideran factores (aspecto o característica
que se asocia con la enfermedad en estudios longitudinales) e indicadores de riesgo
(factos de riesgo potencial que se asocia con la enfermedad pero sólo en estudios
transversales y retrospectivos) a diferentes niveles de evidencia:
Evidencia demostrada Evidencia limitada Controvertidos
Historia previa de enfermedad periodontal Diabetes Factores genéticos
Mala higiene oral Consumo de alcohol Superficie del implante
Tabaco Ausencia de mucosa queratinizada Carga excesiva
40
entre 58-89% junto con una mayor pérdida ósea determinando un OR de 3,1-4,7 de
desarrollar periimplantitis en pacientes previamente tratados de periodontitis. El OR
para desarrollar periimplantitis aumenta hasta 14,3 en ausencia de control de placa. El
consumo de tabaco es otro factor de riesgo alto con un OR de 2,25, el cual aumenta
cuando se da conjuntamente en pacientes previamente tratados de periodontitis.
46
Tratamiento
El tratamiento de las periimplantitis pasa en primer lugar por la eliminación de las
bacterias, el acondicionamiento y descontaminación de la superficie del implante y la
realización de un correcto régimen de control de placa para evitar la reinfección de las
bolsas residuales. Para conocer los efectos del tratamiento, es necesario aplicar los
siguientes criterios: profundidad del sondaje del periimplante, hemorragia al sondaje,
supuración, radiología y composición microbiológica del periimplante.
La irrigación subgingival de agentes antimicrobianos ha sido utilizada como parte del
tratamiento. Ericsson y col., 1996, evalúan el efecto de la aplicación de antibióticos
sistémicos y desbridamiento local en el tratamiento de la periimplantitis inducida por
ligaduras en cinco perros. Un mes después de la eliminación de la ligadura, se
administró amoxicilina y metronidazol durante tres semanas. También se realizaron
colgajos mucoperiosticos y eliminación del tejido de granulación, los pilares se
autoclavaron y se volvieron a conectar aplicándose un cuidadoso programa de control
de placa. Se pudo conseguir la desaparición de la periimplantitis. Sin embargo, hoy por
hoy el tratamiento de la inflamación periimplantaria sigue siendo un problema clínico de
difícil solución.
La descontaminación de la superficie del implante junto con la eliminación mecánica de
la placa y la aplicación del tratamiento antimicrobiano sistémico parece restablecer un
equilibrio entre la microbiota del periimplante y el hospedador.
Con el fin de proceder a la descontaminación de la superficie, se ha utilizado el ácido
cítrico, fluoruro estannoso, clorhidrato de tetraciclina, gluconato de clorehexichina,
peróxido de hidrógeno, etc.
El tratamiento de los defectos de penetración o dehiscencia conlleva la utilización de
técnicas regenerativas. La exposición de la membrana y posterior contaminación
bacteriana, puede alterar el proceso de regeneración.
Sin embargo, el proceso de la reosteointegración no parece claro y sería necesario
realizar mas estudios para poderla demostrar claramente.
Programa de control de placa
41
Para que un programa de control de placa proporcione un resultado satisfactorio debe
ser individualizado. El profesional determinará las necesidades específicas de cada
paciente en lo que a medidas de higiene oral se refiere. Para ello tendrá en cuenta
factores para la anatomía bucal del paciente, el diseño de la prótesis, la localización y
angulación de los implantes, la destreza manual y el grado de motivación. El protocolo
46
debe ser lo más sencillo posible, ya que a medida que aumenta su complejidad,
disminuye el grado de colaboración del paciente. Un aspecto esencial que debe cumplir
todo programa de mantenimiento es que sea de conformidad del paciente. Existen tres
normas importantes a tener en cuenta:
1. Sencillez del procedimiento o procedimientos empleados.
2. Tiempo requerido para su ejecución efectiva.
3. Número de aparatos necesarios.
Según McKinney la eficacia de un programa de control de placa depende de tres
factores:
1. Motivación del paciente para colaborar en todos los aspectos del programa.
2. Instrucción del paciente acerca del uso correctos de los dispositivos prescritos.
3. Idoneidad de los instrumentos de control de placa prescritos, para las
características anatómicas concretas del paciente.
La motivación del paciente respecto al cuidado de su boca es un factor importante que
no debe descuidarse.
En muchas ocasiones, la información sobre los procedimientos de higiene domestica
para los pacientes con implantes es insuficiente. Se aconseja que el programa de
instrucción sea similar al que se aplica con los pacientes periodontales.
El espacio que queda entre los pilares de los implantes debe permitir una correcta
higiene oral. También debe tenerse en cuenta el diseño de la prótesis para que en la
medida de los posible nos e dificulte el acceso a la higiene.
Sin embargo, en algunos casos, el mantenimiento de los implantes puede resultar más
sencillo que el de los dientes naturales. Sobre los implantes no se produce caries, los
depósitos duros y blandos son más fáciles de ver y eliminar sobre una superficie
metálica, y además, si la prótesis es atornillada (no cementada) existe la posibilidad de
desatornillarla para facilitar una correcta higiene.
El paciente debe poseer un grado mínimo de destreza manual y mental para la
realización de los diversos procedimientos.
42
Existe una gran variedad de instrumentos que pueden usarse para efectuar la
eliminación mecánica de la placa bacteriana.
Los cepillos de dientes convencionales, de cuatro hileras y cerdas suaves y de punta
redondeada, pueden usarse para la limpieza de zonas fácilmente accesibles. McKinney
recomienda el uso de cepillos de tres hileras. Jaffin aconseja incluso la utilización de
46
cepillos de dos hileras. También pueden ser útiles, para determinados casos, los
cepillos cónicos monopenacho.
Los cepillos eléctricos pueden ser un instrumento conveniente para áreas de difícil
acceso y pacientes con escasa destreza manual.
El cepillo Rota-dent tiene tres cabezas con distintos tipos de cepillo monopenacho. Uno
es cilíndrico plano, otro es cónico corto y el otro es cónico largo. Los cepillos pueden
humedecerse con una solución de clorhexidina (0,12 por 100) antes de usarse, y de
este modo, además de eliminar los depósitos sobre la superficie del implante, se reparte
la solución antimicrobiana por el área sucular.
Los cepillos interproximales o interdentales también son usados por pacientes con
implantes. Puede elegirse entre varias formas (cilíndricos o cónicos).
Existen en el mercado varios tipos de sedas dentales que pueden usarse en caso de
prótesis implantosoportadas. Además de hilo dental convencional, existen otras más
sofisticadas, como superfloss, Post-Care y G-Floss.
La seda superfloss es la más conocida en nuestro medio.
El hilo Post-Care es una cinta aplanada de nylon de 3 mm de anchura.
La seda G-Floss es una cinta dental con forma de banda ancha que tiene en uno de los
extremos un dispositivo enhebrador para facilitar el paso de la misma de vestibular a
lingual.
Todas estas sedas dentales están indicadas para la limpieza de las caras
interproximales de los pilares y de la cara inferior de los pónticos o superestructuras.
Para la eliminación de placa de estas mismas áreas también se aconsejan las tiras de
gasa (para pónticos anchos) y las mallas o tiras de tela trenzada (para pónticos más
estrechos).
Los aparatos irrigadores de agua deben usarse con el chorro a baja presión, para no
dañar el frágil sellado periimplantario.
Los instrumentos plásticos para la higiene subgingival, se usan para la limpieza de
implantes cuyo límite cervical sea infragingival.
43
También se han utilizado algunos agentes antimicrobianos tópicos para conseguir la
eliminación o disminución de la placa bacteriana mediante métodos químicos.
La clorhexidina es muy eficaz y reduce la placa en un 55 por 100 y la gingivitis en un 45
por 100. Sin embargo, esta sustancia produce alteraciones en el sentido del gusto y
tinciones reversibles de los dientes y de las restauraciones con composite. Por ello, si
46
se va a usar este antiséptico durante largos periodos de tiempos, puede aplicarse
mediante una torunda de algodón, y así disminuir sus efectos indeseables.
El compuesto fenólico se ha mostrado algo menos eficaz, reduciendo la placa en un 25
por 100 y la gingivitis en un 29 por 100.
Cuidados profesionales
En todos estos casos el profesional suplirá, en la medida de lo posible, el
mantenimiento doméstico por el realizado en la clínica dental.
Por tanto, la higiene oral compete tanto al paciente como al profesional. Así, el equipo
de osteointegracion contrae y comparte con el paciente una responsabilidad de por vida
en cuanto al mantenimiento de su prótesis.
El papel del profesional en la monitorización y el mantenimiento de las prótesis
implantosoportadas consiste en:
1. El examen y evaluación de los tejidos periimplantarios.
2. Instruir y motivar al paciente hacia la higiene oral.
3. Realizar en la consulta los procedimientos necesarios para un correcto
mantenimiento de los implantes.
Dentro de este último punto se incluye la eliminación de depósito blandos y duros que
puedan formarse para los implantes y/o prótesis, así como sobre los posibles dientes
remanentes.
Esta eliminación de depósitos adheridos a la superficie del implante o de la prótesis se
consigue mediante el uso de determinados instrumentos. Esta instrumentación puede
provocar efectos perjudiciales como: eliminar parte de la capa de óxido de titanio, rayar
la superficie del implante o contaminarla.
Debe recordarse que uno de los factores que aseguraba la persistencia del titanio a
largo plazo en un medio biológico es la resistencia a la corrosión. Por ello es
fundamental que ninguno de los métodos de mantenimiento afecte a la capa de óxido
que existe en torno a estos implantes.
Por otra parte, si con el uso de instrumentos de limpieza se transformara la superficie
del pilar en rugosa, se favorecería la formación de nichos, lo que aumentaría el acumulo
44
de placa bacteriana, con la consiguiente colonización y proliferación de gérmenes
patógenos.
Con el término “contaminación” nos referimos a la presencia de partículas extrañas en
la superficie del implante. Esto puede producir alteraciones en la relación de los
implantes con los tejidos circundantes.
46
Los raspadores plásticos son menos lesivos para los implantes que los metálicos.
Para evitar reacciones desfavorables entre los raspadores y la superficie del implante se
crearon raspadores de titanio, los cuales eran suficientemente resistentes (por ser
metálicos) y no producían las alteraciones propias de los raspadores de acero
inoxidable en la capa de óxido de titanio.
Respecto a los implantes de titanio recubiertos de hidroxiapatita, informaron que los
aparatos ultrasónicos, al igual que los aparatos de pulido aire-polvo, causaban graves
alteraciones sobre los implantes, llegando a eliminar parte del recubrimiento de
hidroxiapatita.
En el caso de prótesis implantosoportadas atornilladas, existe controversia sobre la
conveniencia o no de remover las mismas con el fin de evaluar el estado de los
implantes y los tejidos blandos circundantes y proceder de una forma más sencilla y
eficaz a la limpieza de los pilares y de las prótesis.
4.CONCLUSIONES
45
Para la realización del examen clínico es necesario evaluar el estado general, bucal
psicológico del paciente y la anatomía de la región.
Para llegar a un diagnóstico adecuado es necesario tomar radiografías, en
implantodoncia se pueden tomar radiografías panorámicas, telerradiografías,
periapicales, tomografías computarizadas, etc.
46
La periimplantitis son procesos patológicos infecciosos localizados alrededor de los
implantes, que principalmente debe ser prevenida mediante el control y mantenimiento
para la perdurabilidad del implante.
5.REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS:
46
6. Bechelli Alberto H. Diagnóstico y Planeamiento en Prótesis Oseointegrada. Revista de la
Asociación Odontológica Argentina. 79; may.-jun., 2014.
7. Alley BS, Kitchens GG, Alley LW, Eleazer PD. A comparison of survival of teeth following
endodontic treatment performed by general dentists or by specialists. Oral Surg Oral Med
Oral Pathol Oral Radiol Endod. (98):115-118;2015.
46
8. Del Río J. y cols. Planificación en implanto-prótesis. Revista internacional de Prótesis
Estomatológica. 5(4):2016.
9. Miguel Peñarrocha Diago. Implantología Oral. 2015.
10. Glantz Olof P.¿Es realmente importante la elección de los materiales aloplásticos para los
implantes dentales? Rev Internac Prótesis Estomatol.3(1):270-9;2002.}
11. Iglesias MA, Moreno J. Obtención de ajuste clínico pasivo en prótesis sobre implante. Rev.
Internacional de prótesis estomatológicas. 4 (2): 290-297;2010.
47