LESIONES TÉRMICAS

LAS LESIONES TÉRMICAS CONSTITUYEN UNA CAUSA IMPORTANTE DE MORBIMORTALIDAD.

LOS PRINCIPIOS MAS IMPORTANTES DEL MANEJO DE LOS PACIENTES CON LESIONES
TÉRMICAS INCLUYEN UN ALTO ÍNDICE DE SOSPECHA DEL COMPROMISO DE LA VIA AÉREA
EN EL CASO DE LA INHALACIÓN DE HUMO Y EDEMA POR QUEMADURA, IDENTIFICAR Y
MANEJAR LAS LESIONES MECÁNICAS ASOCIADAS, MANTENER LA ESTABILIDAD
HEMODINÁMICA A TRAVÉS DE LA REANIMACIÓN CON VOLUMEN, CONTROLAR LA
TEMPERATURA Y ALEJAR AL PACIENTE DE UN AMBIENTE PERJUDICIAL.

TAMBIÉN SE DEBEN TOMAR MEDIDAS PARA PREVENIR Y TRATAR LAS POTENCIALES

COMPLICACIONES DE LAS LESIONES TÉRMICAS ESPECIFICAS.

ENTRE ELLAS ESTÁN LA RABDOMIOLISIS Y LAS ARRITMIAS CARDIACAS, QUE PUEDEN

ASOCIARSE A QUEMADURAS ELÉCTRICAS, SÍNDROME COMPARTIMENTAL DEL TRONCO O
EXTREMIDADES, LOS CUALES PUEDEN OCURRIR EN LA REANIMACIÓN DE AMPLIAS
QUEMADURAS Y LESIONES OCULARES CAUSADAS POR FUEGO O EXPLOSIÓN.

LA DIFERENCIA MAS SIGNIFICATIVA ENTRE QUEMADURA Y OTRAS LESIONES ES QUE LAS

CONSECUENCIAS DE LA LESIÓN POR QUEMADURAS ESTÁN DIRECTAMENTE RELACIONADAS
CON EL ALCANCE DE LA RESPUESTA INFLAMATORIA A LA LESIÓN.

A MAYOR SUPERFICIE Y PROFUNDIDAD, MAYOR LA INFLAMACIÓN.

DEPENDIENDO DE LA CAUSA, LA ENERGÍA TRANSFERIDA Y EL EDEMA, PUEDE NO SER

EVIDENTE ENSEGUIDA, POR EJEMPLO, LAS LESIONES POR FUEGO SON MAS EVIDENTES QUE
LAS LESIONES POR QUÍMICOS.

REVISIÓN PRIMARIA Y REANIMACIÓN DEL PACIENTE QUEMADO

LAS MEDIDAS PARA SALVAR LA VIDA EN PACIENTES CON LESIONES POR QUEMADURAS
INCLUYEN: DETENER EL PROCESO DE QUEMADURA, ASEGURAR LA VIA AÉREA Y QUE LA
VENTILACIÓN SEA ADECUADA, Y EL MANEJO DE LA CIRCULACIÓN AL OBTENER ACCESOS
INTRAVENOSOS.

DETENER EL PROCESO DE QUEMADURA

QUITE POR COMPLETO LA ROPA DEL PACIENTE PARA DETENER EL PROCESO DE

QUEMADURA, PERO NO DEBE ARRANCAR LA ROPA ADHERIDA. LA TELA SINTETICA PUEDE
ENCENDERSE, QUEMARSE RÁPIDAMENTE A ALTAS TEMPERATURAS Y DERRETIRSE EN UN
RESIDUO CALIENTE QUE CONTINUA QUEMANDO AL PACIENTE.

AL MISMO TIEMPO DEBE CUIDAR LA SOBREEXPOSICION E HIPOTERMIA

LOS INTENTOS HECHOS EN LA ESCENA PARA EXTINGUIR EL FUEGO PUEDEN CAUSAR
CONTAMINACIÓN DE LA LESIÓN CON ESCOMBROS O AGUA CONTAMINADA.

CUANDO SE HA DETENIDO EL PROCESO DE QUEMADURA, CUBRA AL PACIENTE CON

COBERTORES LIMPIOS Y SECOS PARA PREVENIR LA HIPOTERMIA.

ESTABLECER EL CONTROL DE LA VIA AEREA

LA VÍA AÉREA PUEDE OBSTRUIRSE NO SOLO POR LESIÓN DIRECTA (POR EJEMPLO, LESIÓN
POR INHALACIÓN), SINO TAMBIÉN POR EDEMA MASIVO POR LA QUEMADURA.

EL EDEMA TÍPICAMENTE NO SE PRESENTA DE FORMA INMEDIATA Y LOS SIGNOS DE

OBSTRUCCIÓN PUEDEN SER SUTILES AL COMIENZO, HASTA QUE EL PACIENTE ENTRA EN
CRISIS.

LA EVALUACIÓN TEMPRANA PARA DETERMINAR LA NECESIDAD DE UNA INTUBACIÓN

ENDOTRAQUEAL ES ESENCIAL.

LOS FACTORES QUE INCREMENTAN EL RIESGO DE OBSTRUCCIÓN DE LA VÍA AÉREA

SUPERIOR SON: EL AUMENTO DEL TAMAÑO Y LA PROFUNDIDAD DE LA QUEMADURA,
QUEMADURAS EN LA CABEZA Y CARA, LESIÓN POR INHALACIÓN, TRAUMA ASOCIADO Y
QUEMADURA DENTRO DE LA BOCA.

LAS QUEMADURAS LOCALIZADAS EN CARA Y EN BOCA CAUSAN MAS EDEMAS LOCALIZADO

Y PLANTEAN UN GRAN RIESGO DE COMPROMISO DE LA VÍA AÉREA.

PORQUE SU VÍA AÉREA ES MÁS PEQUEÑA, LOS NIÑOS TIENEN UN MAYOR RIESGO DE
TENER PROBLEMAS DE LA VÍA AÉREA QUE UN PACIENTE ADULTO

LAS LESIONES TÉRMICAS DE LA FARINGE PRODUCEN EDEMA IMPORTANTE DE LA VÍA AÉREA

SUPERIOR Y ES CRÍTICO PROTEGERLA TEMPRANAMENTE.

LAS MANIFESTACIONES CLÍNICAS DE UNA LESIÓN POR INHALACIÓN PUEDEN SER SUTILES Y
NO APARECER EN LAS PRIMERAS 24 HORAS.

SI SE ESPERA A TENER EVIDENCIA RADIOLÓGICA DE LESIÓN PULMONAR O CAMBIOS EN LOS

GASES ARTERIALES, EL EDEMA DE LA VÍA AÉREA IMPOSIBILITARÁ LA INTUBACIÓN Y
REQUERIRÁ UNA VÍA AÉREA QUIRÚRGICA. SI EXISTE DUDA, EXAMINE LA OROFARINGE
BUSCANDO SIGNOS DE INFLAMACIÓN, LESIÓN DE LA MUCOSA, HOLLÍN EN LA FARINGE Y
EDEMA, CUIDANDO NO HACER MÁS DAÑO.

AUNQUE LA LARINGE PROTEGE LA VÍA AÉREA SUBGLÓTICA DE LESIÓN TÉRMICA DIRECTA,

LA VÍA AÉREA ES MUY SUSCEPTIBLE DE OBSTRUIRSE POR EXPOSICIÓN AL CALOR.
LAS INDICACIONES DE LA AMERICAN BURN LIFE SUPPORT (ABLS) PARA INTUBAR
TEMPRANAMENTE INCLUYEN:

SIGNOS DE OBSTRUCCIÓN DE LA VÍA AÉREA (RONQUERA, ESTRIDOR, USO DE MÚSCULOS

RESPIRATORIOS ACCESORIOS, RETRACCIÓN ESTERNAL)

EXTENSIÓN DE LA QUEMADURA (SUPERFICIE CORPORAL TOTAL QUEMADA > 40% - 50%)

QUEMADURAS EXTENSAS Y PROFUNDAS DE CARA

QUEMADURAS DENTRO DE LA BOCA

EDEMA SIGNIFICATIVO O RIESGO DE EDEMA

DIFICULTAD PARA DEGLUTIR

SIGNOS DE COMPROMISO RESPIRATORIO: IMPOSIBILIDAD PARA EXPULSAR LAS

SECRECIONES, FATIGA RESPIRATORIA, OXIGENACIÓN O VENTILACIÓN DEFICIENTES

DISMINUCIÓN DEL ESTADO DE CONSCIENCIA QUE AFECTE LOS REFLEJOS DE PROTECCIÓN

DE LA VÍA AÉREA

ANTICIPAR EL TRASLADO DE UN PACIENTE CON QUEMADURAS AMPLIAS Y ALTERACIÓN DE

LA VÍA AÉREA SIN PERSONAL CALIFICADO PARA INTUBAR DURANTE EL TRASLADO.

UN NIVEL DE CARBOXIHEMOGLOBINA MAYOR A 10% EN UN PACIENTE INVOLUCRADO EN

UN INCENDIO TAMBIÉN SUGIERE UNA LESIÓN POR INHALACIÓN. EL TRASLADO A UN
CENTRO DE QUEMADOS ESTÁ INDICADO PARA PACIENTES CON SOSPECHA DE UNA LESIÓN
POR INHALACIÓN, PERO, SI EL TIEMPO DE TRANSPORTE ES PROLONGADO, DEBE
INTUBARSE ANTES DEL TRASLADO.

EL ESTRIDOR PUEDE OCURRIR TARDÍAMENTE E INDICA LA NECESIDAD DE REALIZAR UNA

INTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL INMEDIATA.

LAS QUEMADURAS CIRCUNFERENCIALES DEL CUELLO PUEDEN CAUSAR HINCHAZÓN DEL

TEJIDO ALREDEDOR DE LA VÍA AÉREA; POR ESO, LA INTUBACIÓN TEMPRANA TAMBIÉN ESTA
INDICADA PARA UNA QUEMADURA CIRCUNFERENCIAL DE ESPESOR COMPLETO.

ASEGURAR UNA VENTILACIÓN ADECUADA

ES RARA LA LESIÓN DIRECTA A LA VÍA AÉREA INFERIOR Y ESENCIALMENTE OCURRE SOLO

DESPUÉS DE UNA EXPOSICIÓN A VAPOR MUY CALIENTE O INHALACIÓN DE GASES
INFLAMABLES.
LOS PROBLEMAS RESPIRATORIOS SURGEN DE TRES CAUSAS GENERALES: HIPOXIA,
ENVENENAMIENTO POR MONÓXIDO DE CARBONO Y LESIÓN POR INHALACIÓN DE HUMO.
LA HIPOXIA SE ASOCIA A LESIÓN POR INHALACIÓN, A BAJA ELASTICIDAD POR
QUEMADURAS CIRCUNFERENCIALES DEL TÓRAXO A TRAUMA TORÁCICO NO RELACIONADO
CON QUEMADURAS.
EN ESTAS SITUACIONES ADMINISTRE OXÍGENO SUPLEMENTARIO CON O SIN INTUBACIÓN.

SIEMPRE SOSPECHE EXPOSICIÓN A MONÓXIDO DE CARBONO (CO) EN PACIENTES

QUEMADOS EN LUGARES CERRADOS. EL DIAGNÓSTICO DE ENVENENAMIENTO POR CO SE
HACE POR UNA HISTORIA DE EXPOSICIÓN O MEDICIÓN DIRECTA DE LA
CARBOXIHEMOGLOBINA (HBCO).

PACIENTES CON NIVELES DE CO MENORES AL 20% SUELEN NO TENER SÍNTOMAS. CON

NIVELES MAYORES DE CO SUELEN TENER:

CEFALEA Y NÁUSEA (20%-30%)

CONFUSIÓN (30%-40%)

COMA (40%-60%]

MUERTE (>60%)

ES RARO ENCONTRAR EL COLOR ROJO-CEREZA DE LA PIEL EN PACIENTES EXPUESTOS AL CO,

Y QUIZÁ SOLO SE VEA EN PACIENTES MORIBUNDOS. DEBIDO AL AUMENTO DE AFINIDAD DE
LA HEMOGLOBINA AL CO, 240 VECES MAYOR QUE AL OXÍGENO, ESTE DESPLAZA AL
OXÍGENO DE LA MOLÉCULA DE LA HEMOGLOBINA Y DESVÍA SU CURVA DE DISOCIACIÓN A
LA IZQUIERDA. EL CO SE DISOCIA LENTAMENTE, Y SU VIDA MEDIA ES DE
APROXIMADAMENTE 4 HORAS CUANDO EL PACIENTE RESPIRA AIRE AMBIENTE. DADO QUE
LA VIDA MEDIA DE LA HBCO SE PUEDE REDUCIR A 40 MINUTOS RESPIRANDO OXÍGENO AL
100%, CUALQUIER PACIENTE EXPUESTO AL CO DEBE RECIBIR OXÍGENO A FLUJOS
ALTOS(100%) VÍA MASCARILLA CON RESERVORIO.

ES IMPORTANTE COLOCAR UN TUBO ENDOTRAQUEAL DEL GROSOR ADECUADO, PUES SI ES

MUY DELGADO, HARÁ DIFÍCIL O IMPOSIBLE LA VENTILACIÓN, LA SALIDA DE SECRECIONES O
LA BRONCOSCOPÍA.

HAY QUE PROCURAR USAR UN TUBO ENDOTRAQUEAL DE POR LO MENOS 7,5 MM DE

DIÁMETRO INTERNO O MAYOR EN ADULTOS Y 4,5 MM EN NIÑOS.

SE DEBE OBTENER EL VALOR DE LOS GASES ARTERIALES BASALES PARA EVALUAR EL

ESTADO PULMONAR DEL PACIENTE. SIN EMBARGO, MEDIR LA PAO, NO PREDICE
CONFIABLEMENTE EL ENVENENAMIENTO POR CO, YA QUE CAMBIAR LA PRESIÓN PARCIAL
DE CO SOLO 1 MMHG CAMBIA LA HBCO 40% O MÁS.
POR ESO, SE DEBEN OBTENER NIVELES BASALES DE HBCO, Y ADMINISTRAR O, AL 100%. SI
NO ES POSIBLE DETERMINAR LOS NIVELES DE CARBOXIHEMOGLOBINA Y EL PACIENTE HA
ESTADO EN UN AMBIENTE CERRADO CON FUEGO, ES RAZONABLE DAR TRATAMIENTO
EMPÍRICO CON OXÍGENO AL 100% POR 4 A 6 HORAS, Y TIENE POCAS DESVENTAJAS.

UNA EXCEPCIÓN ES UN PACIENTE CON ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA,

QUIEN DEBE SER MONITORIZADO MUY DE CERCA AL ADMINISTRAR 0, AL 100%.

EL OXÍMETRO DE PULSO NO PUEDE DETERMINAR ENVENENAMIENTO POR CO, YA QUE

LA MAYORÍA DE ELLOS NO DISTINGUEN ENTRE OXIHEMOGLOBINA Y
CARBOXIHEMOGLOBINA. EN UN PACIENTE CON ENVENENAMIENTO POR CO, EL
OXÍMETRO DE PULSO PUEDE MARCAR 98% A 100% DE SATURACIÓN Y NO REFLEJAR EL
VALOR REAL, QUE SE OBTIENE DE LOS GASES ARTERIALES. UNA DISCREPANCIA
ENTRE LOS GASES ARTERIALES Y LA OXIMETRÍA PUEDE SER EXPLICADA POR LA
PRESENCIA DE CARBOXIHEMOGLOBINA O POR LA OBTENCIÓN INADVERTIDA DE
SANGRE VENOSA.

ES POSIBLE INHALAR CIANUROS, PRODUCTO DE LA COMBUSTIÓN, EN INCENDIOS EN

ESPACIOS CERRADOS. EN ESTOS CASOS HAY QUE PONERSE EN CONTACTO CON
EL CENTRO DE CONTROL DE ENVENENAMIENTOS. UN SIGNO DE POSIBLE
TOXICIDAD POR CIANURO ES UNA MARCADA E INEXPLICABLE ACIDOSIS METABÓLICA.
NO HAY NINGÚN ROL PARA LA TERAPIA DE OXÍGENO HIPERBÁRICO EN LA
REANIMACIÓN PRIMARIA DE UN PACIENTE CON QUEMADURAS CRÍTICAS. CUANDO EL
PACIENTE HAYA SIDO ESTABILIZADO SIGUIENDO LOS PRINCIPIOS DEL ATLS, CONSULTE
AL CENTRO DE QUEMADOS PARA SU TRATAMIENTO SIGUIENTE EN RELACIÓN CON EL
USO DE LA CÁMARA HIPERBÁRICA DE OXÍGENO.

PRODUCTOS DE LA COMBUSTIÓN, INCLUYENDO PARTÍCULAS DE CARBÓN Y HUMOS

TÓXICOS, SON CAUSAS IMPORTANTES DE LESIÓN POR INHALACIÓN. LAS PARTÍCULAS
DE HUMO QUE SE DEPOSITAN EN LOS BRONQUIOLOS DISTALES LLEVAN AL DAÑO Y
MUERTE DE LAS CÉLULAS DE LA MUCOSA. EL DAÑO DE LA VÍA AÉREA CAUSA UNA
RESPUESTA INFLAMATORIA MAYOR QUE A SU VEZ AUMENTA LA PERMEABILIDAD
CAPILAR, LO QUE PROVOCA UN AUMENTO DE LOS REQUERIMIENTOS DE LÍQUIDOS Y
UN DEFECTO DE LA DIFUSIÓN DEL OXÍGENO. ADEMÁS, LAS CÉLULAS NECRÓTICAS
TIENDEN A DESPRENDERSE Y OBSTRUIR LA VÍA AÉREA. LA DISMINUCIÓN DE LA
HABILIDAD DE EXPULSAR SECRECIONES DE LA VÍA AÉREA PRODUCE OBSTRUCCIÓN Y
UN AUMENTO EN EL RIESGO DE NEUMONÍA. NO SOLO ES MÁS COMPLEJO EL
CUIDADO DE LOS PACIENTES CON LESIONES POR INHALACIÓN, SINO QUE TAMBIÉN
AUMENTA AL DOBLE LA MORTALIDAD EN COMPARACIÓN CON LA DE OTROS
PACIENTES QUEMADOS.

LA AMERICAN BURN ASSOCIATION HA DEFINIDO DOS REQUERIMIENTOS PARA EL

DIAGNÓSTICO DE LESIÓN POR INHALACIÓN DE HUMO: EXPOSICIÓN A UN AGENTE
COMBUSTIBLE Y SIGNOS DE EXPOSICIÓN AL HUMO EN LA VÍA AÉREA INFERIOR, POR
DEBAJO DE LAS CUERDAS VOCALES, IDENTIFICADO POR BRONCOSCOPÍA. LA
POSIBILIDAD DE DAÑO POR INHALACIÓN DE HUMO ES MUCHO MAYOR SI LA
LESIÓN TUVO LUGAR EN UN ESPACIO CERRADO. LA EXPOSICIÓN PROLONGADA
TAMBIÉN AUMENTA LA POSIBILIDAD DE DAÑO POR ESTE MECANISMO.

COMO REFERENCIA PARA EVALUAR EL ESTADO PULMONAR DE UN PACIENTE CON

LESIÓN POR INHALACIÓN DE HUMO, LOS MÉDICOS DEBEN OBTENER UNA
RADIOGRAFÍA DE TÓRAX Y GASES ARTERIALES. ESTOS VALORES PUEDEN
DETERIORARSE CON EL TIEMPO; LOS VALORES NORMALES AL INGRESO NO EXCLUYEN
UNA LESIÓN POR INHALACIÓN. EL TRATAMIENTO DE LA LESIÓN POR INHALACIÓN DE
HUMO ES DE APOYO. UN PACIENTE CON UNA ALTA PROBABILIDAD DE UNA LESIÓN
POR INHALACIÓN POR HUMO ASOCIADA CON UNA QUEMADURA SIGNIFICATIVA
(ES DECIR, MÁS DEL 20% DE LA SUPERFICIE TOTAL DEL CUERPO [STC] EN UN
ADULTO, O MÁS DEL 10% DE LA STC EN PACIENTES MENORES DE 10 O MÁS DE 50
AÑOS DE EDAD) DEBEN SER INTUBADOS. SI EL ESTADO HEMODINÁMICO DEL
PACIENTE LO PERMITE Y UNA LESIÓN DE LA MÉDULA ESPINAL HA SIDO EXCLUIDA, SE
DEBE ELEVAR LA CABEZA Y EL TÓRAX 30 GRADOS PARA AYUDAR A REDUCIR EL
EDEMA DE CUELLO Y DE LA PARED TORÁCICA. SI UNA QUEMADURA DE ESPESOR
TOTAL DE LA PARTE ANTERIOR Y LATERAL DE LA PARED TORÁCICA CONDUCE A
UNA RESTRICCIÓN SEVERA DEL MOVIMIENTO DE LA PARED TORÁCICA, INCLUSO EN
AUSENCIA DE UNA QUEMADURA CIRCUNFERENCIAL, UNA ESCAROTOMÍA DE LA
PARED TORÁCICA PUEDE SER REQUERIDA.

MANEJO DE LA CIRCULACIÓN CON REANIMACIÓN DEL SHOCK POR QUEMADURAS

LA EVALUACIÓN DEL VOLUMEN DE SANGRE CIRCULANTE ES DIFÍCIL EN PACIENTES CON

QUEMADURAS SEVERAS. ADEMÁS, PUEDEN TENER ASOCIADAS OTRAS LESIONES QUE
CONTRIBUYEN A CAUSAR UN SHOCK HIPOVOLÉMICO Y COMPLICAN ADICIONALMENTE
EL CUADRO CLÍNICO
LA REANIMACIÓN EN PACIENTES QUEMADOS REQUIERE REMPLAZAR LAS PÉRDIDAS
CONTINUAS DE LA FUGA CAPILAR DEBIDO A LA INFLAMACIÓN. POR LO TANTO, EL
MÉDICO DEBE PROVEER UNA REANIMACIÓN CON LÍQUIDOS PARA QUEMADURAS DE
PROFUNDIDAD PARCIAL Y TOTAL, DE MÁS DEL 20% DE LA STC, CUIDANDO DE NO
SOBREHIDRATAR.

DESPUÉS DE ESTABLECER UNA VÍA AÉREA PERMEABLE Y TRATAR

LAS LESIONES QUE PONEN EN PELIGRO LA VIDA, HAY QUE CANALIZAR DOS VENAS
PERIFÉRICAS CON CATÉTERES CORTOS Y GRUESOS (POR LO MENOS 18 GAUGE). SI LA
EXTENSIÓN DE LAS QUEMADURAS NO PERMITE COLOCAR LAS VÍAS INTRAVENOSAS
EN PIEL QUE NO ESTÁ QUEMADA, COLOQUE LA VÍA INTRAVENOSA A TRAVÉS DE
PIEL QUEMADA EN UNA VENA ACCESIBLE. LAS EXTREMIDADES SUPERIORES SON
PREFERIBLES A LAS EXTREMIDADES INFERIORES PARA EL ACCESO VENOSO POR EL
AUMENTO DEL RIESGO DE FLEBITIS Y FLEBITIS SÉPTICA CUANDO SE USAN LAS VENAS
SAFENAS PARA EL ACCESO VENOSO. SI NO SE PUEDEN CANALIZAR LAS VENAS
PERIFÉRICAS, CONSIDERE USAR UN ACCESO VENOSO CENTRAL O UNA INFUSIÓN
INTRAÓSEA.

COMIENCE INFUNDIENDO UNA SOLUCIÓN CRISTALOIDE ISOTÓNICA TIBIA,

PREFERENTEMENTE RINGER LACTATO. TOME EN CUENTA QUE EL EDEMA PUEDE
PRODUCIR QUE EL CATÉTER PERIFÉRICO SE SALGA. CONSIDERE COLOCAR UN CATÉTER
MÁS LARGO EN QUEMADURAS MAYORES.

MEDIR LA PRESIÓN SANGUÍNEA PUEDE SER DIFÍCIL Y POCO FIDEDIGNO EN

PACIENTES CON LESIONES POR QUEMADURAS SEVERAS.

INSERTE UNA SONDA VESICAL PERMANENTE EN TODO PACIENTE QUEMADO QUE

RECIBE REANIMACIÓN CON LÍQUIDOS Y MONITORICE EL GASTO URINARIO PARA
CONOCER LA PERFUSIÓN. LA DIURESIS OSMÓTICA (POR EJEMPLO, GLUCOSURIA O LA
CAUSADA POR EL USO DE MANITOL) PUEDE INTERFERIR CON EL GASTO URINARIO
COMO MARCADOR DE LA PERFUSIÓN AL SOBREESTIMAR LA PERFUSIÓN.

LA VELOCIDAD INICIAL DE LÍQUIDOS UTILIZADOS EN LA REANIMACIÓN DE QUEMADOS

HA SIDO ACTUALIZADA POR LA AMERICAN BURN ASSOCIATION PARA REFLEJAR LAS
PREOCUPACIONES RESPECTO DE LA SOBRE REANIMACIÓN AL APLICAR LA FÓRMULA
DE PARKLAND.
EL CONSENSO ACTUAL INDICA QUE LA REANIMACIÓN CON LÍQUIDOS DEBE
INICIARSE CON 2 ML DE RINGER LACTATO POR KG DE PESO DEL PACIENTE POR % DE
SUPERFICIE CORPORAL QUEMADA (SCQ) PARA QUEMADURAS DE SEGUNDO Y TERCER
GRADO.

EL VOLUMEN DE LÍQUIDOS SE CALCULA DE LA SIGUIENTE MANERA: UNA MITAD DEL

TOTAL DE LOS LÍQUIDOS CALCULADOS SE ADMINISTRA EN LAS PRIMERAS 8 HORAS
DESPUÉS DE LA LESIÓN POR QUEMADURAS (POR EJEMPLO, UN HOMBRE DE 100 KG CON
80% DE SCQ REQUIERE 2 × 80 × 100 = 16.000 ML EN 24 HORAS). LA MITAD DEL
VOLUMEN (8.000 ML) DEBE ADMINISTRARSE EN LAS PRIMERAS 8 HORAS, CON UNA
VELOCIDAD DE INFUSIÓN DE 1.000 ML/HS. LA SEGUNDA MITAD DEL VOLUMEN
CALCULADO SE ADMINISTRA EN LAS SIGUIENTES 16 HORAS.

ES IMPORTANTE COMPRENDER QUE LA FÓRMULA ESTABLECE UN OBJETIVO INICIAL

DE INFUSIÓN, POR LO QUE LA CANTIDAD DE LÍQUIDOS DEBE SER AJUSTADA A LA
DIURESIS, QUE DEBE SER DE 0,5 ML/KG/H PARA ADULTOS, Y DE 1 ML/KG/H PARA
NIÑOS QUE PESEN MENOS DE 30 KG. EN ADULTOS EL GASTO URINARIO DEBE
MANTENERSE ENTRE 30 Y 50 ML/H PARA MINIMIZAR EL RIESGO DE SOBRE
REANIMACIÓN.

EL GRADO DE INFUSIÓN QUE SE REQUIERE DEPENDE DE LA SEVERIDAD DE LA LESIÓN; A

MAYOR SUPERFICIE Y/O PROFUNDIDAD, SE REQUERIRÁ PROPORCIONALMENTE MÁS
LÍQUIDOS. LA LESIÓN POR INHALACIÓN TAMBIÉN REQUERIRÁ AUMENTAR LA
REANIMACIÓN. SI LA REANIMACIÓN INICIAL NO ES SUFICIENTE PARA OBTENER EL
GASTO URINARIO DESEADO, AUMENTE LOS LÍQUIDOS HASTA LLEGAR AL OBJETIVO. SIN
EMBARGO, NO DISMINUYA RÁPIDAMENTE LA VELOCIDAD DE INFUSIÓN A LA MITAD A
LAS 8 HORAS; ES MEJOR BASARSE EN EL GASTO URINARIO Y VALORAR SU
DISMINUCIÓN. LOS BOLOS DE LÍQUIDOS DEBEN EVITARSE A MENOS QUE EL PACIENTE
SE ENCUENTRE HIPOTENSO. UN GASTO URINARIO BAJO ES MANEJADO IDEALMENTE
CON EL AJUSTE DE LA VELOCIDAD DE INFUSIÓN DE LÍQUIDO.

LA REANIMACIÓN DEL PACIENTE PEDIÁTRICO QUEMADO DEBE INICIARSE CON 3

ML/KG/% SCQ; ESTO COMPENSA LOS REQUERIMIENTOS MAYORES DE VOLUMEN
DEBIDOS A MAYOR SUPERFICIE CORPORAL CON UN VOLUMEN INTRAVASCULAR
MENOR, DISMINUYENDO EL RIESGO DE SOBRECARGA. LOS NIÑOS MUY PEQUEÑOS (<
30 KG), DEBEN RECIBIR LÍQUIDOS DE MANTENIMIENTO DE D5LR (5% DEXTROSA EN
RINGER LACTATO), ADEMÁS DE LOS LÍQUIDOS DE LA REANIMACIÓN.
LA MUESTRA LA VELOCIDAD DE INFUSIÓN AJUSTADA AL GASTO URINARIO Y TIPO DE
QUEMADURA.

ES IMPORTANTE ENTENDER QUE UNA REANIMACIÓN INADECUADA (MENOR VOLUMEN

DE LO REQUERIDO) LLEVA A LA HIPOPERFUSIÓN Y LESIÓN DE ÓRGANOS VITALES. SI
EL VOLUMEN UTILIZADO EN LA REANIMACIÓN ES EXCESIVO, AUMENTA EL EDEMA,
QUE CONLLEVA COMPLICACIONES COMO EL PROGRESO DEL ESPESOR DE LA
QUEMADURA O EL SÍNDROME COMPARTIMENTAL DEL ABDOMEN O DE LAS
EXTREMIDADES. EL OBJETIVO DE LA REANIMACIÓN ES MANTENER EL FINO BALANCE
DE UNA PERFUSIÓN ADECUADA BASADO EN EL GASTO URINARIO.

LAS ARRITMIAS CARDÍACAS PUEDEN SER EL PRIMER SIGNO DE HIPOXIA Y

ANORMALIDADES DE ELECTROLITOS O DEL ESTADO ÁCIDO BASE, POR LO QUE SE
DEBE REALIZAR UN ELECTROCARDIOGRAMA (ECG) EN AQUELLOS INDIVIDUOS QUE
TENGAN CAMBIOS DEL RITMO CARDÍACO. LA ACIDOSIS EN PACIENTES CON
LESIONES POR QUEMADURAS PUEDE SER MULTIFACTORIAL, INCLUYENDO BAJO
VOLUMEN DE LÍQUIDOS EN LA REANIMACIÓN O LA INFUSIÓN DE GRANDES
CANTIDADES DE SOLUCIÓN FISIOLÓGICA.
VELOCIDAD DE INFUSIÓN DE LÍQUIDOS AL REANIMAR QUEMADOS Y META DEL GASTO
URINARIO, POR TIPO DE QUEMADURA Y EDAD
CATEGORÍA DE PROPORCIÓN AJUSTADA
QUEMADURA EDAD Y PESO DE LÍQUIDOS GASTO URINARIO
FUEGO O CALOR ADULTOS Y NIÑOS 2 ML RL X KG X % SCQ 0,5 ML/KG/H
MAYORES (≥14 30–50 ML/H
AÑOS)
NIÑOS (<14 AÑOS) 3 ML RL X KG X % SCQ 1 ML/KG/H
INFANTES Y NIÑOS 3 ML RL X KG X % SCQ 1 ML/KG/H
PEQUEÑOS (≤30KG)
ADICIONAR SOLUCIONES
GLUCOSADAS A UNA
VELOCIDAD DE
MANTENIMIENTO
LESIÓN ELÉCTRICA TODAS LAS EDADES 4 ML RL X KG X % SCQ HASTA 1-1,5 ML/KG/H HASTA
TENER ORINA CLARA TENER ORINA CLARA
RL, SOLUCIÓN DE RINGER LACTATO; SCQ, SUPERFICIE CORPORAL QUEMADA
ÁREA DE SUPERFICIE CORPORAL

LA REGLA DE LOS NUEVES ES UNA GUÍA PRÁCTICA PARA DETERMINAR LA EXTENSIÓN DE LA

QUEMADURA USANDO UN CÁLCULO BASADO EN ÁREAS DE QUEMADURA DE ESPESOR
PARCIAL O TOTAL.

LA CONFIGURACIÓN DEL CUERPO DEL ADULTO ESTÁ DIVIDIDO EN REGIONES ANATÓMICAS

QUE REPRESENTAN MÚLTIPLOS DE 9%.

LA DISTRIBUCIÓN DEL ÁREA DE SUPERFICIE CORPORAL (ASC) DIFIERE

CONSIDERABLEMENTE DEL NIÑO, PORQUE LA CABEZA DEL NIÑO TIENE UNA
PROPORCIÓN MAYOR DE SUPERFICIE, Y LAS EXTREMIDADES UNA PROPORCIÓN MENOR
QUE LA DEL CUERPO DEL ADULTO. LA SUPERFICIE PALMAR (INCLUYENDO LOS DEDOS) DE
LA MANO DEL PACIENTE REPRESENTA APROXIMADAMENTE 1% DE SU SUPERFICIE
CORPORAL. LA REGLA DE LOS NUEVES AYUDA A ESTIMAR LA EXTENSIÓN DE LA
QUEMADURA DE CONTORNOS IRREGULARES O SU DISTRIBUCIÓN, Y ES LA
HERRAMIENTA PREFERIDA PARA CALCULAR Y DOCUMENTAR LA EXTENSIÓN DE LA
LESIÓN.

ES IMPORTANTE EVALUAR LA PROFUNDIDAD Y SEVERIDAD DE LA QUEMADURA,

PLANIFICAR EL CUIDADO DE LA HERIDA Y PREDECIR SU FUNCIONALIDAD Y
RESULTADO COSMÉTICO.

LAS QUEMADURAS SUPERFICIALES (PRIMER GRADO) (POR EJEMPLO, QUEMADURAS

SOLARES) SE CARACTERIZAN POR TENER ERITEMA Y DOLOR SIN AMPOLLAS. ESTA
QUEMADURA NO PONE EN PELIGRO LA VIDA Y GENERALMENTE NO REQUIERE
LÍQUIDOS INTRAVENOSOS, YA QUE LA EPIDERMIS SE ENCUENTRA INTACTA. ESTE
TIPO DE QUEMADURA NO SE DESARROLLA MÁS EN ESTE CAPÍTULO Y NO ES
TOMADA EN CUENTA AL ESTIMAR EL TAMAÑO DE LA QUEMADURA. LAS QUEMADURAS
DE ESPESOR PARCIAL SE CLASIFICAN COMO ESPESOR PARCIAL SUPERFICIAL O ESPESOR
PARCIAL PROFUNDO.

LAS QUEMADURAS DE ESPESOR PARCIAL SUPERFICIAL SON HÚMEDAS, DOLOROSAS E

HIPERSENSIBLES (AÚN AL AIRE), POSIBLEMENTE AMPOLLADAS, ROSADAS
HOMOGÉNEAS Y PALIDECEN AL TOCARLAS.
LAS QUEMADURAS DE ESPESOR PARCIAL PROFUNDO SON MÁS SECAS Y MENOS
DOLOROSAS, POSIBLEMENTE ULCERADAS, EN APARIENCIA ROJIZAS O MOTEADAS Y
NO PALIDECEN AL TOCARLAS

LAS QUEMADURAS DE ESPESOR TOTAL HABITUALMENTE TIENEN UN ASPECTO DE

CUERO.

LA PIEL PARECE TRANSLÚCIDA O BLANCA CEROSA. LA SUPERFICIE ES INSENSIBLE AL

TACTO SUAVE, COMO TAMBIÉN A LOS PELLIZCOS Y GENERALMENTE SECA. AL
REMOVER LA EPIDERMIS, LA DERMIS POR DEBAJO PUEDE ESTAR ROJIZA Y NO
PALIDECE CON LA PRESIÓN. ESTA DERMIS ESTÁ TAMBIÉN HABITUALMENTE SECA Y NO
EXUDA. CUANTO MÁS PROFUNDA ES LA QUEMADURA, MENOS FLEXIBLE Y
ELÁSTICA SE CONVIERTE; POR LO TANTO, ESTAS ÁREAS PUEDEN PARECER MENOS
HINCHADAS

REVISION SECUNDARIA

LOS ASPECTOS CLAVE DE LA REVISIÓN SECUNDARIA Y SUS ANEXOS INCLUYEN:

DOCUMENTACIÓN, ANÁLISIS DE SANGRE INICIALES INCLUYENDO NIVELES DE
CARBOXIHEMOGLOBINA, RADIOGRAFÍAS, MANTENER LA CIRCULACIÓN PERIFÉRICA
DE LAS EXTREMIDADES CON QUEMADURAS CIRCUNFERENCIALES, INSERCIÓN DE LA
SONDA GÁSTRICA, ANALGESIA CON NARCÓTICOS Y SEDANTES, CUIDADO DE LAS
HERIDAS E INMUNIZACIÓN CONTRA EL TÉTANOS.

EL OBJETIVO DE LA EVALUACIÓN DE LA CIRCULACIÓN PERIFÉRICA EN EL PACIENTE

CON QUEMADURAS ES DESCARTAR UN SÍNDROME COMPARTIMENTAL

EN QUEMADOS, ES PRODUCIDO POR LA DISMINUCIÓN DE LA ELASTICIDAD DE LA

PIEL Y EL AUMENTO DEL EDEMA DEL TEJIDO BLANDO. EN UNA EXTREMIDAD, LA
PRINCIPAL PREOCUPACIÓN ES LA PERFUSIÓN DEL MÚSCULO DENTRO DEL
COMPARTIMENTO. AUNQUE PARA PERDER EL PULSO DISTAL A LA QUEMADURA SE
REQUIERA UNA PRESIÓN DEL COMPARTIMENTO MAYOR A LA PRESIÓN SISTÓLICA,
UNA PRESIÓN MAYOR A 30 MMHG DENTRO DEL COMPARTIMENTO PUEDE
PROVOCAR NECROSIS MUSCULAR. UNA VEZ QUE EL PULSO SE PIERDE, PUEDE SER
MUY TARDE PARA SALVAR EL MÚSCULO. POR LO TANTO, LOS MÉDICOS DEBEN
ESTAR ALERTAS A LOS SIGNOS DEL SÍNDROME COMPARTIMENTAL:

DOLOR MAYOR A LO ESPERADO O FUERA DE PROPORCIÓN AL ESTÍMULO O LESIÓN

DOLOR AL ESTIRAMIENTO PASIVO DEL MÚSCULO AFECTADO

HINCHAZÓN TENSA DEL COMPARTIMENTO AFECTADO

PARESTESIAS O ALTERACIÓN DE LA SENSACIÓN DISTAL AL COMPARTIMENTO

AFECTADO

COLOCACIÓN DE SONDA GÁSTRICA

COLOQUE UNA SONDA GÁSTRICA Y CONÉCTELA A UN EQUIPO DE ASPIRACIÓN SI EL

PACIENTE TIENE NÁUSEA, VÓMITO O DISTENSIÓN ABDOMINAL, O SI LAS
QUEMADURAS COMPROMETEN MÁS DEL 20% DE LA SUPERFICIE CORPORAL TOTAL
(SCT). ANTES DE TRASLADARLO, ES ESENCIAL COLOCARLE UNA SONDA GÁSTRICA Y
ASEGURARSE QUE ESTÉ FUNCIONANDO.

NARCÓTICOS, ANALGÉSICOS Y SEDANTES

EL PACIENTE CON QUEMADURAS GRAVES PUEDE ESTAR INQUIETO Y ANSIOSO DEBIDO

A HIPOXEMIA O HIPOVOLEMIA, MÁS QUE POR DOLOR. POR CONSIGUIENTE, SE
TENDRÁ UNA MEJOR RESPUESTA SI SE LE ADMINISTRAN OXÍGENO Y LÍQUIDOS
ADICIONALES QUE CON LA ADMINISTRACIÓN DE NARCÓTICOS, ANALGÉSICOS O
SEDANTES, QUE PUEDEN ENMASCARAR LOS SIGNOS DE HIPOXEMIA E
HIPOVOLEMIA. LOS ANALGÉSICOS (NARCÓTICOS) Y SEDANTES DEBEN SER
ADMINISTRADOS EN DOSIS PEQUEÑAS Y FRECUENTES POR VÍA INTRAVENOSA
ÚNICAMENTE. RECUERDE QUE CON SOLO CUBRIR LA HERIDA MEJORA EL DOLOR

CUIDADO DE LAS HERIDAS

LAS QUEMADURAS DE ESPESOR PARCIAL SON DOLOROSAS CUANDO LA SUPERFICIE

QUEMADA ESTÁ EXPUESTAS A CORRIENTES DE AIRE. SE PUEDE ALIVIAR EL DOLOR
CUBRIÉNDOLA SUAVEMENTE CON SÁBANAS LIMPIAS Y DESVIANDO LAS CORRIENTES DE
AIRE. NO SE DEBEN REVENTAR LAS AMPOLLAS NI APLICAR ANTISÉPTICOS
ANTIBIÓTICOS

LOS ANTIBIÓTICOS PROFILÁCTICOS NO ESTÁN INDICADOS EN EL PERÍODO INICIAL

DESPUÉS DE UNA QUEMADURA. RESERVE EL USO DE ANTIBIÓTICOS PARA EL
TRATAMIENTO DE INFECCIONES ESTABLECIDAS.

TÉTANOS

LA DETERMINACIÓN DEL ESTADO DE INMUNIZACIÓN ANTITETÁNICA DEL PACIENTE E

INICIO DE SU MANEJO ES MUY IMPORTANTE.

LESIONES ESPECÍFICAS POR QUEMADURAS

QUEMADURAS QUÍMICAS

LAS LESIONES QUÍMICAS PUEDEN SER CAUSADAS POR EXPOSICIÓN A ÁCIDOS, A

ÁLCALIS Y A DERIVADOS DEL PETRÓLEO. LAS QUEMADURAS POR ÁCIDOS CAUSAN
NECROSIS POR COAGULACIÓN DEL TEJIDO ADYACENTE, LO QUE IMPIDE LA
PENETRACIÓN DEL ÁCIDO HASTA CIERTO PUNTO. LAS QUEMADURAS POR ÁLCALI SON
GENERALMENTE MÁS GRAVES QUE AQUELLAS POR ÁCIDO, PORQUE LOS ÁLCALIS
PENETRAN MÁS PROFUNDAMENTE POR LA LICUEFACCIÓN DEL TEJIDO NECRÓTICO.

ES ESENCIAL LA REMOCIÓN RÁPIDA DE LOS QUÍMICOS Y LA INMEDIATA ATENCIÓN

AL CUIDADO DE LA HERIDA. EN LAS QUEMADURAS QUÍMICAS INFLUYE LA DURACIÓN
DEL CONTACTO, LA CONCENTRACIÓN Y LA CANTIDAD DEL QUÍMICO. SI EL POLVO SECO
AÚN ESTÁ PRESENTE EN LA PIEL, CEPÍLLELO PRIMERO Y LUEGO LÁVELO CON GRANDES
CANTIDADES DE AGUA TIBIA POR LO MENOS DURANTE 20 A 30 MINUTOS, USANDO LA
DUCHA O MANGUERA. LAS QUEMADURAS POR ÁLCALI REQUIEREN UN LAVADO MÁS
PROLONGADO. EL USO DE AGENTES NEUTRALIZANTES NO HA DEMOSTRADO SER
VENTAJOSO CON RESPECTO AL LAVADO CON AGUA, YA QUE LA REACCIÓN CON
ESTOS PUEDE PRODUCIR CALOR Y DAÑAR AÚN MÁS.

QUEMADURAS ELÉCTRICAS

LAS QUEMADURAS ELÉCTRICAS SE PRODUCEN POR UNA FUENTE DE ENERGÍA

ELÉCTRICA QUE HACE CONTACTO CON EL CUERPO DEL PACIENTE Y LA CORRIENTE ES
TRANSMITIDA A TRAVÉS DEL CUERPO. EL CUERPO PUEDE SERVIR COMO VOLUMEN
CONDUCTOR DE ENERGÍA, Y EL CALOR GENERADO CAUSA UNA LESIÓN TÉRMICA A LOS
TEJIDOS. LA DIFERENTE TASA DE DISIPACIÓN TÉRMICA ENTRE LOS TEJIDOS
SUPERFICIALES Y LOS PROFUNDOS PERMITE QUE UNA PIEL RELATIVAMENTE SANA
COEXISTA CON UNA NECROSIS MUSCULAR PROFUNDA LAS QUEMADURAS ELÉCTRICAS
SON MÁS SERIAS DE LO QUE APARENTAN EN LA SUPERFICIE DEL CUERPO, Y LAS
EXTREMIDADES, EN ESPECIAL LOS DEDOS, SON MUY VULNERABLES A ESTAS LESIONES.
ADEMÁS, EL PASO DE CORRIENTE A TRAVÉS DE LOS VASOS SANGUÍNEOS Y LOS
NERVIOS PUEDE CAUSAR TROMBOSIS LOCAL Y LESIÓN NERVIOSA. LAS LESIONES
ELÉCTRICAS SEVERAS SUELEN CAUSAR CONTRACTURA DE LA EXTREMIDAD AFECTADA.
UN PUÑO CERRADO CON UNA ENTRADA ELÉCTRICA PEQUEÑA DEBE ALERTAR AL
MÉDICO QUE UNA LESIÓN DEL TEJIDO BLANDO PROFUNDO ES PROBABLEMENTE MÁS
EXTENSA DE LO QUE PARECE.

LOS PACIENTES CON QUEMADURAS ELÉCTRICAS SEVERAS SUELEN NECESITAR

FASCIOTOMÍAS Y DEBEN SER TRASLADADOS TEMPRANAMENTE A UN CENTRO DE
TRAUMA PARA SU TRATAMIENTO.

EL TRATAMIENTO INMEDIATO DE LOS PACIENTES CON QUEMADURAS ELÉCTRICAS

SIGNIFICATIVAS INCLUYE PRESTAR ATENCIÓN A LA VÍA AÉREA Y LA VENTILACIÓN,
ESTABLECER UNA VÍA ENDOVENOSA EN LA EXTREMIDAD NO AFECTADA,
MONITORIZACIÓN DEL ECG Y COLOCACIÓN DE UNA SONDA VESICAL

COMO LA ELECTRICIDAD CAUSA CONTRACCIÓN FORZADA DE LOS MÚSCULOS, LOS

MÉDICOS DEBEN EXAMINAR AL PACIENTE EN BUSCA DE DAÑO ESQUELÉTICO O
MUSCULAR ASOCIADOS, INCLUYENDO LA POSIBILIDAD DE FRACTURA DE LA
COLUMNA. LA RABDOMIÓLISIS CAUSADA POR ELECTRICIDAD QUE VIAJA A TRAVÉS DE
LOS MÚSCULOS PROVOCA LA LIBERACIÓN DE MIOGLOBINA, LA QUE PUEDE CAUSAR
FALLA RENAL AGUDA.

CRITERIOS PARA EL TRASLADO

LOS SIGUIENTES TIPOS DE LESIÓN POR QUEMADURAS SON LOS QUE TÍPICAMENTE
REQUIEREN TRASLADO A UN CENTRO DE QUEMADOS:

QUEMADURAS DE ESPESOR PARCIAL CON MÁS DE 10% SCQ.

QUEMADURAS QUE COMPROMETAN CARA, MANOS, PIES, GENITALES, PERINEO Y

ARTICULACIONES MAYORES.

QUEMADURAS DE TERCER GRADO (ESPESOR TOTAL) EN CUALQUIER GRUPO ETARIO.

QUEMADURAS ELÉCTRICAS, INCLUYENDO LESIONES POR RELÁMPAGOS.

5. QUEMADURAS QUÍMICAS.
6. LESIONES POR INHALACIÓN.

7. QUEMADURAS EN PACIENTES CON ENFERMEDAD PREEXISTENTE QUE PODRÍA

COMPLICAR EL TRATAMIENTO, PROLONGAR LA RECUPERACIÓN O AFECTAR LA
MORTALIDAD (POR EJEMPLO, DIABETES, FALLO RENAL).

8. CUALQUIER PACIENTE CON QUEMADURAS Y UN TRAUMA CONCOMITANTE (POR

EJEMPLO, FRACTURAS) EN EL CUAL LA LESIÓN POR QUEMADURA CONLLEVE EL MAYOR
RIESGO DE MORBILIDAD O MORTALIDAD. EN ESTOS CASOS, SI EL TRAUMA PRESENTA
EL MAYOR RIESGO INMEDIATO, EL PACIENTE PUEDE SER ESTABILIZADO INICIALMENTE
EN UN CENTRO

DE TRAUMA PARA LUEGO SER TRASLADADO A UN CENTRO DE QUEMADOS. EL

CRITERIO MÉDICO ES NECESARIO EN ESTAS SITUACIONES Y DEBE SER CONSIDERADO
EN CONJUNTO CON EL PLAN MÉDICO REGIONAL Y LOS PROTOCOLOS DE TRIAGE.

9. NIÑOS CON QUEMADURAS EN HOSPITALES SIN PERSONAL CALIFICADO O EQUIPO

APROPIADO PARA SU MANEJO Y CUIDADO.

10. QUEMADURAS EN PACIENTES QUE REQUIERAN APOYO SOCIAL, EMOCIONAL O

DE REHABILITACIÓN

LESIONES POR EXPOSICION AL FRIO

LA SEVERIDAD DE LAS LESIONES POR EXPOSICIÓN AL FRÍO DEPENDE DE LA

TEMPERATURA, DE LA DURACIÓN DE LA EXPOSICIÓN, DE LAS CONDICIONES
AMBIENTALES, DE LA CANTIDAD DE ROPA PROTECTORA Y DEL ESTADO GENERAL DE
SALUD DEL PACIENTE. LAS TEMPERATURAS BAJAS, LA INMOVILIZACIÓN, LA EXPOSICIÓN
PROLONGADA, LA HUMEDAD, LA PRESENCIA DE ENFERMEDAD VASCULAR PERIFÉRICA Y
LAS HERIDAS ABIERTAS SON FACTORES QUE AUMENTAN LA GRAVEDAD DE LA LESIÓN.

TIPOS DE LESIÓN POR FRÍO

DOS TIPOS DE LESIÓN POR FRÍO SON VISTOS EN PACIENTES TRAUMATIZADOS:

LESIÓN POR CONGELACIÓN (FROSTBITE) Y LESIÓN SIN CONGELACIÓN.

LESIÓN CON CONGELACIÓN (FROSTBITE)

EL DAÑO POR FROSTBITE SE DEBE AL CONGELAMIENTO DE LOS TEJIDOS Y A LA

FORMACIÓN DE CRISTALES DE HIELO INTRACELULARES CON OCLUSIÓN
MICROVASCULAR Y, POR ENDE, ANOXIA DEL TEJIDO.
UNA PARTE DEL DAÑO AL TEJIDO SE DEBE A LA LESIÓN POR REPERFUSIÓN QUE
OCURRE CON EL RECALENTAMIENTO. EL FROSTBITE SE CLASIFICA COMO LESIÓN DE
PRIMERO, SEGUNDO, TERCERO Y CUARTO GRADO, SEGÚN LA PROFUNDIDAD DE LA
LESIÓN.

FROSTBITE DE PRIMER GRADO: HIPEREMIA Y EDEMA ESTÁN PRESENTES SIN NECROSIS

DE PIEL.

FROSTBITE DE SEGUNDO GRADO: AMPLIA Y CLARA FORMACIÓN DE VESÍCULAS

ACOMPAÑADAS DE HIPEREMIA Y EDEMA CON NECROSIS CUTÁNEA DE ESPESOR
PARCIAL

FROSTBITE DE TERCER GRADO: NECROSIS CUTÁNEA DE ESPESOR COMPLETO Y EL

TEJIDO SUBCUTÁNEO, GENERALMENTE CON FORMACIÓN DE VESÍCULAS
HEMORRÁGICAS.

FROSTBITE DE CUARTO GRADO: NECROSIS CUTÁNEA DE ESPESOR COMPLETO,

INCLUYENDO MÚSCULO Y HUESO CON NECROSIS POSTERIOR

LESIÓN SIN CONGELACIÓN

LA LESIÓN SIN CONGELACIÓN SE DEBE A DAÑO ENDOTELIAL MICROVASCULAR,

ESTASIS Y OCLUSIÓN VASCULAR. EL PIE DE TRINCHERA O EL PIE (O LA MANO) POR
INMERSIÓN AL FRÍO DESCRIBE UNA LESIÓN SIN CONGELAMIENTO DE LAS MANOS O
DE LOS PIES QUE ES TÍPICA EN SOLDADOS, MARINEROS, PESCADORES Y LA GENTE
QUE VIVE EN LA CALLE. ESTAS LESIONES SE DEBEN A LA EXPOSICIÓN PROLONGADA
A CONDICIONES AMBIENTALES HÚMEDAS CON TEMPERATURAS QUE APENAS
PASAN EL PUNTO DE CONGELACIÓN (1,6 °C A 10 °C, O 35 °F A 50 °F). AUNQUE EL PIE
ENTERO PUEDA APARECER NEGRO, LA DESTRUCCIÓN DE TEJIDO PROFUNDO PUEDE NO
ESTAR PRESENTE. OCURRE UNA ALTERNANCIA ENTRE VASOESPASMO ARTERIAL Y
VASODILATACIÓN; EL TEJIDO AFECTADO INICIALMENTE ESTÁ FRÍO Y ENTUMECIDO
Y LUEGO PROGRESA A UN ESTADO DE HIPEREMIA EN 24 A 48 HORAS. LA
HIPEREMIA SE ACOMPAÑA DE UN DOLOR INTENSO CON ARDOR Y DISESTESIA,
TAMBIÉN SE PRESENTA DAÑO TISULAR CARACTERIZADO POR EDEMA, AMPOLLAS,
ERITEMA, EQUIMOSIS Y ULCERACIONES. PUEDEN APARECER COMPLICACIONES
COMO INFECCIÓN LOCAL, CELULITIS, LINFANGITIS Y GANGRENA. LA ATENCIÓN
APROPIADA A LA HIGIENE DEL PIE PUEDE PREVENIR QUE OCURRAN LA MAYOR PARTE
DE ESTAS LESIONES.

MANEJO DE LESIONES POR CONGELAMIENTO (FROSTBITE) Y SIN CONGELAMIENTO

LA ROPA HÚMEDA Y AJUSTADA DEBE SER REEMPLAZADA POR MANTAS

CALIENTES Y, SI EL PACIENTE PUEDE BEBER, SE LE DEBEN ADMINISTRAR
LÍQUIDOS CALIENTES POR VÍA ORAL.

MANEJO LOCAL DE LA HERIDA POR FROSTBITE

EL OBJETIVO EN EL MANEJO DE LAS HERIDAS POR FROSTBITE ES PRESERVAR EL

TEJIDO DAÑADO AL PREVENIR LA INFECCIÓN, EVITANDO ABRIR VESÍCULAS NO
INFECTADAS Y ELEVANDO LAS PARTES AFECTADAS. SE DEBE PROTEGER EL TEJIDO
AFECTADO CON UNA CARPA O CUNA, Y EVITAR LOS PUNTOS DE PRESIÓN AL
TEJIDO LESIONADO.

CUANDO SE TRATA A PACIENTES HIPOTÉRMICOS, ES IMPORTANTE RECONOCER

LAS DIFERENCIAS ENTRE EL RECALENTAMIENTO PASIVO Y EL ACTIVO.

LESIONES POR EXPOSICIÓN AL FRÍO: HIPOTERMIA SISTÉMICA

LA HIPOTERMIA ES COMÚN EN PACIENTES GRAVEMENTE LESIONADOS, PERO UNA

PÉRDIDA ADICIONAL DE TEMPERATURA CORPORAL PUEDE LIMITARSE
ÚNICAMENTE CON LA ADMINISTRACIÓN DE LÍQUIDOS INTRAVENOSOS Y
SANGRE CALENTADOS, CON LA EXPOSICIÓN JUICIOSA DEL PACIENTE Y
MANTENIENDO UN AMBIENTE CÁLIDO. EVITAR LA HIPOTERMIA IATROGÉNICA
DURANTE LA EXPOSICIÓN Y LA ADMINISTRACIÓN DE LÍQUIDOS ES CRUCIAL
PORQUE PUEDE AGRAVAR LA COAGULOPATÍA Y AFECTAR LA FUNCIÓN DE LOS
ÓRGANOS

CONCLUSION

1. LAS LESIONESPOR QUEMADURAS SON ÚNICAS; LA INFLAMACIÓN/ EDEMA

POR QUEMADURA PUEDE NO SER INMEDIATAMENTE EVIDENTE Y
REQUIERE COMPRENSIÓN DE SU FISIOPATOLOGÍA.
2. LAS MEDIDAS VITALES INICIALES PARA LOS PACIENTES CON LESIONES
POR QUEMADURAS INCLUYEN DETENER EL PROCESO QUEMANTE,
RECONOCER LAS LESIONES POR INHALACIÓN, ASEGURAR
 ADECUADAS VÍA AÉREA, OXIGENACIÓN Y VENTILACIÓN, Y
RÁPIDAMENTE INICIAR TERAPIA CON LÍQUIDOS INTRAVENOSOS.
3. LA REANIMACIÓN CON LÍQUIDOS ES NECESARIA PARA MANTENER LA
PERFUSIÓN ANTE LA PÉRDIDA DE LÍQUIDOS POR LA INFLAMACIÓN. LA
RESPUESTA INFLAMATORIA QUE IMPULSA LAS NECESIDADES
CIRCULATORIAS ESTÁ DIRECTAMENTE RELACIONADA CON EL
TAMAÑO Y PROFUNDIDAD DE LA QUEMADURA. SOLO LAS
QUEMADURAS DE ESPESOR PARCIAL Y TOTAL SE TOMAN EN CUENTA
PARA CALCULAR LA EXTENSIÓN DE LA LESIÓN. LA REGLA DE LOS
NUEVES ES UNA GUÍA ÚTIL Y PRÁCTICA PARA DETERMINAR EL
TAMAÑO DE LA LESIÓN, TENIENDO EN CUENTA QUE EN LOS NIÑOS
SU CABEZA ES PROPORCIONALMENTE MAYOR.
4. SE DEBE PRESTAR ATENCIÓN A LOS PROBLEMAS ESPECÍFICOS DE LAS
LESIONES POR QUEMADURAS. SE DEBE SOSPECHAR E IDENTIFICAR LA
INTOXICACIÓN POR MONÓXIDO DE CARBONO. LAS QUEMADURAS
CIRCUNFERENCIALES PUEDEN REQUERIR LA REALIZACIÓN DE UNA
ESCAROTOMÍA.
5. LAS LESIONES NO TÉRMICAS QUE CAUSAN QUEMADURAS DEBEN SER
RECONOCIDAS Y SE DEBE INICIAR EL TRATAMIENTO ADECUADO. LAS
QUEMADURAS QUÍMICAS REQUIEREN QUE SE QUITE RÁPIDAMENTE LA ROPA E
IRRIGAR COPIOSAMENTE PARA EVITAR MAYOR LESIÓN. LAS QUEMADURAS
ELÉCTRICAS PUEDEN ASOCIARSE A EXTENSAS LESIONES OCULTAS. LOS
PACIENTES QUE SUFREN LESIONES TÉRMICAS ESTÁN EN RIESGO DE
HIPOTERMIA. LA ANALGESIA JUICIOSA NO DEBERÍA SER PASADA POR ALTO.
6. LA AMERICAN BURN ASSOCIATION HA IDENTIFICADO LOS TIPOS DE
QUEMADURAS QUE TÍPICAMENTE REQUIEREN SER REFERIDOS A UN CENTRO
DE QUEMADOS. LOS PRINCIPIOS PARA EL TRASLADO SON SIMILARES A LOS DE
LOS PACIENTES NO QUEMADOS, PERO INCLUYEN UNA EVALUACIÓN PRECISA
DEL TAMAÑO Y PROFUNDIDAD DE LA QUEMADURA
7. EL MANEJO TEMPRANO DE LOS PACIENTES LESIONADOS POR FRÍO INCLUYE
SEGUIR EL ABCDE DE LA REANIMACIÓN, IDENTIFICAR EL TIPO Y EXTENSIÓN DE
LA LESIÓN POR FRÍO, MEDIR LA TEMPERATURA CORPORAL, PREPARAR EL
FLUJOGRAMA DE ATENCIÓN E INICIAR TERAPIA DE RECALENTAMIENTO