GINECOLOGIA II. TEMA 10.
PARTO PREMATURO
PARTO PRETERMINO Y AENAZA DE TRABAJO DE PARTO
Parto Pretérmino (PP)
El que se produce después de la semana 20 de gestación (140 días) y
antes de las 37 semanas completas de gestación o 259 días desde la
fecha de última regla (FUR), lo cual debería ser corregido por ecografía
realizada en el primer trimestre.
Amenaza de parto pretérmino (APP)
Es el proceso clínico sintomático caracterizado por:
 Dolor
 Contracciones uterinas irregulares
 no hay modificaciones cervicales en las pacientes.
Importancia:
La importancia clínica de la prematuridad radica en:
‒ Principal causa de morbimortalidad perinatal e infantil.
‒ Responsable de 60-80% de muertes neonatales en RN sin
malformaciones.
‒ Representa el 1-2% de morbilidad neurológica a largo plazo. (32
sem).
‒ Representa alto consumo de recursos para tratamiento.
‒ La prematuridad es la primera causa de muerte infantil tras el
primer mes de vida.
Epidemiologia
‒ La tasa de parto pretérmino actualmente oscila entre el 8 y el
10% de todas las gestaciones.
‒ En Venezuela, 4 - 13 %.
‒ 30% Rotura prematura de membranas
‒ 20% INDICACIÓN MÉDICA: aquellos embarazos que se tienen que
interrumpir por condición materna.
‒ Incidencia global de 9% en 11 países. Existen unos porcentajes
nacionales que pueden oscilar en un 12%.
‒ 70% muerte neonatal.
CLASIFICACIÓN:
SEGÚN SU ORIGEN ( EVOLUCION CLINICA)
‒ Pretérmino espontáneo o idiopático (50%): suele deberse a
infecciones.
‒ Pretérmino asociado a rotura prematura de membranas (RPM)
(25%)
‒ Pretérmino por intervención médica o iatrogénico (25%), debido
a enfermedades maternas y fetales (preeclampsia, retraso del
crecimiento intrauterino, sufrimiento fetal, enfermedades
maternas) que aconsejan la terminación del embarazo antes de
su término.
CLASIFICACIÓN SUGERIDA POR LUMLEY (REFERIDA A LA
MADURACIÓN FETAL RESPECTO A LA EDAD GESTACIONAL):
‒ Prematuridad extrema (de 20 a 27 semanas de gestación) 10%.
‒ Prematuridad moderada (de 28 a 31 semanas de gestación) 10%.
‒ Prematuridad leve (de 32 a 36 semanas de gestación) 80%.
FACTORES DE RIESGO
Son Indicadores Epidemiológicos, nos ayudan a sospechar si una
mujer puede tener una amenaza de parto pretermino.
1. Factores Biomédicos:
‒ Edad Materna: La edad es un factor de importancia y las edades
extremas representan mayor riesgo, es frecuente el PP en
menores de 20 años y mayores de 35 años. Enfermedades
maternas y fetales: como la diabetes, hipertensión inducida por
el embarazo.
‒ Malformaciones fetales, muerte fetal: fetos con alteraciones en
el SNC
‒ Gestación múltiple: produce una sobredistención uterina, se
agotan las fibras musculares y se producen contracciones. Los
neonatos producto de un embarazo gemelar tienen una tasa de
mortalidad 3 a 4 veces mayor que la de los embarazos simples.
‒ Sexo masculino: la tasa de mortalidad en neonatos masculinos
es, aproximadamente, el doble que la de los femeninos.
Luisa María Benítez
2. Factores medio – ambientales:
‒ Condición socioeconómica
‒ Factores nutricionales
‒ Estilo de vida: alcohol, drogas, tabaquismo, aumento de peso
insuficiente de la madre y por supuesto, más importante, el
estrés.
‒ Condiciones laborales
‒ Factores psicológicos: depresión, ansiedad y estrés crónico.
‒ Disparidad racional y étnica: mujeres clasificadas como de raza
negra a menudo se refieren como portadores de un riesgo más
alto de parto prematuro.
3. Antecedentes Obstétricos previos:
‒ PP anterior. (17 – 28%): El antecedente de un PP está asociado
con una posibilidad de recurrencia, aumentando en la medida
que aumenta el número de PP anteriores y disminuyendo con el
número de partos que llegaron al término.
‒ I PP anterior11%
‒ II PP anterior 33%
‒ III PP anterior 66%
‒ Hemorragias del II trimestre: Tenemos dentro de estas: placenta
previa, en la cual se produce sangrado y desprendimiento
prematuro de placenta.
‒ Genéticos: la genética desempeña una función causal. En las
mujeres cuya madre o hermana han tenido un PP se detecta que
son 60% más propensas a tener un PP.
‒ Alteraciones uterinas previas. Cirugías uterinas previas:
miomectomia, cesáreas anteriores, malformaciones mullerianas
(uteros dobles, tabicados) que hayan sido sometidas a
intervenciones quirúrgicas.
‒ Complicaciones obstétricas: si se practica una intervención
quirúrgica abdominal durante los dos últimos trimestres del
embarazo, ocurre un aumento en la irritabilidad uterina que
puede desencadenar un TPP, por lo que se debe evitar la
manipulación innecesaria de útero durante la intervención y, en
algunos casos, usar agentes tocolíticos profilácticos.
ETIOLOGIA:
‒ Ruptura prematura de membranas (35%).
‒ Infecciones cervicovaginales, corioamnionitis, infecciones
urinarias y sistémicas. Entre el 15% y el 25%
‒ Incompetencia cervical: para mantenerse cerrado, y se
producen perdidas fetales no dolorosas.
‒ Sobredistención uterina: embarazos gemelares, trastornos
del líquido amniótico (polihidramnios), diabetes gestacional
(fetos macrosomicos).
‒ Anomalías uterinas
‒ Malformaciones fetales.
‒ Cualquier inflamación sistémica o intraabdominal
‒ Hábitos tabáquicos o uso de cocaína
‒ Hemorragias- Anemia
‒ Patología materna previa.
‒ Traumatismos o cirugías previas.
FACTORES PREDICTIVOS DE P.P:
Son medidas que tomamos en cuenta para predecir que la paciente se
puede complicar con una APP o con un PP. –
‒ Exploración cervical manual.
o Sensibilidad de 50 a 60%
o Especificidad de 75 a 94%
o Valor predictivo positivo 27%
o Valor predictivo negativo 94%
‒ Exploración cervical ecosonográfica.
o Sensibilidad 100%
o Especificidad de 55%
o Valor predictivo positivo 55%
o Valor predictivo negativo 100%
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MARCADORES DE PREMATURIDAD:
1. Factores clínicos:
‒ Cambios Cervicales:
- Manual: Tacto vaginal. Tienen un mayor nivel de
especificidad, pero un bajo nivel de sensibilidad.
- Ecográficos (longitud cervical, tunelizacion cervical). Tienen
un mayor nivel de sensibilidad. Normalmete el cuello mide
entre 25 y 30 mm. En el primer trimestre se hace mediate
ecos trasvaginales, si tiene menos de 25 mm tiene riesgo
deuna amenaza de parto pretermino.
‒ Actividad Uterina:
- Control uterino
- Tocodinanometria: Cuando una paciente
contracciones de forma frecuente y es consciente de estas
durante el embarazo pudieran estar ocurriendo
modificaciones cervicales en ella.
‒ Hemorragia genital
‒ Factores de riesgo multiple
‒ Movimientos fetales:
- Movimientos respiratorios múltiples fetales
‒ pH vaginal.
2. Factores Bioquímicos:
‒ Fibronectina fetal.
‒ Fibronectina Básica
‒ Proteína Básica (MBP).
‒ Proteína C reactiva.
‒ Coagulasa sérica
‒ Actividad elastasa del granulocito
‒ Estriol Salival.
‒ CRH
FIBRONECTINA FETAL:
Glucoproteína presente en la matriz extracelular.
Representa reactivación coriodecidual.
Es negativa desde las 20 semanas hasta el término.
Mayor VPN 98%, si tenemos la prueba negativa nos da la certeza de
que esa paciente no va a hacer una APP o un PP
La determinación de fibronectina fetal en las secreciones
cervicovaginales de embarazadas con membranas intactas, señala que
niveles superiores a 50 μg/ml son considerados positivos e indican que
puede haber un mayor riesgo de TPP, el riesgo de parto pretérmino se
triplica, sobre todo si la gestante presenta contracciones uterinas y
modificaciones cervicales, aunque su VPP sigue siendo bajo.
DIAGNÓSTICO
CONTRACCIONES UTERINAS REGULARES
Las contracciones que indican TPP, son aquellas que ocurren en forma
regular entre las semanas 20 y 37 de gestación, con intervalos de
entre 5 y 8 minutos, dolorosas, palpables y de >30 segundos de
duración y que se acompañan de:
‒ Modificación progresiva del cuello uterino.
‒ Dilatación cervical > 2 cms.
‒ Acortamiento 80%.
‒ RPM.
Determinar la existencia de factores de riesgo
Determinar factores predictores tanto clínicos, bioquímicos y
ecográficos.
Exploración cervical
Independientemente de que se asocie o no rotura prematura de
membranas o hemorragia genital. Las modificaciones cervicales son la
base del diagnóstico de la APP y el método más usado para la
valoración del cuello sigue siendo el tacto vaginal.
‒ Tacto vaginal: En caso de que se realice el tacto vaginal y se
encuentre el cuello corto, blando, central y con la ecosonografía
se aprecie un segmento adelgazado son signos de que las
contracciones uterinas están produciendo modificaciones del
segmento uterino inferior y del cuello.
Luisa María Benítez
‒ Ecosonografía: se utiliza para la valoración del cuello uterino en
pacientes con riesgo o con síntomas iniciales de TPP. Las
pacientes con riesgo de TPP muestran un acortamiento del cuello
por debajo de 3 cm, con ensanchamiento del canal endocervical,
adelgazamiento del tercio inferior del útero y protrusión de las
membranas en el canal endocervical.
‒ Longitud normal del cuello: Mayor de 25 a 30mm
o Se considerará como anormal un cérvix <20 mm y
presencia de Funneling (fenómeno de embudo o
insinuación de las membranas en el canal cervical).
o Un cérvix con una longitud >30 mm tiene alto valor
predictivo negativo.
tiene ‒ Especuloscopia: se puede observar el cuello uterino dilatado,
permeable, acortado sin necesidad de hacer estimulación directa
con el tacto.
MANEJO DEL PARTO PRETÉRMINO.
Objetivos del tratamiento:
‒ Inhibir la fuerza y frecuencia de las contracciones uterinas,
retrasando el momento del parto.
‒ Mejorar el estado fetal antes del parto.
‒ Lograr maduración pulmonar fetal
Valoración Inicial:
La conducta debe estar dirigida hacia la detención del Parto prematuro
o al manejo adecuado del trabajo de parto. Para ello se utilizan
herramientas como:
‒ Historia clínica.
‒ Exploración general: para buscar la causa de la APP.
‒ Exploración genital
‒ Estimación de la edad gestacional: se debe sacar bien la
cuenta a la paciente, debido a que a veces esta errónea y
realmente es un embarazo a término. Se pide el eco del
primer trimestre.
MEDIDAS GENERALES
‒ Hospitalización: las pacientes que presenten signos que indican
TPP se encuentran en una situación peligrosa porque su
progresión reduce la posibilidad de un tratamiento eficaz. En esta
situación, lo ideal es hospitalizar a la paciente
‒ Reposo en cama decúbito lateral izquierdo (para no comprimir
la vena cava superior) aumentar la perfusión feto-placentaria y
renal materna. Esto reduce el dolor y las contracciones
‒ Monitoreo de la frecuencia cardíaca fetal, así como de las
contracciones uterinas.
‒ Hidratación materna con solución glucosada al 5% o solución
salina, con el fin de expandir la volemia e inhibir de este modo la
liberación de oxitocina y de hormona antidiurética.
‒ Laboratorio (hematología completa, urea, creatinina, Proteína C
reactiva, cuenta y formula blanca, uroanalisis, urocultivo y
cultivos vaginales para estreptococos del grupo B, Trichomona
vaginallis o cervicales para Neisseria gonorrhoeae y Chlamydia
trachomatis).
‒ Control ecográfico: Se debe practicar ultrasonido para valorar:
o Presentación fetal.
o Volumen de Líquido amniótico.
o Bienestar fetal.
o Localización placentaria.
o Peso y edad gestacional.
o Descartar anomalías fetales
o Longitud cervical.
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO:
1. AGENTES TOCOLÍTICOS:
Son las drogas usadas para inhibir las contracciones uterinas y así
evitar el Parto prematuro. Los más utilizados son:
MIMÉTICOS: Agonistas b-adrenérgicos. Están hechas,
específicamente, para estimular los receptoresb2 del músculo liso
uterino, aunque poseen alguna actividad b1-adrenérgica. La
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terapéutica se debe iniciar por vía intravenosa mediante una bomba INDUCCIÓN DE MADURACIÓN PULMONAR FETAL: La administración
de goteo regulada. de corticoides en embarazadas en las 24-34 semanas y 6 días, con
Fármaco Dosis/Intervalo riesgo de parto pretérmino en los 7 días siguientes es una medida
Ritrodina 100 mcg/min eficaz para disminuir la morbimortalidad perinatal secundaria a la
Terbulina 5-10mcg/min prematuridad. Su administración ha mostrado la aceleración de
Fenoterol 0,5-3 mcg/min muchos parámetros de la maduración pulmonar fetal y disminución de
Isoxuprina 200-400mcg/min la frecuencia de la membrana hialina en el neonato pretérmino.
Salbutamol 10mcg/min Betametasona (de 12 mg / 24h por vía I.M. / 2 dosis. Dosis
elección) Total: 24 mg.
CONTRAINDICACIONES SOLO DE AGONISTAS B2: Dexametasona 5 mg / 12h por vía I.M. / 4 dosis. Dosis
MATERNAS: Enfermedad cardiaca sintomática, arritmias cardiacas, Total: 20 mg
hipertiroidismo, anemia de células falciformes, diabetes no controlada, Hidrocortisona 500 mg / 12h por vía I.M. / 2 dosis. Dosis
corioamnionitis, pre-eclampsia severa y eclampsia, embarazos Total: 1000 mg
múltiples, hemorragia obstétricas severas, anemia grave, paciente en Metilprednisona 125 mg / 12h por vía I.M. / 2 dosis. Dosis
tratamiento con inhibidores de las monoaminooxidasa y pacientes Total: 250 mg
asmáticas ya tratadas con agentes betamiméticos. Efecto terapéutico mayor: Nacimiento entre las 24 horas y los 7 dias
FETALES: postratamiento y tratamiento entre las 30 y 32 semanas de gestación.
‒ Sufrimiento fetal.
‒ Obito fetal. CONTRAINDICACIONES PARA LOS GLUCOCORTICOIDES:
‒ Restricción del crecimiento intrauterino severo. ABSOLUTAS:
‒ Malformaciones. ‒ Enfermedades virales.
2. Sulfato de Magnesio: antagonista intracelular del calcio. ‒ Síndrome febril de etiología desconocida.
Tiene efecto depresor sobre la contractilidad uterina y, se ‒ Tuberculosis.
utiliza para la tocólisis, sobre todo, en pacientes en quienes RELATIVAS:
están contraindicados los agentes b-adrenérgicos como las ‒ Amenorrea mayor de 35 o menor de 26 semanas.
embarazadas diabéticas. Carece de efecto inotrópico sobre ‒ Hemorragia genital severa.
el corazón y es el fármaco de elección para tratar el TPP en ‒ Ulcera péptica.
pacientes con patología cardiaca. Útil en los trastornos ‒ Diabetes descompensada.
hipertensivos del embarazo. ‒ Hipertiroidismo.
3. Inhibidores de la prostaglandina sintetasa: Indometacina, ‒ insuficiencia placentaria.
sulindac. Se utilizan solo antes de las 32 semanas, luego de Liberadores de surfactante: Aminofilina, ambroxol, carnitina. Mejoran
eso no se deben utilizar debido a que ocasionan cierre la liberación de factor surfactante y acelera el desarrollo anatómico
prematuro del ductus arterioso y provocan complicaciones pulmonar en general. Es utilizado como alternativa de los
cardiovasculares. glucocorticoides en caso de contraindicaciones. La carnitina se utiliza
4. Calcioantagonistas: Nifedipina. Es el medicamento de junto a los glucocorticoides, aumentando la prevención del síndrome
elección en la actualidad para las crisis. Se colocan 10mg VO de dificultad respiratoria en recién nacidos.
cada 20 minutos a la paciente por 3 dosis y se evalúa, si las Vitamina K y Fenobarbital: Se ha sugerido que su administración
contracciones cesan se pasa a un tratamiento de prenatal mejora la coagulación en recién nacidos prematuros y por lo
mantenimiento. tanto reduce el riesgo de hemorragias como la supraventricular, pero
5. Antagonistas de la oxitocina: Atosiban, es un fármaco de estudios recientes no han comprobado completamente esta
uso reciente, eficaz para tratar el TPP al actuar como prevención.
antagonista directo de la oxitocina, compitiendo por su Antibióticoterapia: No es una indicación formal, solo en caso de
unión con los receptores al nivel de la decidua y las pacientes con parto inminente y SGB (Streptococcus del grupo B)
membranas fetales. positivo o desconocido, mujeres con diagnóstico confirmado de
Los agentes tocoliticos de primera línea son la indometacina y la infección intraamniótica y en caso de urinocultivo positivo o de
nifedipina, siendo sustituida esta última en pacientes con riesgo cultivos endocervicales positivos.
cardiovascular por el atosiban. CONDUCTA ANTE EL PARTO:
CONTRAINDICACIONES DE LA UTEROINHIBICION: Indicaciones para:
Fetales: VÍA VAGINAL:
‒ Muerte intrauterina ‒ Pretérmino en céfalica > 32 sem o > de 1500 grs.
‒ Malformación fetal grave e incompatible con la vida ‒ Pretérmino de cualquier edad gestacional con
‒ Deterioro del bienestar fetal o situaciones que se pudiera malformaciones.
deteriorar. CESÁREA:
‒ Maduración fetal insuficiente ‒ Pretérmino en podálica < 32 sem o < de 1500 grs. Debido a
Obstétricas: que si es menor de las 32 semanas la mayoría tienen la
‒ Absolutas: cabeza más grande que el resto del cuerpo, hay mayor riesgo
o Preeclampsia grave- eclampsia de que haga cabeza ultima o mayor distocia durante el
o Abruptio placentae trabajo de parto
o Corioamnionitis ‒ Sufrimiento fetal agudo.
o Placenta previa con hemorragia ‒ Pretérmino en transversa
o Trabajo de parto avanzado (dilatación > 5cm y ‒ Pretérmino gemelar.
membranas que sobresalen) CONDUCTA DURANTE EL PARTO:
‒ Relativas: ‒ Si las membranas no están rotas y la paciente está en franco
o Rotura prematura de membranas trabajo de parto, se debe mantener su integridad hasta donde
o Infección urinaria no tratada sea posible.
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‒ Si existe la menor sospecha de infección o cuando la ruptura de

membranas ha ocurrido con mucha anterioridad, está indicada la
terapia con antibióticos.
‒ Se ha señalado que la episiotomía amplia y en forma precoz, así
como el fórceps profiláctico, previenen el trauma fetal al
disminuir el choque de la cabeza contra el suelo perineal.
‒ Los oxitócicos deben ser usados sólo cuando sean necesarios y a
las dosis adecuadas
‒ Contar con neonatólogo y UTI neonatal.
COMPLICACIONES:
FETALES:
‒ Síndrome de dificultad respiratoria del RN.
‒ Persistencia del conducto arterioso.
‒ Enterocolitis necrotizante.
‒ Daño neurológico.
‒ Hemorragia Intraventricular.
MATERNAS:
‒ Retención de restos post – parto.
‒ Hemorragias post – parto.

AMENAZA DE PARTO PRETERMINO

CONDUCTA OBSTÉTRICA:

1. MEMBRANAS OVULARES INDEMNES:

‒ Gestacion De < 34 Semanas Y Cervix Sin Modificar:

o Hospitalizar
o Reposo en decúbito lateral izquierdo
o Hidratar
o Instaurar tocolisis
o Corticoterapia
‒ Gestacion De < 34 Semanas Y Cervix Con Modificaciones:
o Hospitalizar
o Parto vaginal con episiotomía amplia y precoz
o Cesárea (presentación podálica)
‒ Gestacion De > 34 Semanas Y Cervix Sin Modificar:
o Comprobar bienestar materno y fetal
o Reposo domiciliario
‒ Gestacion De > 34 Semanas Y Cervix Con Modificacion:
o Evolución espontánea del parto.

2. MEMBRANAS OVULARES ROTAS:

‒ Gestacion De < 34 Semanas Y Cervix Sin Modificar:

o Hospitalizar
o Reposo absoluto en decúbito lateral izquierdo
o Hidratar
o Instaurar tocolisis
o Corticoterapia
o Antibioticoterapia
o Inducción a las 34 semanas o ante la mínima sospecha
de corioamnionitis.
‒ Gestacion De < 34 Semanas Y Cervix Con Modificaciones:
o Evolución espontánea del parto.
‒ Gestacion De > 34 Semanas:
o Inducción del parto.