NUMERO DE SOLICITUD 6 3 3 7 0 8 Fecha: 2 0 2 3 - 0 8 - 3 1 Hora: 1 6 : 2 4

INFORMACIÓN DEL PRESTADOR (solicitante)

Nombre CLINICA PAJONAL S.A.S X NIT CC 8 1 1 0 0 2 4 2 9 - 7

Número DV
Código 0 5 1 5 4 0 3 8 1 7 0 1 Dirección prestador Diagonal 20 C N 12-68
Teléfono 8 1 4 9 1 0 0 Departamento ANTIOQUIA 0 5 Municipio CAUCASIA 1 5 4

ENTIDAD A LA QUE SE LE SOLICITA (PAGADOR) COOSALUD ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD S.A Codigo E S S C 2 4

DATOS DEL PACIENTE

RUIZ LEGUIA VALENTIN
1er Apellido 2do Apellido 1er Nombre 2do Nombre

Tipo de Documento de identificación

X Registro civil Pasaporte 1 0 3 8 6 5 0 8 6 1

Tarjeta de identidad Adulto sin identifición Número de documento de identificación

Cédula de ciudadanía Menor sin identificación

Cédula de extrangería Fecha de Nacimiento 2 0 2 0 - 0 5 - 1 0

Dirección de Residencia Habitual: Teléfono

Departamento ANTIOQUIA 0 5 Municipio CAUCASIA 1 5 4

Teléfono Celular 3 2 2 8 7 7 6 7 8 3 Correo electrónico anamarialeguiapareja@gmail.com

Cobertura en Salud
Regimen Contributivo Regimen Subsidiado - parcial Población Pobre no asegurada sin SISBEN Plan adicional de salud

X Regimen Subsidiado - total Población pobre No asegurada con SISBEN Desplazado Otro

INFORMACION DE LA ATENCION Y SERVICIOS SOLICITADOS

Origen de la atención Tipo de servicios solicitados Prioridad de la atención
X Enfermedad General Accidente de Trabajo Evento Catastrófico Posterior a la atención inicial de urgencias Prioritaria

Enfermedad Profesional Accidente de Tránsito Servicios electivos No prioritaria

Ubicación del Paciente al momento de la solicitud de autorizacion:

Consulta Externa Hospitalización Servicio Cama

Urgencias

Manejo integral según guía de: ________________________________________________________________________________________________________

Código CUPS Cantidad Descripción

TERAPIA FONOAUDIOLOGICA INTEGRAL SOD
1 9 3 7 0 0 0 2 0

Justificación Clínica:
PACIENTE DE SEXO MASCULINO DE 3 AÑOS DE EDAD CRONOLÓGICA QUE ASISTE AL SERVICIO DE FONOAUDIOLOGÍA REMITIDO PEDIATRÍA POR
PRESENTAR ALTERACIÓN EN EL LENGUAJE, MEDIANTE ENTREVISTA CON PACIENTE Y SU ACUDIENTE SE RECOLECTA LA SIGUIENTE INFORMACIÓN,
REFIERE PIVOTA (PAPA) 9 MESES DE EDAD CRONOLÓGICA, REFIERE INGRESO A GUARDERÍA A LOS 2 AÑOS, EN LA VALORACIÓN FONOAUDIOLÓGICA
SE EVIDENCIA BUEN LENGUAJE COMPRENSIVO, ALTERACIÓN EN EL LENGUAJE EXPRESIVO CARACTERIZADO POR SUSTITUCIÓN EN TODAS LAS
POSICIONES, DIFICULTAD EN ARTICULACIÓN DE FONEMAS CONSIDERADOS ARTICÚLABLES A LA EDAD, POR LO QUE SE SUGIERE DAR INICIO A
TRATAMIENTO FONOAUDIOLÓGICO ENCAMINADO A ASCENDER EL LENGUAJE EN SUS ASPECTOS FONOLÓGICO, SEMÁNTICO, PRAGMÁTICO Y
SINTÁCTICO, POTENCIALIZAR EL HABLA FAVORCERCINEO PROCESO DE OFA, ARTICULACIÓN. TENIENDO EN CUENTA QUE EL LENGUAJE ES LA
CAPACIDAD PROPIA DEL SER HUMANO PARA EXPRESAR PENSAMIENTOS, EMOCIONES Y SENTIMIENTOS POR MEDIO DE UN SISTEMA DE SIGNOS
ORALES, ESCRITOS Y EL HABLA TIENE QUE VER CON LA PRODUCCIÓN FÍSICA DEL SONIDO QUE ESCUCHAMOS CUANDO ALGUIEN SE EXPRESA
ORALMENTE Y EL HABLA TIENE QUE VER CON LA PRODUCCIÓN FÍSICA DEL SONIDO QUE ESCUCHAMOS CUANDO ALGUIEN SE EXPRESA ORALMENTE.
EN SU GENERACIÓN INTERVIENEN LA RESPIRACIÓN, LA VOZ, LA PRONUNCIACIÓN DE LOS SONIDOS Y LA SUAVIDAD DE LA CADENA HABLADA.
CUANDO EL HABLA SE DESORDENA, SE OYE DEFECTUOSA, DESAGRADABLE, ABRUPTA, LLAMA NEGATIVAMENTE LA ATENCIÓN DEL OYENTE Y PUEDE
LLEGAR A SER ININTELIGIBLE.
Impresión Diagnóstica: Codigo CIE10 Descripción
TRASTORNO DEL DESARROLLO DEL HABLA Y DEL LENGUAJE NO ESPECIFICADO
Diagnóstico principal F 8 0 9

Diagnóstico relacionado 1

Diagnóstico relacionado 2

INFORMACION DE LA PERSONA QUE SOLICITA

Nombre de que solicita: VERBEL ZABALA JOSE AGUSTIN Teléfono 3 1 2 4 5 1 4 7 1 5

Indicativo Número Extensión

R.M: 01429
Cargo o actividad: FONOAUDIOLOGIA Teléfono celular: 3 1 0 4 4 3 0 7 1 2