MINISTERIO DE LA PROTECCION SOCIAL

SOLICITUD DE AUTORIZACION DE SERVICIOS DE SALUD

NUMERO DE SOLICITUD 1 0 4 5 6 7 8 9 0 1 Fecha: 2 0 2 3 - 0 5 - 0 8

INFORMACION DEL PRESTADOR (solicitante)

Nombre del prestador NIT x 7 8 9 6
HOSPITAL SAN PEDRO CC Número
codigo 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 Dirección prestador: Calle 16B 15 - 05
60 5 5 7 4 8 2 5 0
Teléfono:
Departamento: Cesar 2 0 Municipio: Valledupar
indicativo número

ENTIDAD A LA QUE SE LE SOLICITA (PAGADOR) Vida Salud EPS CODIGO:

DATOS DEL PACIENTE
Martinez Felipe
1er Apellido 2do Apellido 1er Nombre 2do Nombre

Tipo Documento de Identificación

Registro Civil Pasaporte 1 0 6 5 5 8 9 5 7 9
Tarjeta de identidad Adulto sin identificación Número documento de identificación
x Cédula de ciudadanía Menor sin identificación
Cédula de extranjería Fecha de Nacimiento 1 9 9 6 -
Dirección de Residencia Habitual: Calle 22 A 4H - 05 Teléfono: 5
Departamento: Cesar Municipio: Valledupar
Teléfono celular 3 2 1 6 4 9 4 4 7 3 Correo electrónico felipemartinez@gmail.com
Cobertura en salud
x Regimen Contributivo Regimen Subsidiado - parcial Población Pobre no asegurada sin SISBEN Plan adicional de salud
Regimen Subsidiado - total Población pobre No asegurada con SISBEN Desplazado Otro

INFORMACION DE LA ATENCION Y SERVICIOS SOLICITADOS

Origen de la atención Tipo de servicios solicitados

x Enfermedad General Accidente de trabajo Evento Catastrófico Posterior a la atención inicial de urgencias
Enfermedad Profesional Accidente de tránsito Servicios electivos

Ubicación del Paciente al momento de la solicitud de autorizacion:

Consulta Externa Hospitalización Servicio Cama
x Urgencias

Manejo integral según Guía de :

Código CUPS Cantidad Descripción

1 9 0 2 2 0 7 1 HEMOGRAMA
2 8 8 1 3 0 2 1 ECOGRAFIA ABDOMEN TOTAL
3 9 0 3 8 0 2 1 NITROGENO UREICO
4 8 9 0 7 0 1 1 CONSULTA POR URGENCIA MEDICO GENERAL
5 8 9 0 4 3 7 1 INTERCONSULTA POR ESPECIALISTA EN CIRUGIA GENERAL
6 4 7 1 1 1 PENDICECTOMIA
7
8
9
10
11
12
 13
14
15
16
17
18
19
20

Justificación Clínica:

28
Impresión Diagnóstica: Codigo CIE10 Descripción
Diagnóstico principal K 3 7 APENDICE NO ESPECIFICADA
Diagnóstico relacionado 1 K 3 5 0 APENDICITIS AGUDA CON PERITONITIS GENERALIZADA
Diagnóstico relacionado 2

INFORMACION DE LA PERSONA QUE SOLICITA

Nombre de quien solicitad Teléfono 6 0 5 5 7 4 8 2 5

Dayana fragoso indicativo número
Cargo o actividad: Auxiliar administrativo Teléfono celular: 3 1
MPS-SAS V5.0 2008-07-11
 Hora: 0 3 : 1 4

5 4 7 8 9 3 -
DV

edupar 0 0 1

CODIGO: 1 2 3 4 5 6

2do Nombre

umento de identificación

1 2 - 3 0
8 6 9 0 7 2

Plan adicional de salud

Prioridad de la
atención

Prioritaria
No prioritaria

Cama
 0 1 2 3
número extensión
0 8 2 8 2 3 5 3