NUMERO DE SOLICITUD 6 5 5 9 0 7 Fecha: 2 0 2 3 - 1 0 - 1 8 Hora: 1 6 : 2 5

INFORMACIÓN DEL PRESTADOR (solicitante)

Nombre CLINICA PAJONAL S.A.S X NIT CC 8 1 1 0 0 2 4 2 9 - 7

Número DV
Código 0 5 1 5 4 0 3 8 1 7 0 1 Dirección prestador Diagonal 20 C N 12-68
Teléfono 8 1 4 9 1 0 0 Departamento ANTIOQUIA 0 5 Municipio CAUCASIA 1 5 4

ENTIDAD A LA QUE SE LE SOLICITA (PAGADOR) COOSALUD ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD S.A Codigo E S S C 2 4

DATOS DEL PACIENTE

VILORIA BARRETO WALBERTO
1er Apellido 2do Apellido 1er Nombre 2do Nombre

Tipo de Documento de identificación

Registro civil Pasaporte 9 8 6 5 5 7 0 7

Tarjeta de identidad Adulto sin identifición Número de documento de identificación

X Cédula de ciudadanía Menor sin identificación

Cédula de extrangería Fecha de Nacimiento 1 9 8 1 - 0 1 - 1 2

Dirección de Residencia Habitual: BARRIO LA PLAYA Teléfono 3 1 1 7 8 1 0 5 1 2

Departamento ANTIOQUIA 0 5 Municipio CAUCASIA 1 5 4

Teléfono Celular 3 2 1 6 7 1 1 4 2 8 Correo electrónico walo-v-bydios@hotmail.com

Cobertura en Salud
X Regimen Contributivo Regimen Subsidiado - parcial Población Pobre no asegurada sin SISBEN Plan adicional de salud

Regimen Subsidiado - total Población pobre No asegurada con SISBEN Desplazado Otro

INFORMACION DE LA ATENCION Y SERVICIOS SOLICITADOS

Origen de la atención Tipo de servicios solicitados Prioridad de la atención
X Enfermedad General Accidente de Trabajo Evento Catastrófico Posterior a la atención inicial de urgencias Prioritaria

Enfermedad Profesional Accidente de Tránsito Servicios electivos No prioritaria

Ubicación del Paciente al momento de la solicitud de autorizacion:

Consulta Externa Hospitalización Servicio Cama

Urgencias

Manejo integral según guía de: ________________________________________________________________________________________________________

Código Cantidad Descripción

CUPS
1 890301 1 CONSULTA DE CONTROL O DE SEGUIMIENTO POR MEDICINA GENERAL
Justificación Clínica:
PARA REVISION DE EXAMENES
Impresión Diagnóstica: Codigo CIE10 Descripción
DOLOR EN EL PECHO NO ESPECIFICADO
Diagnóstico principal R 0 7 4
DISNEA
Diagnóstico relacionado 1 R 0 6 0
LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO SIN OTRA ESPECIFICACION
Diagnóstico relacionado 2 M 3 2 9

INFORMACION DE LA PERSONA QUE SOLICITA

Nombre de que solicita: VASQUEZ CUERO LIZBETH MARCELA Teléfono

Indicativo Número Extensión

R.M: 1038141375
Cargo o actividad: MEDICINA GENERAL Teléfono celular: