MINISTERIO DE LA PROTECCION SOCIAL

SOLICITUD DE AUTORIZACION DE SERVICIOS DE SALUD

NUMERO DE SOLICITUD Fecha: 2 0 2 2 - 0 3 - 1 1 Hora: 0 8 : 4 0

INFORMACION DEL PRESTADOR (solicitante)

Nombre ESE HOSPITAL HÉCTOR ABAD GÓMEZ NIT X 8 0 0 1 4 3 4 3 8
CC Número
Código 5 6 5 9 0 2 1 5 9 Dirección prestador: CARRERA 20 # 24 - 20 BARRIO LA FLORESTA
6 0 4 8 2 1 2 6 2 6
Teléfono:
Departamento: ANTIOQUIA 0 4 Municipio: SAN JUAN DE URABÁ
indicativo número

ENTIDAD A LA QUE SE LE SOLICITA (PAGADOR) SAVIA CODIGO:

DATOS DEL PACIENTE
MONTALVO GONZALEZ JOSE MIGUEL
1er Apellido 2do Apellido 1er Nombre 2do Nombre

Tipo Documento de Identificación

Registro Civil Pasaporte 2 7 9 2 3 6 1
Tarjeta de identidad Adulto sin identificación Número documento de identificación
X Cédula de ciudadanía Menor sin identificación
Cédula de extranjería Fecha de Nacimiento 1 9 5 7 - 1 1 - 1 7
Dirección de Residencia Habitual: MONTEBELLO Teléfono:
Departamento: ANTIOQUIA Municipio: SAN JUAN DE URABÁ
Teléfono celular 3 1 0 7 1 4 3 4 7 4 Correo electrónico
Cobertura en salud

Regimen Contributivo Regimen Subsidiado - parcial Población Pobre no asegurada sin SISBEN Plan adicional de salud
X Regimen Subsidiado - total Población pobre No asegurada con SISBEN Desplazado Otro

INFORMACION DE LA ATENCION Y SERVICIOS SOLICITADOS

Prioridad de la
Origen de la atención Tipo de servicios solicitados atención

X Enfermedad General Accidente de trabajo Evento Catastrófico Posterior a la atención inicial de urgencias X Prioritaria
Enfermedad Profesional Accidente de tránsito X Servicios electivos No prioritaria

Ubicación del Paciente al momento de la solicitud de autorizacion:

X Consulta Externa Hospitalización Servicio Cama
Urgencias

Manejo integral según Guía de :

Código CUPS Cantidad Descripción

1 9 5 4 1 0 7 0 1 AUDIOMETRÍA DE TONOS PUROS AÉREOS Y ÓSEOS CON ENMASCARAMIENTO

2 9 5 4 1 0 5 0 1 LOGOAUDIOMETRÍA POR SEÑALAMIENTO DE LÁMINAS Y REPETICIÓN DE PALABRAS
3 9 5 4 3 0 2 0 1 IMITANCIA ACÚSTICA (IMPEDANCIOMETRÍA)
4
5
6
7
8
9
10

Justificación Clínica:
HOOMBRE DE 64 AÑOS, SIN COMORBILIDADES, CON TINNITUS BILATERAL INTERMITENTE DE 2 MESES DE EVOLUCIÓN, ASOCIADA A
PÉRDIDA SUBJETIVA DE AGUDEZA AUDITIVA. AL EXAMEN FÍSICO SIN HALLAZGOS PATOLÓGICOS. SE SOLICITA AUDIOMETRÍA,

Impresión Diagnóstica: Codigo CIE10 Descripción

Diagnóstico principal H 9 3 1 TINITTUS
Diagnóstico relacionado 1
Diagnóstico relacionado 2

INFORMACION DE LA PERSONA QUE SOLICITA

Nombre de que solicita Teléfono 6 0 4 8 2 1 2 6 2 6

SOFÍA RODRÍGUEZ GIRALDO indicativo número extensión
Cargo o actividad: MÉDICO SSO Teléfono celular: 3 1 2 7 7 1 6 8 3 6
MPS-SAS V5.0 2008-07-11