ANEXO 3

MINISTERIO DE LA PROTECCION SOCIAL

SOLICITUD DE AUTORIZACION DE SERVICIOS DE SALUD

NUMERO DE SOLICITUD Fecha: 2011 MES 1 DIA 11 Hora: hh mm

INFORMACION DEL PRESTADOR (solicitante
Nombre Clinica de Especialidades Oftalmológicas NI x
CC Número DV
Código 9 0 0 1 3 8###5 8 2 Dirección prestador: Calle 25 sur No 46-220
4 4480408
Teléfono:
indicativo número Departamento: Antioquia Municipio Envigado
ENTIDAD A LA QUE SE LE SOLICITA (PAGADOR) Caprecom CODIGO:
DATOS DEL PACIENTE
SALAZAR DE ARIAS MARIA GRACIELA
1er Apellido 2do Apellido 1er Nombre 2do Nombre
Tipo Documento de Identificaci
Registro Civil Pasaporte 25,106,502
Tarjeta de identidad Adulto sin identificac Número documento de identificación
X Cédula de ciudadanía Menor sin identificac
Cédula de extranjería Fecha de Nacimiento a 1936 mm 8 dd### 15
Dirección de Residencia Habitual: ROBLEDO Teléfono: 4348552
Departamento: 0 5 Municipio: MEDELLIN 0
Teléfono celular Correo electrónico
Cobertura en salud

Regimen Contributivo Regimen Subsidiado - parcial Población Pobre no asegurada sin SISBEN Plan adicional de salud
x Regimen Subsidiado - total Población pobre No asegurada con SISBEN Desplazado Otro

INFORMACION DE LA ATENCION Y SERVICIOS SOLICITADOS

Prioridad de la
Origen de la atención Tipo de servicios solicitados atención
x Enfermedad General Accidente de trabajo Evento Catastrófico Posterior a la atención inicial de urgencia Prioritaria
Enfermedad Profesiona Accidente de tránsito Servicios electivos No prioritaria

Ubicación del Paciente al momento de la solicitud de autorizacion:

x Consulta Externa Hospitalización Servicio Oftalmologia Cama

Urgencias

Manejo integral según Guía de :

Código CUPS Cantidad Descripción

1 952000 1 BIOMETRIA OCULAR OJO DERECHO

2 PREQUIRURGICOS
3
4
5
Justificación Clínica:
PACIENTE CON CATARATA SENIL OJO DERECHO, QUE SE LE REALIZARA FACO+LIO OJO DERECHO Y YA TIENE ORDEN DE CX,
FALTA AUTORIZAR BIOMETRIA EN OJO DERECHO+PREQUIRURGICOS

Impresión Diagnóstica: Codigo CIE10 Descripción

Diagnóstico principal H259 CATARATA SENIL
Diagnóstico relacionado 1
Diagnóstico relacionado 2
INFORMACION DE LA PERSONA QUE SOLICITA

Nombre de que solicita Teléfono 4 4480408 ### 2

LILIANA MARIA VELEZ indicativo número extensión
Cargo o actividad: REGISTRO 5-2717-01 Teléfono celular:
MPS-SAS V5.0 2008-07-11

ALEJANDRO VALENCIA ESTRADA

Cargo o actividad: REGISTRO 193982-95

MARTHA ZULUAGA POSADA

Cargo o actividad: REGISTRO 5-1382-97

DIANA DIAZ MANTILLLA

Cargo o actividad: REGISTRO 8233-91
 RESOLUCION 3047 DE 2008
ANEXO 3

MINISTERIO DE LA PROTECCION SOCIAL

SOLICITUD DE AUTORIZACION DE SERVICIOS DE SALUD

NUMERO DE SOLICITUD Fecha: 2010 MES 6 DIA 24 Hora: hh : mm

INFORMACION DEL PRESTADOR (solicitan
Nombre Clinica de Especialidades Oftalmológicas NIT x
CC Número DV
Código 9 0 0 1###8###5 8 2 Dirección prestador Calle 25 sur No 46-220
4 4480408
Teléfono:
indicativo número Departamento: Antioquia Municipio: Envigado
ENTIDAD A LA QUE SE LE SOLICITA (PAGADOR) Caprecom CODIGO:
ENTIDAD A LA QUE SE LE SOLICITA (PAGADOR) Caprecom CODIGO:
DATOS DEL PACIENTE
ARBOLEDA GONZALEZ ROSA IRENE
1er Apellido 2do Apellido 1er Nombre 2do Nombre
Tipo Documento de Identifica
Registro Civil Pasaporte 21,268,787
Tarjeta de identidad Adulto sin identifica Número documento de identificación
X Cédula de ciudadanía Menor sin identificac
Cédula de extranjería Fecha de Nacimiento aa 1936 mm 10 dd 19
Dirección de Residencia Habitual: CARRERA 86B 35-15 JARDIN Teléfono: 2128574
Departamento 0 5 Municipio: MEDELLIN 0 0 ###
Teléfono celular Correo electrónico
Cobertura en salud

Regimen Contributivo
x Regimen Subsidiado - total
Origen de la atención
x Enfermedad General
Enfermedad Profesion
Regimen Subsidiado - parcial Población Pobre no asegurada sin SISBEN Plan adicional de salud
Población pobre No asegurada con SISBEN Desplazado Otro
INFORMACION DE LA ATENCION Y SERVICIOS SOLICITADOS
Prioridad de la
Tipo de servicios solicitados atención
Accidente de trabajo Evento Catastrófico Posterior a la atención inicial de urgencias X Prioritaria
Accidente de tránsito Servicios electivos No prioritaria

Ubicación del Paciente al momento de la solicitud de autorizacion:

x Consulta Externa Hospitalización Servicio Oftalmologia Cama

Urgencias

Manejo integral según Guía de :

Código CUPS Cantidad Descripción

### 137201 1 IMPLANTE SECUNDARIO DE LENTE INTRAOCULAR OJO DERECHO PRIORITARIO

###
###
###
###
###

Justificación Clínica: PACIENTE OPERADA DE CATARATA EL DIA 26 DE MAYO DE 2010 QUEIN REQUIERE IMPLANTE SECUNDARIO DE LENTE INTRAOCULAR
OJO DERECHO POR COMPLICACION DE CIRUGIA DE CATARATA. LENTE INTRAOCULAR (ARTISAN DE AFAQUIA) PRIORITARIO

Impresión Diagnóstica: Codigo CIE10 Descripción

Diagnóstico principal Z961 PRESENCIA DE LENTES INTRAOCULES
Diagnóstico relacionado 1 LENTE INTRAOCULAR (ARTISAN DE AFAQUIA)
Diagnóstico relacionado 2
Diagnóstico relacionado 1
Diagnóstico relacionado 2

INFORMACION DE LA PERSONA QUE SOLICITA

Nombre de que solicita Teléfono 4 4480408 1 0 2

ALEJANDRO VALENCIA ESTRADA indicativo número extensión
Cargo o actividad: REGISTRO MEDICO 193982-95 Teléfono celular:
MPS-SAS V5.0 2008-07-11
9
 RESOLUCION 3047 DE 2008
ANEXO 3

MINISTERIO DE LA PROTECCION SOCIAL

SOLICITUD DE AUTORIZACION DE SERVICIOS DE SALUD

NUMERO DE SOLICITUD Fecha: 2010 MES 8 DIA 9 Hora: hh : mm

INFORMACION DEL PRESTADOR (solicitante)
Nombre Clinica de Especialidades Oftalmológicas NIT x
CC Número DV
Código 9 0 0 1 3 8 7 5 8 2 Dirección prestador: Calle 25 sur No 46-220
4 4480408
Teléfono:
indicativo número Departamento: Antioquia Municipio: Envigado
ENTIDAD A LA QUE SE LE SOLICITA (PAGADOR) Caprecom CODIGO:
ENTIDAD A LA QUE SE LE SOLICITA (PAGADOR) Caprecom CODIGO:
DATOS DEL PACIENTE
GIL DE QUINTERO MARIA EVA
1er Apellido 2do Apellido 1er Nombre 2do Nombre
Tipo Documento de Identificación
Registro Civil Pasaporte 21,906,648
Tarjeta de identidad Adulto sin identificación Número documento de identificación
X Cédula de ciudadanía Menor sin identificación
Cédula de extranjería Fecha de Nacimiento aa 1941 mm 12 dd 12
Dirección de Residencia Habitual: CARRERA 70 110-18 FLORENCIA Teléfono: 4619175
Departamento: 0 5 Municipio: MEDELLIN 0 0 1
Teléfono celular Correo electrónico
Cobertura en salud

Regimen Contributivo Regimen Subsidiado - parcial Población Pobre no asegurada sin SISBEN Plan adicional de salud
x Regimen Subsidiado - total Población pobre No asegurada con SISBEN Desplazado Otro
INFORMACION DE LA ATENCION Y SERVICIOS SOLICITADOS

Prioridad de la atención
Origen de la atención Tipo de servicios solicitados
x Enfermedad General Accidente de trabajo Evento Catastrófico Posterior a la atención inicial de urgencias Prioritaria
Enfermedad Profesional Accidente de tránsito Servicios electivos No prioritaria

Ubicación del Paciente al momento de la solicitud de autorizacion:

x Consulta Externa Hospitalización Servicio Oftalmologia Cama

Urgencias

Manejo integral según Guía de :

Código CUPS Cantidad Descripción

1 132100 1 EXTRACCION EXTRACAPSULAR DE CRISTALINO + LENTE INTRAOCULAR OJO IZQUIERDO

3 952000 1 BIOMETRIA OCULAR OJO IZQUIERDO
4 PREQUIRURGICOS
5
6

Justificación Clínica: PACIENTE CON CATARATA EN OJO IZQUIERDO QUIEN REQUIERE EXTRACCION EXTRACAPSULAR DE CRISTALINO
OJO IZQUIERDO+ LENTE INTRAOCULAR + BIOMETRIA OJO IZQUIERDO.

Impresión Diagnóstica: Codigo CIE10 Descripción

Diagnóstico principal H251 CATARATA
Diagnóstico relacionado 1
Diagnóstico relacionado 2
Diagnóstico relacionado 1
Diagnóstico relacionado 2

INFORMACION DE LA PERSONA QUE SOLICITA

Nombre de que solicita Teléfono 4 4480408 1 0 2

MARTHA LUZ ZULUAGA POSADA indicativo número extensión
Cargo o actividad: REGISTRO MEDICO 5-1382-97 Teléfono celular:
MPS-SAS V5.0 2008-07-11
INFORMACION DEL PRESTADOR (solicitante)
Nombre

Código 9 0 0
4
Teléfono:
indicativo
ENTIDAD A LA QUE SE LE SOLICITA (PAGADOR)

FORONDA
1er Apellido
Tipo Documento de Identificación
Registro Civil
Tarjeta de identidad
X Cédula de ciudadanía
Cédula de extranjería
Dirección de Residencia Habitual:
Departamento:
Teléfono celular
Cobertura en salud

Regimen Contributivo
x Regimen Subsidiado - total

Origen de la atención
x Enfermedad General
Enfermedad Profesional

Ubicación del Paciente al momento de la solicitud de autorizacion:

x Consulta Externa
Urgencias

Manejo integral según Guía de :

Código CUPS

1 132300
2 952000
3
4
5
Justificación Clínica:
PACIENTE CON CATARATA OJO IZQUIERDO QUIEN REQUIERE CIRUGIA DE EXTRACION EXTRACAPSULAR
DE CRISTALINO POR FACOEMULSIFICACIÓN OJO IZQUIERDO+BIOMETRIA OJO IZQUIERDO
Impresión Diagnóstica:
Diagnóstico principal
Diagnóstico relacionado 1
Diagnóstico relacionado 2

Nombre de que solicita

Cargo o actividad:
 1 3 8 7 5 8 2
4 4480408
indicativo número

Pasaporte
Adulto sin identificación
Menor sin identificación
a

Regimen Subsidiado - parcial

Población pobre No asegurada con SISBEN

Accidente de trabajo
Accidente de tránsito

Hospitalización

Cantidad

1 EXTRACCION EXTRACAPSULAR DE CRISTALINO POR FACOEMUL

1 BIOMETRIA OCULAR OJO IZQUIERDO

SULAR
Codigo CIE10
H251

JAIME GALLEGO VERA

REGISTRO
 MINISTER
SOLICITUD DE AU

NUMERO DE SOLICITUD

Clinica de Especialidades Oftalmológicas

Dirección prestador:

Departamento:
Caprecom

ACEVEDO
2do Apellido

Correo electrónico

INFORMACION DE

Evento Catastrófico

Servicio Oftalmologia

DE CRISTALINO POR FACOEMULSIFICACION + LIO OJO IZQUIERDO

RDO
 CATARATA

INFORMACIO

RA
REGISTRO 12998
 ANEXO 3
MINISTERIO DE LA PROTECCION SOCIAL
SOLICITUD DE AUTORIZACION DE SERVICIOS DE SALUD

Fecha:

icas

Antioquia

DATOS DEL PACIENTE

LUIS
1er Nombre

Fecha de Nacimiento
BELLO
0 5 Municipio:

Población Pobre no asegurada sin SISBEN

Desplazado

INFORMACION DE LA ATENCION Y SERVICIOS SOLICITADOS

Tipo de servicios solicitados
Posterior a la atención inicial de urgencias
Servicios electivos

Descripción
INFORMACION DE LA PERSONA QUE SOLICITA

Teléfono

12998 Teléfono celular:

 Fecha: 2010 MES 8

NIT x
CC
Calle 25 sur No 46-220

Municipio:

LUIS
1er Nombre

98,647,877
Número documento d

aa
Teléfon
MEDELLIN

urgencias

Descripción
Descripción

4
indicativo
 8 DIA 12 Hora: hh

Número
alle 25 sur No 46-220

Envigado
CODIGO:

ARLEY
2do Nombre

98,647,877
Número documento de identificación

1977 mm 2 dd
Teléfono: 5972782
MEDELLIN

Plan adicional de salud

Otro

Prioridad de la atención
Prioritaria
No prioritaria

Cama
4480408
número extensió
 hh : mm

DV

21 28
5972782
0 0 1
 1 0 2
extensión