Solicitud de Autorización de Servicios de Salud Page 1 of 1

MINISTERIO DE DE PROTECCIÓN SOCIAL

ANEXO TÉCNICO N°. 3
SOLICITUD DE AUTORIZACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD
NÚMERO DE SOLICITUD: 0 0 0 0 0 0 0 3 8 6 Fecha: 2 0 2 0 - 0 3 - 2 2 Hora: 0 5 : 5 2 : 3 6
Nombre Prestador: HOSPITAL SAN JOSE DE ORTEGA NIT: 8 9 0 7 0 0 9 6 7 - 1
Código 7 3 5 0 4 0 0 7 0 3 0 1 Dirección Prestador CALLE 6 3-25
2 2 5 8 1 2 0 Departamento: 7 3 Municipio: 5 0 4
Telefono
Indicativo + Numero Tolima ORTEGA
ENTIDAD A LA QUE SE SOLICITA AUTORIZACIÓN: MEDIMAS EPS SAS CONTRIBUTIVO CÓDIGO: E P S 0 4 4
DATOS DEL PACIENTE
MORENO HERNANDEZ VALENTINA
1er Apellido 2do Apellido 1er Nombre 2do Nombre
Tipo Documento Identificación
Registro civil Pasaporte 1 2 0 1 4 6 3 3 4 9
X Tarjeta de identidad Adulto sin identificación Número Documento de Identificación
Cédula de ciudadanía Menor sin identificación
Cédula de extranjeria Fecha de Nacimiento 2 0 0 9 - 1 0 - 1 6
Dirección de Residencia Habitual: BARRIO NICOLAS RAMIREZ NICOLAS RAMIREZ Teléfono: 3132079976
Departamento: Tolima 7 3 Municipio: ORTEGA 5 0 4 Teléfono Celular 3 2 1 4 7 2 5 4 9 0
Correo Electrónico:
Cobertura en Salud
X Régimen Contributivo Régimen Subsidiado - Parcial Poblacion Pobre No Subsidiada Planes Adicionales de Salud

Regimen Subsidiado - Total Población Pobre No Cubierta Desplazado X Otro Cual: Contributivo

INFORMACIÓN DE LA ATENCIÓN Y SERVICIOS SOLICITADOS

Origen Tipo de servicios solicitados Prioridad de la atención
X Enfermedad General Accidente de Trabajo Evento Catastrófico X Posterior a la atención X Prioritaria
inicial de urgencias
Enfermedad Profesional Accidente de Transito Servicios electivos No prioritaria
Ubicación del Paciente al momento de la solicitud de autorización
Consulta Externa X Hospitalización Servicio HOSPITALIZACION Cama P E D I A 1
Urgencias
Manejo Integral según Guía de: 21-22-23 DE MARZO DE 2020
Código CUPS Cantidad Observación
S11103 HABITACION DE TRES CAMAS 3.00 MEDICINA GENERAL

Otros Servicios:
Justificación Clínica:

N?mero: 1 Fecha: 21/03/2020 Hora: 05:46:03 Profesional: OSCAR JIMENEZ JIMENEZ .(M... Sede: SAN JOSE
Subjetivo: PACIENTE REFIERE SENTIRSE MEJOR
Objetivo: CABEZA. NORMOCEFALO CUELLO. SIMETRICO SIN ADENOPATIAS C/P. RSCSRS SIN SOPLOS PULMONES
SIBILNCIAS FINAS EN BASES PULMONARES ABDOMEN. BLANDO, DEPRESIBLE SIN MASAS NI MEGALIAS EXTREMIDADES. SIN
EDEMA, PULSOS PRESENTES SNC. GLASGOW 15/15
An?lisis: A/ PACIENTE PASO BUENA NOCHE SIN FIEBRE
P/ CONTINUAR MANEJOR MEDICO
Peso:29.70 Kg Talla: 142.0 Cm Masa Corporal: 14.73 Kg/m2 Frecuencia Cardiaca: 74 Min
Frecuencia Respiratoria: 20 Min Temperatura: 36.50 ?C Presion Arterial: 90/60 Saturaci?n: 96.00 %
Controles Especiales: Signos Vitales: Liquidos
N?mero: 2 Fecha: 22/03/2020 Hora: 05:17:58 Profesional: ANGELA MARIA FERNANDEZ RO... Sede: SAN JOSE
Subjetivo: Paciente en compa?ia de la madre refiere haber pasado buena noche, afebril, diuresis y
deposiciones positivas
Objetivo: Normocefalo, pupilas reactivas, escleras anictericas, mucosa oral humeda, faringe no
eritematosa, ruidos cardiacos ritmicos, sin soplos, murmullo vesicular conservado, sibilancias
espiratorias en pulmon derecho, abdomen: blando, ruidos intestinales positivos, no masas, no megalias,
extremidades sin edemas, sin deficit sensitivo o motor aparente.
An?lisis: Paciente femenina con evolucion satisfactoria, continua igual manejo
Impresión Diagnostica Código CIE10 Descripción:
Diagnóstico Principal J 2 2 X INFECCION AGUDA NO ESPECIFICADA DE LAS VIAS
Diagnóstico Relacionado 1 RESPIRATORIAS INFERIORES
Diagnóstico Relacionado 2
Diagnóstico Relacionado 3
Diagnóstico Relacionado 4

INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE SOLICITA

Profesional que solicita 2 2 5 8 1 2 0
Teléfono
Nombre: DIANA PATRICIA LOZANO MONTAÑA Indicativo + Número + Ext
Cargo: ADMINISTRATIVO Teléfono Celular

Elaboró:

DIANA PATRICIA LOZANO MONTAÑA

ADMINISTRATIVO

http://192.168.3.2:11500/sihos/modulos/comun/formatos/soliautosalud.php?ConsAdmi=2... 22/03/2020