ANEXO TÉCNICO No.

3
SOLICITUD DE AUTORIZACION DE SERVICIOS DE SALUD
MINISTERIO DE LA PROTECCION SOCIAL
SOLICITUD DE AUTORIZACION DE SERVICIOS DE SALUD

NUMERO
DE
1 20 Fecha: 2 0 2 3 - 0 7 - 1 9 Hora: 0 9 : 2 0

INFORMACION DEL PRESTADOR (solicitante) SOLICITU

Nombre
D NIT
CC
x 9 4 0 9 0 5 1 2 3 2 - 4
Número
DV
Código 1 0 0 8 2 3 8 4 3 1 2 1 Dirección prestador: Santander Giron
6074254432
Teléfono:
indicativo número Departamento: Santander Municipio: Giron

ENTIDAD A LA QUE SE LE SOLICITA (PAGADOR) COOSALUD EPS S.A CODIGO: 354

DATOS DEL PACIENTE
FLOREZ MUÑOZ JENNIFER ZULEYMA
1er Apellido 2do Apellido 1er Nombre 2do Nombre
Tipo Documento de Identificación

Registro Civil Tarjeta de identidad Pasaporte 1005155667

X Cédula de ciudadanía Adulto sin identificación
Número documento de
identificación
Menor sin identificación
Cédula de extranjería Fecha de Nacimiento 1 9 9 2 - 0 3 - 1 2
Dirección de Residencia Habitual: Santander de Giron Teléfono: 315426222
Departamento: Santander Municipio: Giron
Teléfono celular Correo electrónico
Cobertura en salud
Regimen Contributivo Regimen Subsidiado - parcial Población Pobre no asegurada sin SISBEN Plan adicional de salud
Regimen Subsidiado - total Población pobre No asegurada con SISBEN Desplazado Otro
x
INFORMACION DE LA ATENCION Y SERVICIOS SOLICITADOS
Prioridad de la
Origen de la atención Tipo de servicios solicitados atención

x Enfermedad General Accidente de trabajo Evento Catastrófico Posterior a la atención inicial de urgencias Prioritaria
Enfermedad Profesional Accidente de tránsito Servicios electivos x No prioritaria

Ubicación del Paciente al momento de la solicitud de autorizacion:

Consulta Externa Hospitalización Servicio Cama 1 2
Urgencias X
Manejo integral según Guía de :

Código CUPS
Descripción
Cantidad
1
2
8 9 0 7 0 4 Urgencia
3 8 8 1 3 0 2 1 Ecografia Abdominal Total
4
5
9 0 2 2 1 0 1 Cuadro Hematico ( hemograma)
6 9 0 3 0 5 6 1 Bu ( nitrogeno )
7 9 0 5 8 4 5 1 Creatinina ( suero )
8
9 9 0 7 1 0 6 1 Parcial de Orina ( uroanalisis )
10 8 9 0 4 3 5 1 Interconsulta ( medico general )
11
12 4 7 1 1 1 0 1 Apendicectomia
13 4 7 1 1 0 2 1 Drenaje Peritonitis
14
15
16
17
18
19
20

Justificación Clínica: La paciente ingresa con cuadro clinico dolor abdominal de 3 dias de evolución, asociado a vomito y fiebre 39°C, se diagnostica apendicitis y se
practica apendicectomia mas drenaje peritoneal y se hospitaliza durante 3 dias.

Impresión Diagnóstica: Codigo CIE10 Descripción

Diagnóstico principal Diagnóstico
relacionado 1
K3 5 Apendicitis aguda con peritonitis generalizada
Diagnóstico relacionado 2 K3 5 8 Otras apendices
Diagnóstico principal Diagnóstico
relacionado 1
Diagnóstico relacionado 2

INFORMACION DE LA PERSONA QUE SOLICITA

Nombre de que solicita Ricardo Gonzales Teléfono
60 74263231
indicativo número
extensión
Cargo o actividad: Medico General Teléfono celular: 3 1 3 3 5 3 3 3 3 3

MPS-SAS V5.0 2008-07-11