MINISTERIO DE LA PROTECCION SOCIAL

SOLICITUD DE AUTORIZACION DE SERVICIOS DE SALUD

NUMERO DE SOLICITUD 0 0 0 0 0 6 4 7 5 0 Fecha: 2 0 2 0 - 0 3 - 3 1 Hora: 0 0 : 1 0

INFORMACION DEL PRESTADOR (solicitante)
Nombre: NIT X 8 0 0 2 1 0 3 7 5 - 1
Procardio Servicios Medicos Integrales SAS CC Número DV
Código 2 5 7 5 4 0 2 3 8 5 0 1 Dirección prestador:
5 9 2 2 9 7 9 KR 4 Este No. 31-88 San Mateo Soacha
Teléfono:
indicativo número Departamento:CUNDINAMARCA 2 5 Municipio:SOACHA 7 5 4
ENTIDAD A LA QUE SE LE SOLICITA (PAGADOR): EPS-S Convida CODIGO: E P S 0 2 2
DATOS DEL PACIENTE
LOPEZ QUESADA JOSE ISIDORO
1er Apellido 2do Apellido 1er Nombre 2do Nombre
Tipo Documento de identificación
Registro Civil Pasaporte 3 7 8 9 3 8
Tarjeta de identidad Adulto sin identificación Número documento de identificación
X Cédula de ciudadanía Menor sin identificación
Cédula de extranjería Fecha de Nacimiento 1 9 3 6 - 0 9 - 0 2
CALLE 4 # 1 -52
Dirección de Residencia Habitual: Teléfono:
Departamento: CUNDINAMARCA 2 5 Municipio:SAN JUAN DE RIO SECO 6 6 2
Teléfono celular3 1 3 3 0 4 9 5 0 4 Correo electrónico:
Cobertura en salud
Regimen Contributivo Regimen Subsidiado - parcial Población pobre no asegurada sin SISBEN
Plan adicional de salud
X Regimen Subsidiado - total Población pobre no asegurada con SISBEN Desplazado Otro
INFORMACION DE LA ATENCION Y SERVICIOS SOLICITADOS
Prioridad de la
Origen de la atención Tipo de servicios solicitados atención
X Enfermedad General Accidente de trabajo Evento Catastrófico X Posterior a la atención inicial de urgencias Prioritaria
Enfermedad Profesional Accidente de tránsito Servicios electivos No prioritaria
Ubicación del Paciente al momento de la solicitud de autorización:
Consulta Externa X Hospitalización Servicio Hospitalizacion Adultos tercero Sur Y Norte Cama
Urgencias

Manejo integral según Guía de:

Código CUPS: Cantidad: Descripción:
1 4 4 1 3 0 3 0 0 1 ESOFAGOGASTRODUODENOSCOPIA [EGD] CON MAGNIFICACION O CROMOENDOSCOPIA
2 S 1 1 3 0 2 0 0 4 INTERNACION EN SERVICIO DE COMPLEJIDAD ALTA HABITACION BIPERSONAL
3
4
5
6
Justificación Clínica:
Se Solicita autorización para estancia en HABITACION BIPERSONAL de los Días 31 de Marzo y 1,2,3 de Abril de 2020 + PROCEDIMIENTO

Impresión Diagnóstica: Codigo CIE 10: Descripción:

Diagnóstico principal N 3 9 0 INFECCION DE VIAS URINARIAS, SITIO NO ESPECIFICADO
Diagnóstico relacionado 1R 3 1 X HEMATURIA, NO ESPECIFICADA
Diagnóstico relacionado 2
INFORMACION DE LA PERSONA QUE REPORTA
Nombre de quien reporta: Teléfono
indicativo número extensión
Cargo o actividad: Teléfono celular:
MPS-IPI V5.0 2008-07-11