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MINISTERIO DE LA PROTECCION SOCIAL

INFORME DE LA ATENCION INICIAL DE URGENCIAS

NUMERO ATENCION 1 0 3 0 Fecha: 2 0 2 1 - 1 0 - 2 9

INFORMACION DEL PRESTADOR


Nombre:Hospital SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD CENTRO ORIENTE E.S.E II NIT X 9 0 0
CC Número
Código 0 0 0 2 3 2 0 1 0 2 0 2 Dirección prestador: Dg. 34 #5- 43

6 0 3 1 2 3 4 5 2 3 6 5
Teléfono:
Departamento: Cundinamarca 2 5 Municipio: Bogota
indicativo número

ENTIDAD A LA QUE SE LE INFORMA (PAGADOR) Capital Salud Entidad Promotora De Salud Del Regimen Subsidiado S A S CODIGO:
DATOS DEL PACIENTE
RODRÍGUEZ JOSÉ ISMAEL
1er Apellido 2do Apellido 1er Nombre 2do Nombre

Tipo Documento de Identificacion


Registro Civil Pasaporte 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2
Tarjeta de identidad Adulto sin identificación Número documento de identificacion
X Cédula de ciudadanía Menor sin identificación
Cédula de extranjería Fecha de Nacimiento 1 9 3 7 -
Dirección de Residencia Habitual: CARRERA 3 #18-45 LA PERLA Teléfono: 3
Departamento: Cundinamarca 2 5 Municipio: BOGOTA
Cobertura en salud

Regimen Contributivo Regimen Subsidiado - parcial Población Pobre no asegurada sin SISBEN Plan adicional de salud
X Regimen Subsidiado - total Población pobre No asegurada con SISBEN Desplazado Otro

INFORMACION DE LA ATENCION
Origen de la atención
X Enfermedad General Accidente de trabajo Evento Catastrófico Clasificación Triage 1. Rojo
Enfermedad Profesional Accidente de tránsito X 2. Amarillo
3. Verde
Ingreso a Urgencias

Fecha: 2 0 2 1 - 1 0 - 2 9 Hora: 1 0 : 1 5 Paciente Viene Remitido Si X No

Nombre del prestador de servicios de salud que remite Código

Departamento: Municipio:
Motivo de consulta:
Presentar dificultad respiratoria, expectoración purulenta y fiebre

Impresión Diagnóstica: Codigo CIE10 Descripción


Diagnóstico principal J 8 0 Sindrome De Dificultad Respiratoria Del Adulto
Diagnóstico relacionado 1 J 1 5 9 Neumonia bacteriana, no especificada
Diagnóstico relacionado 2 R 5 0 8 Otras fiebres especificadas
Diagnóstico relacionado 3

Destino del Paciente


Domicilio X Internación Contrarremisión
Observación Remisión Otro
INFORMACION DE LA PERSONA QUE INFORMA

Nombre de quien informa Teléfono 0 0 6 0 7 7 8 2 3 5


DIANA HERNANDEZ indicativo número
Cargo o actividad: AUXILIAR ADMINISTRATIVO Teléfono celular: 3 1
MPS-AIU V5.0 2008-07-11
Hora: 1 0 : 1 5

6 0 9 3 0 9 -
DV

ota 1 1

CODIGO: 1 1 0 2 2 1

ISMAEL
2do Nombre

5 4 8 8 2
umento de identificacion

0 5 - 3 0
1 8 2 0 2 5 8 7
1 1

Plan adicional de salud

1. Rojo
2. Amarillo
3. Verde
5 2 0 2 8
número extensión
1 5 0 7 1 4 7 8

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