MINISTERIO DE LA PROTECCION SOCIAL

INFORME DE LA ATENCION INICIAL DE URGENCIAS

NUMERO ATENCION 0 0 0 2 Fecha: 2 0 2 1 - 1 0 - 2 6 Hora: 0 2 : 0 0

INFORMACION DEL PRESTADOR

Hospital SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD CENTRO ORIENTE E.S.E de II nivel de atencióNIT X 9 0 0 6 0 9 3 0 9 - 0
CC Número DV
Código 0 0 0 2 3 2 0 1 0 2 0 2 Dirección prestador: Dirección prestador: Dg. 34 #5- 43

6 0 3 1 2 3 4 5 2 3 6
Teléfono:
Departamento: Cundimarca 2 5 Municipio: Bogota 1 1
indicativo número

ENTIDAD A LA QUE SE LE INFORMA (PAGADOR) Salud total EPS CODIGO: E P S 0 0 7

DATOS DEL PACIENTE
Gonzales Mejia Juan Esteban
1er Apellido 2do Apellido 1er Nombre 2do Nombre

Tipo Documento de Identificacion

Registro Civil Pasaporte 0 0 0 0 0 0 0 1 0 5 5 7 5 5 9 5 8
x Tarjeta de identidad Adulto sin identificación Número documento de identificacion
Cédula de ciudadanía Menor sin identificación
Cédula de extranjería Fecha de Nacimiento 2 0 0 4 - 0 8 - 1 0
Dirección de Residencia Habitual: CL.79 # 10-79, Bogota Teléfono: 3 0 0 7 1 2 0 2 0
Departamento: CUNDINAMARCA 2 5 Municipio: BOGOTA 1 1
Cobertura en salud

x Regimen Contributivo Regimen Subsidiado - parcial Población Pobre no asegurada sin SISBEN Plan adicional de salud
Regimen Subsidiado - total Población pobre No asegurada con SISBEN Desplazado Otro

INFORMACION DE LA ATENCION
Origen de la atención
x Enfermedad General Accidente de trabajo Evento Catastrófico Clasificación Triage 1. Rojo
Enfermedad Profesional Accidente de tránsito x 2. Amarillo
3. Verde
Ingreso a Urgencias

Fecha: 2 0 2 1 - 1 0 - 2 6 Hora: 0 2 : 0 0 Paciente Viene Remitido Si X No

Nombre del prestador de servicios de salud que remite Código

Departamento: Municipio:

consulta por presentar cuadro cínico de dolor abdominal de tres días de evolución, asociado a vómito y fiebre de 39°C.

Impresión Diagnóstica: Codigo CIE10 Descripción

Diagnóstico principal R 1 0 Dolor Abdominal Y Pelvico
Diagnóstico relacionado 1 R 5 0 9 FIEBRE, NO ESPECIFICADA
Diagnóstico relacionado 2 R 1 1 NAUSEAS Y VOMITO
Diagnóstico relacionado 3

Destino del Paciente

Domicilio x Internación Contrarremisión
Observación Remisión Otro

INFORMACION DE LA PERSONA QUE INFORMA

Nombre de quien informa Teléfono 0 0 6 0 7 7 8 2 3 5 5 2 0 2 8

DIANA MILENA HERNANDEZ ARANDA indicativo número extensión
Cargo o actividad: APOYO ADMINISTRATIVO EN SALUD Teléfono celular: 3 1 1 5 0 7 1 4 7 8
MPS-AIU V5.0 2008-07-11