ANEXO TÉCNICO No.

3
SOLICITUD DE AUTORIZACION DE SERVICIOS DE SALUD
MINISTERIO DE LA PROTECCION SOCIAL
SOLICITUD DE AUTORIZACION DE SERVICIOS DE SALUD

NUMERO DE SOLICITUD 9 7 4 2 1 Fecha: 2 0 2 2 - 0 7 - 1 5 Hora: 1 1 : 0 0

INFORMACION DEL PRESTADOR (solicitante)

Nombre HOSPITAL SAN PEDRO NIT X 8 9 1 2 0 0 2 0 9 - 3
CC
Número DV
Código 5 7 6 9 2 5 4 1 7 2 8 9 Dirección prestador: Cll. 139 #9453
6 0 2 2 0 7 3 3 6 0
Teléfono:
indicativo número Departamento: Cundinamarca Municipio: Bogotá D.C.

ENTIDAD A LA QUE SE LE SOLICITA (PAGADOR) COMPENSAR CODIGO: 0 0 8

DATOS DEL PACIENTE
LOPEZ HERRERA ISA YINETH
1er Apellido 2do Apellido 1er Nombre 2do Nombre
Tipo Documento de Identificación
Registro Civil Tarjeta Pasaporte 1 0 2 5 1 4 0 6 8 3
de identidad Adulto sin identificación Número documento de identificación
Cédula de ciudadanía
X Menor sin identificación
Cédula de extranjería Fecha de Nacimiento 2 0 0 2 - 1 0 - 1 3
Dirección de Residencia Habitual: Calle 36g sur #2-46 este Teléfono: 2 0 6 9 8 9 0
Departamento: Cundinamarca Municipio: Bogotá D.C.
Teléfono celular 3 2 2 9 4 8 0 5 2 6 Correo electrónico isalopez091@gmail.com
Cobertura en salud
x Regimen Contributivo Regimen Subsidiado - parcial Población Pobre no asegurada sin SISBEN Plan adicional de salud
Regimen Subsidiado - total Población pobre No asegurada con SISBEN Desplazado Otro

INFORMACION DE LA ATENCION Y SERVICIOS SOLICITADOS

Prioridad de la
atención
Origen de la atención Tipo de servicios solicitados
X Enfermedad General Accidente de trabajo Evento Catastrófico Posterior a la atención inicial de urgencias Prioritaria
Enfermedad Profesional Accidente de tránsito Servicios electivos No prioritaria

Ubicación del Paciente al momento de la solicitud de autorizacion:

Consulta X Hospitalización Servicio Cama 1 2 5
Urgencias

Manejo integral según Guía de :

Código CUPS Cantidad Descripción

1 1 0 4 0 0 2 3 Habitación bipersonal los dias 15, 16 y 17 de Julio del 2022

2 4 7 1 1 0 2 1 Apendicectomia via abierta
3
4
4 7 1 1 1 0 1 Apendicectomia via endoscopica
5
6
7
8
9
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18
19
20

Justificación Clínica:
Apendicitis.

Impresión Diagnóstica: Codigo CIE10 Descripción

Diagnóstico principal R 3 5 0 Apendicitis aguda con peritonitis generalizada.
Diagnóstico relacionado 1 R 1 0 1 Dolor abdominal localizado en la parte superior.
Diagnóstico relacionado 2

INFORMACION DE LA PERSONA QUE SOLICITA

Nombre de que solicita Teléfono 6 0 2 2 0 7 3 3 6 0
Maria Gomez indicativo número
extensión
Cargo o actividad: Teléfono celular: 3 2 1 7 6 6 8 7 0 2

MPS-SAS V5.0 2008-07-11