Auditoria de Historia Clinica Ejemplo

TEMA: AUDITORIA DE HISTORIA CLINICA
NUMERO DE GRUPO: 6
INTEGRANTES:
• Bravo Salinas, Yul

• Calderon Barchi, Renzo
• Sarria Marmolejo, Miguel
• Quintanilla Castilla, Robert
• Martinez Rodriguez, Aldo Miguel
• Vasquez Canales, Sophia
TRANSCRIPCION HC – CASO AUDITORIA
I. INFORMACION CLINICA
De acuerdo con la información consignada en la historia clínica N° 2000732 del
paciente JULIO REVOREDO CUETO de 61 años de edad se debe señalar lo
siguiente:
HOSPITAL NACIONAL DOS DE MAYO
Formato Unico de Atención Emergencia 21/09/2015 (Folio 06 y folio 07)

Solo se registra:
- Nombre y Apellidos completos
- Fecha de Nacimiento
Atención
- Fecha de ingreso
Historia Clínica de Emergencia, 21/09/2015 (folio 01 y folio 2)

19:20 horas. Realizada por Interno de Medicina y Médico Residente.
 Hora de ingreso: 19:20hr

 Traído por: Hermana
 Prioridad: II
 Enfermedad Actual:
Tiempo de enfermedad: 2 días
Hora de Evaluación Médica: 19:27hr
Motivo de ingreso a Emergencia:
Paciente de 61 años, ingresa por sensación debilidad de cuerpo
derecho, el cual se vuelve progresivo, además se asocia disminución de
la sensibilidad y disartria. El día del ingreso, se le dificulta la
deambulación y la disartria persiste por lo que es traído a EMG.
 Antecedentes: HTA. Marzo del 2015
 Medicación Habitual: Atorvastatina. Ac. Acetilsalicílico.
 Funciones vitales: PA: 150/80mmHg, FC: 90pm, FR: 16pm, T° 34°C
SAT: 96%, HGT: no registra, GLASGOW: 14, RM:6, RO:4, RV:4.
 Examen Físico:
- General: AREG, AREN, AREH.
- Neurológico: despierto, hemiparesia de hemicuerpo derecho;
sensibilidad disminuida en hemicuerpo derecho, disartria (+),
parálisis hemicara derecha, no signos meníngeos.
- Cardiológico: R.C.R. Buena intensidad. No soplos
- Respiratorio: Se ausculta escasos roncantes en bases de
hemitorax.
- Abdomen: REGISTRO INCOMPLETO.
- Musculo esquelético: Movilidad disminuida en miembro superior
derecho y miembro inferior derecho
- Metabólico: Sin alteraciones
- Genitourinario: PPL(-) PRU (-)
- Otros: No registra
 Diagnósticos de Ingreso
1. DCV Isquémico
2. HTA x HC
*Solo se encuentra el nombre del Interno de Medicina
*NO hay sello ni firma del Asistente
Plan de Intervenciones Terapéutico Inmediatas:

1. Requiere evaluación con resultados
Plan de Trabajo
Ss: Hemograma, G-U-C, P.Coagulación, Ex Orina, Rx toráxico, TAC
cerebro s/c, EKG
Exámenes Auxiliares: No registra.
Otros Exámenes Auxiliares Solicitados:
10:40p.m. Registra: PA: 151/92 FC:16 FC:80
Revaluación – indicaciones:
1. NPOClNa9% 1000cc 01Fco 40 gotas x´
2. Ácido Acetilsalicílico 325mg VO STAT
3. Atorvastatina 20mg 04Tab VO STAT
4. Clopidogrel 75mg VO c/24hr
5. Enoxaparina 60mg SC STAT
6. Captopril 25mg SL PRN a PAM: 130mmHg
7. CFV
8. BHE
Problemas – Diagnósticos Finales: no registra.
Destino del paciente: no registra.
Evaluación Tópico B 21/09/2015, (folio 03)
10:00p.m. No se evidencia quien ha realizado la evaluación.

PA:151/92 FC: 85 FR:16 SatO2: 96%
<S> Paciente refiere cefalea de leve intensidad, además refiere dolor de

garganta. FB conservadas.
<O> AREG, AREN, AREH. Ventila espontáneamente
Piel: T/H/E llenado capilar <2´´
TCSC: no edemas.
TyP: M.V. Pasa bien en AHT. Se ausculta roncantes escasos en AHT.
CV: RCR. Buena intensidad, no soplos
ABD: RHA (+) B/D, no doloroso a la palpación.
SNC: EG=12 Deficit motor en hemicuerpo derecho. Paralisis facial derecha,
disminución de la fuerza en hemicuerpo derecho. ROT disminuido rotuliano
derecho.
<A> Paciente varón 61 años con Dx.
1. DCV Isquémico. D/C origen cardioembolicoo vs aterotrombotico
2. Hipertensión Arterial
 Rp.
1. NPOClNa9% 1000cc 01Fco 40 gotas x´
2. Ácido Acetilsalicílico 325mg VO STAT
3. Atorvastatina 20mg 04Tab VO STAT
4. Clopidogrel 75mg VO c/24hr
5. Enoxaparina 60mg SC STAT
6. Captopril 25mg SL PRN a PAM: 130mmHg
7. CFV
8. BHESolicita: G, U, C, perfil de Coagulación y Grupo y Factor.
Nota de Medico No Registra Servicio Ni Fecha, (folio 03)
03:40 a.m. No se evidencia quien ha realizado la evaluación. NO hay sello.

PA:146/80 FC: 79 FR:19 SatO2: 98%
*EG= 15/15
Disminución Fuerza muscular en MMSS Derecho
Disminución sensibilidad en MMSS Derecho
Fuerza muscular en MMII conservada
Cuenta con orden de IC Neurología
*Resto de Examen sin variación
*Continuar mismas indicaciones
SE HOSPITALIZA
VALORACION DE ENFERMERIA – TÓPICO 21/09/2015 (Folio 04)
No registra hora. Realizado por Lic. Enfermeria, Solo se encuentra firma. NO

hay registro de nombre y apellido y sello.
Identificación Edad: 61 años, Sexo Registra F

Peso: No registra, Grupo y Factor Rh: No registra. Fecha / hora de ingreso: No
registra. Historia Clínica Nº Se encuentra borrado
Antecedentes Patológicos: No registra, Alergia: No registra.
Diagnóstico Médico: DCV Isquémico
CONDICION DE INGRESO: no registra.
DATOS SUBJETIVOS: No registra.
DATOS OBJETIVOS: No registra
SIST. NEUROLOGICO: orientado, Glasgow: 15. Cardiovascular: Ritma Sinusal,

SIST. RESPIRATORIO: Eupnea. SIST. GASTROINTESTINAL: No registra.
SIST. URINARIO. Espontaneo. SIST. MUSC. ESQUELETICO: Conservado
registra, COMUNICACIÓN: Verbal, SENTIMIENTOS: No registra.
DIAGNOSTICO DE ENFERMERO: No registra

PLAN DE CUIDADOS: No registra
INTERVENCION DE LA ENFERMERIA (O).
- Control SV: PA:150/80mmHg Pulso: 90x´ FR: 16x´SatO2: 96% T: No
registra.
- Apertura Vía Periférica: MSD N° 18Calibre
KARDEX:
Dieta: NPO
Administración de fármacos:
- Cloruro de Sodio 9% 1000cc 1200c/hr I
- ASS 325
Atorvastatina 4 tab STAT VO 00
Clopidogrel 75mg.
- Enoxaparina 60mg STAT SC 00
EXAMENES AUXILIARES: No registra

OBSERVACIONES: Paciente no colabora para ir al baño, refiere que siente frío
y que es muy temprano.
BALANCE HIDRICO:
Ingresos Egresos
Parenteral: 1000 Diuresis:300
Oral: 200 Drenajes:
Subtotal: No registra
TOTAL: No registra
Historia clínica en Sala de Hospitalización Medicina N°2000732 22/09/2015

(folio 08, 09, 10 y 11)
12:30 a.m. Firma y sello (borrado) del médico fuera del lugar.
Servicio: Medicina
Historia Clínica Nº 2000732
Historia clínica elaborada por interna: Valeria Rocio Soto Salas
Fecha: 22/09/2015, Hora: 12:30 a.m.
Nombre: Julio Cesar Revoredo Cueto
Edad: 61 años, Estado Civil: Soltero, Sexo: M
Ocupación: Hace 10 años no trabaja, Cama: 13
Procedencia: Jr. Manco Capac La Victoria
Anamnesis.
Enfermedad Actual:
Tiempo de enfermedad: 2 días
Forma de inicio: insidioso.
Curso: progresivo
Signos y síntomas principales: Disartria, hemiparesia derecha.
RELATO (Cronológico y Descriptivo)
Paciente con dificultad para el habla, familiar de paciente refiere que hace 02
días antes del ingreso inicia enfermedad con disminución de la fuerza muscular
en miembro superior derecho que progresa a miembro inferior derecho,
agregándose disartria y leve dificultad para deglutir los alimentos. Se agrega
dificultad para la deambulación por lo que es traído por familiar a la
emergencia.
Funciones Biológicas:
Sed: Normal, sueño: Normal, sudor: Normal, Apetito: Conservado, Peso:
Conservado, Deposiciones: 1 vez / día, Laxantes: tachado, Orina: Normal,
Sedantes: tachado.
ANTECEDENTES:
A) PERSONALES:
1- Generales:
Residencias anteriores: Vivió en Av. Bolivar – La Victoria hasta los 50 años

Ocupaciones anteriores: Trabajaba como mecánico hasta los 55 años,
luego taxista.
Vivienda – materiales: noble, con Luz, con Agua, con Desagüe, #
habitaciones: 1, # personas: 1, Ventilación: 1, Fono: no registra.
Vestimenta: no registra.
Alimentación: Balanceada a predominio de carbohidratos, bajo en sal
Crianza de animales y/o mascotas: Niega
2- Fisiológico:
Prenatales – Nacimiento: no recuerda

Desarrollo Post. No recuerda
3- Patológico: Eruptivas.
HTA: (+) DM: F. Malta, fiebre tifoidea anulado, hepatitis negativo, E.T.S:
negativo, TBC: negativo, Contacto TBC: NEGATIVO, Parásitos negativo,
ASMA, negativo, I.T.S. negativo. ITU negativo, Cáncer de: negativo,
Cardiopatía: negativo, hemorragias de: negativo, Otros: HTA (+) Dx en
Mayo 2015. Se médica con Enalapril 1v/d + hidroclorotiazida + amlodipino
Accidentes y Secuelas: Niega
Hospitalizaciones previas: Hospitalizado en Marzo 2015 por DCV Isquémico
por 1 semana. Tto con Atorvastatina.
Operaciones Quirúrgicas Previas: Niega
Transfusiones: Niega Vacunas: Influenza hace 01 día Alergias:
tachado
Última Rx Tórax: hace 01 día RAM: tachado
Hábitos nocivos: OH (+) Cerveza y pisco ocasional Café: Niega
Tabaco (+) hasta hace 01 año 01 cajetilla por mes Drogas: Niega
B) HEREDO FAMILIARES: Tachado.
Padre: 82 fallecido, HTA, operado con marcapaso

Madre: 85 años fallecido, DM tipo 2 y HTA
Hermanos: Mujer 56 años (+) Ca de estómago; Varón fallecido en accidente de
tránsito, Mujer 62 años RM + DM2; Mujer 75 años HTA—Losartan,
Hipertiroidismo--- Tapazol
Hijos: tachado
Esposo(a): tachado
C) GINECOLOGICOS: Tachado.
II. EXAMEN FÍSICO:
1. GENERAL:
Funciones vitales: FC: 68 x min, FR: 18 x. min. PA: 140/90 mmHg. Peso: no
registra, Talla: no registra no registra. Temp: 37°C, índice masa corporal: no
registra, diámetro tríceps: no registra, biotipo: Atleta
Aspecto General: Paciente en aparente regular estado general, regular estado
de hidratación y nutrición.
Piel y faneras: T/E/H. llenado capilar <2´´.
TCSC: No edemas.
SOMA: no registra
Aparato locomotor: No moviliza MS D adecuado. Sist. Osteoarticular: Rangos
articulares conservados
Dorso: Sin alteraciones Columna Vertebral: Sin alteraciones
Linfáticos: Sin alteraciones
2. REGIONAL
a- CABEZA.
Cráneo: normocefalo, Cuero cabelludos: Adecuada implantación.
Cara – Ojos: Simétricos, móviles, conjuntivas rosadas. No ictericia
Nariz: Fosas nasales permeables., no lesiones
Oídos: CAE sin alteraciones, no lesiones
Boca: Mucosas hidratadas, lengua móvil, no lesiones, Dientes: No
registra
Amígdalas y Faringe: Sin alteraciones, reflejo nauseoso presente.
b- CUELLO
Inspección- triángulos: No tirajes, no masas visibles

Palpación – Tiroides: No se palpa
Auscultación – Vasos Arteriales: No soplos
c- TORAX Y PULMONES
Inspección: No tirajes, tórax simétricos

Palpación: Amplexación conservada. VV presentes
Percusión: Sonoridad conservada
Auscultación: MV pasa bien en ACP. No estertores.
d- CARDIO VASCULAR
Inspección: No se observa choque de punta

Palpación: No se palpa frémito ni choque de punta
Auscultación: Ruidos Cardiacos rítmicos, buena intensidad no soplos.
Capacidad funcional Metabólica: METs N°
e- ABDOMEN
Inspección: Abdomen globuloso

Auscultación: Ruidos hidroaéreos presentes
Palpación: Blando, depresible, no doloroso, no visceromegalia.
Percusión: Sonoridad conservada
TACTO RECTAL: Margen anal – Inspección: No registra
Esfínter anal: No registra, Ampolla rectal, No registra, (próstata): No registra,
(Parámetros) no registra.
f. APARATO GENITO URINARIO- RIÑONES:
Puño Perc: Negativo, Punto. Cost Vertebral: No registra, Punto lumbosacro:

Negativo, punto reno uréter: Negativo
GENITAL MASCULINO- Insp: No registra Trans. No registra. Palp. No
registra.
g- Examen NEUROLOGICO:
Estado de conciencia: Lúcido, orientado en T,E y P

Funciones mentales: Conservados. Índice de coma de Glasgow 15/15. Test
MINIMENTAL DE FOLSTEIN: No registra. Pares Craneales (fondo de ojo):
Pupilas isocoricas reactivas. Función motora: Disminución de fuerza muscular
en hemicuerpo derecho, Función sensitiva: Conservada, Reflejos
osteotendinosos y cutáneo mucoso – Patológico: No registra, Coordinación y
Marcha: No registra, SIGNOS de focalización: No registra, Signos meníngeos:
No signos meningeos.
h- SISTEMA VASCULAR PERIFERICO (Inspección, Pulso y Auscultación):
a. Arterial.- Carótidas (+) Vertebrales: No registra Mesent. Sup: No

registra Femorales (+) Pedias (+).
b. Venoso.- Yugulares (+) Abdomen: No registra Safenas: No registra
III. DIAGNOSTICOS PRESUNTIVOS
1. CLINICO
A) POR SINDROMES: No registra
B) PROBABLE:
a. DCV Isquémico
b. HTA por HCL
C) DEFINITIVO: No registra.
2. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL. No registra.
3. EPIDEMIOLOGICO. No registra.
4. ANATOMO PATOLOGICO. No registra
<Nota de ingreso> 22/09/2015, (Folio 12, 13 y 14)
16:30 hr. Realizado por el Médico Residente de Medicina Interna.
I. FILIACION
Nombre: Julio Cesar Revoredo Cueto

Edad:61
HC: No registra Cama: 13
Lugar de Nacimiento: Lima
Lugar de Procedencia: Lima
Grado de Instrucción: 3° de Primaria
Estado Civil: Soltero
Persona Informante: Beatriz Revoredo (HNA)
Persona responsable: Beatriz Revoredo (HNA)
Dirección Actual: 1° cuadra de Av. Manco Capac 140 La Victoria
DNI: 07298600
Modalidad de ingreso: Emergencia
II. ANTECEDENTES:
Diabetes Mellitus (-), HTA (+): Mayo 2015, Dislipidemias (-), Tiroides (-),
DCV Isquémico Mayo 2015.
Alergias: Niega
HOSPITALIZACIONES: Hospital Dos de Mayo. DCV Isquémico… No
legible
MEDICACION HABITUAL:
- Atorvastatina 20mg 01 tab VO c/24hr
- Ácido Acetilsalicílico 100mg 01 tab VO c/24hr
- Hidroclorotiazida 25mg 01 tab VO c/24hr
- Captopril 10mg 02 tab VO c/24hr
- Amlodipino 5mg 01 tab VO c/24hr
RAM: Niega
TRANSFUSIONES: Niega
HÁBITOS NOCIVOS: Tabaco (++) Licor (++) Drogas (-) Café (++)
CONTACTO TBC: Niega
FAMILIARES:
- Ca de Estomago: fallecido hermano mayor
- DM2 y Retraso mental: Hermana
- HTA: Hermana
- Hipotiroidismo: Hermana
- HTA + Bradicardia Padre fallecido
III. ENFERMEDAD ACTUAL:
- Tiempo de Enfermedad: 3 días

- Forma de Inicio: Agudo
- Curso: Progresivo
- Signos y Síntomas: hemiplejia derecha
- Relato: Hermana del paciente refiere que probablemente mientras
comía se atraganta con la comida. Luego se fue a dormir y cuando se
despierta tiene dificultad para la movilización de hemicuerpo derecho
por lo que acude al Hospital Dos de Mayo.
IV. FUNCIONES BIOLOGICAS

- Apetito: Normal
- Sed: Normal
- Orina: Normal
- Deposiciones: Normales
- Sueño: Normal
V. EXAMEN FISICO
- Ectoscopia: Pcte en AREG, ABEN, ABEH, Despierto, disartrico,

orientado en espacio y persona desorientado en tiempo.
- Piel: T/H/E llenado capilar < 2´´. Signo del pliegue (-)
- TCSC: No edemas
- Ganglios: No se palpa adenopatías
- Cabeza: Normocefalo
- Cuello: Central, no se palpa tiroides.
- Respiratorio: Amplexación y elasticidad conservadas,… No legible. MV
pasa bien en CP No ruidos agregados.
- Cardiovascular: Tono cardiacos fuertes y regulares. No legible
- Abdomen: B/D No doloroso a palpación, no visceromegalia. RH ++
- Neurológico: Pcte lúcido, despierto, orientado en espacio y persona
pero no en tiempo. Pupilas isocoricas, fotorreactivas Hemiparesia
derecha. No signos meníngeos. Disminuciín en hemicueroi derecho.
VI. IMPRESIÓN DIAGNOSTICO:

1. DCV Isquémico
2. HTA x HCL
Evolución <DH-01> 22/09/2015, (folio 03)
No registra hora. Firma y Sello de médicos borradas.

PA:140/90 FC: 68 FR:18 T: 36.8°C
<S> Paciente refiere presentar tos no productiva de leve intensidad, niega cefalea,
niega vómitos, ha tolerado vía oral, orina y deposiciones de características normales
<O> Paciente en AREG, AREN, AREH. Ventila espontáneamente
Piel: T/H/E llenado capilar <2´´, no palidez, no ictericia
TCSC: No edemas.
TyP: M.V. Pasa bien en ACP. No estertores
CV: RC rítmicos. Buena intensidad, no soplos
ABD: RHA (+) B/D, no doloroso, no VMG.
GU: PPL (-), PRU (-)
SN: LOTEP, Glasgow 15, no signos meníngeos, hemiparesia braquiocerebral derecha,
disartria.
<A> Paciente varón 61 años con diagnóstico de:

1. DCV Isquémico.
2. HTA por HCL
Paciente hemodinamicamente estable, con evolución estacionaria, afebril, se inicia

dieta líquida, ya que reflejo nauseoso está presente, se repetirá examen de orina por
haberse evidenciado glucosuria en el anterior.
 I/C Neurología

I/C Medicina Física y Rehabilitación
Ex.Orina
Evolución Vespertina 22/09/2015, (folio 16)

PA:140/80 FC: 648 FR:18 T: 36.8°C
<S> Paciente refiere presentar tos leve no productiva, niega cefalea, niega otras
molestias, orina y deposiciones normales. Enfermería no reporta intercurrencias.
TCSC: Adecuada distribución.
TyP: M.V. pasa bien en ACP. No estertores
CV: RCR. buena intensidad, no soplos
SN: LOTEP, Glasgow 15, no signos meníngeos, reflejo nauseoso presente.
1. DCV Isquémico izquierdo
2. HTA por HCL
Paciente hemodinamicamente estable, sin ninguna intercurrencia durante la tarde, ha
tolerado vía oral.
 Repetir Ex. Orina

I/C Neuro Y MF y R
HOJA TERAPEUTICA 22/09/2015 (Folio 17)

No registra hora. Firmas y sellos borrados.
1) Dieta líquida amplia

2) Cloruro de Sodio 0.9 %0 1000cc> 15 gotas x´ #01
3) Acido acetilsalicilico tab 100mg VO c/24hr #01
4) Atorvastatina 20mg tab 40mg VO c/24hr #02
5) Captopril 25mg taab 25mg tab 25mg SL PRN PAM >110 #01
6) CFV + BHE
Jeringa 10cc #08
Llave de triple vía #01
Interconsulta Neurología 22/09/2015 (folio 18)

04:00 a.m. Se encuentra un sello con firma borrado.
Paciente varón de 61 años con los Dx de DCV Isquémico. HTA. Cuenta con TAC.
Se solicita evaluación por su servicio para recomendación de manejo.
Impresión Diagnostico:
a) DCV Isquémico
b) D/c origen cardioembolico vs aterotrombotico.
Respuesta Interconsulta Neurología 23/09/2015 (Folio18 folio 19)
11:20 a.m. Firma y sello del médico especialista borrado.

Paciente varón de 61 años con antecedente de HTA de Mayo de este año al igual que
DCV Isquémico, medicación habitual Atorvastatina, captopril y ASS que lo toma de
manera irregular, que es traído por TE 02 días con cuadro de debilidad de hemicuerpo
derecho.
A la evaluación paciente despierto orientado parcialmente en persona, desorientado
en tiempo, parcialmente en espacio, obedece ordenes simples, pero no de
complejidad, paciente presenta lenguaje poco fluido, repite constantemente,
comprende parcialmente lo que hace primero que pretende un déficit transcortical
motora, pupilas fotorreactivas, oculomotores cruzan línea media. LETRA NO ES
LEGIBLE.
Impresión Diagnostica:
1. Infarto de H territorio ACM izquierdo…No legible

2. HTA no controlado
3. Infarto cerebral lacunares múltiples
Se sugiere
1. Continuar prevención secundariaContinuar con Terapia de Medicina

Física y Rehabilitación
2. Ecodoppler Ventana carotidea
3. Evaluación por Cardiología
4. Monitoreo de Presión Arterial, llevar a normotensión
5. Control de glicemia <150mg/dl
6. Reevaluación a solicitud
7. I/C Nutrición para establecer dieta…. No legible
8. Perfil lipídico
Interconsulta Medicina Física y Rehabilitación 22/09/2015 (folio 20)

Paciente varón de 61 años con antecedente de HTA diagnosticado el 2015, tiene Dx

de ACV Isquémico.
Presenta hemiparesia de lado derecho.
Se solicita evaluación por su servicio para sesiones de terapia física.
1. DCV Isquémico
Respuesta Interconsulta Medicina Física y Rehabilitación 23/09/2015 (Folio20)

No se registra hora. Firma y sello del médico especialista borrado.
S>Paciente varón de 61 con Dx ACV Isquémico + HTA

O>Conectado con el medio con hemiparesia derecha….NO legible
A>NO legible

PA:135/80 FC: 72 FR:18 T: 36.7°C
<S> Paciente refiere tos leve persistente, seca, niega otras molestias, orina y
deposiciones sin alteraciones. Enfermería no reporta intercurrencias.
Piel: T/H/E llenado capilar <2´´, no palidez, no cianosis ni ictericia
TCSC: Distribución homogénea, no edemas.
CV: RC rítmicos. Buen tono e intensidad, no soplos
ABD: Blando, depresible. RHA (+), no doloroso, no VMG.
GU: PPL (-), PRU (-). No sangrado genital.
SN: LOTEP, Glasgow 15/15, disartrico, hemiparesia derecha, No signos meníngeos.
<A> Paciente varón 61 años con diagnósticos de:
1. Infarto de Novo territorio ACM cortico subcortical

Origen Aterotrombotico probable
To pasar: - capsula interna izquierda
- M5 – M6 A.C media izquierda.
2. HTA no controlado
3. Infartos cerebrales múltiples
Paciente hemodinamicamente estable, cursa afebril sin intercurrencias significativas,

ha tolerado vía oral, llegan resultados de perfil coronario, única alteración:
HDL:92mg/dl. Hb glicosilada: 5.9%. Además, Neurología recomienda evaluación por
cardiología, que puede ser de forma ambulatoria. Acude medicina física y
rehabilitación quienes indican 3 sesiones de terapia
 S.S EKG
Ecodoopler ventana carotidea

No registra hora. Firma y sello borrado.

<Sus> 2) Cloruro de Sodio 0.9 %0 1000cc> 15 gotas x´ #01
6) CFV + BHE
S.S
- EKG
- I/O Oftalmología
- Eco doopler art. Vertebrobasilar
Interconsulta Oftalmología Fondo de Ojo 23/09/2015 (folio 23)

Paciente varón de 61 años con antecedentes de HTA, cursa con hiperglicemia y

glucosuria. Se solicita evaluación de su especialidad para fondo de ojo.
a) D/C Retinopatía diabética
Respuesta Interconsulta Oftalmología 24/09/2015 (Folio 23)

8:35 a.m. Firma y sello del médico especialista borrado.
Fondo de ojo: OD: N. Óptico de bordes definidos, excavación 0.2, macula normal,
relación A/V:2/3, retina……
OI: N. Óptico de bordes definidos, excavación 0.2, macula normal, relación A/V:2/3,
retina……
Conclusión: Fondo de ojo normal al momento de examen.
Evolución Nocturna 24/09/2015, (folio 24)

No registra hora. Firma y Sello de médico borrado.
PA:140/78 FC: 68 FR:18 T: 36.5°C
<S> Paciente presenta tos no productiva, niega cefalea, presenta disartria, no nausea,
no vómito, tolera vía oral.
Piel: T/H/E llenado capilar <2´´, no palidez, ni ictericia
TCSC: Adecuada distribución homogénea
ABD: RHA (+), B/D. no doloroso, no VMG.
GU: PPL (-), PRU (-). No sangrado genital.
SN: LOTEP, Glasgow 15, disartrico, hemiparesia derecha, No signos meníngeos.
<A> Paciente varón 61 años con diagnósticos de:
1. DCV Isquémico
2. HTA por HCL
Paciente hemodinamicamente estable, no ha habido intercurrencias durante la tarde,
debe iniciar sesiones de terapia física. No alteraciones en fondo de ojo.
 Sesión de TF y R.


2) Cloruro de Sodio 0.9 %0 1000cc> 15 gotas x´ #01
6) CFV + BHE
Evolución Vespertina 25/09/2015, (folio 26)

No registra hora. No hay Firma y Sello de médico.
PA:120/70 FC: 68 FR:19 SatO2: 98%

<S> Paciente refiere presentar sensación de tos seca.
<O> AREG, AREN, AREH.
SNC, LOTEP, EG=15/15. Disartrico, hemiparesia derecha
Resto de examen sin alteración.
<A> Paciente varón 61 años con Dx.:
1. DCV Isquémico
2. HTA por HCL
 Continuar indicaciones médicas.
Evolución <DH-05> 26/09/2015 (folio 26)

PA:130/70 FC: 78 FR:17 T: 37°C
<S> Paciente refiere mejoría, aún persiste tos no productiva, tolera vía oral, orina y
deposiciones de características normales. Enfermería no reporta intercurrencias.
TCSC: Adecuada distribución, no edemas.
CV: RC rítmicos. Buen tono e intensidad, no soplos
ABD: RHA (+) B/D, no doloroso a palpación, no VMG.
SN: LOTEP, Glasgow 15, no signos meníngeos. hemiparesia derecha,
1. DCV Isquémico
2. HTA por HCL
Paciente hemodinamicamente estable, sin intercurrencias, cursa afebril debe iniciar
terapia física y rehabilitación, se repite ex. De orina con presencia de levaduras.
 Urocultivo
Terapia física y rehabilitación

1) Dieta líquida amplia > Dieta Blanda

<Sus> 2) Cloruro de Sodio 0.9 %0 1000cc> 15 gotas x´ #03
5) CFV + BHE

1) Dieta Blanda
2) Acido acetilsalicilico tab 100mg VO c/24hr
3) Atorvastatina 20mg tab 40mg VO c/24hr
4) Captopril 25mg taab 25mg tab 25mg SL PRN PAM >110
5) CFV + BHE

1) Dieta Blanda
2) Acido acetilsalicilico tab 100mg VO c/24hr
4) Captopril 25mg taab 25mg tab 25mg SL PRN PAM >110
5) CFV + BHE

No registra hora. No hay Firma y Sello de médico.
PA:130/80 FC: 68 FR:17 T: 36.8°C
<S> Paciente niega molestias significativas, presenta buena tolerancia oral, orina y
deposiciones sin alteraciones. Enfermería no reporta intercurrencias.
TCSC: Adecuada distribución,
SN: LOTEP, Glasgow 15, disartrico, no signos meníngeos. hemiparesia derecha,
1. DCV Isquémico
2. HTA por HCL
Paciente hemodinamicamente estable, cursa afebril, evolución favorable, mañana en
condiciones de alta.
 Alta con indicaciones mañana
No registra hora. Firma y sello borrados.
1) Dieta Blanda
2) Acido acetilsalicilico tab 100mg VO c/24hr 01
02
4) Captopril 25mg taab 25mg tab 25mg SL PRN PAM >110 03
5) CFV + BHE
Jeringa 1cc 02
Jeringa 10cc 02
Resultados de laboratorio del 21/09/15 al 28/09/15 /Folio 33 y 34)

No se puede visualizar de manera adecuada el nombre de los exámenes realizados.
Solo se evidencia en el folio 33 lo siguiente:
- Orina completa 28/09/15
-U 21/09
- Cr 21/09
- e- 21/09
- P. coagulación 21/09
- Hmg 21/09
En el folio 34 no se visualiza nada.
Gráfica de Controles Vitales (Folio 35)

No registra fecha de ingreso y hora de ingreso.
Fecha Mes Día 22 – 30 de Setiembre 01 – 05 de Octubre
Días hosp 01 al 15
Temperatura: Registra desde el 22/09/2015 hasta 29/09/2015
Presión Arterial: Registra desde el 22/09/2015 hasta 29/09/2015
Respiración: Registra desde el 22/09/2015 hasta 29/09/2015
Frecuencia del Pulso: Registra desde el 22/09/2015 hasta 29/09/2015
Peso: No registra
Heces: No registra
Orina: 900 23/09/2015
Vómito: No registra
Esputo: No registra
Succión – Drenaje: No registra
Ingestión: Oral o E.V: No registra
Balance Hídrico (Folio 36 y 37)

Se registra datos del paciente, cama e N° HC
23/09/15: Registra:
INGRESOS: Oral: 1200 Agua endógena : 300
Subtotal +: 1500
EGRESOS: Diuresis: 900 Pérdidas Insensibles: 720 Subtotal - : 1620
BALANCE TOTAL: -120
24/09/15: Registra:
INGRESOS: Parenteral: 1200 / Oral: 1000 / Agua endógena: 300 Subtotal +:
2300
BALANCE TOTAL: +380
25/09/15: Registra:
Subtotal +: 900
BALANCE TOTAL: -1520
26/09/15: Registra:
Subtotal +: 1600
BALANCE TOTAL: -320
27/09/15: Registra:
Subtotal +: 1300
BALANCE TOTAL: -620
28/09/15: Registra:
Subtotal +: 1200
BALANCE TOTAL: -630
Nota de Enfermería 22/09/2015 (folio 38)

6:20 Realizado por Lic. Enfermería. Elizabeth Pisari. CEP: 34381
Px adulto mayor varón 61 años ingresa de emergencia indicado al Servicio San Pedro
con Dx. ACV Isquémico, HTA, ventilando espontáneamente, en camilla
F.V estables. VPP
Se deja con infusión de ClNa 9%
Queda en obs.

7:30 No se visualiza el sello de Lic.
Registra:
- 7:30 Pcte adulto mayor ingresa con Dx: ACV Isquémico x HTA, despierto, ventilando
espontáneamente
- 9:00 Se brinda comodidad y confort
- 10:00 Se controla FV
- 12:00 Se administra: AAS 100mg VO
- 3:00 Pcte sin signos de alarma
- 6:00 Se brinda confort
- 7:30 Pct queda en observación

7:30 Sello y firma de Licenciada borrado.
Registra:
- 7:30 Paciente adulto mayor con Dx ACV Iq, se encuentra despierto, orientado,
ventilando espontáneamente, con vía periférica.
Se brinda confort afebril.
No refiere molestias.
Patrón del sueño conservado.
Sin novedades durante la noche.
Queda en observación.

8:30 a.m. Sello y firma de Licenciada borrado.
Registra:
- 8:30 a.m. Pcte adulto ingresa al servicio despierto, ventilación espontanea, con Dx
DCV Isquemico + HTA
Vía periférica infusión ClNa 9% / 600cc
- 10:00 a.m. Pcte estable
- 12:00 p.m. No signos de alarma
- 3:00 p.m. Se administra AAS 100mg VO
- 6:30 p.m. Se brinda confort
- 7:30 p.m. Queda en observación

7:30 a.m. No se visualiza claramente el Sello y firma de Licenciada.
Registra:
- 7:30 a.m. Paciente adulto mayor con Dx DCV Isquémico, HTA x HCL, despierto,
ventilando espontáneamente, afebril con ……… No legible
- 9:00 Se brinda confort
- 6:00 Se controla FV. Se administra: Atorvastatina 40mg VO
- 12:00 Pcte sin signos de alarma
- 6:00 Se brinda comodidad y confort
- 7:30 Pct queda en observación

7:30 No se visualiza claramente el Sello y firma de Licenciada.
Registra:
- 7:30 a.m. Pct adulto con Dx DCV Isquémico + HTA x HCL, ……… No legible
- 8:00 a.m. No legible
- 10:00 a.m. Se brinda comodidad, confort
- 12:00 …… No legible ….. tto colocado…….. No legible….
- 6:00 …. No legible …..
- 7:30……. No legible

8:00 a.m. No se visualiza claramente el Sello y firma de Licenciada.
Registra:
- 8:00 a.m. Pcte adulto con Dx DCV Isquémico, HTA, despierto, afebril, estacionario.
Se brinda confort. AAS 100mg VO. CFV graficadas
- 7:00 p.mp Queda en observación

Turno noche
8:00 p.m. Sello y firma de Licenciada borrada..
Registra:
- 8:00 p.m. Pcte adulto con Dx DCV Isquémico. Se encuentra en la unidad ventilando
O2 ambiental.
- 10:00 p.m. Tolera tto indicado
- 2:00 a.m. Sueño Conservado
- 7:30 p.mp Queda en observación
27/09/2015
- 6:00 Paciente adulto mayor, despierto. Dx DCV Isquémico, PA 140/80 mmHg, afebril,
confort, queda en observación
Terapéutica de Enfermería 22/09/2015 (folio 40)
- Fecha de ingreso: 22/09/2015

- Diagnostico: DCV Isquémico, HTA x HCL
- Registra: Datos del paciente (borrado), edad: 61 años Cama:13 HC (borrado) y
Servicio (borrado)
- Registra fecha de tratamiento desde el 21/09/2015 hasta el 28/09/2015
- Registra Dieta: Líquida desde el 22/09/2015 hasta el 24/069/2015 y blanda desde el
25/09/2015 hasta el 28/09/2015
- Registra Terapéutica:
 ClNa 9% 1000cc
 AAS 325mg V.O
 Atorvastatina 20mg 4tb V.O
 Clopidogrel 75mg V.O c/24hr
 Enoxaparina 60mg SC STAT
 Captopril 25mg SL PRN PAM>130 mmHg
 AAS 100mg V.O c/24hr
 Atorvastatina 40mg V.O c/24hr
 Captopril 25mg SL PRN PAM>110 mmHg
 BHE
FORMATO DE REGISTRO DE EPICRISIS (Folio 41)

No registra hora. Firma y sello de médico borrado.
Fecha de Ingreso: 22/09/2015

Fecha de Alta: Registro incompleto solo está el año
Servicio: San Pedro
Días total de internamiento: No registra
Datos personales: Registra
HC: Registra, pero esta borrado.
Cama: 13
Edad: 61 años
Sexo: M
Estado Civil: Soltero
Ocupación: No tiene
1. Anamnesis: Paciente acude con tiempo de enfermedad de 02 días traído por

familiar refiriendo disartria y hemiparesia derecha asociado a disminución de
sensibilidad.
2. Examen físico (Preferencial)
Piel: T/H/E llenado capilar <2´´, palidez leve
CV: RC rítmicos. BI, no soplos
Abdomen: RHA (+) B/D, no doloroso
SN: LOTEP, Glasgow 15, disartria y hemiparesia derecha,
3. Exámenes Auxiliares
- Hb A1: 5.9%
- Hb: 15.4 Leuc: 7600
- Plaquetas: 215000
- G/U/C: Normal
- Orina: Levaduras +
4. Diagnostico
a. Clínico Definitivo : Infarto Cerebral
b. Anatomía Patológica : No registra
c. Epidemiológico : No registra
5. Operación Quirúrgica: Tachado
6. Terapéutica Médica
- Ácido Acetilsalicílico 100mg c/24hr
- Atorvastatina 40mg c/24hr
7. Evolución y complicaciones : No registra
8. Pronostico : No registra
Hoja de Filiación (Folio 42)
- Nombre de paciente (borrado)

- N° de HC: 2000732
- Fecha de Nacimiento: 04/09/1964
- Sexo: Masculino
- Lugar de Domicilio: No registra
- SELLO DE COBERTURA AUS: NO RELLENADO
- Diagnostico de consulta externa: No registra
- Hospitalización:
 Hora: No registra
 Día: 22
 Mes: 09
 Año: 15
 Servicio: borrado
 Cama N°: 13
 Forma de Ingreso: Emergencia
 Término de hospitalización: No registra
- Transferencia: No registra
- Diagnóstico definitivo: Infarto Cerebral CIE 10: I63.9
- Epidemiologia: Código: V°B° CONSEJERIA Fecha: 29 SEP 2015
I. Causa de defunción: colocan al extremo derecho una C
II. Otras condiciones importantes, pero no relacionado con I;
- Resultado: atendido con firma y sello (borrado)
4. Hallazgos
N°1:
-Sumilla: Historia clínica de emergencia solo contiene nombre del interno de medicina.
No hay firma ni sello del profesional que presta la atención.

-Condiciones:
Los folios 01 y 02 correspondientes a la historia clínica de ingreso por emergencia no

cuentan con la firma y sello del profesional que presta la atención.
-Criterios:
NTS Nº139-MINSA/2018/DGAIN "Norma Técnica de Salud para la Gestión de la

Historia Clínica", aprobada mediante Resolución Ministerial Nº 214-2018/MINSA
Formato de Atención Integral del Adulto (ver Anexo N° 5):
En la primera atención, se debe incluir como mínimo:
● Fecha y hora de la atención.

● N° de Historia Clínica.
● Datos Generales: apellidos y nombres del paciente o usuario de salud, sexo,
pertinencia étnica, edad, DNI, fecha de nacimiento, lugar de nacimiento, procedencia,
grado de instrucción, centro educativo, estado civil, ocupación, grupo sanguíneo y
factor Rh.
● Antecedentes personales (antecedentes patológicos, quirúrgicos, laborales, uso de
terapias alternativas/ complementarias, estilos de vida).
● Antecedentes familiares.
● Alergia a medicamentos.
● Sexualidad.
● Salud bucal.
● Motivo de consulta.
● Tiempo de enfermedad.
● Funciones biológicas.
● Examen físico.
● Diagnóstico (CIE 10).
● Tratamiento.
● Exámenes auxiliares.
● Referencias si fuera el caso.
● Fecha de próxima cita.
● Firma, sello y colegiatura del profesional que presta la atención. Hoja de
Cuidados Preventivos y Seguimiento de Riesgo.
Causa: Desatención en el cumplimiento de la Norma Técnica de Salud para la Gestión
de la Historia Clínica
Efecto: Incumplimiento a la normatividad vigente
N° 2:
-Sumilla: El registro de la historia clínica no cumple con lo establecido por la norma

técnica
-Condiciones:
Los folios 03, 04 correspondiente a notas de evolución en tópico de emergencia y
notas de enfermería carecen de firma o sello de profesional, y en una no se especifica
la fecha y hora de atención.
-Criterios:
1.2 En Hospitales e Institutos Especializados, las siguientes consultas deben contener:
● Fecha y hora de la atención.
● Motivo de consulta.
● Síntomas y signos más importantes.
● Tratamiento recibido, cumplimiento y resultado del mismo (de ser el caso).
● Examen Físico: funciones vitales, examen general, examen regional.
● Diagnósticos (CIE 10 o versión vigente).
● Tratamiento.
● Próxima cita.
● Firma, sello y colegiatura del profesional que presta la atención.

Efecto: Incumplimiento a la normatividad vigente
N° 3:
-Sumilla: El registro de la historia clínica no cumple con lo establecido por la norma

técnica
-Condiciones:
Los folios 08, 09, 10 y 11 correspondiente a la historia clínica de hospitalización tiene

la firma y sello de profesional borrada y fuera de lugar.
Los folios 16, 21, 24, 26, 31, correspondientes a notas de evolución de hospitalización
tienen borrados la firma y sello de los profesionales responsables.
Los Folios 17, 22, 25, 27, 28, 32 correspondientes a Hojas Terapéuticas no consignan
fecha y hora ni tienen la firma y sello del profesional.
Los Folios 18, 19, 20, 23, correspondientes a Hojas de interconsultas y sus respuestas
tienen firma y sellos de los profesionales borrados.
Los folios 38, 39, correspondientes a Notas de enfermería tienen firma y sellos de los
profesionales borrados.
El folio 41, correspondiente a la hoja de Epicrisis no cuenta con firma y sello del
profesional (está borrado). No registra hora. No registra días totales de internamiento.
No registra fecha y hora del egreso. No especifica tipo de alta y condición de egreso.
No consigna diagnóstico principal y secundario con la respectiva codificación CIE 10.
No hay información sobre mortalidad.
El folio 42, correspondiente a la Hoja de Filiación, tiene el nombre del paciente
borrado, no registra domicilio, no consigna teléfono, no registra edad, no registra
documento de identidad, no registra número de seguro, no registra grupo sanguíneo ni
factor RH, no registra estado civil, no registra ocupación.
-Criterios:

1.2 En Hospitales e Institutos Especializados
Formatos en Hospitalización: La atención en hospitalización debe registrarse en un

conjunto de formatos específicos que se detallan:
3.1 Anamnesis Se consigna los siguientes datos:
● Fecha y hora de atención.

● Enfermedad actual: síntomas y signos principales, forma de inicio, curso, relato de la
enfermedad y funciones biológicas.
● Antecedentes personales: generales (incluir antecedentes pre y postnatales cuando
corresponda el caso), fisiológicos y patológicos.
● Antecedentes familiares.
3.2 Examen clínico
● Controles de las funciones vitales.

● Examen clínico general.
● Examen clínico regional.
3.3 Diagnóstico
● Diagnóstico (s) presuntivo (s) o definitivo (s) de acuerdo con el CIE -10 o la versión
vigente.
● Firma, sello y colegiatura del profesional de la salud que brinda la atención.
3.4 Tratamiento:
● Indicaciones terapéuticas: dieta, cuidados de enfermería y de otros profesionales

que sean considerados necesarios, medicamentos (consignando presentación, dosis,
frecuencia y vía de administración).
● Nombres y apellidos, sello, firma y colegiatura del médico que prescribe.
3.5 Evolución:
La frecuencia de las evoluciones se realiza, como mínimo, una vez al día, pudiendo
ser mayor dependiendo del estado del paciente. Contiene como mínimo:
● Fecha y hora de la evolución atención.
● Apreciación subjetiva.
● Apreciación objetiva.
● Verificación del tratamiento y dieta.
● Interpretación de exámenes y comentario.
● Terapéutica y plan de trabajo.
● Firma, sello y colegiatura del médico que brinda la atención.
3.6 Epicrisis:
Debe ser elaborada por el médico tratante al egreso del paciente. Contiene como
mínimo:
● Fecha y hora de ingreso.
● Servicio, número de cama.
● Diagnóstico de ingreso.
● Resumen de la enfermedad actual, examen físico, exámenes auxiliares, evolución y
tratamiento.
● Procedimientos terapéuticos y/o diagnósticos realizados, con sus respectivos
códigos.
● Complicaciones.
● Fecha y hora del egreso, estadía total (días).
● Tipo de alta, condición de egreso.
● Diagnóstico principal y secundario (CIE -10, o versión vigente).
● Información sobre mortalidad (si fuera el caso); indicar si se realizará
necropsia y causas de muerte.
● Nombre y Apellidos, firma, sello y colegiatura del médico tratante en la
hospitalización.
5.2.2. Formatos Especiales
1) Formato de Filiación
Contiene como mínimo:

● Identificación Estándar de la Institución Prestadora de Servicios de Salud.
● Categoría de la Institución Prestadora de Servicios de Salud.
● Número de Historia Clínica.
● Nombres y Apellidos del paciente o usuario de salud.
● Lugar y fecha de nacimiento.
● Edad.
● Sexo.
● Grupo Sanguíneo.
● Factor Rh.
● Domicilio actual.
● Domicilio de procedencia.
● Teléfono.
● Documento de identificación (DNI, Carné de extranjería).
● N° de Seguro Social, SIS, SOAT, otros.
● Estado Civil.
● Grado de Instrucción.
● Ocupación.
● Religión.
● Nombre y DNI de la persona acompañante o responsable.
● Domicilio de la persona acompañante o responsable.
2) Notas de Enfermería

● Nota de ingreso: fecha, hora, forma en que el paciente ingresa. Breve descripción de
la condición del paciente: funciones vitales, funciones biológicas, estado general.
● Evolución durante la hospitalización: anotar los signos y síntomas significativos,
consignando fecha y hora.
● Tratamiento aplicado.
● Nombres y apellidos, firma, sello y colegiatura de la enfermera.
6) Formato de Interconsulta
Consta de dos secciones:
6.1 Solicitud de Interconsulta:

● Servicio interconsultado.
● Datos de Filiación del paciente.
● Breve resumen de enfermedad actual.
● Motivo de la interconsulta.
● Diagnóstico presuntivo.
● Fecha y hora de la solicitud.
● Nombres y apellidos, cargo, firma, sello y colegiatura del profesional
solicitante.
6.2 Informe de Interconsulta:

● Fecha y hora de la respuesta.
● Descripción de los hallazgos.
● Exámenes y/o procedimientos realizados.
● Diagnósticos, tratamiento y recomendaciones.
● Nombres y apellidos, cargo, firma, sello y colegiatura del profesional que
realiza la atención. Contiene como mínimo:

Efecto: Incumplimiento a la normatividad vigente.
CONCLUSIONES:
Incumplimiento por parte del personal de Salud del Hospital Nacional 2 de Mayo:
1. Incumplimiento de la Norma Técnica Salud Nº 139-MINSA/2018/DGAIN “Norma

Técnica Salud para la Gestión de la Historia Clínica “. Se evidencian en las
observaciones anteriormente presentadas el incumplimiento a esta norma en muchos
aspectos. Detallados en las Observaciones realizadas.
Hacer cumplir a todo personal involucrado con las Historias Clínicas, recordar y tomar
acciones correctivas al momento del llenado de los diferentes formatos de la Historia
Clínica, por evidenciarse continuas falencias de parte del personal para el llenado
correcto de los diferentes formatos de la Historia Clínica según Norma Técnica Salud
N.º 139-MINSA/2018/DGAIN “Norma Técnica Salud para la Gestión de la Historia
Clínica" y en general todos los Registros Médicos, constituyen documentos de Alto
Valor Médico, gerencial, legal y académico, su correcta administración, y gestión
contribuyen de manera directa a mejorar la calidad de atención de los pacientes, así
como también a optimizar la gestión de los establecimientos de salud, proteger los
intereses legales del paciente, del personal de Salud y del establecimiento, así como
proporcionar información con fines de investigación y docencia. Es necesario
administrar correctamente todos los mecanismos y procedimientos que siguen la
Historia Clínica desde su apertura, de manera tal que se pueda responder con criterios
de calidad, oportunidad e integridad de las demandas, cada vez más exigentes de los
pacientes, según la NTS Nº029-MINSA/DIGEPRESS-V.02 "Norma Técnica de
Auditoría de la Calidad de la Atención en Salud.
2. Incumplimiento de la NTS Nº 042-MINSA/DGSP-V.01 "Norma técnica de Salud de

los Servicios de Emergencia", se evidencian en las observaciones anteriormente
presentadas el incumplimiento a esta norma en muchos aspectos, detallados en las
Observaciones realizadas.
3. Cabe mencionar que se evidenció el incorrecto orden cronológico en cuanto a la

fecha y foleo de la historia clínica.
Recomendaciones:
1. El director del Hospital en coordinación con el Jefe de servicio deben de

realizar actividades de capacitación al personal de salud en cuanto a la Norma
Técnica Salud Nº 139-MINSA/2018/DGAIN “Norma Técnica Salud para la
Gestión de la Historia Clínica “. En el plazo de dos meses.
2. El director del Hospital en coordinación con el Jefe de servicio verifiquen

continuamente mediante auditorias continuas de las historias clínica hasta
observar el debido cumplimiento de estas, según disposiciones contenidas en
la Norma Técnica Salud Nº 139-MINSA/2018/DGAIN “Norma Técnica Salud
para la Gestión de la Historia Clínica “y exhorte a los médicos su cumplimiento
bajo responsabilidad.
3. El director del Hospital en coordinación con el Jefe de servicio realicen

actividades de capacitación al personal de salud en cuanto a la “NTS Nº 042-
MINSA/DGSP-V.01 "Norma técnica de Salud de los Servicios de Emergencia".
En el plazo de dos meses.
4. El director del Hospital disponga al Jefe De la Unidad de Estadística e

Informática a que se realice el correcto ordenamiento de la historia clínica así
como el debido Folio de las hojas que pertenezcan a la historia clínica.
Por lo expuesto, se sugiere hacer de su conocimiento el cumplimiento de las

recomendaciones y promulgar la capacitación del personal de Salud involucrado
dentro del Hospital.
Atentamente.
Bravo Salinas Yul

Médico Cirujano
Calderon Barchi Renzo

Médico Cirujano
Sarria Marmolejo Miguel

Médico Cirujano
Quintanilla Castilla Robert

Médico Cirujano
Martinez Rodriguez Aldo Miguel

Médico Cirujano
Vasquez Canales Sophia
Médico Cirujano
ANEXOS
LINEA DE TIEMPO

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TEMA: AUDITORIA DE HISTORIA CLINICA

• Bravo Salinas, Yul

HOSPITAL NACIONAL DOS DE MAYO

Formato Unico de Atención Emergencia 21/09/2015 (Folio 06 y folio 07)

Historia Clínica de Emergencia, 21/09/2015 (folio 01 y folio 2)

 Hora de ingreso: 19:20hr

Plan de Intervenciones Terapéutico Inmediatas:

Exámenes Auxiliares: No registra.

Otros Exámenes Auxiliares Solicitados:

10:40p.m. Registra: PA: 151/92 FC:16 FC:80

1. NPOClNa9% 1000cc 01Fco 40 gotas x´

2. Ácido Acetilsalicílico 325mg VO STAT

3. Atorvastatina 20mg 04Tab VO STAT

4. Clopidogrel 75mg VO c/24hr

5. Enoxaparina 60mg SC STAT

6. Captopril 25mg SL PRN a PAM: 130mmHg

Problemas – Diagnósticos Finales: no registra.

Destino del paciente: no registra.

Evaluación Tópico B 21/09/2015, (folio 03)

10:00p.m. No se evidencia quien ha realizado la evaluación.

<S> Paciente refiere cefalea de leve intensidad, además refiere dolor de

Nota de Medico No Registra Servicio Ni Fecha, (folio 03)

03:40 a.m. No se evidencia quien ha realizado la evaluación. NO hay sello.

VALORACION DE ENFERMERIA – TÓPICO 21/09/2015 (Folio 04)

No registra hora. Realizado por Lic. Enfermeria, Solo se encuentra firma. NO

Identificación Edad: 61 años, Sexo Registra F

SIST. NEUROLOGICO: orientado, Glasgow: 15. Cardiovascular: Ritma Sinusal,

DIAGNOSTICO DE ENFERMERO: No registra

EXAMENES AUXILIARES: No registra

Historia clínica en Sala de Hospitalización Medicina N°2000732 22/09/2015

RELATO (Cronológico y Descriptivo)

Residencias anteriores: Vivió en Av. Bolivar – La Victoria hasta los 50 años

Prenatales – Nacimiento: no recuerda

B) HEREDO FAMILIARES: Tachado.

Padre: 82 fallecido, HTA, operado con marcapaso

Inspección- triángulos: No tirajes, no masas visibles

Inspección: No tirajes, tórax simétricos

Inspección: No se observa choque de punta

Inspección: Abdomen globuloso

Puño Perc: Negativo, Punto. Cost Vertebral: No registra, Punto lumbosacro:

Estado de conciencia: Lúcido, orientado en T,E y P

h- SISTEMA VASCULAR PERIFERICO (Inspección, Pulso y Auscultación):

a. Arterial.- Carótidas (+) Vertebrales: No registra Mesent. Sup: No

III. DIAGNOSTICOS PRESUNTIVOS

A) POR SINDROMES: No registra

2. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL. No registra.

4. ANATOMO PATOLOGICO. No registra

<Nota de ingreso> 22/09/2015, (Folio 12, 13 y 14)

16:30 hr. Realizado por el Médico Residente de Medicina Interna.

Nombre: Julio Cesar Revoredo Cueto

III. ENFERMEDAD ACTUAL:

- Tiempo de Enfermedad: 3 días

IV. FUNCIONES BIOLOGICAS

- Ectoscopia: Pcte en AREG, ABEN, ABEH, Despierto, disartrico,

VI. IMPRESIÓN DIAGNOSTICO:

Evolución <DH-01> 22/09/2015, (folio 03)

No registra hora. Firma y Sello de médicos borradas.

<A> Paciente varón 61 años con diagnóstico de:

Paciente hemodinamicamente estable, con evolución estacionaria, afebril, se inicia

<P> I/C Neurología

Evolución Vespertina 22/09/2015, (folio 16)

PA:140/80 FC: 648 FR:18 T: 36.8°C

<P> Repetir Ex. Orina