UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGO

ESCUELA DE MEDICINA HUMANA

Plantilla de presentación de casos

I) ACTIVIDADES INICIALES DEL EQUIPO (ACTIVIDAD ASINCRÓNICA): DESARROLLO Y

DISCUSIÓN DEL CASO VIRTUAL ANTES DE LA SESIÓN DE CLASE
Fecha: 09/11/21

Nombre (s) del (de los) participante(s):

Información del paciente

Tenga cuidado de no incluir ningún detalle que pueda identificar al paciente.
Información del paciente:

Edad 68 Masculino Femenino X

Recopilación e interpretación de información clínica.

Historia
Enfocada, estructurada, apropiada para la presentación del paciente. Incluya toda la
información relevante en forma de nota.

FILIACIÓN:
 Nombre y apellidos: -
 Edad: 68
 Sexo: Femenino
 Raza: -
 Estado civil: -
 Religión: -
 Grado de instrucción: -
 Ocupación: -
 Fecha y lugar de nacimiento: -
 Procedencia: -
 Domicilio: -
 Persona responsable: -
 Fecha de ingreso: -
 PERFIL DEL PACIENTE:
 No refiere

MOLESTIA PRINCIPAL: traumatismo a nivel de región sacrococcígea

ENFERMEDAD ACTUAL:
T.E: 2 años Forma de comienzo: insidioso Curso: progresivo
Hace 2 años, dolor en ambas rodillas que aumentaba con la actividad y no calmaba
con la ingesta de analgésicos. 
Hace un año y medio se agregó dolor de cadera bilateral, que limitaba parcialmente
la deambulación.
Un año antes del ingreso se añadió dolor en región lumbar, no irradiado que se
exacerbaba con la actividad física y no calmaba con la ingesta de analgésicos. 
Un mes antes de su ingreso presento caída, golpeándose a nivel de región
sacracoccígea; por lo que fue llevado al servicio de emergencia donde le realizaron
radiografía de cadera, no evidenciándose trazos de fractura

FUNCIONES BIOLÓGICAS: apetito disminuido, pérdida de peso 5kg

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS
 No refiere

ANTECEDENTES FAMILIARES
 No refiere

Herramientas de screening y evaluación realizadas al (a la) paciente antes de la

admisión.
Incluya los resultados de cualquier herramienta de screening o evaluación realizada

 Radiografía de cadera: no evidencia trazos de fractura

Estudios laboratoriales o de imágenes realizadas y los resultados obtenidos antes de

la admisión de (el) (la) paciente (incluye procedimientos quirúrgicos previos).
Consulte las pautas para asegurarse de que las pruebas sean apropiadas.

LABORATORIO VALORES DEL PACIENTE VALORES NORMALES

Hemoglobina 8.9gr/dL >12gr/dL
Leucocitos 8 400/mm3 5 000 – 10 000/mm3
Plaquetas 185 000/mm3 150 000 – 450 000/mm3
Creatinina 1.8mg/dL 0,59 – 1,04mg/dL
Calcio iónico 1.74mmol/L 1,16 – 1,3 mmol/L
Proteínas totales 6.3gr/dL 6,0 – 8,3 gr/dL
Albúmina 3.9gr/dL 3,4 – 5,4 g/dL
PCR Negativa -

RADIOGRAFÍA DE TÓRAX
 Pulmones normales, con trazo de fractura en cuarta y quinta costilla del lado izquierdo.
TAC
 Tumoración costal derecha de 87x40mm
 Múltiples imágenes osteolíticas en cuerpo vertebral y arcos costales.
RADIOGRAFÍA DE CRÁNEO
}

Examen físico
Enfocado, sistemático y apropiado a la presentación del paciente. Incluya solo
hallazgos positivos y negativos relevantes en forma de nota. Incluya los hallazgos del
examen del estado mental (si se realizó).
EXAMEN GENERAL:
Signos vitales:
 PA: 150/79 mmHg
Hacer
 un diagnóstico,
Pulso: 96lat/min toma de decisiones y razonamiento
Uso del
 modelo de diagnóstico 'Murtagh' como guía.
FR: 20rpm
¿Cuál es el diagnóstico
Mal estado general y malmás probable
estado y POR QUÉ?
de hidratación
Palidez de piel y mucosas
Tejido celular subcutáneo estaba disminuido y no edema

EXAMEN REGIONAL:
El examen de tórax y pulmón: normales.
Abdomen: normal
SOMA: se evidenció dolor a la movilización activa y pasiva de la articulación de la cadera y de
ambas rodillas, sin signos inflamatorios.
 Hacer un diagnóstico, toma de decisiones y razonamiento
Uso del modelo de diagnóstico 'Murtagh' como guía.

DATOS BÁSICOS PROBLEMAS DE SALUD HIPÓTESIS DIAGNÓSTICAS

1. Mujer P1. Mieloma Múltiple (7, 8, 9, 10, 11, H1. Osteoporosis secundaria a Mieloma
2. 68 años 12, 13, 15, 16, 17, 18, 19) Múltiple (1, 2)
HACE 2 AÑOS P2. Dolor óseo generalizado progresivo H2. Insuficiencia renal secundario a
3. Dolor en ambas rodillas que aumentaba con la actividad, no calmaba (1, 2, 3, 4, 5, 6) Mieloma Múltiple (1, 2, 3, 4)
con analgésicos P3. Creatinina elevada (14) H3. Osteomalacia (2)
HACE 1 AÑO Y MEDIO P4. Presión arterial elevada (11) H4. Carcinoma metastásico (2)
4. Dolor de cadera bilateral, que limitaba parcialmente la deambulación
HACE 1 AÑO
5. Dolor en región lumbar, no irradiado que se exacerbaba con la
actividad física y no calmaba con analgésicos
HACE 1 MES
6. Trauma a nivel de la región sacrococcígea
7. Apetito disminuido
8. Pérdida de peso 5kg en los último 3 meses
9. Palidez de piel y mucosas
10.TCS disminuido
11.PA: 150/79
12.Dolor a la movilización activa y pasiva de la articulación de la cadera y
de ambas rodillas
13.Hb: 8.9 gr/dL (VN: >12)
14.Creatinina: 1.8mg/dl (VN: 0,59 – 1,04mg/dL)
15.Calcio iónico: 1.74mmol/L (VN: 1,16 – 1,3 mmol/L)
 16.Rx tórax: pulmones normales con trazo de fractura en cuarta y quinta
costilla del lado izquierdo
17.TAC: tumoración costal derecha de 87x40mm, múltiples imágenes
osteolíticas en cuerpo vertebral y arcos costales
18.Rx cráneo: múltiples imágenes radiolúcidas circulares confluentes y
dispersas en toda la calota craneal
19.Aspirado de MO: celularidad incrementada, presencia de las tres
series hematopoyéticas con displasia multilineal y células plasmáticas
en 10%

¿Cuál es el diagnóstico más probable y POR QUÉ?

OSTEOPOROSIS SECUNDARIA A MIELOMA

La osteoporosis secundaria se presenta en más del 30% de las mujeres
postmenopáusicas, entre las diversas causas tenemos a los trastornos
hematológicos como mieloma múltiple, leucemias, linfomas, mastocitosis sistémica
y anemia perniciosa. De ellas destaca el mieloma múltiple cuyo mecanismo de
compromiso óseo es a través del aumento de la expresión de RANKL que favorece
la acción de los osteoclastos y por la secreción desde las células del mieloma de
inhibidores de las señales Wnt que suprimen la diferenciación de los osteoblastos
favoreciendo la desmineralización ósea, además, normalmente en la osteoporosis
primaria, la calcemia y la fosfatemia son normales, por lo que una calcemia elevada
obliga a pensar en formas secundarias de osteoporosis como mieloma. El dolor
óseo relacionado con el MM está presente en el momento del diagnóstico en
aproximadamente el 60% de los pacientes, involucra el esqueleto central (espalda,
cuello, hombros, pelvis, cadera), en lugar de las extremidades, a menudo es
inducida por el movimiento y es menos común durante la noche durante el sueño,
aunque puede ocurrir con el cambio de posición, y la intensidad suele ser leve a
moderada. La anemia normalmente normocítica, normocrómica está presente en
el 73% en el momento del diagnóstico, y suele dar lugar a quejas de fatiga y palidez
que se observan en el examen físico. La concentración de creatinina sérica
aumenta en casi la mitad de los pacientes en el momento del diagnóstico, y la IR
puede ser en algunos casos la manifestación inicial de MM, 2 de sus causas
principales son nefropatía por cilindros de cadenas ligeras (también llamada
¿Qué trastorno/s grave/s no se debe(n) omitir?

INSUFICIENCIA RENAL SECUNDARIO A MIELOMA MÚLTIPLE

La insuficiencia renal puede ser la manifestación de presentación del MM, la concentración
de creatinina sérica aumenta en casi la mitad de los pacientes en el momento del
diagnóstico. Dos causas principales de insuficiencia renal en pacientes con MM son la
nefropatía por cilindros de cadenas ligeras (también llamada mieloma renal) y la
hipercalcemia en el 50% de los casos, entre otras causas tenemos deshidratación,
hipercalcemia y la administración de medicamentos nefrotóxicos, incluidos los diuréticos
de asa ampliamente prescritos para estimular diuresis y calciuria.  Los glomérulos están
preservados, excepto en dos situaciones: cuando existe amiloidosis y en la denominada
enfermedad por depósito de las inmunoglobulinas.

OSTEOMALACIA
El déficit extrínseco de vitamina D se debe a una falta de exposición a la luz solar, común
en grupos de alto riesgo como los ancianos recluidos en su domicilio o en asilos. El dolor se
caracteriza por ser sordo y doloroso y se agrava con la actividad y el soporte de peso.  Las
fracturas pueden ocurrir con poco o ningún trauma, por lo general involucrando las
costillas, las vértebras y los huesos largos. Las alteraciones bioquímicas incluyen
hipocalcemia, hipofosfatemia y elevación de la fosfatasa alcalina, sin embargo, la calcemia
y la fosfatemia pueden ser normales.

CARCINOMA METASTÁSICO
Las personas que presentan lesiones óseas líticas, síntomas constitucionales y menos del
10% de células plasmáticas clonales en la médula ósea tienen más probabilidades de tener
carcinoma metastásico con una GMSI (Gammapatía monoclonal de significado incierto) en
lugar de MM. Así no se encuentra proteína M en suero u orina, se debe descartar el
carcinoma metastásico antes de considerar seriamente el diagnóstico de mieloma,
realizando una biopsia de una de las lesiones líticas:

Solicite los exámenes de laboratorio y de imágenes de mayor precisión

diagnóstica de acuerdo al diagnóstico planteado y según la medicina
basada en evidencias.

LABORATORIO HEMATOLÓGICO:
● Hemograma completo con constantes corpusculares

ESTUDIO DE MÉDULA ÓSEA:

● Punción aspiración de médula ósea y/o biopsia de MO
 ● Citología, histología inmunohistoquímica
● Inmunofenotipo por citometría de flujo
● Densitometría
PRUEBAS BIOQUÍMICAS:
● Urea.
● Creatinina.
● Glucosa en ayunas, hemoglobina glicosilada.
● AGA y electrolitos.
● Albúmina
● LDH y β2-microglobulina.
● Calcio sérico e iónico.
EXAMEN DE ORINA
● Depuración de creatinina.
● Orina completa y proteinuria de 24 horas

ESTUDIOS PROTEICOS
● Proteinograma por electroforesis ( Cadenas ligeras libres en suero y su relación
K/L (kappa/lambda)

Manejo clínico y razonamiento terapéutico.

Describa el plan de manejo que desarrolló para este paciente. Recuerde incluir

cualquier aspecto farmacológico y no farmacológico, hojas informativas
proporcionadas por los pacientes, referencias hechas y redes de protección
social o tipo de seguro. Describa el manejo inicial, a corto y largo plazo, según
corresponda.

DENOZUMAB  dosis de 60mg, inyectada por vía subcutánea.

Mecanismo de acción:

● Anticuerpo monoclonal que bloquea la acción de RANKL

● RANKL es esencial para la diferenciación, función y supervivencia de
los osteoclastos
● La actividad osteoclástica neta depende de la unión al receptor RANK
de dos ligandos: RANKL (Receptor Activator Nuclear ҡB Ligand) y
OPG (OsteoProteGerin).
Vida plasmática media:
● Su vida plasmática media es prolongada: 32 días, tomando como punto
de partida la CMÁX (la vida plasmática media es función de la dosis en
los modelos cinéticos no-lineales).
● Su prolongada vida plasmática media, unida a una inhibición mantenida
de la osteoclastogénesis, permite la administración semestral de una
dosis de 60mg, inyectada por vía subcutánea.

Por otro lado también se recomienda consumir :

 Calcio (1,500 mg/día) y vitamina D (800-1,000 IU/día)

Razonamiento terapéutico
¿A qué recursos o pautas se refirió cuando consideró recetar? ¿Por qué eligió
estas opciones terapéuticas para este paciente?¿Qué necesitó tener en cuenta
al recomendar estas opciones?
Se basó en el diagnóstico de acuerdo a la sintomatología del paciente como
también al resultado de estudios complementarios.
Ciencias clínicas:
Realice un mapa conceptual de los problemas de salud del caso clínico, el
abordaje de diagnóstico clínico y terapéutico

Paciente mujer de 68 años

MOTIVO DE CONSULTA:

DATOS BÁSICOS PROBLEMAS DE SALUD

1. Dolor óseo
1. Mujer de 68 años 2. Hipercalcemia leve
2. Dolor a la movilización activa y pasiva de la 3. Anemia moderada
articulación de la cadera y de ambas rodillas 4. Células plasmáticas 10% y 3 series
3. Antecedente de caída, golpeándose a nivel de hematopoyéticas con displasia multilínea en
región sacrococcígea aspirado medular óseo
4. Pérdida de peso 5. Tumoración costal derecha
5. Hb: 8.9gr/dl 6. Imágenes fractura de cuarta y quinta costilla y
6. creatinina: 1.8mg/dl lesiones líticas en la calota craneal (lado
7. calcio: 1.74mmol/L izquierdo)
8. Radiografía de tórax: fractura en cuarta y HIPÓTESIS DIAGNÓSTICA
quinta costilla del lado izquierdo.
OSTEOPOROSIS SECUNDARIA A
9. TAC: tumoración costal derecha de 87x40mm,
así como múltiples imágenes osteolíticas en cuerpo MIELOMA MÚLTIPLE
DIAGNÓSTICO
vertebral y arcos costales.  Hemograma completo
10. Radiografía de cráneo evidencian múltiples  Punción aspiración de médula ósea y/o biopsia
imágenes radiolúcidas circulares confluentes y de MO
dispersas en toda la calota craneal  Proteinograma
11. Aspirado de la médula ósea mostró  Citología, histología inmunohistoquímica
celularidad incrementada para la edad, presencia de  Inmunofenotipo por citometría de flujo
las tres series hematopoyéticas con displasia  Citogenético
multilineal y células plasmáticas en 10%  Depuración de creatinina.
 Orina completa
 Calcio sérico e iónico.
 Rayos X. 

TRATAMIENTO
Alendronato 70mg
Risedronato 35mg puede administrarse también en 2 dosis de 70mg 2 días
consecutivos una vez al mes
Calcio (1,500 mg/día) vitamina D (800-1,000 IU/día)
Ciencias básicas biomédicas subyacentes al diagnóstico principal
(física, biología (celular y molecular), anatomía, histología, embriología, fisiología,
bioquímica, microbiología, patología, genética, farmacología y toxicología). ¿Qué
aspectos de las ciencias básicas explican las manifestaciones clínicas del paciente?.

¿Qué estrategias de detección y prevención (primaria, secundaria,

terciaria o cuaternaria) implementó para este paciente, si hay
alguna? ¿Por qué?

1. PREVENCIÓN PRIMARIA:
➔ EDUCACIÓN EN SALUD
➔ PROTECCIÓN ESPECÍFICA
● Control médico periódico
● Mantener rutinas físicas constantes
● Exposición mínima al sol por una hora
● Dietas bajas en Na, altas en Ca y lácteos

➔ PROMOCIÓN DE SALUD
● Cambios favorables en los estilos de vida, evitar hábitos nocivos,
fomentar ingesta de calcio a través de la alimentación.
● Alimentación balanceada.
● Incentivar la actividad física (práctica de ejercicio), lo recomendable
es caminar al menos 30 minutos 3 veces por semana e ir
aumentando de acuerdo al estado físico y el riesgo de caídas.
2. PREVENCIÓN SECUNDARIA:
➔ DIAGNÓSTICO PRECOZ Y EFICAZ
➔ Consulta médica
➔ Densitometría ósea
➔ Rayos X
 ➔ Historia Clínica
➔ TRATAMIENTO OPORTUNO Y EFICAZ
● Iniciar tratamiento farmacológico.
● Evitar caídas (implementación de programa de prevención de
caídas).
3. PREVENCIÓN TERCIARIA:
➔ REHABILITACIÓN
◆ Fisioterapia
◆ Consumo de medicamentos calcificados
◆ Dietas altas en calcio
◆ Terapia ocupacional

Referencias bibliográficas (Normas de Vancouver)

1. Goldman, L. y Shafer, A. Goldman-Cecil: Tratado de medicina interna. 25° Ed.

España: Elsevier. 2017. Pág. 1502-1505.
2. Kasper, D., Fauci, A., Hauser, S. et al. Harrison: Principios de Medicina Interna. 19°
Ed. México: McGraw Hill Education. 2015. Vol.2. Pág. 2289-2293.
3. Rozman, C. y Cardellach, F. Farreras-Rozman: Medicina Interna. 18° Ed. Barcelona:
Elsevier. 2016. Pág.1948-1951.
4. Terán Dávila José, Teppa Garrán Alejandro, Febres Carol. Actualidad en el
diagnóstico de la osteoporosis posmenopáusica. Rev Obstet Ginecol Venez
[Internet]. 2007 ; 67( 2 ): 115-126. Disponible en: http://ve.scielo.org/scielo.php?
script=sci_arttext&pid=S0048-77322007000200008&lng=es.
5. Dubón Peniche María del Carmen. Mieloma múltiple. Rev. Fac. Med. (Méx.) [revista
en la Internet]. 2011 ; 54( 6 ): 51-57. Disponible en:
http://www.scielo.org.mx/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0026-
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6. Rajkumar SV, Dimopoulos MA, Palumbo A, et al. International Myeloma Working
Group updated criteria for the diagnosis of multiple myeloma. Lancet Oncol. 2014;
15:e538.