UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGO

ESCUELA DE MEDICINA HUMANA

Plantilla de presentación de casos
 
I) ACTIVIDADES INICIALES DEL EQUIPO (ACTIVIDAD ASINCRÓNICA):
DESARROLLO Y DISCUSIÓN DEL CASO VIRTUAL ANTES DE LA SESIÓN
DE CLASE
Fecha: 24/10/20
 
Nombre (s) del (de los) participante(s):
 
 Diaz Diaz Jose Franco
 Diaz Fernandez Francesc
 Diaz Gutierrez Andy
 Diaz Navarro Cielo
 
 
Información del paciente
Tenga cuidado de no incluir ningún detalle que pueda identificar al paciente.
Información del paciente:
 
Edad: 47                                Masculino:  X                      Femenino: 
 
1.-Breve descripción de la presentación inicial.
Incluya detalles socioculturales y ocupacionales, fisiológicos y patológicos
relevantes.
Paciente varón de 47 años de edad, procedente de la ciudad de Piura, trabaja
de chofer de bus interprovincial, tiene diagnóstico de Diabetes Mellitus tipo 2
desde hace 15 años en tratamiento irregular con glibenclamida y metformina.
Hipertensión arterial en tratamiento con captopril 25 mg cada 12 horas. Toma
bebidas alcohólicas (Cerveza) hasta embriagarse los fines de semana. No
fuma.
Padre  y hermano con Dx de diabetes mellitus. 
2.-Recopilación e interpretación de información clínica.
Historia
Enfocada, estructurada, apropiada para la presentación del paciente. Incluya
toda la información relevante en forma de nota.
Desde hace 2 meses presenta pérdida de aproximadamente 10 kg de peso,
fatiga, polidipsia, poliuria, parestesias y quemazón en ambos pies. Orina
espumosa. 
3.-Herramientas de screening y evaluación realizadas al (a la) paciente
antes de la admisión.
Incluya los resultados de cualquier herramienta de screening o evaluación
realizada
No se le realizó.
 
4.-Estudios laboratoriales o de imágenes realizadas y los resultados
obtenidos antes de la admisión de (el) (la) paciente (incluye
procedimientos quirúrgicos previos).
Consulte las pautas para asegurarse de que las pruebas sean apropiadas.

 Glucosa ayunas: 400 mg/dl

 A1C: 14%
 Creatinina 0.9mg/dl 
 Urea: 31mg/dl
 CT: 269mg/dl
 Triglicéridos: 375mg/dl
 c-HDL: 28 mg/dl 
 c-LDL: 166mg/dl
 Examen de orina completa proteínas +++

5.-Examen físico
Enfocado, sistemático y apropiado a la presentación del paciente. Incluya solo
hallazgos positivos y negativos relevantes en forma de nota. Incluya los
hallazgos del examen del estado mental (si se realizó).

 PA: 145/90 mmHg

 FC: 69 x min 
 FR: 20 x min
 SatO2: 99%.
 P: 88 kg 
 T: 1.55 m
 Perímetro abdominal 115 cm
 Mucosas orales secas.
 Despierto, lúcido, cuello con hiperpigmentación.
 Resto del examen no contributorio.

Evolución:
Se suspende glibenclamida y se inicia insulina GLARGINA 25 UI subcutánea al
día y se titula dosis de insulina hasta 50 unidades progresivamente hasta lograr
glucosa en ayunas 129mg/dl y glicemias postprandial 223 mg/dl. Se inicia con
Losartan 50 mg cada 12 horas y atorvastatina 20 mg/día. Se realiza
microalbuminuria en orina de 24 horas = 850 mg /día, Se realiza perfil hepático
(GPT =189 , GOT 196).
Hacer un diagnóstico, toma de decisiones y razonamiento
Uso del modelo de diagnóstico 'Murtagh' como guía.
6.-¿Cuál es el diagnóstico más probable y POR QUÉ?
 
DIABETES MELLITUS 2 MAL CONTROLADA COMPLICADA CON
NEFROPATÍA Y NEUROPATÍA DIABÉTICA
El diagnóstico se establece porque el paciente según los criterios del ADA
cuenta con una glicemia en ayunas >126 mg/dl (400 mg/dl), una HbA1c ≥6,5 %
y síntomas de hiperglucemia (polidipsia, poliuria, pérdida de peso) y acantosis
nigricans. Sabemos que el paciente tiene un tratamiento irregular lo cual puede
desencadenar complicaciones, en este caso presenta factores de riesgo de
nefropatía diabética que son la obesidad, la hipertensión arterial, mal control de
 Hb glicosilada e hiperlipidemia. La presencia de microalbuminuria en el
paciente es un signo de nefropatía incipiente y se usa como screening para la
detección precoz de la afectación renal. Además, las fluctuaciones en los
niveles de glucosa en sangre acaban por destruir los pequeños vasos
sanguíneos que nutren a los nervios, esto provoca que las terminaciones
nerviosas padezcan falta de oxígeno y nutrientes, que acaba por destruirlas
poco a poco, esto se conoce como neuropatía diabética, se sospecha en este
paciente por sus síntomas de parestesias y quemazón en ambos pies, y porque
se presenta con frecuencia en diabéticos de larga data.
 
7.-Haga un comentario sobre cualquier otro diagnóstico considerado y
por qué.
¿Qué trastorno/s grave/s no se debe(n) omitir?
 
-     Síndrome nefrótico: es necesario tener una albuminuria mayor de 3,5 g/día
debido a la permeabilidad de las proteínas que provocan la alteración funcional
o morfológica de la barrera de filtración renal. Además, el paciente presenta
proteinuria de +++ y orina espumosa.
-  Retinopatía diabética: no se debe omitir ya que es una complicación muy
frecuente
 
8.-¿Qué condiciones se pueden pasar por alto en esta situación (errores
comunes)?

 No realizar la inspección de pies en busca de úlceras

 No realizar un examen de fondo de ojo
 No haber realizado una exploración neurológica sensitiva en el paciente 

 
9.-¿Podría ser esta una de las condiciones ‘enmascaradas’? ¿De ser así,
cuáles?

 Retinopatía diabética
 

 Vasculopatía periférica
 Dermopatía diabética
 Cardiopatía coronaria
 Enfermedad renal crónica
 Pie diabético

10.-Con base en lo anterior, ¿cuál es su diagnóstico provisional o lista de

problemas en esta etapa?
 
DATOS BÁSICOS PROBLEMAS DE SALUD

1. Varón de 47 años  P1: Diabetes Mellitus tipo 2

2. Trabaja de chofer de descompensada:
bus interprovincial 1,2,3,4,6,8,9,10,11,17,18,19,20,
3. Diagnóstico de DM tipo 25,26
2 hace 15 años
4. Tratamiento irregular
 con Glibenclamida y  P2: Sd. Metabólico:
metformina. 3,5,14,16,19,22,23
5. Hipertensión arterial en
tratamiento con  P3: Parestesias: 4, 12
Captopril
6. Padre y hermano con  P4: Consumo de alcohol: 7
Dx de diabetes mellitus.
7. Consumo de bebidas
alcohólicas los fines de
semana
8. Pérdida de
aproximadamente 10 kg
peso
9. Fatiga
10. Polidipsia
11. Poliuria
12. Parestesia y quemazón
en ambos pies
13. Orina espumosa
14. PA: 145/90 mmHg
15. IMC: 36.6 kg/m2
16. Perímetro abdominal
115 cm
17. Mucosas orales secas
18. Cuello con
hiperpigmentación
19. Glucosa en ayunas: 400
mg/dl
20. HbA1C: 14%
21. CT: 269 mg/dl
22. Triglicéridos: 375 mg/dl
23. c-HDL: 28 mg/dl
24. c-LDL: 166 mg/dl
25. Proteinuria +++
26. Microalbuminuria en
orina de 24 horas = 850
mg /día
27. Perfil hepático (GPT
=189, GOT 196)

HIPÓTESIS DIAGNÓSTICAS PLAN DIAGNÓSTICO

 H1: DM complicada con H1: Proteínas de 24 h y creatinina de 24 h a

ERC estadio 1  (P1) los 3 meses
 H2: DM complicada con H2: Examen de fondo de ojo
Retinopatía diabética H3: Electromiografía
(P1) H4: Dosaje de vit. B12
 H3: DM complicada con H5: Examinar pulsos periféricos y examen
Polineuropatía diabética neurológico con monofilamento
simétrica distal (P1) H6: Proteínas de 24 h, creatinina de 24 h,
  H4: Parestesias por perfil lipídico, dosaje de ácido úrico
déficit de Vit B12, por H7 y 8: Dosaje GGT, TP e INR, ecografía,
consumo de metformina elastografía 
 H5: Pie diabético (P1) H9: Ultrasonografía Doppler
 H6: Nefropatía H10: Perfil lipídico: 
hipertensiva (P2)  
 H7: Esteatosis hepática
no alcohólica (P2)
 H8: Esteatosis hepática
alcohólica (P5)
 H9: Aterosclerosis (P2)
 H10: Dislipidemia mixta:
21, 22, 23, 24
 

 
11.-Solicite los exámenes laboratoriales y de imágenes de mayor
precisión diagnóstica de acuerdo al diagnóstico planteado y según la
medicina basada en evidencias.

 H1: Proteínas de 24 h y creatinina de 24 h a los 3 meses

 H2: Examen de fondo de ojo
 H3: Electromiografía
 H4: Dosaje de vit. B12
 H5: Examinar pulsos periféricos y examen neurológico con monofilamento
 H6: Proteínas de 24 h, creatinina de 24 h, perfil lipídico, dosaje de ácido úrico
 H7 y 8: Dosaje GGT, TP e INR, ecografía
 H9: Ultrasonografía Doppler
 H10: Perfil lipídico
 
12.-Manejo clínico y razonamiento terapéutico.
Describa el plan de manejo que desarrolló para este paciente. Recuerde incluir
cualquier aspecto farmacológico y no farmacológico, hojas informativas
proporcionadas por los  pacientes, referencias hechas y redes de protección
social o tipo de seguro. Describa el manejo inicial, a corto y largo plazo, según
corresponda.
TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO:

 Hidratación NaCl al 0.9%:

 Actividad física: 30 minutos diariamente
 Abandono de ingesta de alcohol
 Dieta hiposódica (sal inferior a 2-3 gr/día), hipocalórica, hipograsa; dieta
a predominio vegetariana
o DIETA DASH:  baja en sal y alta en frutas, vegetales, granos
integrales, lácteos bajos en grasas y proteínas magras.  La
 dieta se creó originalmente para ayudar a reducir la presión
arterial alta. También es una manera saludable de perder peso.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO:

 Dislipidemia: Atorvastatina 20 mg/día

 HTA: Losartán 50 mg/12h
 DM2: Insulina glargina 25 UI/día hasta aumentar progresivamente a 50
UI/día (hasta alcanzar glucemia objetivo: ayunas ⇒  129 mg/día y
glucemia postprandial ⇒ 223 mg/día)

 13.-¿Cómo se aseguró de que el plan de manejo estuviera centrado en el

paciente?
●  Nos guiamos de la información obtenida de la historia clínica, signos y síntomas;
y resultados de laboratorio para poder dar tratamiento a las molestias de la
paciente.
14.-Razonamiento terapéutico
¿A qué recursos o pautas se refirió cuando consideró recetar? ¿Por qué elegió
estas opciones terapéuticas para este paciente?¿Qué necesitó tener en cuenta
al recomendar estas opciones?
 
Se consultaron varias bibliografías, tales como artículos de revisión, libros
textos y guías clínicas que se mencionan en las bibliografías.
 
15.-Ciencias clínicas: Realice un mapa conceptual de los problemas de
salud del caso clínico, el abordaje de diagnóstico clínico y terapéutico y
los exámenes complementarios de mayor precisión diagnóstica sobre la
enfermedad del paciente, de acuerdo a la medicina basada en evidencias
con referencias bibliográficas actualizadas según las normas de
Vancouver.
 
16.-Ciencias básicas biomédicas subyacentes al diagnóstico principal
(física, biología (celular y molecular), anatomía, histología, embriología,
fisiología, bioquímica, microbiología, patología, genética, farmacología y
toxicología). ¿Qué aspectos de las ciencias básicas explican las
manifestaciones clinicas del paciente?. Realice un mapa conceptual
integrando las alteraciones biomédicas asociadas con las
manifestaciones clinicas, laboratoriales e imagenológicas de la
enfermedad del paciente, con referencias bibliográficas actualizadas
según las normas de Vancouver.
 

 
Explique la conducta o comportamiento del paciente relacionado con su
enfermedad (Las ciencias de la conducta o del comportamiento son un
conjunto de disciplinas que centran su atención en la conducta humana en la
medida en que influye y es influida por las actitudes, el comportamiento y la
necesidad de otras personas. Las disciplinas son: antropología, pedagogía,
ciencias políticas, psiquiatría, psicología, criminología y sociología). SOLO
APLICA PARA EL CURSO DE PSIQUIATRIA
 
NO APLICA
 
 
Asociarse con el paciente, la familia y la comunidad para mejorar la salud
a través de prevención de enfermedades y promoción de la salud
¿Qué recursos comunitarios se consideran / ofrecen / organizan?
 
NO APLICA
 
 
¿Cómo se aseguró de que la atención del paciente no se fragmente? ¿En
qué nivel de atención en una red integrada de servicios de salud se
resuelve su enfermedad? (Para los alumnos que han llevado el curso de
gerencia y administarcion de servicios de salud)
 
NO APLICA
¿Cómo se aseguró de que la atención del paciente no se fragmente? ¿En
qué nivel de atención en una red integrada de servicios de salud se
resuelve su enfermedad? (Aplica para los alumnos que han llevado el
curso de gerencia en salud)
 
NO APLICA
 
 
 
 
17.-¿Qué estrategias de detección y prevención (primaria, secundaria,
terciaria o cuaternaria) implementó para este paciente, si hay
alguna? ¿Por qué?
 

Salud Pública: ¿Hubo alguna consideración de salud pública? Realice un

mapa conceptual sobre aspectos de salud pública enfatizando los aspectos
preventivo-promocionales (prevención primaria, secundaria, terciaria y
cuaternaria) relacionados con el caso clínico de acuerdo a la medicina basada
en evidencias con referencias bibliográficas actualizadas según las normas de
Vancouver.
NO APLICA
18.- Resultado:
DIABETES MELLITUS TIPO 2 COMPLICADA CON NEFROPATÍA Y
NEUROPATÍA DIABÉTICA
 
Referencias biblográficas (Normas de Vancouver)

 Rozman C. Farreras-Rozman: Medicina Interna, 18.a ed. Barcelona -

España: Elsevier; 2016. Cap: 123; pag: 1031 – 1038

 Harrison Principios de Medicina Interna. 19th ed. México, D.F.: Mc-

Graw-Hill Interamericana; 2016.