UNIVERSIDAD TÉCNICA DE AMBATO

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

MEDICINA

Práctica ECE
Ingresar 3 pacientes en el ECE de su
preferencia utilizando nemotecnia SOAP
Sancho Argüello Erick Alexis

Informática Médica

Segundo “B”
28/07/2022

Abril 2022-septiembre 2022

Reporte de Historial Clínico

Consultorio del Dr. Erick Sancho Medicina General Número de autorización: P143

MEDICINA GENERAL

Fecha: 22/07/2022 a las 14:45 h.

Nota de consulta:
Paciente masculino de 48 años es remitido a consulta externa de cardiología debido a un
dolor torácico al momento de agacharse o realizar actividades de mayor esfuerzo.
No tiene alergias conocidas. Es fumador activo.
Antecedentes:
HTA (tratamiento suspendido).
Dislipidemia.
Diabetes mellitus II.
Medicación:
Hipoglucemiantes orales.
Amlodipino 5mg, simvastatina 40mg y metformina 850mg.
Interrogatorio: describe dolores toráxicos opresivos que se irradian al cuello, disnea y
agotamiento.
Exploración física:
Altura: 1.72 n 102 kg n 34, 5 (obeso).
PA: 165/95 FC: 90lpm.
Auscultación: tonos apagados con soplo suave hacia la punta (sin frémito).
Expansión normal de hemitóraz, ruidos agregados en la auscultación; el abdomen era
globuloso sin signos de congestión.
ECG: ritmo sinusal con una extrasístole auricular: PR, 150ms; eje, 30°; QT, 360ms; ondas
Q y T aplanadas en DIII.

Ergometría: positiva a isquemia miocárdica.

Muestra ventrículo izquierdo (VI) DE aspecto globuloso e hipertrofia septal. Además,
hipocinsia inferior y septal basal con función sistólica moderadamente reducida. La raíz y
válvula aórtica normales-
Analítica sanguínea: descarta alteraciones de ionograma, función hepática, proteínas
totales, hematimetría y recuento leucocitario.
Función renal: descenso de filtrado glomerular (FG), (Urea, 10,2mg/dl; Creatinina,
132mg/dl; FG: 49,4ml/min/m2).

Cardiorresonancia: defecto de perfusión subendocárdico durante estímulo con adenosina

y VI (globuloso).
Diagnóstico:
I20 - ANGINA DE PECHO

Tratamiento:
Atorvastatina (20mg/día)
Nitroglicerina (6,5-19,5 mg vía oral cada 4-6 horas.)

Ambato. Av. Shyris y primera imprenta Teléfonos: 032526423/0983157345

Reporte de Historial Clínico

Consultorio del Dr. Erick Sancho Medicina General Número de autorización: P143

MEDICINA GENERAL

Fecha: 23/07/2022 a las 09:46 h.

Nota de consulta:
Paciente femenina de 19 años sin enfermedades previas ni tratamientos conocidos, es
proveniente de la parroquia Izamba al norte de Ambato. Es evaluada en consulta por
cuadro de 2 semanas de deposiciones líquidas, marronáceas, abundantes y sin restos
patológicos, precedidas de fuerte dolor abdominal tipo cólico, con urgencia y tenesmo.
Además, una pérdida excesiva de peso durante este periodo de 4 kg.
En la anamnesis por aparatos la paciente no refiere sensación distérmica ni fiebre ni otras
manifestaciones a nivel sistémico.

Antecedentes: ninguna enfermedad de riesgo a considerar.

Medicación: ninguna.

Exploración física:
Altura: 1.65 Peso: 58 kg IMC: 21.3 (peso inferior)

PA: 120/80 FC: 80 lpm.

Auscultación:
Normal, no presenta ronquidos ni sibilancias. Expansión normal de hemitóraz.

Hemograma:
Glóbulos rojos: 4.9 mill. Hb:14mg/dL Hto: 47% HbCM: 30 pg

Glóbulos Blancos: 12 000

Neutrófilos segmentados: 68% Neutrófilos encayados: 6%
Leucocitos: 40% Monocitos: 10%

Posteriormente se han realizado ezamenes de laboratorio complementarios para

confirmar una infección de tipo bacteriana:
-Hemocultivo
-Analisis de heces (detección de glóbulos blancos).
Conteo sanguíneo completo con fórmula leucocitaria.
Examen para anticuerpos específicos llamado aglutininas frías/febriles.
Resultados: positivo a salmonella entérica no tifoidea.

Diagnóstico:
A020 - ENTERITIS DEBIDA A SALMONELLA

Tratamiento:
Ceftriaxona de 1g por 2 veces al día.
Suero hidratante durante 3 días.

Ambato. Av. Shyris y primera imprenta Teléfonos: 032526423/0983157345

Reporte de Historial Clínico

Consultorio del Dr. Erick Sancho Medicina General Número de autorización: P143

MEDICINA GENERAL

Fecha: 23/07/2022 a las 12:41 h.

Nota de consulta:
Paciente masculino de 25 años asiste a consulta por cuadro de 6 meses de evolución que
inicia con dolor y tumefacción a nivel de ambos testículos. Presenta malestar y episodios
de fiebre intermitentes. En primera instancia se realizó tratamiento antibiótico, logrando
mejoría sintomática. Sin embargo, hace dos semanas por reaparición de una
sintomatología más grave. Manifiesta un dolor intenso en el polo superior y borde
posterior de ambos testículos.
Exploración física:
Antecedentes: ninguna enfermedad de riesgo a considerar.
Medicación: ninguna.
Exploración física:
Altura: 1.74 Peso: 73 kg IMC: 24.1 (normal)
PA: 120/80 FC: 82 lpm.
Auscultación:
Normal, no presenta ronquidos ni sibilancias. Expansión normal de hemitóraz.
Hemograma:
Glóbulos rojos: 4.9 mill. Hb:14mg/dL Hto: 47% HbCM: 30 pg
Glóbulos Blancos: 8000/mm3
Neutrófilos segmentados: 60% Neutrófilos encayados: 7%
Linfocitos: 35% Monocitos: 8%

Los valores aumentados en la línea blanca (leucocitaria) de defensa que resulta del
hemograma se indica un proceso infeccioso crónico.
Tras la realización de análisis de orina y una biopsia se determina que se trata de una
infección a nivel testicular en estado crónico debido al tratamiento ineficiente empleado
desde su origen

Diagnóstico:
N45 - ORQUITIS Y EPIDIDIMITIS

Tratamiento:
Reposo y elevación de escroto con suspensorio.
Compresas de agua fría.
Evitar actividades de esfuerzo.
Cefuroxima axetil (Zinnat) Oral 500 mg- 1 g/d (durante 15 días)

Ambato. Av. Shyris y primera imprenta Teléfonos: 032526423/0983157345