Punción Torácica

CÍRCULO DE CALIDAD DE CIRUGÍA EXPERIMENTAL
FACULTAD DE MEDICINA - UNIVERSIDAD NACIONAL DE SAN AGUSTÍN DE

AREQUIPA – UNSA
PUNCIÓN TORÁCICA Y DRENAJE TORÁCICO CON TUBO O

TORACOSTOMIA
COMPETENCIAS:
 El estudiante de Medicina domina recuentos anatómicos y fisiología
básica pleural para realizar correctamente punción torácica y drenaje
torácico.
 El estudiante de Medicina reconoce las indicaciones, contraindicaciones,
riesgos, complicaciones y consideraciones especiales, así como el
material necesario para realizar punción torácica y drenaje torácico.
1. RECUENTO ANATÓMICO DE TORAX
1.1. CAVIDAD PLEURAL

Espacio ubicado entre pleura visceral y pleura parietal.
1.2. ANATOMÍA SUPERFICIAL

Línea axilar anterior: Línea vertical imaginaria que continúa el pliegue axilar
anterior cuando el brazo está en posición anatómica.
Línea axilar media: Línea imaginaria que se encuentra equidistante de las líneas
axilares anterior y posterior, entre las cuales baja desde el vértice de la axila.6
Línea axilar posterior: Línea vertical imaginaria que continúa el pliegue axilar
posterior cuando el brazo está en posición anatómica
Línea medioclavicular: Línea vertical que equidista de ambos extremos de la
clavícula.
EM6 José Manuel Aparicio Gutierrez - IM Cynthia Lizbeth Núñez Rios


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Línea escapular: Línea imaginaria vertical sobre la superficie posterior del

cuerpo, que pasa por el ángulo inferior de la escápula.
La segunda costilla se ubica a la altura del ángulo del esternón.

Las mamas suelen ubicarse entre la segunda y cuarta costilla.
1.3. ESPACIO INTERCOSTAL
Espacio ubicado entre costillas, que se encuentran ocupados por músculos
intercostales. Importante conocerlo ya que el paquete intercostal (arteria, vena,
nervio) se sitúan en el surco costal, en el margen inferior de la costilla superior.


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2. CONSIDERACIONES FISIOLÓGICAS
 Dentro de la cavidad torácica hay una presión inferior a la atmosférica

(presión intrapleural negativa).
 Al final de una espiración forzada, puede alcanzarse una presión
intrapleural positiva.
 Si se abre el tórax a presión atmosférica, los pulmones disminuyen su
volumen casi a la mitad. Por este motivo, cuando se coloca un drenaje
torácico, éste debe conectarse a una válvula para mantener la presión
intrapleural negativa.
 El espacio pleural normalmente contiene una capa delgada de líquido (de
0.1 a 0.2 mL/kg/h) producido por la pleura parietal a una presión de 30 cm
H2O y absorbido por la pleura visceral y el sistema linfático.
 La acumulación de líquido indica alteración en los mecanismos
fisiológicos o del movimiento del líquido, por lo tanto, es el efecto de
enfermedades pleurales o sistémicas en producción y absorción diaria.
2.1. DERRAMES PLEURALES
o Los derrames pleurales pueden clasificarse en exudado y

trasudado.
o Para diferenciar características de trasudado o exudado, se utilizan
los criterios de Light, basándose en criterios bioquímicos:
TRASUDADO EXUDADO
LDH pleural / suero <0.6 >0.6
Proteínas pleural / suero <0.5 >0.5
< ⅔ de límite superior de > ⅔ de límite superior de
LDH en líquido pleural
LDH en suero LDH en suero
o Los trasudados son producto de insuficiencia cardiaca congestiva,
síndrome nefrótico, cirrosis, hipoproteinemia, mixedema, diálisis
peritoneal.
o Los exudados son producto de neoplasias, infecciones, infartos,
pancreatitis, traumatismos y enfermedades autoinmunes.
o Clínica:
Síndrome pleural:
 Disminución de movilidad y abovedamiento de hemitórax
afectado
 Vibraciones vocales abolidas
 Amplexación disminuida
 Matidez a la percusión
 Abolición de murmullo vesicular
 Frote pleural, egofonía


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o Diagnóstico:
Es clínico y radiológico, en la placa posteroanterior del tórax

observamos radiopacidad que obedece a la gravedad, la curva de
Damoiseau y borramiento de ángulos costofrénicos, cardiofrénicos.
o Tratamiento:
Consiste en tratar la causa primaria de esta; sin embargo, también
se puede realizar un manejo sintomático con los procedimientos
que a continuación se expondrán.
3. PUNCIÓN TORACICA:
Es la punción quirúrgica en la pared torácica con la cual se extrae líquido de la
cavidad pleural a través de una aguja con fines diagnósticos y/o terapéuticos.
3.1. DESCRIPCION DEL PROCEDIMIENTO
3.1.1. EQUIPO Y MATERIALES
 Antiséptico
 Uniforme estéril
 Lidocaína 1% en jeringa de 5 mL, aguja calibre 25 - 27
 4 campos estériles
 Gasas
 Aguja con catéter externo calibre 16-18 de 30.5 cm de largo o
catéter con aguja calibre 14-16 con catéter de 30.5 cm y jeringa de
30 mL
 Equipo con llave de 3 vías
 Jeringa de Luer Lock de 30 mL
 Equipo de infusión de sueros estéril con cámara de goteo, un frasco
vacío o botella para de vacío para toracocentesis
 Tubos para muestra y medios de cultivo
3.1.2. PROCEDIMIENTO
 Paciente sentado de tal manera que pueda inclinarse hacia

adelante y su cabeza se asiente en sus brazos apoyados en una
superficie confiable.
 El sitio de punción es la intersección del 7° u 8° espacio intercostal
con línea axilar posterior, en borde superior de costillas para evitar
lesionar paquete neurovascular.
3.1.3. TÉCNICA


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1. Revisar la radiología simple del tórax. Confirmar el diagnóstico,

situación y cantidades de líquido o aire pleural. La insuficiencia
respiratoria aguda (por ejemplo: neumotórax a tensión o
derrame pleural masivo) puede exigir que la toracocentesis se
realice sin examen radiológico previo.
2. Utilizar máscara y guantes.
3. Preparación y colocación del campo.
4. Infiltrar anestesia local y confirmar la presencia de aire o líquido.
5. Introducir la aguja de toracocentesis (montada en la jeringa)
hasta la misma profundidad marcada con la pinza. No poner la
aguja en comunicación con la atmósfera a través de la llave.
6. Aspiración de la muestra. Usar la conexión lateral de la llave de
tres pasos para vaciar el contenido.
7. Retirar la aguja y aplicar apósito estéril.
8. Enviar la muestra para su estudio.
o Recuento celular.
o Tinción de Gram, BAAR.
o Cultivo. Citología y estudio anatomopatológico.
o Proteínas , glucosa y amilasa, LDH, gases.
9. Hacer radiografía de tórax. Valorar la cantidad extraída.
Descartar la existencia de neumotórax
3.2. INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES
3.2.1. INDICACIONES
 Terapéutica para alivio de síntomas
 Diagnóstico
3.2.2. CONTRAINDICACIONES
 Coagulopatía grave
 <100 mL de líquido
 Hipertensión portal que produzca várices pleurales
 Paciente poco cooperador
3.3. COMPLICACIONES
 Neumotórax.
 Infección de la cavidad pleural.
 Tos, náusea, ansiedad, dolor local, disnea, dolor torácico generalizado
y dolor abdominal o del hombro.
 Hematoma, laceración esplénica, hemorragia intratorácica o
abdominal,
 Edema pulmonar, fragmento del catéter en espacio pleural y muerte.
3.4. DATOS EXTRA:


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Es necesario que el paciente comprenda el procedimiento, debe avisar

cualquier dificultad para respirar; evitar realizar movimientos bruscos,
toser o suspirar. Si se extrae líquido pleural con premura puede haber
bradicardia, hipotensión, dolor, edema pulmonar o paro cardiaco. El
paciente debe realizar ejercicios respiratorios.
4. TORACOSTOMIA O DRENAJE PLEURAL CON TUBO:

La toracostomía (TCS), también denominada toracostomía con tubo o inserción
de drenaje pleural, consiste en la introducción y utilización de un tubo para el
drenaje mantenido del espacio pleural.
4.1. DESCRIPCION DEL PROCEDIMIENTO
4.1.1. EQUIPO Y MATERIALES
 Guantes estériles.
 Gasas estériles.
 Povidona yodada o clorhexidina 2 %.
 Gorro, n1ascarilla y baca estéril.
 Apósito adhesivo.
 Agujas de 25G (subcutánea: infUcra.ción de anestésico local) y 21
G (u1tran1uscular).
 Jeringas de 1 O y 20 011.
 Hilo de sutura con aguja recta.
 Anestésico local. Atropina.. Analgesia..
 Sistema colector con sello de agua tipo Pleur-evac® o válvula de
Heinlich.
 Set de drenaje 11° 12 n1arca Portex®. Incluye bisturí, aguja roma.,
guía metálica., dilatador y cubo torácico

4.1.2. TECNICA
A. TCS por Seldinger: Es el método más rápido y seguro de TRS.
1. Una vez localizado el punto de inserción, se punciona con una

aguja aspirando continuamente.
2. Cuando estemos en el espacio pleural, se retira la jeringa y se
introduce a través de la aguja una guía metálica flexible.
3. Se retira la aguja y se introduce un dilatador a través de la guía,
con presión y movimientos de rotación para así dilatar el trayecto
hasta el espacio pleural.
4. Se retira el dilatador,y a través de la guía se introduce el tubo de
TCS.
5. Una vez colocado, se retira la guía y se conecta el catéter a un
sistema de drenaje-aspiración y se asegura y se fija a la piel.


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B. TCS abierta o por disección
C. TCS mediante catéter con trocar: En este caso, el catéter posee en

su interior un trocar, de manera que introduciremos
simultáneamente en el lugar de punción el trocar y el catéter.
Aunque su inserción es más fácil, tiene el riesgo de profundizar en
exceso de forma inadvertida y lesionar las vísceras
4.1.3. PROCEDIMIENTO
1. Informar al paciente del procedimiento que se va a llevar a cabo, por

qué se realiza y cuáles son las posibles complicaciones.
2. Solicitar el consentimiento informado firmado
3. Se colocará al paciente en decúbito supino con tronco incorporado a
30° y el brazo del hemitórax afecto, colocado detrás de la cabeza.
4. Monitorización estrecha incluyendo electrocardiograma (ECG),
pulsioximetría, TA y FR.
5. Selección del punto de punción: para el drenaje de neumotórax se
utilizará el abordaje anterior (2° espacio intercostal, línea media.
anterior) o el llamado triángulo de seguridad.
6. Desinfección de la piel circundante

7. Anestesia local
8. Incisión en piel
9. Avanzar la aguja introductora de punta roma hasta el espacio pleural,
con el bisel hacia abajo, siempre por encima del borde superior de la
costilla inferior y aspirando en todo momento hasta obtener líquido
pleural o aire.


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10. Retirar la jeringa e introducir la guía metálica a través de la aguja

11. A través de la guía introducir el dilatador del n° 14 incluido en el set.
No introducir el dilatador más de 1 cm en el espacio pleural (3-4 cm
desde la piel) para evitar lesiones.
12. Retirar el introductor sin extraer la guía metálica.
13. •Montar el catéter sobre la guía metálica y avanzar éste en la dirección
deseada: apical en caso de neumotórax, y caudal y posterior en el
caso de derrame pleural.
14. Asegurarse de que todos los orificios del tubo torácico penetran en el
espacio pleural.
15. Retirar la guía metálica y el fiador que da rigidez al drenaje y conectar
el drenaje al sistema al vacío.
16. comprobar que la columna de líquido del sello de agua burbujea y/ o
oscila con los movimientos respiratorios del paciente.
17. Suturar el tubo torácico a la piel a con puntos y cubrir con apósitos
estériles.
18. Realizar Rx. de tórax de control para verificar la posición del drenaje.
4.2. INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES

. Si la cantidad de aire o gas es lo suficientemente grande, o si se acumula
rápidamente, se puede desarrollar una insuficiencia respiratoria aguda
Las contraindicaciones similares a la de punción torácica.
4.3. COMPLICACIONES
La complicación más frecuentemente observada es la formación de un
neumotórax.
Otras complicaciones menos frecuentes incluyen la laceración de los
vasos intercostales y el hemotórax secundario
La laceración del pulmón o de un vaso pleural vertical, la hemorragia
suele resolverse de manera espontánea4
La punción por debajo del diafragma puede dañar las vísceras
abdominales (hígado o bazo); si se realiza con un drenaje de gran calibre
o existe una sospecha clínica clara de esta complicación, es preferible la
retirada del tubo mediante laparotomía para asegurar una hemostasia
adecuada.
4.4. DATOS EXTRA
En caso de derrame pleural pinzar el drenaje una vez obtenidos 1.500 mL
de líquido para evitar el edema pulmonar por reexpansión.
Volver a despinzar pasadas 4-6 horas.
Nunca clampar el drenaje en caso de neumotórax.


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Se puede retirar el drenaje 1-2 cm en caso de molestias

No se aconseja reintroducir el tubo en la cavidad torácica para evitar
infecciones.
En caso de derrame pleural se puede lavar el interior de drenaje con una
jeringa y una pequeña cantidad de suero fisiológico a través de la llave de
tres pasos cada 6-8 horas. En caso de neumotórax esto no es necesario.


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REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Drake, R. L., Vogl, W., Mitchell, A. W. M., Gray, H. Gray’s Anatomy. 3°
Ed. Madrid: Elsevier; 2015.
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Arenco; 2016.
5. Cota J. MEDICINA DE URGENCIAS, procedimientos y enfoque
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[consultado: 01 de setiembre del 2020]. Disponible en:
https://booksmedicos.org/medicina-de-urgencias-fundamentos-y-
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6. Townsend CM, Beauchamp RD, Evers BM, Mattox KL. Sabiston
Tratado de cirugía ,fundamentos biológicos de la práctica quirúrgica
moderna [libro electrónico]. Editorial El Ateneo; 2018 [consultado: 5 de
setiembre del 2020]. Disponible en:
https://booksmedicos.org/sabiston-tratado-de-cirugia-20a-
edicion/#more-133274
7. Martinón F, Martinón J. Toracocentesis y drenaje pleural . PUESTA AL
DIA EN TECNICAS An Pediatr Contin 2003;1(3):159-65 [accesado 05
de SETIEMBRE del 2020]. Disponible en:
file:///C:/Users/Lenovo/Downloads/S1696281803716084.pdf

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