TEMA 9: PUNCIONES Y ENDOSCOPIAS

1. PUNCIONES
En el organismo hay una serie de líquidos naturales que se pueden tomar como muestra para
obtener info. El +importantes la sangre.
De todos ellos se puede obtener una muestra por punción y posterior aspiración. Y es
imprescindible mantener unas condiciones de asepsia durante el proceso.
Forman parte del grupo de técnicas invasivas ya que exigen una intervención + o – traumática
y es necesario que las lleve a cabo personal médico.
1.1. LÍQUIDO CEFALORRAQUÍDEO (LCR)
Líquido cefalorraquídeo: líquido seroso de color transparente que envuelve el encéfalo y la
médula espinal.
El SNC consta de: encéfalo (cráneo, cerebro, cerebelo y bulbo raquídeo) y médula espinal
(interior de la columna vertebral). Estas estructuras están recubiertas por las membranas
meníngeas (duramadre, aracnoides y piamadre). Entre la aracnoides y la piamadre hay un
espacio, el espacio subaracnoideo.
Ppales funciones:
 Protección
 Medio de transferencia de sustancias.

A. OBTENCIÓN DE LCR POR PUNCIÓN LUMBAR

OBTENCIÓN DE LA MUESTRA

Debe ser realizado asépticamente por un médico experimentado. El paciente debe estar en
ayunas y conocer las indicaciones y complicaciones.
Procedimiento:
1. Colocar al paciente en decúbito lateral, con las rodillas flexionadas y doblando la espalda
hacia delante.
2. Se localiza la zona de punción por palpación de los espacios intervertebrales (3º-4º vert
lumbar, 4º-5º vert lumbar o última lumbar y 1º sacra).
3. Se desinfecta con alcohol 70º una zona de 10cm de forma concéntrica y del centro hacia
fuera.
4. Se repite la operación con Povidona yodada y se deja secar 1min.
5. Se introduce la aguja con obturador interno hasta el espacio subaracnoideo. Se
recomienda usar una aguja atraumática de punta de lápiz (0,7mm).
6. Una vez llegado, se retira el obturador. El LCR comenzará a salir. El tiempo de recolección
debe ser tan largo como se pueda. En esta fase se deben anotar:
 Presión de apertura.
 Hora exacta en que se comienza a recoger.
7. Se recogen muestras en 3 tubos estériles y sin conservantes. 1º para bioquímica, el 2º para
microbiología y el 3º para citología. La cantidad dependerá de la situación clínica, para cs
tumorales tanto como se pueda.
8. Se cierra el obturador y se deben anotar la hora y la presión de cerrado.
9. Finalm, se retira la aguja y se cubre la herida adecuadamente. El paciente deberá guardar
reposo mín 30min.

Es importante enviarlo lo antes posible ya que debe ser centrifugado para evitar que la sangre
produzca xantocromía (color amarillento).

B. ANÁLISIS DEL LCR

Permite el diagnóstico de neoplasias del SN, hemorragias cerebrales, meningitis, encefalitis,
etc. Es importante examinar las características macroscópicas y los caracteres físicos antes de
realizar otras pruebas: aspecto, color, vol, pH, etc.

Xantocromía: Coloración amarilla de la piel, tejido o líquido orgánico. En el caso del LCR indica
una liberación de Hb por una hemorragia o por sangre procedente de la punción. Se
recomienda centrifugar lo antes posible la muestra.

EXÁMEN BIOQUÍMICO:
 Recuento celular, en cámara de Fuchs-Rosenthal o de Neubauer.
 Estudio de distintos analitos (glucosa, proteínas, cloruros, etc.).

EXÁMEN MICROBIOLÓGICO:
 Para el detectar bacterias, hongos o virus. EL LCR debe ser estéril por lo que la
presencia de alguno de estos indicaría patología.
 No se estudian rutinariamente los anaerobios. Si se realiza transportar en -24h o
congelar a -70º.

EXÁMEN CITOLÓGICO:
 Concentrar previamente, por centrifugación o filtración.
 Se investiga la posibilidad de infección o neoplasia y para la interpretación de algunos
problemas neurológicos no neoplásicos (hemorragia, infarto, etc.).

1.2. LOS LÍQUIDOS PLEURAL, PERITONEAL Y PERICÁRDICO

Son líquidos serosos secretados por membranas con la función de proteger los órganos de la
fricción. El líquido se encuentra entre las hojas de una doble membrana, denominados
mesotelios: parietal y visceral.

Según la cavidad que delimiten: cavidad torácica (pleura), cavidad abdominal (peritoneo) y el
corazón (pericardio).

A. LOS DERRAMES
Derrame o efusión serosa: produce un >anormal de la cantidad de un líquido presente en el
mesotelio.

TIPOS DE DERRAMES

 TRASUDADOS: fluidos no inflamatorios por alteración de la presión osmótica del

plasma o la presión hidrostática capilar. La membrana no se ve alterada.
 EXUDADOS: fluidos inflamatorios como consecuencia de procesos patológicos de la
membrana serosa y un > de la permeabilidad capilar.
 DERRAME QUILOSO: producido por el escape del quilo desde el conducto torácico,
como consecuencia de una lesión u obstrucción linfática.
LAS MUESTRAS DE DERRAMES

Suelen ser abundantes y resulta fácil obtener en 1 sola operación. Debe bastar con 50ml para
realizar un examen completo y se debe transportar rápidamente, en la hora que sigue a su
recogida. Si el retraso es inevitable conservar refrigeradas a 4º.
 BIOQUÍMICA: 8-10ml en un recipiente estéril. Dejar que coagulen las muestras y
eliminar el coagulo mediante centrifugación.
 CITOLOGÍA: igual, pero usando EDTA como anticoagulante. Las cs se conservan entre
24-48h si están refrigeradas.
 ESTUDIO BACTERIANO: es rutinario y se necesita entre 1-10ml.

Para el estudio de Mycobacterium o de hongos, se requiere +vol. Los recipientes idóneos son
tubos estériles con tapón de rosca o de presión -, sin conservantes. Se conservan refrigerados.

Si la muestra es purulenta se aconseja inocular además 2 frascos de hemocultivo. Enviar

inmediatamente a Tª ambiente.

B. LAS TÉCNICAS PARA OBTENER MUESTRAS

Dependiendo del mesotelio, que se obtiene por punción del líquido de la cavidad:
toracocentesis, paracentesis y pericardiocentesis.

En los 3 casos, tiene doble función:

 DIAGNÓSTICA: identificar la causa del derrame
 TERAPEUTICA: se succiona o se drena para aliviar los síntomas.

LA TORACOCENTESIS

Obtención de líquido pleural. Se hace una punción en el tórax para acceder a la zona
interpleural para obtener una muestra de derrame o eliminar el líquido.

Procedimiento:
1. Se coloca al paciente sentado con los brazos elevados y apoyados en un tablero.
2. Se esteriliza y anestesia el punto de inserción, previamente seleccionado.
3. Se introduce la aguja en el espacio pleural y se aspira con una jeringa. También se puede
usar un catéter para reducir el riesgo de neumotórax. Para grandes vol se conecta el catéter a
un sist de drenaje.
4. Se etiquetan las muestras y se envían junto con el volante. Se suele tomar al mismo tiempo
una muestra para hemocultivo.

LA PARACENTESIS

Obtención de líquido peritoneal o ascítico. Se hace una punción en el abdomen para acceder a
la zona interperitoneal para obtener una muestra o eliminar el líquido.

Procedimiento:
1. Se coloca al paciente tumbado o sentado con los brazos elevados y apoyados sobre un
tablero.
2. Se esteriliza y anestesia el punto de inserción, previamente seleccionado.
3. Se hace una inserción por debajo del ombligo con un bisturí, hasta la cavidad abdominal.
4. Se introduce un trocar por la incisión.
5. Se une un tubo de plástico a la cánula y por el otro lado se acoplan los recipientes
contenedores.
6. Se deja drenar hasta los contenedores.
7. Se retiran el tubo y el trocar y se cura.
8. Se etiquetan los recipientes y se envían junto con el volante.

La persona debe quedarse unas horas en observación, aunque no necesita ingreso

hospitalario.

LA PERICARDIOCENTESIS

Obtención de líquido pericárdico. Se hace una punción en el tórax para acceder a la zona
interpericárdica y obtener una muestra o eliminar el líquido.

Procedimiento:
1. Se coloca la paciente tumbado en decúbito supino y se monitoriza.
2. Se esteriliza y anestesia el punto de inserción, previamente seleccionado (5º-6º espacio
intercostal izdo).
3. Se accede al saco pericárdico con una aguja de calibre grande, con una jeringa de 50ml. Si
es necesario se coloca un catéter de drenaje. Con frecuencia se recurre a la ecocardiografía
para ver el recorrido de la aguja.
4. Se aspira y se deposita en 4 contenedores: hematología, bioquímica, citología y
microbiología.
5. Se etiquetan y se envían junto con el volante.

C. ANÁLISIS DE LOS DERRAMES

Es importante examinar las características macroscópicas y caracteres físicos antes de realizar
otras pruebas:
 COLOR: orienta sobre el proceso patológico:
 Bilirrubina: color amarillo anaranjado.
 Hematíes: color rojizo o pardo.
 Leucocitos: tono amarillento.
 Liquido quiloso: color blanco lechoso o verde lechoso.
 TURBIDEZ: depende de la cantidad de partículas en suspensión, ppalm del nº de cs.
 COAGULABILIDAD: la capacidad para coagular depende de su contenido en fibrina,
frecuente en exudados y que no se presenta en trasudados.

EXAMEN BIOQUÍMICO:

Pruebas +habituales:
 LÍQUIDO PLEURAL:
 Determinación de proteínas para la diferenciación entre trasudado y exudado,
y de glucosa.
 Determinación de adenosindesaminasa para el diagnóstico de la pleuritis
tuberculosa.
 Determinación de la amilasa aumentada en la pancreatitis o pH 7,3 indica
evolución de derrame a empiema.
 LÍQUIDO ASCÍTICO O PERITONEAL:
 Determinación de proteínas, glucosa, fosfatasa alcalina y amoníaco.
 LÍQUIDO PERICÁRDICO:
 Determinación de la glucosa.
EXAMEN MICROBIOLÓGICO

Estos líquidos deberían ser estériles por lo que la presencia de microorganismos

corresponderá a una patología.

EXAMEN CITOLÓGICO

Existen cs mesoteliales, leucocitos, linfocitos, hematíes, etc. Se busca la presencia de

alteraciones en las cs mesoteliales o la presencia de cs anormales en la zona.

1.3. EL LÍQUIDO SINOVIAL

Fluido viscoso y claro que se localiza en las cavidades articulares. Las articulaciones móviles
están tapizadas por la membrana sinovial, recubierto por las cs sinoviales, que producen
proteínas y fagocitan. En el interior se encuentra el líquido sinovial, que deriva del plasma.

El plasma difunde hasta la cavidad articular donde se le incorporan proteínas y ac hialurónico.

Reduce la fricción entre los cartílagos y otro tejidos, de forma que lubrica y acolcha las
articulaciones durante el movimiento.

A. ANÁLISIS DEL LÍQUIDO SINOVIAL

Enfermedades articulares:
 ARTRITIS O INFLAMACIÓN DE LAS ARTICULACIONES: dolor, hinchazón, rigidez y
movimiento limitado.
 ARTROSIS O ENFER DEGENERATIVA ARTICULAR: dolor progresivo que se va agravando
a medida que se desgasta el cartílago.

El análisis permite realizar un diagnóstico preciso de la mayoría de las artritis infecciosas

agudas y en las artropatías inducidas por cristales, como la gota.

Cuando se recoge la muestra, se obtienen al menos 3 tubos para estudios citológicos,

bioquímicos y microbiológicos.

PRINCIPALES ANÁLISIS

Es importante el examen físico previo (color, viscosidad y filancia).

 ANÁLISIS BIOQUÍMICO: glucosa, proteínas, lactato y complementos.

 ANÁLISIS MICROBIOLÓGICO: se realizan cultivos.
 EXAMEN CITOLÓGICO: Se hace un recuento celular y un recuento diferencial: frotis,
tinción, estudio de morfología, etc. Permite detectar la presencia de cristales.

B. LA ARTROCENTESIS
Obtención del líquido sinovial. Se hace una punción en una articulación y se obtiene una
muestra del líquido o para eliminarlo.

Procedimiento:
1. Se desinfecta el área de inserción con sol antiséptica y, si es necesario, se aplica anestesia
local.
2. Se perfora el espacio articular con una aguja estéril y se retira el líquido con una jeringa.
3. Se deposita en 3 tubos:

 Tubo estéril para estudio microbiológico.

 Tubo sin aditivos para el estudio de cristales. Debe realizarse en el <tiempo posible y
siempre sin anticoagulante.
 Tubo heparinizado o con EDTA para el recuento celular y el estudio citológico.

4. Se retira la aguja y se hace presión en el lugar. Incluso se puede colocar algún apósito o
vendaje compresivo.

5. Se etiquetan los tubos y se envían junto con el volante. Si existe demora, conservar a 2-8º y
la muestra para cultivo a Tªambiente.

1.4. EL LÍQUIDO AMNIÓTICO

Líquido claro y amarillento que rodea al feto durante el embarazo. El saco amniótico es una
cubierta de 2 membranas que se forma entre el 8vo y 9no día de la fecundación:
 AMNIOS (INTERNA): contiene el líquido amniótico y el feto.
 CORION (EXTERIOR): parte de la placenta.

El líquido amniótico cumple numerosas funciones para el feto: protección mecánica,

protección térmica y medio óptimo para el crecimiento y el desarrollo.

Se pueden presentar alteraciones por exceso o falta de este líquido:

 HIDRAMNIOS (EXCESO): en caso de embarazos múltiples o anomalías congénitas y en
diabetes gestacional.
 OLIGOAMNIOS (FALTA): por ruptura de membranas, disfunción placentaria, síndrome
hipertensivo del embarazo, etc.

A. ANÁLISIS DEL LÍQUIDO AMNIÓTICO

Permite la detección precoz de:
 Trastornos cromosómicos.
 Trastornos estructurales (espina bífida).
 Medida de maduración pulmonar.
 Trastornos metabólicos.
 Problemas de embarazo: infecciones o incompatibilidades de Rh.

Solamente se obtiene 1 muestra. Primero se observa el color, que debería ser transparente.
Un cambio de color puede significar:
 Eritroblastosis: amarillo.
 Hipoxia fetal: verdoso (presencia de meconio).
 Muerte fetal: marrón o rojizo oscuro.

La muestra, seguidamente se centrifuga:

 Con el sobrenadante se hacen pruebas bioquímicas.
 Con el precipiado (cs fetales) se hacen estudios genéticos.

B. LA AMNIOCENTESIS
Técnica por la que se obtiene por punción una muestra de líquido amniótico. Permite el
diagnóstico de enfermedades y malformaciones, pero es invasiva y conlleva riesgos. El riesgo
+grave es la pérdida fetal.

Hace unos años, se practicaba esta prueba de forma rutinaria a pacientes entre 35-38 años. En
la actualidad, se hace un cribado previo mediante un parámetro llamado riesgo por edad, a
partir de un test bioquímico de sangre materna y una ecografía.

Test combinado del 1er trimestre: se incluyen en los programas de seguimiento del embarazo
y el diagnóstico prenatal y permiten identificar (85-90%) el riesgo de sufrir anomalías
cromosómicas. Solo se aconseja realizar una prueba invasiva y de riesgo a las embarazas que
den un riesgo elevado en el test combinado o las que tengan antecedentes. Deben firmar un
consentimiento informado.

PROCEDIMIENTO

Lo debe realizar un facultativo experimentado y se realiza bajo control ecográfico.

1. Se realiza una ecografía para determinar la edad fetal, la localización de la placenta, el vol
del líquido amniótico, la actividad cardíaca fetal, el nº de fetos, etc. El punto de inserción
viene determinado por la información de la ecografía.
2. limpiar la zona con sol antiséptica. Deben conservarse todas las medidas de esterilidad:
guantes estériles, lavado con sol antiséptica y campos estériles.
3. En la mayoría de los casos no es necesaria anestesia local. Se usan agujas espinales de 20-
22G, realizando un movimiento continuo. Es importante que se haga con un empuje firme.
4. La aspiración se realiza con una jeringa de 20ml. La cantidad es de 15-30ml.
5. Para sacar la aguja es igual a la inserción, con movimiento continuo y firme.
6. la muestra se etiqueta y se envía rápidamente.

2. LAS ENDOSCOPIAS
Endoscopio: instrumento que nos permite mirar dentro del cuerpo. Inicialmente son tubos
rígidos con un sist de espejos que permiten ver zonas de fácil acceso.

En 1932 se inventó el 1er gastroscopio flexible. En 1949 se desarrolla una cámara capaz de
fotografiar y examinar el interior del estómago. En 1960 se crea la fibra óptica y poco después
se incorpora a los endoscopios: fibroscopios. Después se incorpora una cámara de video. A
finales de 2002 se incorpora una tecnología que mejora la calidad: la tecnología HDTV.

En la actualidad los endoscopios tienen sist que combinan imágenes para permitir una
visualización 3D o cápsulas endoscópicas, que el paciente ingiere.

2.1. LOS ENDOSCOPIOS

En la actualidad, se usan endoscopios rígidos para observar zonas de fácil acceso (otoscopio-
oído interno).

Los +usados son los fibroscopios, formados por un tubo flexible con una cámara en su
extremo. Además de la fibra óptica tiene 1 o varios canales por los que se pueden introducir
micropinzas, microtijeras, etc.

Se puede ver la zona en una pantalla y manejar herramientas mediante un dispositivo de

control. Se puede introducir por orificios naturales o por incisión quirúrgica.
2.2. TÉCNICAS ENDOSCÓPICAS
Los sist en los que + se usan son el digestivo y respiratorio, ya que las aberturas naturales
facilitan la entrada del tubo.

A. OBJETIVOS DE LA ENDOSCOPIA
 Observación directa de la zona.
 Toma de muestras (líquidos, biopsias o muestras para microbiología o citología).
 Acción terapéutica. Aspiración de secreciones o exudados, eliminar un pólipo,
coagular una hemorragia, etc.

2.3. OBTENCIÓN DE MUESTRAS POR ENDOSCOPIA

A. MUESTRAS DE LÍQUIDOS
Se pueden aspirar líquidos: del estómago o duodeno, ap respiratorio, vejiga, etc. Se pueden
obtener muestras de distintas secreciones o de exudados que se observen.

B. BIOPSIAS
Permite obtener muestras para biopsias sin necesidad de realizar una intervención. Es –
traumática sobre el paciente y +rápido y con +calidad en el diagnóstico.

El procedimiento suele ser el pinzado de la lesión. La muestra queda dentro de la pinza y se

extrae.

C. CITOLOGÍAS
Por lavado y aspiración, o por cepillado. Se puede obtener de cualquier zona.
 LAVADO Y ASPIRACIÓN: En las mucosas digestiva y respiratoria. Se inyecta una
pequeña cantidad de suero fisio y se aspira. El precipitado que queda tras centrifugar
contendrá cs para estudio citológico o una siembra.
 CEPILLADO: Técnica clásica para citología. Se introduce un cepillo y se raspa la mucosa
para obtener cs.

2.4. ENDOSCOPIA EN EL ARBOL TRAQUEOBRONQUIAL

Se usa un fibroscopio. Objetivos:
 DIAGNÓSTICO: obtener secreciones mediante un cepillado bronquial, productos de
lavado, biopsias tisulares y localizar lesiones del árbol traqueobronquial.
 TERAPÉUTICO: extraer cuerpos, electrocirugía, fotocirugía, criocirugía, etc.

A. PROCEDIMIENTOS
 BRONCOASPIRADO O ASPIRADO BRONQUIAL (BAS): suelta entre 5-10ml de suero y
aspira. Para estudio citológico o microbiológico.
 LAVADO BRONCO ALVEOLAR (BAL): suelta entre 100-150ml de suero en un segmento
determinado del pulmón. Se aspira y se envía para estudio citológico o microbiológico
y para recuento celular o linfocitario.
 CEPILLADO BRONQUIAL: se introduce un cepillo, con el que se raspa la mucosa
bronquial. La muestra se extiende sobre un porta y se fija con éter y etanol. Para
estudios citológicos.
  CEPILLADO BRONQUIAL PROTEGIDO: como el anterior pero el cepillo lleva una
cubierta que se puede abrir y cerrar. Se abre para tomar la muestra y se cierra. Para
cultivo microbiológico.
 BIOPSIA PULMONAR TRANSBRONQUIAL: se introduce una pinza para biopsia con la
que se raspa la lesión. La muestra se extiende en un porta.

2.5. ENDOSCOPIAS EN EL TUBO DIGESTIVO

Resulta +compleja, ya que debe levarla a cabo un profesional especializado. Es una
herramienta diagnóstica adicional a la que proporcionará la muestra.

Antes, el paciente debe estar 12h sin comer ni beber para obtener una muestra basal.

La muestra se obtiene por medio de una esofagogastroduodenoscopia (EGC). Pasa el

endoscopio a través de la boca y el estómago hasta el duodeno. Se observa 1º la mucosa
gástrica y luego la duodenal y detectar alguna lesión. En caso afirmativo, tomar una biopsia si
es oportuno.