Ciruga de la hidrocefalia en perros: la vlvula es realmente necesaria? Ragnar F Schamall 1, MV, MSc; Rubem B Cardoso Jr. 2, MV, MSc.

Veterinria Petrpolis - Petrpolis - RJ, Brasil.

rfsvet@gmail.com
2

Vet Clinic - Rio de Janeiro - RJ, Brasil

Resumen

Presentamos

nuestra

experiencia

con

la

desviacin

ventrculoperitoneal avalvular para el tratamiento de la hidrocefalia en perros. Los resultados descritos sugieren que este mtodo de tratamiento puede ser muy simple, barato y eficiente. Las complicaciones

encontradas no podan atribuirse a la ausencia de la vlvula. Aunque no hacemos pruebas de imagen pos quirrgicas, no encontramos ninguna evidencia clnica de la sndrome de hiperdrenaje. La resolucin de los signos clnicos se sucedi en todos los animales excepto dos perros que murieron en el postoperatorio inmediato, por razones no relacionadas con la tcnica. La baja mortalidad muestra la seguridad de la tcnica.

Palabras

clave:

hidrocefalia,

perros,

ciruga,

desviacin

ventrculoperitoneal

Introduccin

La hidrocefalia se define como el aumento del contenido lquido de los ventrculos cerebrales. Actualmente se reconocen dos tipos bsicos: hipertensa y ex vacuo (7). Esta ltima se refiere a la disminucin de lo parnquima enceflico por cualquier motivo, y su sustitucin pasiva por LCR, no habiendo aumento significativo de presin en el sistema ventricular. En la hidrocefalia hipertensa se produce por lo general debido a la obstruccin del drenaje normal de lquido o, ms raramente, debido al exceso de su produccin. Todava podemos clasificar como una enfermedad congnita o adquirida. La primera se produce debido a la atresia o estenosis de los acueductos y causar graves signos clnicos, en general, se intensific despus de un trauma menor. Estos animales han macrocefalia, fontanelas abiertas, estrabismus lateroventral y cambios en el comportamiento, frecuentemente con agresin. Normalmente, el diagnstico radiogrfico, en relacin con los signos clnicos, es suficiente para concluir el diagnstico. El dolor craneal o cervical es un hallazgo menos comn y puede ser el nico signo. La forma adquirida se produce como secuelas de las enfermedades inflamatorias, tumores y trauma craneal. No muestra macrocefalia o fontanelas abiertas y su diagnstico es ms difcil, requiriendo ecografa, tomografa computarizada o resonancia magntica para la confirmacin diagnstica. Una otra posibilidad es la pneumoventriculografia, pero fue reemplazado totalmente por las tcnicas ms modernas. En general, los sntomas reflejan la enfermedad principal en lo paciente, o sea, una sndrome cerebral o multifocal, con signos lateralizantes o no (1).

El tratamiento se basa en el uso de los corticosteroides, que reducen la produccin de LCR y el volumen global del cerebro, a travs de diversos mecanismos, y la acetazolamida, un agente inhibidor de la anhidrasa carbnica, pero no es muy utilizado debido a su baja eficiencia y los intensos efectos secundarios. Muchos animales pueden compensar los sntomas slo con el uso de los corticosteroides. Algunos logran la cura. Sin embargo, una gran parte de los casos necesitan ciruga para lograr el control de los sntomas y para reducir o cesar la utilizacin de corticosteroides.

Las tcnicas quirrgicas se basan en la desviacin del LCR a otras partes del cuerpo. Se ha informado de: trax, abdomen y las venas yugulares (4). Recientemente, con el advenimiento de la ciruga mnimamente invasiva y tcnicas endoscpicas se han comunicado las desviaciones

intracraneanas, rompimiento de estenosis y ventriculostomias, todos con buenos resultados (9).

Todas las tcnicas de desviacin ventricular admiten el uso de una vlvula que regula la drenaje del LCR, debido principalmente al hecho de que estas tcnicas se utilizan en pacientes humanos. Por su postura bpede, cuando en marcha normal, se produce la formacin de una gran columna de agua, produciendo un mecanismo de succin del LCR, inducido por la

gravedad, y un flujo excesivo anormal de lquido cefalorraqudeo. Esto lleva a la hipotensin intracraneal y intensos signos clnicos en muchos pacientes, produciendo un sndrome de hperdrenaje ("overdrainage sindrome) (6). Varios informes en la medicina veterinaria incluyen este dispositivo, aunque no se mencionan los efectos o la incidencia de esta complicacin. Sin embargo, es

una tecnologa cara y muy ineficiente para lo que se espera. Obstrucciones, mal funcionamiento de la vlvula (que producen hipotensin o hipertensin intracraneal), infecciones y trastornos son las complicaciones ms informadas. Adems, los dispositivos no son ideales para nuestros pacientes, porque la mayora de los casos de hidrocefalia congnita ocurren en razas pequeas y cachorros.

Uno de los autores (RBCJr), hacen aproximadamente 15 aos, nos inform de un intento de desviar el LCR con el uso de una sonda urinaria de poliuretano, de tamao apropiado, en un perro que sufre de hidrocefalia congnita, con buenos resultados en el postoperatorio. Despus de varios meses, el animal segua bien equilibrado y con buena calidad de vida sin el uso de corticosteroides. Nosotros postulamos que la postura en cuatro miembros de nuestros pacientes, posiblemente impeda los efectos de la

hperdrenaje. Como no se pudo utilizar las vlvulas en la mayora de nuestros pacientes, luego empezamos a utilizar este mismo enfoque, lo que result en la serie de los pacientes presentada a continuacin.

Recientemente, un grupo de investigadores de Mxico, conducido por Julio Sotelo, public una serie de casos de pacientes humanos, con el uso de una derivacin no valvular en pacientes con neurocisticercosis. Este grupo sostiene que una tubera de dimetro fino y uniforme podra ser suficiente debido a la friccin del lquido en el interior del tubo y la resistencia al paso del lquido, utilizado como un factor de regulacin del flujo, eficaces lo bastante para prescindir de la utilizacin de la vlvula. Los resultados son interesantes: en el final del perodo de observacin (44 + - 17 meses), 14% de las

desviaciones sin vlvulas mostr mal funcionamiento, contra 46% de aquellos con vlvula. Durante el estudio, los signos de hperdrenaje se han desarrollado en 40% de los pacientes con vlvula, en cuanto que esto no fue observado en los pacientes sin vlvulas, o sea, con flujo continuo (8). Estos resultados proporcionan una base retroactiva para explicar nuestros resultados.

Esta serie de casos describen nuestra experiencia con esta ciruga.

Materiales y mtodos

Los animales tenan diagnstico clnico, radiogrfico (Figura 1), la TC (Figura 2) o RM, como se muestra en la Tabla 1. Todos fueron operados segn la tcnica descrita a continuacin y en todos los casos se haba utilizado esteroides, con xito variable y sin control completo de los signos. Adems de la medicacin pre-anestsica rutinera, incluimos el manitol en bolo de 1 mg/kg IV y dexametasona (0,2 mg/kg IV).

 Schamall, RF 2009

Figura 1 Radiografia del perro 11. Note la ausencia de senos frontales, fontanela dorsal abierta y apariencia globosa y sin detalles de la calota craneana

Schamall, RF 2009

Figura 2 TC del perro 6, mostrando grave dilatacin ventricular (laterales y tercer). A pesar del grosor mnimo de la corteza cerebral, el perro no mostraba cambios de conduta (solamente dolor ceflica). .

Los animales fueron colocados en decbito lateral derecho, despus de tricotoma que se prorrog del canto lateral del ojo a parte caudal del abdomen, a travs de la ruta deseada para el paso de la desviacin del tubo, por el lado del cuello y el trax en direccin dorsoventral. Una pequea incisin se hace a la posicin media entre las bases craneales de las orejas, que expone el tejido subcutneo y los msculos. La incisin sigue hasta el periostio de lo hueso parietal o temporal izquierdos, de acuerdo con la planificacin quirrgica del caso. Una pequea perforacin se realiza en este lugar, amplia lo suficiente como para el paso de una aguja tipo Tuohy 17G, que ser utilizada para conducir un catter epidural (tambin llamado peridural) 16 G o 18 G, en funcin del tamao del paciente (Portex ). La eliminacin de hueso se puede hacer con brocas, taladro elctrico o neumtico. Podemos tambin usar un clavo intramedular de tamao adecuado, pero con mucho cuidado de no perforar la duramadre o lesionar el tejido cerebral cortical. Es importante asegurar-se que la perforacin siga dorsoventralmente y lateromedialmente, aproximadamente en la direccin del quiasma ptico. Luego, perforamos lentamente la corteza cerebral, con la aguja Touhy, siguiendo la misma

direccin que describimos anteriormente, con el mandril posicionado. En general, lo hacemos un pique en la duramadre, con una hoja de bistur n 11 o con una aguja hipodrmica de gran calibre, a fin de facilitar la penetracin de la aguja en la corteza cerebral. Despus de la penetracin por una distancia igual a la estimacin de la profundidad del ventrculo lateral, eliminase el mandril de la aguja y verificamos si hay drenaje de lquido. Si es as, rpidamente insertar el catter en una distancia pre-determinada con el fin de acomoda-lo en el ventrculo lateral, sin perjuicio para el tejido nervioso. En los casos en que se

sospecha de aumento de la presin intra-craneana, debemos realizar una puncin con aguja fina para drenar una pequea cantidad de lquido, lo suficiente como para reducir la presin lentamente. As evitamos la rpida separacin de la corteza cerebral de la duramadre adjunta al periostio, causando la hemorragia fatal, observada en el caso 3 (vea abajo). Insertado el catter en la posicin deseada, retiramos la aguja y fijamos el catter en los msculos adyacentes, con una sutura de tipo bailarina y dos otros puntos simples extras. Debemos tener cuidado de no doblar el catter y bloquear el paso del fluido (Figuras 3 y 4). Por lo tanto, pasamos el catter por lo tejido subcutneo hasta la lnea media subcutnea

abdominal. Actualmente, se prefiere para realizar esta operacin una aguja Buhner larga, que tiene un agujero en su extremo, utilizado para tirar el catter o un hilo de nylon que se utilizarn para la traccin. En los animales pequeos, esta tcnica permite que slo se realizan dos incisiones: una craneana y una abdominal. La parte final del procedimiento es la colocacin del catter en la cavidad abdominal. Tres pasos son importantes: hacer agujeros adicionales durante los ltimos 5 cm de lo catter, la escisin de una parte del omento mayor y la castracin de los animales (para evitar la reproduccin de la paciente). Usamos suturas de nylon monofilamentoso en todos los pasos. Las Figuras 5 y 6 son de la necropsia del perro 4, y muestran el camino del catter en el SC del perro, la grave dilatacin biventricular y la neumona por aspiracin, causa de la muerte.

 Schamall, RF 2009

Figura 3 - Fotografa de la necropsia del animal 4 muestra el sitio de insercin del catter.

Schamall, RF 2009

Figura 4 - Fotografa de la necropsia del animal 4, despus de la elevacin caudal de la calota craneana, que muestra la relacin del catter con el parnquima cerebral. Tenga en cuenta la mnima lesin producida en la superficie cerebral.

 Schamall, RF 2009

Figura 5 Preparacin pos-muerte del perro 4. Contraste positivo inyectado en el cateter. Note la ventriculomegalia, el camino del catter y la neumona por aspiracin.

Schamall, RF 2009

Figura 6 Incidncia ventrodorsal del mismo perro de la Figura 5.

El perodo postoperatorio consisti en prednisona y antibiticos (cefalexina - 25 a 30 mg/kg BID). Los pacientes fueron sedados con

acepromacina o clorpromazina, con o sin el uso de diazepam, si necesario. Las suturas se retiraron con 10 a 14 das despus de la ciruga.

Resultados

Los resultados de cada procedimiento se resumen en la Tabla 1

Tabla 1 - Historia de los casos clnicos de hidrocefalia tratados con desviacin

ventrculoperitoneal avalvular
Caso n Forma de identificacin y diagnstico Poodle, macho, 3 meses Clnico y radiogrfico Poodle, hembra, 2 meses Clnico y radiogrfico Poodle, macho, 3 aos. Clnico e tomogrfico Principales signos clnicos Dolor craneana, macrocefalia, estrabismo, agresividad Macrocefalia con asimetra, estrabismo, varias fontanelas abiertas Dolor craneana y cambios en la conducta, apata Macrocefalia, mltiples fontanelas abiertas, cambios en el comportamiento, demencia, incapacidad para caminar Condicin clnica posoperatoria Completa resolucin de los sntomas, reduccin del dimetro de la cabeza Resolucin parcial de los sntomas. Mantuvo la asimetra craneal Parada cardiorrespiratoria durante el procedimiento Complicaciones Disforia posoperatoria inmediata, hemorragia en el sitio quirrjico Vigilancia posoperatoria

Asintomtico > 2 aos

Ninguna

Sepsis

Asintomtico durante 8 meses Muerte por causas no relacionadas Muerte despus de 24 horas de la resucitacin con trax abierto

Poodle, macho, 2 meses. Clnico y radiogrfico

Ninguna mejora

Neumona por aspiracin

Muerte despus de 4 das

Boxer, macho, 8 aos. Clnico y tomogrfico

Glioma dienceflico: sndrome cerebral leve y grave dolor cervical

Resolucin parcial de los sntomas (sndrome cerebral), y completa del dolor, durante 6 semanas

Ninguna

Muerte debido al problema principal despus de 6 meses Asintomtico durante 1 mes. Obstruccin y recurrencia de los sntomas. Asintomtico (> 5 aos) despus de la resolucin de la obstrucin Asintomtica (> 3 aos) Asintomtica (vigilancia hasta 1 ao posoperatorio) Asintomtica (> 6 meses)

Poodle, macho, 6 meses. Tomogrfico

Grave dolor cervical

Completa resolucin de los sntomas

Ninguna

Yorkshire, hembra, 4 meses. Clnico y radiogrfico Yorkshire, hembra, 4 meses. Clnico, radiogrfico y ultra-sonogrfico Pinscher, macho, 3 meses. Clnico y radiogrfico

Macrocefalia, fontanela abierta, estrabismo, sndrome cerebral Macrocefalia, cambio en la conducta, dolor craneana Hipertensin de la fontanela dorsal, amaurosis y agresividad

Completa resolucin dos sntomas, incluida la macrocefalia Resolucin parcial de los sntomas. Macrocefalia leve y agresividad Completa resolucin de los sntomas

Ninguna

Ninguna

Ninguna

10

Pinscher, hembra, 3 meses. Clnico y radiogrfico

Hipertensin de la fontanela dorsal, caminar en crculos y agresividad. Hipertensin de la fontanela, demencia, incapacidad para caminar, agitacin. En contra de la ciruga.

Completa resolucin de los sntomas

Edema no local por 2 das. Sospecha de fuga de LCR al redor de la trepanacin

Asintomtica despus de 4 das. Prdida de seguimiento despus de 2 meses. Eutanasia despus de 5 das de posoperatorio

11

Pinscher, hembra, 5 meses. Clnico y radiogrfico

Ninguna mejora a 5 das despus de la intervencin

Ninguna

El animal nmero 1 despert con una grave agitacin psicomotora y fue sedado con acepromacina. Hubo la formacin de un gran hematoma subcutneo en la incisin, que requiere la compresin de 15 minutos para que se produzca la hemostasia. En el animal nmero 10, notamos un crecimiento de volumen despus de unas horas. Sospechamos de fuga de lquido alrededor del catter, pues no hemos encontrado evidencia de sangrado en este sitio. Hubo resolucin espontnea despus de 2 das.

El animal nmero 2 muri despus de ocho meses, por causas no relacionadas, en perfectas condiciones clnicas y neurolgicas (Figura 7).

El animal que tuve una parada cardiorrespiratoria sbita despus de la descompresin intracraneana (nmero 3), fue resucitado pero no sobrevivi a la infeccin postoperatoria torcica, muriendo despus de 24 horas siguientes al procedimiento.

El caso nmero 4 muri con una neumona por aspiracin, debido a la alimentacin no autorizada en el cuarto da postoperatorio. Sin embargo, este animal ha tenido un grado avanzado de demencia, y probablemente no se

beneficiara de la ciruga. Las Figuras 3, 4, 5 y 6 muestran los resultados de la necropsia.

Schamall, RF 2009

Figura 7 - Fotografa del animal 2, dos semanas postoperatorias. Tenga en cuenta la asimetra del crneo y estrabismo en su ojo izquierdo. Normal en otros aspectos.

El animal nmero 5 ha mejorado mucho dolor de cuello, que fue su sntoma ms importante, pero despus de unas pocas semanas, su situacin clnica se deterior debido a su causa de base, el glioma. Pero aun as, la evaluacin de los propietarios con respecto a la validez de la ciruga fue positiva.

El caso nmero 6, que presenta como nico signo clnico la dolor cervical, fue asintomtico en el postoperatorio inmediato y se mantuvo durante toda la retirada de los esteroides. Despus de algunas semanas, hubo una ligera recada, debido a una obstruccin, del tubo que se resolvi por puncin transcutnea. Despus de la inyeccin de 1 ml de solucin salina en la

direccin de la cavidad abdominal, la obstruccin se resolvi y los esteroides prescritos por una semana. Creemos que la reaparicin se debi a un pequeo trauma no presenciado, con la formacin de una pequea hemorragia.

El animal nmero 11 no tena indicacin quirrgica debido a los graves sntomas de demencia. Sin embargo, ante la insistencia del propietario, se realiz el procedimiento. Como no hube mejora, el propietario opt por la eutanasia en el quinto da postoperatorio. La necropsia revel lesiones similares a las observadas en el nmero de caso 4 (Figura 8).

Schamall, RF 2009

Figura 8 - Fotografa de la necropsia de lo animal 11, que muestra grave lesin de los ncleos de la base y la importante prdida de la corteza cerebral. Tenga en cuenta tambin la correcta colocacin del catter.

Los dems pacientes no ha tenido grandes complicaciones y ningn caso de infeccin, inmediato o tardo, se ha observado, incluso con respecto a las posibles reacciones de cuerpo extrao. Ninguno caso de convulsin postoperatoria fue observado.

Discusin

El uso de la vlvula que regula el drenaje del LCR es de citacin histrica en la medicina veterinaria. No encontramos ninguna referencia en la literatura en respecto a su no uso. La literatura mdica apoya la necesidad de su utilizacin, pero tambin la alta tasa de complicaciones asociadas (3). Nuestra serie demuestra que su uso no slo es innecesario, pero tambin es seguro y tiene pocos efectos secundarios. Por desgracia, no logramos autorizaciones de los propietarios para hacer nuevas exploraciones

diagnsticas en cualquiera de los perros operados a fin de determinar si se ha producido la expansin de la masa cerebral y diminucin de los ventrculos o la bsqueda de signos tomogrficos de hiperdrenaje. Sin embargo, los informes de Kim et al (2006) y Kitagawa et al (2008) muestram claramente que el retorno a la morfologa normal es un objetivo real que se debe intentar alcanzar.

La necropsia del animal que ha muerto a causa de hemorragia subdural aguda revel una contraccin de la duramadre que confirma la contraccin del cerebro durante el drenaje aguda. De hecho, la presin fue muy alta en el momento de la puncin, y no interrumpimos la salida de lquido, conduciendo a le hemorragia que lev a lo paro cardiorrespiratorio. Dos tcnicas de prevencin han sido incorporadas a la tcnica, despus de este episodio: el uso de manitol y corticoides como medicacin pre-anestsica y la puncin con aguja fina de los ventrculos cerebrales laterales, para descompresin lenta, antes de la colocacin definitiva del catter. No tenamos ms complicaciones de este tipo.

La necropsia del animal que muri debido a neumona por aspiracin (nmero 4) mostr graves lesiones en el ncleo caudado, en su porcin caudololateral, que explica los graves sntomas de los pacientes con

discapacidad motora, ya que el caudado es parte del extra-sistema motor piramidal, responsable por respuestas corpreas tnicas contra la gravedad y la contratacin de los reflejos de la columna vertebral a la iniciacin del movimiento voluntario (1). Tal como menciona Wunschmann y Oglesbee (2001), los animales que tienen este tipo de lesiones son muy incapaces, en acuerdo con nuestra observacin de necropsias realizadas en animales que murieron debido a la hidrocefalia severa. Estas lesiones son producto de la grave tensin aplicada en esta regin durante la dilatacin ventricular y deformidad grave que se produjo en la hidrocefalia. Esto explica las descompensaciones agudas observadas en algunos animales, incluido este.

Tumores y hipertensin intracraneales puedem causar dolor cervical, como en los animales 5 y 6, respectivamente. La desviacin obtuve xito en el alivio de los sntomas, mismo que durante slo unas pocas semanas en el caso 5 (pero definitivo en el caso 6), determinando su eficacia en la reduccin de la hipertensin intracraneana.

Interesante observar que todos los perros que haban macrocefalia y estrabismo, volvern a su normalidad (o casi) de conformacin craneana despus de unos meses, prueba incontestable de su eficacia.

Como consideracin final, el costo de esta tcnica en relacin a los mtodos tradicionales, permite que sea aplicada en un mayor nmero de

perros, de cualquier tamao. Por otra parte, es una forma segura y fcil de realizar y de buenos resultados clnicos.

Segn nuestro conocimiento, este es el primer informe de la utilizacin de esta tcnica en perros y gatos.

Surgery of hydrocephalus in dogs: is the valve really needed?

Abstract We present our experience with treatment of hydrocephalus in dogs using a nonvalvular ventriculoperitoneal shunt. The results described here suggest that this treatment method can be very simple, cheap and efficient. Complications observed could not be linked to absence of the valve device. Although there was no postoperative image examination, we did not find any clinical evidence of hiperdrainage syndrome. The resolution of clinical signs occurred in all animals except two dogs that died in the immediate postoperative period, for reasons not related to the technique. The low mortality observed in our results indicate the technique safety of the technique.

Key words: dogs, hydrocephalus, surgery, ventriculoperitoneal shunt.

Bibliografia

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