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Paciente femenino de 53 aos con el antecedente de Enfermedad

renal cronica sin tratamiento sustitutivo que llega por disnea al


servicio de urgencias...

Antecedentes Heredofamiliares:

Padre: Fallecido por infarto agudo de miocardio no recuerda fecha.


Madre: Fallecida por cirrosis heptica, desconoce causa, no recuerda
fecha.
Hermanas: Con cirrosis desconoce fecha de diagnostico y causa e
hipertiroidismo, desconoce fecha de diagnostico.

Antecedentes personales no patolgicos:

Habita en casa propia, hecha de cemento, con 2 recamaras, 1 bao, 1


cocina,

cuenta

con

agua,

luz,

drenaje,

habitan

personas,

hacinamiento positivo, alimentacin 3 veces al da, a las 9:00 am ,


15:00 y 19:00 hrs, verduras 3/7, fruta 7/7 carnes rojas 1/7, pollo 3/7,
pescado 1/30, leche 0/7 caf 0/7, tortilla 7/7 frijoles 4/7, te 7/7, agua
simple 7/7 aproximadamente 400 ml.

Antecedentes personales patolgicos:

Hipertension arterial diagnosticada hace 2 aos con tratamiento con


prazocin 2 mg cada 8 hrs, nifedipino 1 cada 12 horas, con buen
apego al tratamiento
Diagnostico de Insuficiencia renal crnica desde hace 2 aos, en
tratamiento actual con furosemide 40 mg cada 12 horas, iniciando
tratamiento con dilisis peritoneal en 2007, 2 colocaciones de catter
tenchoff, cambindolos por disfuncionales, sin internamientos por
procesos infecciosos, 2011 colocan catter Mahurkar por cavidad

peritoneal disfuncional, inicio de la hemodilisis en enero del presente


ao, sesiones de hemodilisis en mdico particular 1 vez por semana,
internamientos previos a causa de disnea, edema de miembros
inferiores.
Transfusionales positivos ultimo el dia 23/04/12 por disminucin de la
hemoglobina, evento sin alteraciones. Alcoholismo desde los 18 aos
llegando a la embriaguez cada semana, a base de cerveza, destilado,
suspendido hace 2 aos, Tabaquismo positivo desde los 14 aos a
razn de 3 cajetillas diarias, ndice tabquico de 84. Drogas negadas,
Alergico negado, COMBE negado

Padecimiento actual:

Inicia hace 3 dias por presentar disnea progresiva de medianos


esfuerzos acompaado de dolor torcico, que se aumenta a la
inspiracin, de intensidad 7/10 sin irradiaciones, que aumenta en la
posicin en decbito y no mejora con ninguna maniobra, tos con
expectoracin

disneitizante,

no

cianozante,

tendencia

la

somnolencia, edema de miembros plvicos, no doloroso, nocturno,


disnea paroxstica nocturna, acude a su hospital regional el cual
refiere a esta unidad.
A su ingreso se observa paciente con datos de dificultad respiratoria,
taquipnea, con tos con produccin de esputo, se le solicita radiografia
de trax, laboratorios y un EKG..

Interrogatorio por aparatos y sistemas:

Paciente refiere abundante sed, con tendencia a la somnolencia,


refiere disnea paroxstica nocturna, disnea de reposo, astenia,
adinamia, somnolencia, tos con expectoracin, edema de miembros
inferiores.

Exploracin fsica:

Con signos vitales a la exploracin de:


TA 90/76 Frecuencia cardiaca de 115 latidos por minuto, frecuencia
respiratoria de 20 por minuto, temperatura de 37 C.
Paciente femenino, con edad de acuerdo a la cronolgica, en decbito
dorsal, actitud libremente escogida, facies dolorosas, mal estado
general.
Neurolgicamente orientado en sus tres esferas, tiempo, lugar y
espacio, pupilas reactivas, reflejo fotomotor y consensual presentes.
Pares craneanos integros
Crneo normocefalo, sin soluciones de continuidad, pabelln auricular
bien implantado, cabello con zonas de alopecia, narinas permeables,
con presencia de mascarilla con reservorio a 5 lt por minuto fiO2 al
50%, mucosa oral deshidratacin moderada, ulceras con tendencia al
sangrado en labio, mucosa y paladar blando.
Cuello cilndrico, sin megalias visibles, con ingurgitacin yugular
grado II, pulsos carotideos presentes, trquea central, no palpo
masas.
Trax con presencia de catter Mahurkar derecho, permeable, sin
datos de sangrado activo, sin datos de infeccin, respiratorio sin
disociacin toraco abdominal, amplexin y amplexacin normales,
buena entrada y salida de aire, del hemitorax izquierda, sin
sibilancias, hipoaereacion basal derecha, matidez a la percusin,
cardiaco, con frecuencia cardiaca de 112 por minuto, galope
presente, Presin venosa central de 8.1 mmHg.

Abdomen, con cicatriz en lnea media, en hipogastrio, peristalsis


presente, 3 a 4 por minuto, sin dolor a la palpacin superficial o
profunda, sin megalias.
Extremidades superiores sin alteraciones, fuerza 5/5, sensibilidad
conservada, al tacto fino, grueso, dolor y temperatura.
Extremidades inferiores: sin alteraciones, fuerza 4/5, sensibilidad
conservada, al tacto fino, grueso, dolor y temperatura.

Laboratorios del da 24/01:

Leucos: 12.46, Neutrofilos 80.5, Hb 8.8, Hto 26.4, VCM 86 Plaquetas


de 246,
TP 14.3, INR 1,08 TPT 28.6.
Qumica sangunea:
Glucosa 155, BUN 121 creatinina 12.4.
Glucosa 84, BUN 121 creatinina 12.1, acido urico de 7.2, lipasa de
281
Electrolitos sricos:
Na 141, K 5,5 Cl 103, Ca 7.5, Mg 2.1
Na 141, K 5,6 Cl 105, Ca 6.5, Mg 2.2
PFH: BT 2.3 BD 2.6, BI 0.2, PT 5.5, albumina de 2.4, FA 163, ggt 264
Perfil cardiaco: CK 88, CPK MB 19, AST/TGO 104, DHL 282
EGO: Numero de leucos no se observan, Volumen 20 ml, Color:
ambar, aspecto: turbio, densidad 1.012 pH 6, glucosa 50, Leucos 68/c eritros 8-10/c

Electrocardiograma:

Ritmo

sinusal,

onda

sin

alteraciones,

intervalos P-R de duracin 0.12 segundos, QRS de 0.08 segundos,


ondas , acuminadas, simtricas de V1 a V8
Gasometra al ingreso: pH 7.24 pCO2 23.6 pO2 90 sat 95.3 HCO3 de
11.8
Radiografa de trax: cardiomegalia grado II, con reaccion hiliar,
cefalizacin de flujo, borramiento de los angulos costodiafragmaticos.
Cuales o cuales son los diagnosticos?

1.
a.

Desequilibrio hidroelectrolitico:
Hiperkalemia con calocitosis.

2.

Insuficiencia cardiaca congestiva AHA C NYHA II

3.

Enfermedad renal cronica KDOQI V

4.

Anemia Normocitica Normocromica.

5.

Derrame pleural derecho.

6.

Sindrome Cardiorenal tipo IV

Como abordar el medicaso?

De entrada estamos ante


una paciente con enfermedad renal crnica, en tratamiento con
hemodialisis lo cual nos habla de un estado en el que la sobrecarga
de volumen es una complicacin que puede estar presente ante la
mas minima descompensacin.
Clnicamente se nos presenta con disena, lo importante aqu es hacer
la semiologia de la disnea: cuando se presenta, ante que tipo de
esfuerzo, todo el da? con que mejora?, y despus pensar en causas
de disnea en un paciente con ERC?, la primera de ellas, datos de
derrrame pleural, para esto nos tenemos que basar en la historia
clnica, en como se interga un sindrome clnico pleuropulmonar que
en este caso, se integra por partes. Si continuamos con la exploracin
observaremos que la paciente tiene datos de insuficienica cardiaca
congestiva, cumpliendo con varios criterios de Framingham mayores
por lo que hacemos el diagnstico de ICC.
Hasta aqu ya llevamos 3 diagnsticos, si continuamos con el
laboratorio y gabinete podremos corroborar con la Radiorgrafa de
trax que estamos ante un derrame pleural bilateral de predominio
derecho, si hacemos el protocolo de estudio de derrame pleural
sabremos que todo derrame pleural bilateral es debido a una afeccin
sistemica no autoinmune en el 80% de los casos, cuyo primer lugar
es la ICC... los dems datos de reaccin hiliar y resto solo confirman
el diagnostico.

En cuanto a los laboratorios sabemos que los pacientes con ERC tinen
retencin de potasio y que los mecanismos adaptativos permiten
estar casi asintomaticos, sin embargo las respuesta varian de
individuo a individuo, en este caso siempre esta indicado en TODO
paciente con aumento del K srico tomar el EKG el cual en este
paciente demuestra ondas T picudas y acumindas que reflejan las
alteraciones en la fase 4, en la repolarizacin ventricular es decir
calocitosis. Se observa anemia normocitica normocromica (basados
en la revisin del VCM y de la CMHC) propia de las enfermedades
crnica.
Para englobar todo en un solo contexto debemos conocer aquel
sindrome que lleva con estrecha relacin las alteraciones entre rion
y corazn y visceversa, para eso se debe recordar los sindromes
renocardiacos

cardiorenales.

Este

ltimo

diagnsticos en este paciente...


Esperemos que este analisis les haya servido..

juntara

todos

los