Intubación Endotraqueal

CÍRCULO DE CALIDAD DE CIRUGÍA EXPERIMENTAL - 2020
FACULTAD DE MEDICINA
UNIVERSIDAD NACIONAL DE SAN AGUSTÍN – UNSA
INTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL
I. COMPETENCIAS
El estudiante será capaz de:
- Realizar la valoración de la vía aérea.
- Identificar características clínicas asociadas a dificultad para ventilar y/o
intubar.
- Identificar las indicaciones, contraindicaciones y complicaciones del
procedimiento
- Conocer los implementos básicos para el manejo de la vía aérea.
II. VALORACIÓN DE LA VÍA AÉREA

Las vías respiratorias o vía aérea (VA) son todos aquellos conductos que
distribuyen el aire hacia dentro o fuera del organismo y lo acondicionan durante la
inspiración. En definitiva, son todos los espacios que atraviesa el aire hasta llegar
al lugar del intercambio de gases y los que luego atraviesa para salir de nuevo al
exterior.
La ventilación difícil es la incapacidad de mantener saturación de oxígeno mayor
a 90% o de revertir signos ventilación inadecuada, con mascarilla a presión
positiva y oxígeno al 100% (1).
El manejo de la VA, entendido como la realización de maniobras y la utilización
de dispositivos que permiten una ventilación adecuada y segura para pacientes
que lo necesitan, es uno de los desafíos más importantes al que puede verse
enfrentado un médico en su práctica clínica. Al realizar el manejo de la VA se
puede encontrar pacientes de fácil y de difícil manejo (1,2).
La American Society of Anesthesiologists define como vía aérea difícil (VAD) a
la existencia de factores anatómicos o patología preexistente, que ofrecen una
moderada o severa dificultad para la ventilación con máscara, para laringoscopía
directa o ambas (1).
Luz Ambra Cori Chaco

Estudiante de 4to año
La valoración de la VA se realiza mediante:

A) HISTORIA CLÍNICA:
- Antecedentes personales y/o familiares de dificultad de manejo de VA
- Enfermedades asociadas a VAD, tales como:
Patología tiroidea, radioterapia cervical previa, patología maxilofacial,
macroglosia, patología de la columna cervical, síndrome de apnea
obstructiva del sueño (SAOS)
- Clínica sugestiva de obstrucción de VA: disfonía, disfagia, estridor (2).
B) EXPLORACIÓN FÍSICA:
Consiste en la valoración, mediante test predictivos, de parámetros
antropométricos asociados a VAD. Ninguno de ellos, por sí solo, es suficiente
para detectar una VAD; sin embargo, la combinación de varios de dichos
factores es de gran utilidad para alertar sobre la posibilidad de VAD (2).
 PREDICCIÓN DE INTUBACIÓN DIFÍCIL: regla nemotécnica “LEMON”

Constituye un método de evaluación para la detección de VAD.
Comprende:
L: Look externaly
E: Evaluate
M: Mallampati score
O: Obstruction of airway
N: Neck mobility (2).
L: LOOK EXTERNALY
Consiste en la búsqueda de las características externas de VA que se
asocia a VAD: anormalidades faciales, retrognatia, obesidad, macroglosia,
bocio, etc (2).

E: EVALUATE
Evaluar la relación entre los ejes de faringe, laringe y boca. Se realiza
mediante la regla 3 -3 –2.
o La distancia entre los incisivos del paciente debe ser al menos de tres
dedos de ancho.
o La distancia entre el hueso hioides y el mentón debe ser al menos de
tres dedos de ancho.
o La distancia entre la escotadura tiroidea y el piso de la boca debe ser al
menos de dos dedos de ancho (2).
M: MALLAMPATI SCORE
Es el grado de visualización de las estructuras faríngeas, en sedestación,
con la cabeza en postura neutra, apertura bucal máxima, sacando la lengua
y sin fonación. Estima el tamaño relativo de la lengua con respecto a la
cavidad oral, lo que nos indica la facilidad con la que podría ser desplazada
mediante laringoscopia directa, y por tanto, la capacidad para visualizar la
glotis.
Grados III y IV se asocian a VAD (2).

O: OBSTRUCTION OF AIRWAY
Cualquier entidad clínica que provoque obstrucción de la vía aérea
interfiere con la laringoscopia y la intubación traqueal. Por ejemplo: masas
supraglóticas, infecciones en oído, nariz y garganta y/o maxilofacial,
hematomas y traumatismos cervicales, etc (2).
N: NECK MOBILITY
La movilidad cervical constituye un elemento importante para conseguir una
rápida intubación. Se explora solicitando al paciente que realice una
hiperextensión anterior y posterior, así como movimientos laterales del
cuello.
Patologías que limitan la movilidad cervical (artritis reumatoide, artrosis
grave) o situaciones clínicas que impiden la hiperextensión (inestabilidad
de la columna cervical, politraumatizados) se asocian a mayor riesgo de
VAD (2).
 OTROS TEST ÚTILES EN LA VALORACIÓN DE VAD SON:

- TEST DE PATIL O DISTANCIA TIROMENTONIANA.
Mide el espacio laríngeo anterior. Con la cabeza en hiperextensión
máxima y la boca cerrada, se mide la distancia entre la sínfisis mandibular
y la punta del cartílago tiroideo. Si es menos de 6cm se considera
predictivo de VAD.
- TEST DE LA MORDIDA DEL LABIO SUPERIOR
Valora la capacidad de deslizar la mandíbula por delante del maxilar
superior. Se pide al paciente que muerda con los incisivos inferiores el
labio superior. Se distinguen tres grados:
GRADO I: muerde completamente el labio superior
GRADO II: muerde parcialmente el labio superior.
GRADO III: no puede morder el labio superior. Se asocia a VAD.

- DISTANCIA ESTERNOMENTONIANA
Mide la distancia entre le manubrio esternal y el borde inferior del mentón,
con la cabeza en hiperextensión y la boca cerrada. Se considera criterio
de VAD cuando es inferior a 12.5 cm (2).
 TEST DE CORMACK-LEHANE
Precisa la realización de una laringoscopia directa. Valora la dificultad para la
visualización de la glotis durante la laringoscopia, y por tanto el grado de
dificultad para la intubación endotraqueal (2). La intubación endotraqueal
difícil se define como la necesidad de tres o más intentos para la intubación
de la tráquea o más de 10 minutos para conseguirla, por una persona
entrenada (1).
Se distinguen 4 grados:
GRADO I: Visualización completa de la glotis
GRADO II: Únicamente visible el tercio posterior de la glotis y la comisura
posterior
GRADO III: Glotis completamente tapada, solo se visualiza la epiglotis
GRADO IV: Solo se visualiza estructuras del suelo de la boca, no se visualiza
la epiglotis.
Los grados III y IV se consideran VAD, por lo que en estos casos son
necesarios dispositivos de ayuda, como videolaringoscopios o guías
semirrígidas, o técnicas fibroendoscópicas para lograr la intubación (2).

III. INTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL

Consiste en la introducción de una cánula a través de la vía aérea del paciente
para mantenerla permeable, siendo la técnica de elección para asegurar una vía
aérea permeable, sin embargo esta en dependencia de la habilidad del operador
y de las condiciones de base que incitaron la realización del procedimiento (3).
1. INDICACIONES
En general, los pacientes en los que se sospecha que no podrán mantener la vía
aérea protegida deben ser intubados:
 ph < 7.25, PaCO2 >50, PaO2 <60
 Glasgow igual o menor de 9, deterioro neurológico
 Taquipnea >30 rpm o bradipnea<10rpm
 Choque, apneas, asma y EPOC
 Insuficiencia respiratoria e incapacidad para mantener la vía aérea
permeable.
 Datos clínicos: aleteo nasal, tiraje intercostal, retracción xifoidea
 Procedimientos que requieran anestesia general

 Hematoma sofocante en cuello
 Obstrucción de la vía aérea
 Trauma de la vía aérea o maxilofacial
 Trauma torácico con hipotensión
 Hipoxia posreanimación
 Paro cardiorrespiratorio
 Estigma de quemadura de vía aérea, quemaduras extensas (3,4).
2. CONTRAINDICACIONES
 Quemadura de cavidad oral
 Fractura de la base del cráneo
 Trauma o lesión facial grave que impida la apertura de la mandíbula
 Trauma de la vía aérea superior: unión cricotraqueal.
 Enfermedad de la columna cervical.
 Artritis severa.
 Cuerpo extraño en la tráquea o en el esófago.
 Absceso retrofaríngeo.
 Divertículo esofágico superior.
 Cuando el personal de salud no tiene experiencia en el manejo de la vía
aérea no debe realizar más intentos de intubación (3,4).
3. MATERIALES
Para la intubación se necesita:
 Laringoscopio y juego de valvas (rectas Miller o curvas Macintosh) de
diferentes tamaños.
 Tubos endotraqueales o cánula de Rush de diferentes diámetros. En
mujeres adultas se recomienda el número 7 a 7,5 y de 7,5 a 8 en varones.
Para niños se calcula con la fórmula: (Edad + 14)/4
 Guías semirrígidas.

 Cánulas orofaríngeas (Guedel o Berman), nasofaríngeas y mascarillas

faciales de diferentes tamaños.
 Dispositivo bolsa válvula máscara (BVM) conocido por su marca comercial
como: «ambú».
 Fuente de oxígeno.
 Sistema y sondas de aspiración.
 Jeringa de 10 cm adaptada al tutor del neumotaponador del tubo.
 Fijador comercial del tubo o, en su defecto, microporo, fixumull o
esparadrapo.
 Fármacos para facilitar la intubación.
 Carro de paro y carro de vía aérea difícil.
 Estetoscopio
 Analizador de gases respiratorios.
 Monitor
 Guantes y cubreboca
 Lubricante (3,4)
4. PROCEDIMIENTO
 Realizar una rápida y concisa valoración clínica mediante la nemotecnia de
A-B-C-D:
A. Aérea: tener listos todos los dispositivos para el manejo de la vía
aérea (elegir la hoja y la cánula correspondiente a las características
del paciente y lubricar el extremo distal de la cánula, así mismo, se
insufla el globo de la cánula para verificar integridad con aprox. 10cc
de aire, en seguida se extrae la cantidad de aire aplicada hasta
verificar que no quede aire en el globo; se coloca la guía al tubo,
vigilando que esta no rebase los 2/3 del globo de la cánula).
B. Buena ventilación: disponer de los sistemas de administración de
oxígeno suplementario (dispositivo bolsa válvula máscara BVM)

C. Circulación: revisar y garantizar la permeabilidad de los accesos

venosos, tener preparados los medicamentos que se van a utilizar y
monitorizar al paciente.
D. Difícil vía aérea: examinar rápidamente si el paciente tiene
predictores de VAD y tener listos los dispositivos para enfrentarla.
 Colocar la cabeza del enfermo a la altura de la apófisis xifoides del clínico.
Rectificar la vía aérea con la maniobra frente – mentón. Elevar el mentón,
colocando los dedos de una mano debajo de la mandíbula, la cual se
tracciona suavemente hacia arriba con el objetivo de desplazar el mentón
hacia adelante. Es el momento para realizar la aplicación de los
medicamentos necesarios para la intubación endotraqueal.
La extensión del cuello es una maniobra esencial, que está contraindicada
en trauma cervical o en los casos en que no se ha evaluado la columna
cervical.
 Si es posible se colocará una cánula orofaríngea, ya que previene la
obstrucción de la vía aérea que se puede generar al caer la lengua hacia
atrás. La canula se introduce por la comisura labial derecha con la punta
dirigda hacia la nuca del paciente. Una vez dentro de la boca, se gira 180
grados, evitando la caída de la lengua hacia atrás. En caso de que exista
sangre o vómito, es el momento indicado para aspirar secreciones.
 Ventilar y administrar oxigeno suplementario lo más cercano al 100% de
fracción inspirada, por al menos 30 segundos previos a la intubación o dar
3 ventilaciones rápidas y profundas. Se debe administrar a un flujo de
oxigeno de 10-15 lt/min.
 Sujetar el laringoscopio con la mano izquierda e introducir la hoja por la
comisura bucal del lado derecho, desplazando la lengua hacia el mismo
lado de la mano y traccionando del laringoscopio hacia adelante y arriba,
teniendo especial atención en no apoyarse sobre los dientes.

 Visualizar la epiglotis y las cuerdas vocales. Situar la punta del

laringoscopio en la vallécula (hoja curva) o directamente en la epiglotis
(hoja recta).
Si la visualización de la glotis o cuerdas vocales no es posible y además se
desea disminuir el riesgo de broncoaspiración, un compañero debe realizar
la maniobra de BURP, la cual se efectúa produciendo una movilización del
cartílago cricoides hacia el fondo, arriba y a la derecha, de esta forma se
expondrá mejor.
 Con la mano derecha se introduce el tubo (con guía), manteniendo la visión
de las cuerdas vocales, se desliza e introduce a través de las cuerdas
vocales hasta que el globo pase a través de estas, a una distancia
aproximada de 20-21 cm en el hombre y de 19-20 cm en la mujer. Conviene
ser precavido en notar que el manguito neumotaponador atraviese en su
totalidad las cuerdas vocales.
 Retirar el laringoscopio sin mover el tubo y posteriormente la guía. Inflar el
manguito de taponamiento con 10 cc de aire y conectar al tubo el dispositivo
para oxigenación y verificar la adecuada colocación del mismo.
 Comprobar la colocación correcta del tubo en la tráquea: auscultar primero
en epigastrio y luego simétricamente en el tórax.
 Se procede a la fijación externa del tubo. Se puede introducir, según crea
conveniente, una cánula orofaríngea para impedir que el paciente muerda
el tubo orotraqueal y obstruya el flujo aéreo.
 Luego se conecta el tubo a la fuente de oxígeno y se inicia la ventilación
artificial.
 Si la intubación no se lleva a cabo en pocos segundos (20 s
aproximadamente), se debe suspender el intento, preoxigenar de nuevo al
paciente hasta lograr las condiciones adecuadas para realizar un nuevo
intento. La interrupción máxima de la ventilación no debe pasar de 30 s o 4
insuflaciones rápidas y profundas e intentar de nuevo, máximo 2 intentos

por personal. Un médico no entrenado en el manejo de vía aérea no debe

realizar más intentos: debe esperar a un médico especialista; mientras este
llega, debe permanecer ventilando el paciente con BVM. Una alternativa es
introducir una máscara laríngea en espera del aseguramiento definitivo de
la vía aérea.
 Solicitar estudios complementarios: radiografía de tórax portátil y
gasometría arterial. Colocar al paciente en posición neutra al terminar el
procedimiento (3,4)
CRITERIOS DE EXTUBACIÓN
 Neurológicos/cardiovasculares: Glasgow >13, PAS>100mmHg
 Gasométricos: ph > 7,25 , saturación O2 > 94%, PaO2 > 75 mmHg,
PaCO2 < 52mmHg
 Respiratorios: capacidad vital pulmonar >10 ml /kg, prueba de
respiración espontanea durante 30-120min
 Farmacológicos: suspensión de sedación, suspensión de relajantes
musculares (3)
5. COMPLICACIONES
Durante la intubación:
 Fractura dental, lesiones en piezas dentales, daño a prótesis dental,
lesiones en boca, labios y tejidos blandos, lesiones en faringe, laringe y
tráquea
 Intubación esofágica, vómitos y aspiraciones pulmonares al provocarse
la estimulación posterior de la faringe con la hoja del laringoscopio
 Perforación o lasceración
 Hematoma de cuerdas vocales
 Activación del reflejo vagal

Luego de que se realiza la intubación:

 Desplazamiento, obstrucción del tubo orotraqueal y extubación
accidental.
Al retirar el tubo:
 Traumatismo laríngeo al no desinflar el balón
 El laringoespasmo secundario a la irritación glótica e hipofaringea
 Broncoespasmo y aspiración de contenido gástrico
 Disfonía, afonía, parálisis de cuerdas vocales (3,5)
IV. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Rojas-Peñaloza J, Zapién-Madrigal J, Athié-García J, Chávez-Ruíz I, Bañuelos-Díaz
G, López-Gómez L, et. al. Manejo de la vía aérea. Revista Mexicana de
Anestesiología. 2017; 40(1); 287-292. Disponible en:
https://www.medigraphic.com/cgi-bin/new/resumen.cgi?IDARTICULO=72830
2. Rios J, Cabeza L. Anestesiología. Manual CTO de Medicina y cirugía. 11ava
edición. Madrid; 2019.
3. Departamento de Integración de Ciencias Médicas, Centro de Enseñanza y
Certificación de Aptitudes Médicas. Intubación endotraqueal. México: DICiM,
CECAM; 2011. Disponible en:
https://es.scribd.com/document/371030414/INTUBACION-ENDOTRAQUEAL
4. Almarales J, Saavedra M, Salcedo O, Romano D, Morales J, Quijano C, et.al.
Inducción de secuencia rápida para intubación orotraqueal en Urgencias. Repertorio
de Medicina Cirugía. 2016; 25(4): 210-218. Disponible en:
https://www.elsevier.es/es-revista-repertorio-medicina-cirugia-263-articulo-induccion-
secuencia-rapida-intubacion-orotraqueal-S0121737216300759
5. Ruiz M. Complicaciones asociadas al uso de intubación orotraqueal en el servicio de
anestesiología del hospital el Tunal, Bogotá D.C en el período de 2014-
2015. [Trabajo de investigación]. Bogotá:Universidad de Ciencias Aplicadas y
ambientales UDCA; 2016.


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Luz Ambra Cori Chaco

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