DERRAME

PLEURAL

A CONCEPTO

El derrame pleural es un exceso de líquido en el espacio pleural.

B ETIOLOGÍA

El líquido pleural se acumula cuando su formación sobrepasa la absorción.

Los linfáticos absorben 20 veces más líquido del que se forma.
Un derrame pleural aparece cuando:

Existe exceso de líquido (desde la pleura parietal,

espacios intersticiales del pulmón o cavidad peritoneal).

Disminuye su resorción por los linfáticos.

C ESTRATEGIA DIAGNÓSTICA

Paciente con sospecha de derrame pleural
se solicitan estudios de imagen de tórax para
diagnosticar la magnitud.
Una vez que se sabe que existe derrame
pleural se debe buscar la causa. Y como bus-
camos? = extraer el líquido es decir realizar
toracocentesis diagnóstica.
Ante un derrame pleura= establecer si es
trasudado o exudado.
Los exudativos cumplen uno de los siguientes
criterios, los trasudativos no cumplen ninguno:
Proteínas de líquido pleural/proteínas
séricas >0.5.
LDH del líquido pleural/LDH sérica >0.6.
LDH del líquido pleural mayor de dos
terceras partes del límite superior normal
para el suero.

Trasudativo = se altera la formación y absor- OJO Estos criterios propician la

ción del líquido pleural.
Exudativo = factores locales que influyen en
la formación y absorción de líquido pleural se
alteran.
identificación errónea de un 25% de los
tra sudados como exudados.
Para discrepar medir la diferencia entre las
concentraciones de albúmina en suero y el
líquido pleural, si es >31 g/L (3.1 g/100 mL) ignorar
la forma exudativa.
Ref.: Medicina Interna de HARRISON
DERRAME
PLEURAL

Ref.: Medicina Interna de HARRISON

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PLEURAL
D DERRAME POR INSUFICIENCIA CARDIACA
Causa común = insuficiencia ventricular
izquierda.
Debido al aumento de salida del líquido de los
espacios intersticiales pulmonares, a través de la
pleura visceral
Realizar toracocentesis diagnóstica
E HIDROTÓRAX HEPÁTICO
El derrame pleural se presenta en un 5% en
cirrosis y ascitis.
El mecanismo es el movimiento directo del
F DERRAME PARANEUMÓNICO
Se vincula con: neumonía bacteriana, abscesos
pulmonares o bronquiectasias
Es el derrame pleural exudativo más frecuente en
Estados Unidos.
Empiema es un derrame purulento
macroscópicamente.
Presenta: fiebre, dolor torácico, expectoración y
leucocitosis.
Un derrame paraneumónico debe considerarse
siempre en neumonía bacteriana.
Si el líquido libre separa el pulmón de la pared
torácica >10 mm en la Rx en decúbito, realizar
toracocentesis terapéutica.
Criterios para efectuar un procedimiento más
invasor que la toracocentesis. (instalación tubo de
pleurostomía):
Si el derrame persiste tras tratamiento con
diuréticos, realizar toracocentesis.
Péptido natriurético procerebral N-terminal
(NT-proBNP) en líquido pleural > 1 500 pg/mL
es diagnóstica de un derrame secundario a
insuficiencia cardiaca congestiva.
líquido peritoneal por los pequeños orificios
del diafragma hacia el espacio pleural.
El derrame se produce en el lado derecho.
Líquido pleural loculado.
Líquido pleural con pH <7.20.
Glucosa del líquido pleural
<3.3 mmol/L (<60 mg/100 mL).
Tinción de Gram o cultivo del
líquido pleural (+).
Pus en el espacio pleural.
Si el líquido no se puede extraer por completo
por toracocentesis = insertar tubo pleural e
instilar fibrinolítico y desoxirribonucleasa o se
efectúa una toracoscopia.
Considerar decorticación cuando estas medidas
son ineficaces.
Ref.: Medicina Interna de HARRISON
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PLEURAL
G DERRAME CONSECUTIVO A NEOPLASIA
Es el segundo tipo más común de
derrame pleural exudativo.
Los 3 tumores que lo causan (75%) son:
carcinoma pulmonar, carcinoma de mama y
linfoma.
Presenta disnea, desproporcionada para el
tamaño del derrame.
Diagnóstico: análisis citológico del líquido
pleural.
Si sospecha neoplasia, la toracoscopia es
ideal ante estudio citológico inicial (-).
En la toracoscopia se realizar una
pleurodesis.
H MESOTELIOMA
Son originados de células mesoteliales que
recubren las cavidades pleurales.
Se relaciona con exposición al asbesto.
Los pacientes presentan dolor torácico y
disnea.
I DERRAME SECUNDARIO A EMBOLIA PULMONAR
El trastorno que suele pasar más
desapercibido.
La disnea = síntoma más común.
El líquido pleural es exudativo, también
trasudativo.
Ante toracoscopia no disponible, realizar biopsia
con aguja guiada con CT de pleura o ganglios.
En derrame pleural neoplásico se tratan los
síntomas, ya que indica enfermedad diseminada
El único síntoma por derrame es la disnea.
Si la disnea impide una vida normal y si se
elimina con una toracocentesis terapéutica,
considerar:
Inserción de tubo pequeño a permanencia
Toracostomía con catéter e instilación de
un esclerosante (doxiciclina 500 mg).
La Rx de tórax revela: derrame pleural,
engrosamiento pleural generalizado y retracción
del hemitórax.
Diagnóstico: biopsia con aguja guiada por
imágenes o toracoscopia.
Diagnóstico: CT helicoidal o arteriografía
pulmonar
Tratamiento: es el mismo que para émbolos
pulmonares.
Si aumenta de tamaño post anticoagulación, se
complica con hemotórax o infección pleural.
Ref.: Medicina Interna de HARRISON
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PLEURAL
J PLEURITIS TUBERCULOSA
La causa más frecuente de derrame
pleural exudativo es tuberculosis (TB).
Se debe a una reacción de hipersensibilidad
a la proteína tuberculosa en el espacio
pleural.
Presenta: fiebre, pérdida de peso, disnea,
dolor torácico pleurítico o en combinación.
K DERRAME SECUNDARIO A INFECCIÓN VIRAL
Las infecciones virales causan derrames
pleurales exudativos no diagnosticados.
Su diagnóstico no se establece en 20%.
L QUILOTÓRAX
Ocurre cuando el conducto torácico se
rompe y se acumula quilo en el espacio
pleural.
La causa es un traumatismo (casi siempre
quirúrgico), o tumores en mediastino.
Se observa disnea y en Rx de tórax un amplio
derrame pleural.
La toracocentesis revela: líquido lechoso, el
análisis bioquímico: concentración de
triglicéridos > 1.2 mmol/L (110 mg/100 mL).
En quilotórax sin traumatismo se realiza
Diagnóstico: concentraciones altas de
indicadores de TB en líquido pleural (adenosina
desaminasa >40 IU/L, interferón gamma > 140
pg/mL). Cultivo del líquido pleural, biopsia con
aguja de la pleura o toracoscopia.
El tratamiento para la TB pleural y pulmonar es
idéntico.
Desaparecen de manera espontánea sin dejar
secuelas.
Lo importante es no hacer daño en el intento por
establecer diagnóstico.
linfangiografía y CT de mediastino para valorar
adenopatías.
Tratamiento: inserción de tubo de pleurostomía y
administración de octreótido.
Si fracasan, realizar bloqueo percutáneo del
conducto torácico transabdominal.
Tratamiento alternativo: ligadura del conducto
torácico.
Toracostomía con tubo por periodos prolongados
o drenaje mediante tubo de pleurostomía,
desencadena desnutrición e inmunodepresión.
Ref.: Medicina Interna de HARRISON
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PLEURAL

M HEMOTÓRAX 

Si una toracocentesis revela líquido pleural Casi todos deben tratarse con tubo de
sanguinolento, debe obtenerse hematócrito. toracostomía.

Hto >50% en comparación con sangre Laceración de pleura = la aposición de las 2

periférica= hemotórax. superficies pleurales detiene la hemorragia.

Se debe a traumatismos, rotura de un vaso o Hemorragia pleural > 200 mL/h considerar
un tumor. toracoscopia o toracotomía.

N CAUSAS DIVERSAS DE DERRAME PLEURAL

Rasgos esenciales: Después de las primeras semanas son del lado izquierdo, de color
concentración de amilasa en amarillo claro, con predominio de linfocitos pequeños y tienden a
líquido pleural alta, es probable recurrir.
el diagnóstico de rotura
esofágica o enfermedad Otras situaciones: cirugía abdominal, escleroterapia endoscópica
pancreática. de várices, radioterapia, trasplante de hígado o pulmón o la
colocación intravascular de vías centrales.
Paciente febril, con predominio
de polimorfonucleares en
líquido pleural, sin alteraciones
del parénquima pulmonar=
absceso intraabdominal.

Los tumores benignos de

ovarios generan ascitis y
derrame pleural (síndrome de
Meigs), lo mismo que el
síndrome de hiperestimulación
ovárica.

Algunos fármacos originan

derrame pleural= líquido
eosinófilo.

Los derrames en las 1ras

semanas son del lado izquierdo
y serohemáticos, con gran
número de eosinófilos, mejoran
con 1-2 toracocentesis
terapéuticas.
Ref.: Medicina Interna de HARRISON
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PLEURAL
K NEUMOTÓRAX
Es la presencia de gas en el espacio pleural.
NEUMOTÓRAX ESPONTÁNEO
PRIMARIO
Se debe a rotura de ampollas pleurales apicales,
espacios quísticos pequeños que se encuentran
dentro o debajo de la pleura visceral.
Es casi exclusivo en fumadores, lo cual indica
neumopatía subclínica.
50% tiene recurrencia.
Tratamiento: aspiración simple. Si el pulmón no se
expande, o neumotórax recurrente, indicar
toracoscopia con grapas en las ampollas y abrasión
pleural.
La toracoscopia o toracotomía con abrasión pleural
tiene éxito 100% en la prevención de recurrencias.
NEUMOTÓRAX TRAUMÁTICO
Se debe a un traumatismo torácico penetrante o
no penetrante.
Tratamiento: toracostomía con drenaje, excepto
cuando la lesión sea muy pequeña.
Ante hemoneumotórax, colocar tubo torácico en la
parte superior del hemitórax para evacuar aire y
otro en la parte inferior para drenar sangre.
El neumotórax yatrógeno es un tipo de
neumotórax traumático común.
Tratamiento: oxígeno complementario o
aspiración, si no resulta= toracostomía con tubo.
NEUMOTÓRAX SECUNDARIO
Se debe a enfermedad pulmonar obstructiva, se
han notificado en casi todos los trastornos
pulmonares.
En pacientes con neumopatía = riesgo mayor
para la vida.
Tratamiento: toracostomía con tubo, toracoscopia o
toracotomía con colocación de grapas en las
ampollas y abrasión pleural.
En paciente no apto para la intervención quirúrgica
o se rehúsa, intentar pleurodesis con inyección
intrapleural de un esclerosante (doxiciclina).
NEUMOTÓRAX A TENSIÓN
Suele originarse durante la ventilación
mecánica o por esfuerzos de reanimación.
La presión pleural positiva es un riesgo para la vida.
Diagnóstico: dificultad de ventilación durante la
reanimación o presiones inspiratorias máximas
aumentadas en el curso de la ventilación
mecánica.
Se establece = hemitórax agrandado sin ruidos
respiratorios y desviación del mediastino al lado
contralateral.
Tratarse como urgencia médica. Insertar aguja
gruesa dentro del espacio pleural por el segundo
espacio intercostal.
Si de la aguja salen grandes cantidades de gas, se
confirma diagnóstico.
La aguja debe dejarse hasta colocar tubo de
toracostomía.
Ref.: Medicina Interna de HARRISON