Juan Carlos Ugas

Diagnóstico Clínico de derrame pleural

*Basado en la presencia de fiebre, pérdida de peso, antecedentes de cáncer, u otros

síntomas sugestivos.

Diagnóstico Paraclínico de Derrame pleural

Radiografía de tórax
Análisis del líquido pleural
Angiotomografía u otras pruebas
El derrame pleural se sospecha en pacientes con dolor pleural, disnea inexplicable o
signos sugestivos. Las pruebas diagnósticas están indicadas para documentar la
presencia de líquido pleural y determinar su causa.
La radiografía de tórax es la primera prueba que se realiza para confirmar la presencia de
líquido pleural. Debe examinarse la radiografía lateral del tórax en posición de pie cuando
se sospecha un derrame pleural. En esa posición, 75 mL de líquido producen el
borramiento del ángulo costofrénico posterior. El borramiento del ángulo costofrénico
lateral suele necesitar cerca de 175 mL, pero puede requerir hasta 500 mL.
Los derrames pleurales más grandes opacifican porciones del hemitórax y pueden
provocar desplazamiento mediastínico; los derrames > 4 L pueden causar opacificación
completa del hemitórax y desplazamiento mediastínico hacia el lado contralateral.

Derrame pleural extenso

Los derrames tabicados son colecciones de líquido atrapado por adherencias pleurales o
dentro de las cisuras pulmonares. Las radiografías de tórax en decúbito lateral, la TC o la
ecografía deben realizarse si no está claro si una densidad radiográfica representa líquido
o Infiltrados parenquimatosos o si el líquido sospechoso es tabicado o fluye libremente;
estas pruebas son más sensibles que las radiografías de pie y pueden detectar
volúmenes líquidos < 10 mL. Los derrames tabicados, en particular los de la cisura oblicua
u horizontal, pueden ser confundidos con una masa pulmonar sólida (seudotumor).
Pueden cambiar de forma y tamaño con los cambios de posición del paciente y la
cantidad de líquido pleural.

La TC no está indicada de rutina, pero es valiosa para evaluar el parénquima pulmonar

subyacente en cuanto a la presencia de infiltrados o masas cuando el pulmón está oculto
por el derrame o cuando el detalle en las radiografías de tórax es insuficiente para
distinguir el líquido tabicado de una masa sólida.

Causa del derrame

La toracentesis debe realizarse en casi todos los pacientes que tienen líquido pleural de ≥
10 mm de espesor en la TC, la ecografía o la radiografía en decúbito lateral y que es
nuevo o de etiología incierta. En general, los únicos pacientes que no necesitan
toracocentesis son los que tienen insuficiencia cardíaca con derrames pleurales
simétricos y sin dolor torácico o fiebre; en estos pacientes, puede intentarse una diuresis
forzada y se evita la toracocentesis, salvo que los derrames persistan ≥ 3 días.
La toracocentesis y el análisis posterior del líquido pleural a menudo no son requeridos
para los derrames pleurales crónicos, que tienen una causa conocida y no producen
síntomas.
Aunque es práctica rutinaria, no es necesario repetir la radiografía de tórax tras la
toracocentesis a menos que los pacientes presenten síntomas que sugieran neumotórax
(disnea o dolor torácico) o si el médico sospecha que el aire puede haber ingresado en el
espacio pleural durante el procedimiento.
Siempre que sea posible, se realiza toracocentesis bajo control ecográfico, lo que
aumenta la recuperación de líquido y disminuye el riesgo de complicaciones como el
neumotórax o la punción de un órgano intraabdominal.
El análisis del líquido pleural se realiza para diagnosticar la causa del derrame pleural. El
análisis comienza con la inspección visual, que permite:

Distinguir los derrames hemorrágicos y quilosos (o quiliformes) de otros derrames

Identificar los derrames purulentos muy sugestivos de empiema
Identificar un líquido viscoso, característico de algunos mesoteliomas
El líquido siempre debe remitirse para el análisis de proteínas totales, lactato
deshidrogenasa (LDH), recuento de células y fórmula diferencial, tinción de Gram y
cultivos bacterianos aerobios y anaerobios. Otras pruebas (glucosa, citología, marcadores
de tuberculosis en el líquido [adenosina desaminasa o interferón-gamma], amilasa, tinción
y cultivos para micobacterias y hongos) se utilizan en el contexto clínico adecuado.
El análisis del líquido ayuda a distinguir trasudados de exudados; existen varios criterios,
pero ninguno discrimina perfectamente entre ambos tipos. Cuando se utilizan los criterios
de Light, deben determinarse las concentraciones de lactato deshidrogenasa (LDH) y de
las proteínas totales séricas lo más cerca posible del momento de realización de la
toracocentesis para compararlas con los valores del líquido pleural.
Los criterios de Light identifican correctamente casi todos los exudados, pero un 20% de
los trasudados se identifica erróneamente como exudados. Si se sospecha un trasudado
(p. ej., debido a insuficiencia cardíaca o cirrosis) y ninguna de las evaluaciones
bioquímicas es < 15% por encima de los valores de referencia para los criterios de Light,
se mide la diferencia entre las proteínas en suero y el líquido pleural. Si la diferencia es >
3,1 g/dL (> 31 g/L), es probable que el paciente tenga un trasudado.

Los estudios de diagnóstico por imágenes también pueden ayudar. Si el diagnóstico sigue
sin aclararse después del análisis del líquido pleural, está indicada la angiotomografía
para buscar embolia pulmonar, infiltrados pulmonares o lesiones mediastínicas. Si se
encuentran signos de émbolos pulmonares se requiere anticoagulación a largo plazo, los
infiltrados parenquimatosos indican la necesidad de una broncoscopia, y las lesiones
mediastínicas la de una aspiración con aguja transtorácica o una mediastinoscopia. Sin
embargo, la angiotomografía exige que los pacientes contengan la respiración durante ≥
24 segundos y no todos pueden hacerlo. Si la angiotomografía no es reveladora, la
observación es la mejor estrategia, a menos que el paciente tenga antecedentes de
cáncer, pérdida de peso, fiebre persistente u otros hallazgos sugestivos de cáncer o de
tuberculosis, en cuyo caso puede estar indicada la toracoscopia.
Cuando la toracoscopia no está disponible puede realizarse una biopsia de la pleura con
aguja. Si hay engrosamiento pleural o nódulos pleurales, a TC o la biopsia guiada por
ecografía es útil para el diagnóstico.
Cuando se sospecha pleuritis tuberculosa, se mide el nivel de adenosina desaminasa en
el líquido pleural. Un nivel de > 40 U/L (667 nkat/L) tiene una sensibilidad y especificidad
del 95% para el diagnóstico de pleuritis tuberculosa.

Tratamiento
Tratamiento de los síntomas y del trastorno subyacente
Drenaje de algunos derrames sintomáticos
Otros tratamientos para los derrames paraneumónicos y malignos
En general, el derrame en sí no precisa tratamiento si es asintomático porque muchos
derrames se reabsorben espontáneamente cuando es tratado el trastorno subyacente, en
especial aquellos debidos a neumonías sin complicaciones, embolia pulmonar o cirugía.
El dolor pleurítico suele controlarse con medicamentos antiinflamatorios no esteroideos u
otros analgésicos orales. A veces, se necesita un ciclo corto de opiáceos orales.
La toracocentesis es un tratamiento suficiente para muchos derrames sintomáticos y
puede repetirse en caso de que vuelvan a acumularse derrames. No hay límites
arbitrarios en la cantidad de líquido que se puede extraer . La eliminación del líquido
puede continuarse hasta que el derrame esté drenado o el paciente exhiba sensación de
opresión, dolor torácico o tos intensa.
Los derrames crónicos, recidivantes y que causan síntomas pueden tratarse con
pleurodesis o drenaje intermitente con un catéter permanente. Los derrames causados
por neumonía y cáncer pueden necesitar otras medidas adicionales.
Derrame paraneumónico y empiema
En pacientes con factores pronósticos adversos (pH < 7,20, glucosa < 60 mg/dL (< 3,33
mmol/L), tinción de Gram positiva o cultivo positivo, tabicaciones), deberá drenarse
completamente el derrame mediante toracocentesis o tubo de toracostomía. Si el drenaje
total es imposible, puede administrarse un fármaco trombolítico (fibrinolítico) (p. ej., 10 mg
de un activador del plasminógeno tisular) con una DNasa (p. ej., alfa dornasa 5 mg) en
100 mL de solución fisiológica dentro de la pleura 2 veces al día durante 3 días.
Si los intentos de drenaje no son exitosos, debe realizarse una toracoscopia para lisar las
adherencias y extirpar el tejido fibroso que recubre el pulmón para permitir su expansión.
Si la toracoscopia no resulta exitosa, es necesario realizar una toracotomía con
decorticación quirúrgica (p. ej., la eliminación de la cicatriz, el coágulo o la membrana
fibrosa que rodea el pulmón).

Derrame pleural maligno

Si la disnea causada por un derrame pleural maligno se alivia con la toracocentesis pero
reaparecen el líquido y la disnea, están indicados el drenaje (intermitente) crónico o la
pleurodesis. Los derrames asintomáticos y los que provocan disnea que no se alivia con
la toracocentesis no precisan otros procedimientos adicionales.

El drenaje con catéter permanente es el método preferido para los pacientes ambulatorios
porque la internación no es necesaria para colocar el catéter y el líquido pleural puede
drenarse en forma intermitente en frascos al vacío. La pleurodesis se realiza mediante la
instilación de un agente esclerosante en el espacio pleural para fusionar la pleura visceral
y la parietal y eliminar el espacio. Los agentes esclerosantes más eficaces y utilizados son
talco, doxiciclina y bleomicina provista a través de un tubo de tórax o una toracoscopia. La
pleurodesis está contraindicada si el mediastino se ha desplazado hacia el lado del
derrame o si el pulmón no se expande después de colocar un tubo de tórax.
La derivación del líquido pleural hacia el peritoneo (derivación pleuroperitoneal) es útil
para los pacientes con derrame maligno en quienes la pleurodesis es infructuosa y en
aquellos que tienen un pulmón atrapado.
Antibioticos:
En los pacientes que están vacunados de forma completa contra Haemophilus influenzae
y en los que la tinción de Gram es negativa no se precisa cobertura contra este germen.
Una pauta empírica inicial adecuada sería la combinación de cefotaxima (200 mg/kg/día)
o ceftriaxona (100 mg/kg/día) con clindamicina (40 mg/kg/día). Como alternativa se podría
utilizar amoxicilina ácido clavulánico (100 mg/kg/día de amoxicilina)
ALGORITMO DIAGNOSTICO Y MANEJO DE DERRAME PLEURAL

Características y manejo. Derrame pleural Paraneumónico y empiema, según Light.

Referencias: Chiao D, Hanley M, Olazagasti JM. CT volumetric analysis of pleural effusions: A comparison with thoracentesis volumes.
Acad Radiol 2015; 22: 1122-7