DERRAME PLEURAL

El espacio pleural se encuentra entre el pulmón y la pared torácica y casi siempre contiene una
capa muy fina de líquido que sirve de sistema de acoplamiento. Un derrame pleural supone un
exceso de líquido en el espacio pleural.

ETIOLOGÍA

1. El líquido pleural se acumula cuando su formación sobrepasa la absorción.

2. El líquido penetra en el espacio pleural desde los capilares de la pleura parietal y sale por
los linfáticos situados en ella.
3. También puede entrar en dicho espacio procedente de los compartimientos intersticiales
del pulmón a través de la pleura visceral o desde la cavidad peritoneal, por los pequeños
orificios del diafragma.
4. Los linfáticos son capaces de absorber 20 veces más líquido del que por lo general se
forma.

Por tanto, un derrame pleural aparece cuando existe exceso de líquido (desde la pleura parietal, los
espacios intersticiales del pulmón o la cavidad peritoneal) o cuando disminuye su resorción por los
linfáticos.

ESTRATEGIA DIAGNÓSTICA

● RX de tórax para ver la magnitud

● Eco de tórax para valorar entidad patológica y guiar la toracocentesis. Ha sustituido al RX
en decúbito lateral

El primer paso es establecer si el derrame es trasudado o exudado. La razón principal para

establecer esa diferenciación es que están indicados procedimientos diagnósticos adicionales para
conocer la causa de la enfermedad local en el caso de los derrames exudativos.

Un derrame pleural trasudativo se produce cuando se alteran los factores generales que influyen

en la formación y absorción del líquido pleural. Las causas principales de los derrames pleurales
trasudativos en Estados Unidos son insuficiencia ventricular izquierda y cirrosis.

Un derrame pleural exudativo surge cuando los factores locales que influyen en la formación y

la absorción de líquido pleural se alteran. Las causas principales de este tipo de derrame incluyen
neumonía bacteriana, neoplasias, infección viral y embolia pulmonar.

Los derrames exudativos y trasudativos se diferencian cuando se mide la actividad de la lactato

deshidrogenasa (LDH) y la concentración de proteínas en el líquido pleural. Los derrames pleurales
exudativos satisfacen al menos uno de los siguientes criterios, mientras que los trasudativos no
cumplen ninguno:

1. Proteínas de líquido pleural/proteínas séricas >0.5.

2. LDH del líquido pleural/LDH sérica >0.6.
3. LDH del líquido pleural mayor de dos terceras partes del límite superior normal para el
suero.
Los criterios anteriores propician la identificación
errónea de un 25% de los trasudados como
exudados.

Si se satisface uno o más de los criterios

exudativos y se considera, desde el punto de
vista clínico, que el paciente experimenta un
trastorno productor de derrame trasudativo,
debe medirse la diferencia entre las
concentraciones de albúmina en suero y el
líquido pleural. Si este gradiente es >31 g/L (3.1
g/100 mL) puede ignorarse la categorización
exudativa basada en los criterios mencionados
porque casi todos estos pacientes tienen un
derrame pleural trasudativo.

CHF: insuficiencia cardiaca congestiva

CT: tomografía computarizada

LDH: lactato deshidrogenasa

PE: embolia pulmonar

PF: liquido pleural

TB: tuberculosis

Cuando un sujeto manifiesta esta clase de derrame, deben obtenerse las siguientes pruebas del
líquido pleural: descripción del líquido, concentración de glucosa, recuento celular diferencial,
estudios microbiológicos y citología.

DERRAME POR INSUFICIENCIA CARDIACA

La causa más común del derrame pleural es la insuficiencia ventricular izquierda.

El derrame se debe al aumento de salida del líquido de los espacios intersticiales pulmonares, en
parte a través de la pleura visceral; esto supera la capacidad de los linfáticos de la pleura parietal
para eliminar el líquido.

● Toracocentesis diagnóstica: en pacientes con insuficiencia cardiaca, en los derrames que no

son bilaterales y de tamaño comparable, si el px se encuentra febril o presenta dolor
pleurítico para confirmar que se trata de un trasudado. Si no, se trata la IC.
● Cuando el derrame persiste a pesar del tto con diuréticos, se realiza una toracocentesis.
Una concentración de péptido natriurético procerebral N-terminal en líquido pleural
>1.500 pg/ml prácticamente es diagnóstica de un derrame secundario a insuficiencia
cardiaca congestiva.

HIDROTÓRAX HEPÁTICO

Los derrames pleurales tienen lugar en un 5% de los pacientes con cirrosis y ascitis. El mecanismo
dominante es el movimiento directo del líquido peritoneal a través de los pequeños orificios del
diafragma hacia el espacio pleural. El derrame se produce en el lado derecho y suele ser lo
bastante importante como para generar disnea grave.

DERRAME PARANEUMÓNICO

Se vincula con neumonía bacteriana, abscesos pulmonares o bronquiectasias, y quizá constituye el

derrame pleural exudativo más frecuente en Estados Unidos. Desde un punto de vista
macroscópico, el empiema es un derrame purulento.

Los pacientes con neumonía bacteriana aeróbica y derrame pleural presentan un cuadro agudo:
 ● Fiebre
● Dolor torácico
● Expectoración
● Leucocitosis

En las infecciones anaerobias aparece una enfermedad subaguda con:

● Perdida de peso
● Leucocitosis activa
● Anemia leve
● Algún factor que predispone a la aspiración

Como estudios diagnósticos:

● RX en decúbito lateral del lado afectado

● TC torácica
● Ecografía

Si el líquido libre separa el pulmón de la pared torácica más de 10 mm en la radiografía en

decúbito, debe realizarse una toracocentesis terapéutica.

Criterios para realizar procedimientos más invasivos que la toracocentesis son:

● Liquido pleural loculado

● Líquido pleural con pH < 7.20
● Glucosa del líquido pleural <3.3 mmol/L (<60 mg/100 ml)
● Tinción de gram o cultivo del líquido pleural positivo
● Pus en el espacio pleural

Si después de la toracocentesis inicial se presenta alguna de las características mencionadas y

recurre la acumulación de líquido, se hace otra toracocentesis. Cuando el líquido no puede
extraerse por completo mediante este método se valora la inserción de un tubo pleural y la
instilación de un fibrinolítico (10 mg de activador de plasminógeno) 5mg de desoxirribonucleasa o
se efectúa una toracoscopia para la liberación de adherencias. Se considera la decorticación
cuando las demás medidas son ineficaces.

DERRAME CONSECUTIVO A NEOPLASIA

Segundo tipo más común de derrame pleural exudativo.

75% de derrames pleurales secundario a neoplasia es por tres tipos de tumores:

● Carcinoma pulmonar
● Carcinoma de mama
● Linfoma

La mayoría de los pacientes se queja de disnea, con frecuencia desproporcionada para el tamaño
del derrame.

Diagnóstico
 ● Análisis citológico del líquido pleural
● Toracoscopia cuando el estudio citológico inicial es negativo
● Si la toracoscopia no está disponible se hace biopsia con aguja guiada con TC de la pleura o
los ganglios.

En la mayoría de estos pacientes se tratan solo los sx porque el derrame indica una enfermedad
diseminada y la mayoría de neoplasias con derrames pleurales no se cura con quimioterapia.

Si la disnea impide una vida normal y si se elimina con una toracocentesis terapéutica, se considera
una de las siguientes acciones:

1) inserción de un tubo pequeño a permanencia.

2) toracotomía con catéter e instilación de un esclerosante, como doxiciclina, en dosis de 500 mg.

MESOTELIOMA

● Los mesoteliomas malignos son tumores primarios originados de las células mesoteliales
que recubren las cavidades pleurales. La mayor parte se relaciona con exposición al
asbesto.
● Los pacientes con mesotelioma presentan dolor torácico y disnea.
● La radiografía del tórax revela un derrame pleural, engrosamiento pleural generalizado y
retracción del hemitórax.
● El diagnóstico se establece casi siempre con biopsia con aguja guiada por imágenes o
toracoscopia.

DERRAME SECUNDARIO A EMBOLIA PULMONAR

● Suele pasar desapercibido.

● La disnea es el síntoma más común.
● El líquido pleural es exudativo, aunque también trasudativo.
● El diagnóstico se establece mediante CT helicoidal o arteriografía pulmonar.
● El tratamiento del derrame pleural secundario a una embolia pulmonar es el mismo que
para cualquier paciente con émbolos pulmonares. Si aquél aumenta de tamaño después
de la anticoagulación, quizás ocurra otra complicación, como hemotórax o infección
pleural.

PLEURITIS TUBERCULOSA

● la causa más frecuente de derrame pleural exudativo es la tuberculosis (TB), pero en

Estados Unidos ésta es relativamente rara 
● se deben sobre todo a una reacción de hipersensibilidad a la proteína tuberculosa en el
espacio pleural.
● Los pacientes con pleuritis tuberculosa presentan fiebre, pérdida de peso, disnea, dolor
torácico pleurítico o cualquier combinación de los anteriores.
● El líquido pleural es un exudado en el que predominan los linfocitos pequeños.
● El diagnóstico se establece demostrando concentraciones altas de indicadores de TB en el
líquido pleural (adenosina desaminasa >40 IU/L, interferón γ >140 pg/mL).
 ● Otra alternativa es el cultivo del líquido pleural, la biopsia con aguja de la pleura o la
toracoscopia.
● El tratamiento recomendado para la TB pleural y pulmonar es idéntico 

DERRAME SECUNDARIO A INFECCIÓN VIRAL

El diagnóstico no se establece en ∼20% de estos derrames, los cuales desaparecen de manera

espontánea sin dejar secuelas a largo plazo.

QUILOTÓRAX

● Se produce cuando el conducto torácico se rompe y se acumula quilo en el espacio

pleural. 
● La causa más frecuente es un traumatismo (casi siempre de tipo quirúrgico), pero también
puede deberse a tumores en el mediastino.
● En el quilotórax se observa disnea y, en la radiografía de tórax, un amplio derrame pleural.
La toracocentesis revela un líquido lechoso y el análisis bioquímico una concentración
de triglicéridos >1.2 mmol/L (110 mg/100 mL).
● En el quilotórax sin traumatismo previo se realiza una linfangiografía y una CT del
mediastino para valorar adenopatías.
● El tratamiento de elección es la inserción de un tubo de pleurostomía y la administración
de octreótido. Si fracasan estas medidas, el bloqueo percutáneo del conducto torácico
transabdominal controla de manera efectiva la mayoría de los quilotórax. 
● Un tratamiento alternativo es la ligadura del conducto torácico.
● Los enfermos con quilotórax no deben ser objeto de toracostomía con tubo por periodos
prolongados o drenaje mediante tubo de pleurostomía, en virtud de que esto desencadena
desnutrición e inmunodepresión.

HEMOTÓRAX

● Hematocrito >50% en comparación con el de la sangre periférica.

● La mayor parte se debe a traumatismos; otras causas son rotura de un vaso o un tumor. 
● Casi todos los pacientes con hemotórax deben tratarse con un tubo de toracostomía, que
permite cuantificar de manera continua la hemorragia.
● Si la hemorragia pleural supera los 200 mL/h se considera la toracoscopia o toracotomía.

CAUSAS DIVERSAS DE DERRAME PLEURAL

NEUMOTORAX

El neumotórax es la presencia de gas en el espacio pleural. Un neumotórax espontáneo se produce

sin antecedente de traumatismo torácico. El neumotórax espontáneo primario surge en ausencia
de neumopatía subyacente, mientras que el secundario se relaciona con anomalía pulmonar. Un
neumotórax traumático se debe a lesiones torácicas, que pueden ser penetrantes o no. Un
neumotórax a tensión tiene presión positiva en el espacio pleural durante todo el ciclo respiratorio.
Neumotórax catamenial trastorno raro que se caracteriza por neumotórax espontáneos durante el
periodo menstrual es más frecuente del lado derecha se desconoce la patogenia puede
relacionarse con endometriosis intratorácicas y alteraciones anatómicas en el diafragma

-paso de aire desde el aparato genital femenino al peritoneo y de ahí al tórax vinculado con las
contracciones uterinas durante la menstruación o el coito

Neumotórax espontáneo primario

Se debe a la rotura de ampollas pleurales apicales, espacios quísticos pequeños que se encuentran
dentro o inmediatamente debajo de la pleura visceral. El neumotórax espontáneo primario es casi
exclusivo en fumadores.

Un 50% de los sujetos con neumotórax espontáneo primario inicial tiene recurrencia. El
tratamiento para el neumotórax espontáneo primario es la aspiración simple. Si el pulmón no se
expande con ésta, o si el paciente tiene un neumotórax recurrente, está indicada la toracoscopia
con grapas en las ampollas y abrasión pleural. La toracoscopia o toracotomía con abrasión pleural
tiene éxito en casi 100% de los casos en la prevención de recurrencias.

Neumotórax secundario

La mayor parte de los neumotórax espontáneos secundarios se debe a enfermedad pulmonar

obstructiva, pero se han notificado en casi todos los trastornos pulmonares. En pacientes con
neumopatía representa un riesgo mayor para la vida que en individuos sanos, por efecto de la falta
de reserva pulmonar. Casi todos los neumotórax secundarios se tratan mediante toracostomía con
tubo, así como por medio de toracoscopia o toracotomía con colocación de grapas en las ampollas
y abrasión pleural. Si el paciente no está apto para la intervención quirúrgica o se rehúsa a ella,
entonces se intenta la pleurodesis con inyección intrapleural de un esclerosante, como la
doxiciclina.

Neumotórax traumático

La causa puede ser un traumatismo torácico penetrante o no penetrante, y el tratamiento es la

toracostomía con drenaje, excepto cuando la lesión sea muy pequeña. Si hay un hemoneumotórax,
se coloca un tubo torácico en la parte superior del hemitórax para evacuar el aire y otro en la parte
inferior para drenar la sangre. El neumotórax yatrógeno es un tipo de neumotórax traumático cada
vez más común. Las causas principales son aspiración con aguja transtorácica, toracocentesis e
inserción de catéteres intravenosos centrales. La mayor parte se trata con oxígeno complementario
o aspiración, pero si esto no da resultado, se lleva a cabo una toracostomía con tubo.

Neumotórax a tensión

Este padecimiento suele originarse durante la ventilación mecánica o con los esfuerzos de
reanimación. La presión pleural positiva es un riesgo para la vida, ya que la ventilación está
gravemente dañada y la presión positiva se transmite al mediastino, lo cual disminuye el retorno
venoso al corazón y gasto cardiaco reducido.
La dificultad de la ventilación durante la reanimación o las presiones inspiratorias máximas
aumentadas en el curso de la ventilación mecánica indican este diagnóstico. Se establece cuando
se encuentra un hemitórax agrandado sin ruidos respiratorios y desviación del mediastino al lado
contralateral. El neumotórax a tensión debe tratarse como una urgencia médica. Si no se alivia la
presión en el espacio pleural es probable que el paciente muera por gasto cardiaco inadecuado o
hipoxemia marcada. Se inserta una aguja gruesa dentro del espacio pleural a través del segundo
espacio intercostal. Si después de la inserción de la aguja salen por ella grandes cantidades de gas,
se confirma el diagnóstico. La aguja debe dejarse en su sitio hasta poder colocar un tubo de
toracostomía.

SINTOMAS

Tos, disnea, dolor torácico-

-la inspección, la tráquea se observa desviada contralateralmente

en los DP masivos y a veces puede constatarse una asimetría en

la expansión torácica (movimientos reducidos en el lado afectado), con desaparición de la

concavidad de los espacios intercostales.

SIGNOS

La transmisión de la voz del paciente a través de la pared torácica (frémito táctil o vocal), signo que
se explora utilizando la palma o el borde cubital de la mano extendidos sobre la superficie del tórax
mientras el enfermo habla en voz alta, repitiendo palabras vibrantes, se encuentra claramente
reducida o incluso abolida.

-Un dato semiológico característico del DP es la matidez en la percusión sobre el área implicada

-En el diagnóstico diferencial de la matidez deben incluirse, además, la consolidación, el

engrosamiento pleural, la atelectasia y la elevación del hemidiafragma.

-En la auscultación, tanto el murmullo vesicular como la resonancia vocal disminuyen de

intensidad, llegando incluso hasta su abolición.

Sin embargo, los DP grandes pueden comprimir el pulmón subyacente lo suficiente como para
alterar sus propiedades acústicas