ENFERMEDADES DE LA

PLEURA Y EL ESPACIO
PLEURAL

DRA. LENNY GUZMAN MEJIA

 ANATOMIA
ANATOMIA
Cada hemitórax tiene un recubrimiento mesotelial que se invagina al
nivel del hilio de cada pulmón y continúa para cubrir cada pulmón.

La pleura visceral no tiene inervación somática.

La irritación de la superficie parietal por inflamación, invasión tumoral y

otros procesos patológicos puede ocasionar una sensación de dolor en la
pared torácica.

La porción que recubre la caja torácica, mediastino y diafragma se conoce

como PLEURA PARIETAL, mientras que la porción que rodea el pulmón se
conoce como PLEURA VISCERAL. Entre estas dos superficies se encuentra el
espacio pleural potencial ocupado por uan delgada capa de liquido pleural
El equilibrio neto de presiones de estos capilares 5 A 20 ml de liquido pleural
Y el equilibro neto de fuerzas de circulación causa
absorción en la pleura visceral.
 El derrame pleural hace referencia a DD
cualquier acumulación significativa de
PP
líquido en la cavidad pleural.
EE
LL
En condiciones normales, cada día penetran al
espacio pleural entre 5 y 10 L de líquido por
filtración a través de la microvasculatura que irriga
RR EE
RR
la pleura parietal.

UU
AA
Cualquier trastorno en estas fuerzas puede ocasionar
desequilibrio y acumulación de líquido pleural.
Enfermedades comunes en Estados Unidos que ocasionan
derrame pleural que incluyen:
RR
• Insuficiencia cardiaca congestiva
• Neumonía bacteriana MM AA
LL
• Cánceres
• Embolia pulmonar
EE
>200 ml – > 75 ml
500ml
Mecanismos de producción del derrame
pleural
• Aumento de la presión hidrostática a nivel de los capilares de la circulación pulmonar, como
ocurre en la insuficiencia cardiaca. Da lugar a trasudados.
• • Descenso de la presión oncótica en los capilares por hipoproteinemia (sobre todo
hipoalbuminemia), independientemente de su causa. Produce trasudados.
• • Aumento de la presión negativa del espacio pleural, como sucede en la atelectasia total del pulmón.
El LP suele ser un trasudado si no hay otros mecanismos asociados.
• • Aumento de la permeabilidad capilar a nivel de la pleura, por una patología propia, ya sea de causa
infecciosa, neoplásica o inmunológica. Origina exudados.
• • Alteración del drenaje linfático, ya sea por bloqueo de los ganglios linfáticos subpleurales o
mediastínicos, como ocurre en las neoplasias, o por rotura del conducto torácico, como sucede en los
traumatismos. Produce trasudados, exudados o quilotórax.
• • Paso de líquido desde la cavidad peritoneal, a través de pequeños defectos del diafragma o de los
linfáticos diafragmáticos. El LP es igual al líquido ascítico. Están implicados varios mecanismos en los
traumatismos torácicos y la yatrogenia (exploración instrumental de la pleura, vías centrales, colocación
de marcapasos, esclerosis de varices y otros).
 Acceso
Acceso yy drenaje
drenaje de
de las
las acumulaciones
acumulaciones de
de líquido
líquido
en
en la
la cavidad
cavidad pleural
pleural
La mayor parte de los pacientes
con derrames pleurales de causa
desconocida deben someterse a
toracocentesis, con sólo dos
excepciones:
• derrames en casos de
insuficiencia cardiaca
congestiva con insuficiencia
renal.
• derrames pequeños
relacionados con neumonía en
resolución.
• HASTA 75% DE LOS DERRAMES POR INSUFICIENCIA
CARDIACA CONGESTIVA SE RESUELVEN EN 48 H, SÓLO CON
LA ADMINISTRACIÓN DE DIURÉTICOS.

• Estos pacientes por lo general manifiestan tos, fiebre, leucocitosis

e infiltrados unilaterales; el derrame suele ser consecuencia de un
proceso reactivo, para neumónico.
• Si el derrame es pequeño y el paciente responde a los antibióticos,
podría ser innecesaria la toracocentesis diagnóstica.
• Pero si el derrame es grande y compromete el esfuerzo
respiratorio o bien, si el paciente tiene leucocitosis persistente
pese a mejoría de los signos de neumonía, debe considerarse la
probabilidad de un empiema que ocupe la cavidad pleural. En estos
pacientes se requiere toracostomia o intervención quieurgica.
 TORACOCENTESIS
PLANO ANTERIOR
PLANO LATERAL O LINEA
AXILAR MEDIA

PLANO POSTERIOR
TORACOSTOMIA
20CM
DE
ALTURA
DEAGUA

2 CM DE
AGUA
Toracostomía: el calibre del tubo de TCS lo seleccionaremos en función de la indicación, del material a drenar y del
tamaño del paciente

1.- TCS por Seldinger Es el método más rápido y seguro de TRS. Una vez localizado el punto de
inserción, se punciona con una aguja aspirando continuamente. Cuando estemos en el espacio pleural, se
retira la jeringa y se introduce a través de la aguja una guía metálica flexible. Posteriormente, se retira la aguja
y se introduce un dilatador a través de la guía, con presión y movimientos de rotación para así dilatar el
trayecto hasta el espacio pleural. Se retira el dilatador,y a través de la guía se introduce el tubo de TCS. Una
vez colocado, se retira la guía y se conecta el catéter a un sistema de drenaje-aspiración y se asegura y se fija a
la piel
2.-TCS abierta o por disección
3 .- TCS mediante catéter con trocar.

En este caso, el catéter posee en su interior un trocar, de manera que introduciremos simultáneamente en el
lugar de punción el trocar y el catéter
 Las complicaciones más comunes de los
procedimientos de invasión pleural son la
lesión inadvertida a los órganos
adyacentes, incluido:
• El pulmón con fuga de aire y neumotórax
Complicaciones
Complicaciones del
del • Penetración por debajo del diafragma con
lesión del hígado, bazo o de otras
drenaje
drenaje pleural
pleural vísceras abdominales
• Lesión de los vasos intercostales con
hemorragia subsiguiente o lesión de
grandes vasos e incluso punción cardiaca
 En ocasiones el drenaje rápido de grandes
derrames puede seguirse de disnea,
inestabilidad clínica y un fenómeno conocido
como edema pulmonar después de la expansión.

Por tal razón, se recomienda que se drenen

al inicio sólo 1500 ml. La mayor parte de
las complicaciones pueden evitarse al
consultar médicos con experiencia en
técnicas de drenaje pleural.
• RETIRADA DEL TUBO TORÁCICO
• Cuando se decida la retirada del tubo torácico, después
de soltar su fijación, ésta se realizará rápidamente
durante la espiración, con una maniobra de Valsalva
profunda en el paciente con respiración espontánea o
con la inspiración en pacientes en ventilación con
presión positiva
• Si la fijación se realizó con bolsa de tabaco, se estirará
firmemente de los extremos de la seda al mismo
tiempo que se retira el drenaje
 Análisis del líquido pleural

Las acumulaciones de líquido pleural en términos generales se clasifican como trasudados y

exudados.
• LOS TRASUDADOS son ultrafiltrados con bajo contenido de proteínas plasmáticas que aparecen
por alteraciones en las presiones hidrostáticas sistémicas o en las presiones coloidosmóticas (p. ej.,
en insuficiencia cardiaca congestiva o cirrosis).
• LOS EXUDADOS de líquido pleural que son ricos en proteínas por lo general son consecuencia de
inflamación o invasión pleural por un tumor.
CARACTERISTICA MACROSCOPICA.
Si los criterios sugieren trasudado, debe llevarse a cabo una cuidadosa valoración en busca de
insuficiencia cardiaca congestiva, cirrosis o enfermedades relacionadas con la aparición de
trasudados. Si los criterios sugieren exudado, podrían ser de utilidad estudios diagnósticos
adicionales.
Un derrame pleural que ocurre en asociación con dolor torácico pleurítico, hemoptisis o disnea
desproporcionada con el tamaño del derrame deben hacer surgir la sospecha de embolia pulmonar.
 DERRAME PLEURAL MALIGNO

Los derrames Si el diagnóstico Los derrames malignos El tratamiento el tamaño

pleurales malignos permanece incierto son exudativos y a derrame y la disnea asociada.
pueden ocurrir en menudo están teñidos se basa en la preferencia del
después del
con sangre. Un paciente, grado de
asociación con drenaje y análisis
derrame en el caso de reexpansión pulmonar
diversos cánceres, de líquido, está conocida o anticipada y la
más a menudo cáncer indicada la cánceres significa una
tolerancia del paciente a la
pulmonar, cáncer etapa más avanzada; los
toracoscopia con intervención
intervalos de
mamario y linfomas, toma directa de quirúrgica. También debe
supervivencia en tomarse en consideración la
dependiendo de la biopsia. promedio varían de tres preferencia del paciente, así
edad y género del a 11 meses, dependiendo
paciente. como su esperanza de vida.
de la ubicación del Sustancias eesclerosantes
tumor primario. Las tasas de éxito varían de
60 a 90% y son más elevadas
con polvos de talco.
Sustancias esclerosantes : doxiciclina,
bleomicina.polvos de talco
Empiema
Empiema
derrame pleural purulento.
Los pacientes de todas las edades pueden desarrollar empiema, pero la
frecuencia se incrementa en aquellos de edad avanzada o debilitados.

Las enfermedades asociadas a menudo incluyen procesos paraneumónicos en

pacientes con neoplasias y trastornos pulmonares, problemas cardiacos,
diabetes mellitus, abuso de alcohol y drogas, afectación neurológica,
problemas después de toracostomía y trastornos inmunitarios.

La mortalidad del empiema con frecuencia depende del grado de

enfermedades asociadas, que varían desde 1% hasta más de 40% en
individuos con inmunodepresión.
 Neumococo y estafilococo
Tb Gram negativos y Anarobios
klebsiella, pseudomona

• Las causas más comunes de empiema son paraneumónicas,

pero el empiema posquirúrgico o postraumático. La elección
de los antibióticos debe guiarse con base en el escenario
clínico y no sólo por el microorganismo encontrado en los
cultivos.
• En etapas tempranas del proceso paraneumónico, cuando el
líquido purulento se encuentra relativamente poco viscoso,
es posible el drenaje completo con una toracocentesis
simple con una aguja de grueso calibre.
• En varios estudios clínicos prospectivos se ha investigado el
uso de tratamiento fibrinolítico intrapleural para el empiema
• Derrame pleural inical acusoso: pH >7.3, glucosa de >60 mg/100ml
y contranciones LDH < 500 : ANTIBIOTICOTERAPIA O
TORACOCENTECIS

• Liquido pleural con pH <7,2y concentraciones de glucosa de <40

mg /100ml significa que debe teenerse un drenaje mas enérgico
• ETAPA FIBRINOPURULENTA: liquido viscoso, tabicado, adherencias
fibrosas : toracoscopia - toracoscopia VTAS o toracotomia
 Tratamiento
Si existe un espacio residual es posible que ocurra infección pleural persistente
Un espacio pleural persistente puede ser consecuencia de un pulmón subyacente contraído
pero intacto o bien, puede ser secundario a resección quirúrgica pulmonar.

Es pequeño y es bien drenado por la sonda de toracostomía, podría ser posible el tratamiento
conservador.

Esto requiere dejar la sonda torácica colocada y unida a un sistema cerrado de drenaje hasta que
tengan lugar la función de las superficies de las pleuras parietal y visceral.

La mayor parte de los problemas crónicos del espacio pleural pueden evitarse mediante valoración
especializada por cirujanos de tórax y drenaje completo del empiema, lo que permite la alteración
del espacio por el pulmón reinsuflado
 Quilotórax
El quilotórax se desarrolla más a menudo después de traumatismos quirúrgicos al conducto
torácico o una rama mayor, pero puede asociarse con varias enfermedades. Suele ser Bilateral.

Fisiopatología
Más a menudo, el conducto torácico se origina en el
abdomen de la cisterna del quilo. A partir de este
origen, el conducto torácico asciende al tórax a través
del hiato aórtico al nivel de T10 a T12 y transcurre
justo a la derecha de la aorta
Dada la extremada variabilidad en el conducto principal
y sus ramas, la acumulación de quilo en el tórax o
fístulas a través de heridas penetrantes, puede
observarse después de diversas condiciones
traumáticas o enfermedades. 99%
Liquido pleural de aspecto lechoso y no purulento.
LABORATORIO: LINFOCITOS Y TRIGLICETRIDOS > 110 mg/ dl
La principal función del conducto es
transportar la grasa absorbida por el
aparato digestivo junto con la cantidad
variable de proteínas y material linfático.
Dado el elevado volumen del quilo que fluye a
través del conducto torácico, las lesiones
graves pueden causar fugas de más de 2 L por
día;
si no se tratan puede ocurrir pérdida de
proteínas, linfocitos y de volumen circulante lo
que ocasiona efectos metabólicos graves y
muerte.
Tratamiento
El plan terapéutico para cualquier quilotórax depende de la causa, la cantidad de drenaje y el
estado clínico de paciente.
En términos generales, la mayor parte de los pacientes recibe tratamiento con un periodo
breve de drenaje a través de sonda de toracostomía, ayuno, nutrición parenteral total
y observación.

Si continúa un drenaje significativo de quilo (> 500 ml por día en un adulto, > 100 ml en un
lactante) pese a la nutrición parenteral total y una buena reexpansión pulmonar, se
recomienda la ligadura quirúrgica temprana del conducto o su embolización.

Los quilotórax por enfermedades malignas a menudo responden a la radioterapia,quimioterapia o

ambas y con menos frecuencia requiere ligadura quirúrgica.
Con el reconocimiento temprano y el tratamiento médico intensivo, además de la ligadura
quirúrgica temprana o embolización para fugas persistentes, la tasa de mortalidad de quilotórax
hoy en día es < 10%.