Derrame pleural.

El derrame pleural se refiere a una acumulación anómala de líquido en la

cavidad pleural. Como el líquido que se forma en otros espacios transcelulares
corporales, el derrame pleural se presenta cuando la tasa de formación del
líquido excede la de su eliminación. Ya sea causado por un hemotórax,
hidrotórax o neumotórax.

La pleura normal es una fina lamina lisa y semitransparente que recubre,

separadamente en el lado izquierdo y derecho del torax, el pulmón y sus
cisuras (pleura visceral), la porcion lateral de las estructuras mediastinicas, el
diafragma y la cara interna de la pared toracica (pleura parietal), ocupando una
superficie total de aproximadamente 90 cm2/kg de peso. El espacio entre
pleura parietal y visceral se denomina cavidad pleural. En condiciones
fisiologicas, esta cavidad esta ocupada por una minima cantidad de liquido
(0,26 mL/kg) que contiene baja cantidad de proteinas (< 50% de las del suero)
y aproximadamente 1700 leucocitos/mL, con claro predominio de macrofagos,
algo mas de un 20% de linfocitos y una pequena proporcion de celulas
mesoteliales (exfoliadas del revestimiento pleural y con mitosis ocasionales).
La concentración de Na+ es mas baja en el liquido pleural que en el plasma, y
la de HCO3 sea superior al de la sangre (igual o mayor de 7,50).

ETIOPATOGENIA
En la produccion del derrame pleural pueden intervenir varios mecanismos:
• Mecanismos que alteran el balance de presiones transpleurales. Son
de origen extrapleural (frecuentemente asociados a aumento de la presion
venosa pulmonar, por insuficiencia cardiaca izquierda en la mayoria de los
casos) y provocan la aparicion de trasudados por salida de liquido desde el
pulmon a la cavidad pleural a traves de la pleura visceral. Se caracterizan por
un contenido bajo en proteínas (proteinas totales en liquido pleural/proteinas
en plasma ≤ 0,5) y LDH baja (< 200 U/L). Una sobrecarga de liquido
(yatrogena o por insuficiencia renal) o una pericarditis constrictiva pueden
provocar trasudados, que tambien pueden presentarse por aumento de la
presion negativa intrapleural en atelectasias masivas o si existe ≪pulmon
atrapado≫, por engrosamiento tumoral o fibroso de la pleura visceral.

Aumentos en la permeabilidad capilar y mesotelial. Estan implicados en la

mayoria de los exudados pleurales que, en contraste con los trasudados, tienen
alto contenido en proteinas (cociente pleura/
sangre > 0,5) y LDH (> 200 U/L). El mesotelio pleural puede tomar parte
activa en la liberacion de mediadores implicados en el aumento de
permeabilidad asociada a exudados de diverso origen (infecciones, embolia
pulmonar, conectivopatias y neoplasias), y en la mayoria de estas situaciones
se altera el balance coagulacion/fibrinolisis pleural, a favor de la actividad
procoagulante y la consiguiente formacion de fibrina y multiloculaciones.

Cuadro clínico
Las manifestaciones clínicas estarán en relación con la magnitud del derrame
y su causa. La disnea por compresión pulmonar depende de la intensidad del
derrame (los mayores que 1 L comprometen gravemente la ventilación). En el
examen físico se encontrarán grados variables de aumento de la frecuencia
respiratoria, disminución de la expansión torácica y abombamiento o no del
hemitórax afectado, según el grado de elasticidad torácica y el volumen del
derrame. Un dato característico es la disnea de decúbito contralateral
(trepopnea), por lo que el paciente casi siempre reposa sobre el lado del
derrame.
Cuando este alcanza un volumen considerable se comprueba un síndrome de
interposición líquida (matidez a la percusión y disminución o abolición de las
vibraciones vocales y del murmullo vesicular). Suele no haber síntomas si el
derrame es pequeño o está localizado; puede dar signos de consolidación
cuando un volumen suficientemente grande de líquido comprime el pulmón
normal o acompaña a una neumonía. En ocasiones, existe un soplo pleural,
con posible presentación en toda la extensión del derrame de mediano calibre.
En dependencia de la causa del derrame las manifestaciones serán diversas,
pero en general, en los procesos inflamatorios se presentará una punta de
costado con el cuadro febril acompañante; el dolor puede ser muy intenso y a
veces el paciente lo describe como una punzada en el costado al inspirar.
El dolor pleurítico aparece con frecuencia en la parte del tórax que recubre la
zona enferma, ya que la pleura parietal que reviste la caja torácica está
inervada por ramas de los nervios intercostales. Sin embargo, el dolor puede
referirse al hombro, si la inflamación afecta la zona central del diafragma,
porque la inervación de esta zona corresponde a los nervios intercostales III,
IV y V. Pero si procede del área torácica puede referirse al abdomen, porque
los seis nervios intercostales inferiores también inervan la pared abdominal;
así se explica la confusión ocasional de las puntas de costado en las
neumonías de la base con procesos abdominales. El dolor intenso también
puede producir disnea y una polipnea antálgica. Como síntomas acompañantes
suelen presentarse escalofríos, fiebre, malestar, tos seca o productiva y
vómitos, según la gravedad. Cuando aún no se ha establecido el derrame
puede detectarse un roce pleural que coincide con la punta de costado.
Diagnóstico:
El diagnóstico de derrame pleural se basa en radiografías torácicas, ecografía
torácica y tomografía computarizada (TC). La toracocentesis (aspiración de
líquido del espacio pleural) puede utilizarse para obtener una muestra de
líquido pleural con fines diagnósticos.

La radiografía de tórax simple es el estudio más utilizado para evaluar la

presencia de líquido, su cantidad y distribución. Hasta 250 mL pueden pasar
inadvertidos (aunque cuando están libres en la cavidad pleural y se inclina
lateralmente al paciente hacia el lado afectado o en decúbito lateral sobre ese
lado, con rayo horizontal, pueden evidenciarse derrames de menos de 100
mL). Un volumen mayor borra el seno costodiafragmático posterior (en vista
lateral); mayor volumen aún borra el seno costodiafragmático lateral (vista
posteroanterior), aunque sigan siendo derrames de pequeño calibre.

Ultrasonografía diagnóstica: La ultrasonografía es útil para el diagnóstico

positivo, sobre todo en derrames de pequeño volumen, en los encapsulados y
como guía para la toracentesis, así como para el diagnóstico diferencial con el
engrosamiento pleural y las opacidades sólidas.
TAC: No se indica para el diagnóstico, a pesar de que puede detectar
derrames tan pequeños como los de solo 5-10 mL.
Toracentesis: La extracción del líquido pleural puede hacerse con fines
diagnósticos o terapéuticos. Ante una pleuresía debe valorarse la punción y el
estudio del líquido pleural para conocer si se trata de un trasudado o de un
exudado y así determinar la causa. En caso de evidencia clínica de una entidad
causante de hidrotórax y ante un derrame derecho o bilateral de tamaño
considerable, ausencia de fiebre y de dolor pleurítico, puede imponerse el
tratamiento de la enfermedad aparente con dosis adecuadas de diuréticos. Si a
pesar del tratamiento en unos días no se modifica el derrame, entonces se debe
proceder a la punción pleural diagnóstica. Es conveniente recordar que la
toracentesis tiene contraindicaciones y complicaciones, que se relacionan a
continuación:

a) Contraindicaciones relativas:
‒ Diátesis hemorrágicas.
‒ Tratamiento con anticoagulantes.
‒ Derrames de pequeño calibre.
‒ Ventilación mecánica.
‒ Infecciones de la piel.
b) Complicaciones:
‒ Dolor.
‒ Sangramiento.
‒ Neumotórax.
‒ Punción del hígado o del bazo.
‒ Empiema.

Tecnica: La técnica para realizar la punción es la siguiente: una vez

determinado el espacio intercostal donde se hará la punción (por examen
físico y radiológico o ultrasonográfico), se sigue la línea axilar posterior en el
sitio de intersección de esta con el borde superior de la costilla inferior, a fin
de evitar el paquete vasculonervioso que recorre su borde inferior. El paciente
permanecerá sentado, con los brazos apoyados en el respaldo de una silla u
otro lugar, pues esta posición favorece la acumulación del líquido en las
posiciones más declives, y con todas las medidas lógicas de antisepsia,
incluyendo el
uso de guantes, se procede a la punción. Primero se infiltra novocaína al 1 %
con una aguja fina para las partes blandas y luego se punciona la pleura con
una aguja 18 unida a una jeringuilla de 50 mL con una llave de tres pasos,
para evitar la entrada de aire en la cavidad pleural. Si mientras se realiza la
evacuación el paciente experimenta
tos, debe retirársele un poco la aguja, pues ello indica que hay irritación
pleural por disminución del nivel líquido. No deben hacerse extracciones
masivas ni rápidas, es decir, no sobrepasar los 2 000 mL de una sola vez, pues
lo contrario puede dar lugar a un edema agudo pulmonar o a un paro
cardiorrespiratorio (en nuestra experiencia, muy infrecuentes); en los casos
necesarios es preferible hacer toracentesis múltiples hasta la evacuación total.
Al líquido extraído se le realizará determinaciones de proteínas, amilasa, LDH
y glucosa, densidad, pH, conteo celular con diferencial, estudio citológico
buscando células malignas, así como tinción de Gram, cultivos bacteriológicos
y antibiogramas.

Macroscópicamente este líquido podrá ser:

‒ Seroso o blancoamarillento (hidrotórax), como se observa en el curso de la
insuficiencia cardiaca congestiva, síndrome nefrótico, obstrucción de la vena
cava superior y cirrosis hepática.
‒ Serofibrinoso:
• Con predominio de polimorfonucleares, causado por neumonía, fiebre
reumática e infartos pulmonares.
• Con predominio de linfocitos, debido a tuberculosis, mixedema, micosis y
virosis pulmonares y enfermedades malignas.
• Con predominio de eosinófilos (desde la primera punción y de forma
permanente), producido por enfermedad de Hodgkin, carcinoma y enfermedad
hidatídica.
‒ Purulento, como en el caso de los empiemas.

‒ Serosanguinolento, como en las neoplasias, tuberculosis, pancreatitis

hemorrágica, traumatismos, neumotórax espontáneo e infarto pulmonar.
‒ Netamente hemático (hemotórax), causado por heridas penetrantes del tórax,
ruptura de un aneurisma en la pleura y neoplasias.
‒ Quiloso (quilotórax), como se observa en los traumatismos y obstrucción del
conducto torácico por invasión de adenopatías mediastinales, y en el derrame
de colesterol (idiopático o causado por un proceso tuberculoso crónico).
‒ Achocolatado, propio del absceso amebiano y también de los derrames
antiguos de colesterol.

El resto de las investigaciones complementarias se indicarán de acuerdo con

las manifestaciones clínicas y la entidad nosológica que se sospeche. Si no se
conoce la causa mediante estos estudios, puede recurrirse a la biopsia pleural,
que debe llevarse a cabo durante la fase activa de la pleuresía y con el trocar
de Abrams.

Criterios de light
1. Una relación proteína en líquido pleural/proteína sérica mayor de 0,5.
2. Una relación LDH en líquido pleural/LDH sérico mayor de 0,6.
3. LDH en líquido pleural mayor que 2 tercios del límite superior normal de
LDH sérica

MÁS GRADIENTE DE ALBÚMINA EN SUERO/LIQUIDO (MAYOR DE

1,2 ES TRASUDADO)
SI HAY AL MENOS UN CRITERIO SE CATALOGA COMO EXUDADO.

Exudado: Liquido de origen inflamatorio por una enfermedad pulmonar local.

Nuemonia

Trasudado: el derrame ocurre por un problema sistémico. Insuficiencia

cardiaca, cirrosis hepática.

Tratamiento
El tratamiento se divide en específico, dirigido a la causa y que no se analizará
aquí, e inespecífico, dirigido a las molestias que dependen de la inflamación
pleural del compromiso respiratorio provocado por la compresión pulmonar
del líquido y de las secuelas. Consiste en el alivio del dolor con analgésicos;
se puede llegar al uso de opiáceos si fuera necesario y a la toracentesis cuando
está comprometida la mecánica respiratoria, con evacuación de no más de 2 L
cada vez.
En las pleuresías metaneumónicas o paraneumónicas es recomendable tratar
de aislar precozmente el microorganismo causal por medio del cultivo del
líquido, por cuanto sabemos que puede originar empiemas; esta
recomendación se debe a la existencia de cepas resistentes a los antibióticos en
uso, como estafilococos, neumococos y gérmenes gramnegativos.