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PLAN DE VISITA DE AUDITORÍA EPS PROADSALUD

Ange Vanessa Correa Vera

Jeimmy Ximena Gómez Cantor
Jesús Alberto Rojas Álvarez
Jhon Ramón Vélez Passos

Fundación Universitaria del Área Andina, Especialización en Auditoria en Salud

Modalidad Virtual II Semestre
Auditoria en Salud I
21 de noviembre de 2022
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INTRODUCCIÓN

El artículo 48 de la Constitución Política establece que la seguridad social es un servicio

público de carácter obligatorio que se presta bajo la dirección, coordinación y control del Estado.

Así mismo, el artículo 49 ídem prevé que corresponde al Estado organizar, dirigir y reglamentar

la prestación de servicios de salud, así como ejercer su vigilancia y control, funciones que son

reiteradas en el artículo 365 al referirse a la regulación, control y vigilancia de los servicios

públicos. Por su parte el artículo 113 constitucional consagra el principio de colaboración

armónica entre los órganos del Estado y el artículo 209 dispone la coordinación entre las

autoridades administrativas. En tal sentido, el artículo 6 de la Ley 489 de 1998 que versa sobre el

principio de coordinación y colaboración, dispone que las autoridades administrativas deben

garantizar la armonía en el ejercicio de sus respectivas funciones con el fin de lograr los fines y

cometidos estatales.

La Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención en Salud, es uno de los

cuatro componentes del Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad en Salud, y se define como

el mecanismo sistemático y continuo de evaluación y mejoramiento de la calidad observada con

respecto de la calidad esperada de la atención de salud que reciben los usuarios.

El presente trabajo tiene como objeto elaborar un plan de visita de auditoría donde define

los procesos de auditoría para la EPS PROADSALUD.

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OBJETIVO GENERAL

Elaborar un plan de visita de auditoría, que permita a los auditores realicen auditoría a la EPS

PROADSALUD, con la intención de evaluar el desempeño frente a las obligaciones que les

corresponde dentro del SGSSS y lograr la mejora de los resultados de la atención en salud en el

departamento del Tolima en el régimen contributivo y subsidiado.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS

 Definir el proceso de auditoría para la EPS PROADSALUD que permita comparar la

calidad observada con la calidad esperada.

 Definir los criterios a ser auditados en la EPS PROADSALUD a partir de las normas

legales vigentes que rigen el sector Salud Colombiano.

 Hacer entrega del trabajo eje numero 4 donde Incluya una portada del trabajo y la

bibliografía correspondiente en normas APA.

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MARCO NORMATIVO

El marco normativo que rige el Sistema General de Seguridad Social (S.G.S.S.S) en

Colombia, contiene una amplia reglamentación. Dentro de la descripción se resalta aquella

orientada al Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de Atención en Salud (S.O.G.C.S) que

orienta los procesos de auditoría objeto del manual a desarrollar. Sin embargo, es necesario que el

auditor conozca en detalle toda la normatividad en materia de salud vigente.

 Ley 100 de 1993: Se establecen cuatro temas generales:

- Libro Primero: El Sistema general de Pensiones.

- Libro Segundo: El Sistema General de Seguridad Social en Salud.

- Libro Tercero: El Sistema General de Riesgos Profesionales.

- Libro Cuarto: Los servicios sociales complementarios.

 Ley 1438 del 19 de enero de 2011

 Ley 872 del 2003

 Decreto 1011 de 2006

 Resolución 1446 de 2006

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ALCANCE DE LA AUDITORIA

Para efectos de las acciones de Inspección y Vigilancia que en tal sentido debe adelantar

la EPS PROADSALUD en el departamento del Tolima en el régimen contributivo y subsidiado a

continuación, se presentan las variables a seguir a fin de verificar lo correspondiente al

aseguramiento y la prestación de los servicios de salud y la estructura de presentación conforme a

las evidencias y hallazgos identificados en la auditoria:

ENTIDAD TERRITORIAL Suroriente

NIT ENTIDAD TERRITORIAL 8002432837-2
DIRECCIÓN ENTIDAD TERRITORIAL Carrera 21 Norte 24-62 Barrio Centro
REPRESENTANTE LEGAL ENTIDAD TERRITORIAL Marisol Rubiano Caquimbo
ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD EPS PROADSALUD
NIT ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD 8002432837-2
PERÍODO AUDITADO 14/11/2022 a 21/11/2022

PERSONAL ENTREVISTADO:
Maria Fernanda Barón
Jesús Tovar
Walter Álvarez
Nicolas Rojas
Luisa Diaz
Pedro Acuña
Armando Segura

COMPONENTE DOCUMENTALES PARA LA VISITA DE AUDITORÍA:

COMPONENTE ASEGURAMIENTO:
 Matriz Caracterización Poblacional.
 Manual Red Integral de Prestadores de Servicios de Salud – RIPSS.
 Indicadores Mejoramiento de los indicadores de calidad.
 Procedimiento Afiliación y Novedades

COMPONENTE PRESTACIÓN DE SERVICIOS:

 Garantía en la prestación de los servicios de salud.
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PLAN DE ACTIVIDADES A DESARROLLAR EN LA VISITA DE AUDITORÍA EPS

PROADSALUD
Auditor a
FECHA Actividad a realizar Responsable de la EPS Lugar Hora Observaciones
cargo
La caracterización de la población de la
Asisten: equipo directivo,
EPS contiene la población del
Matriz Caracterización líderes, integrantes de los EPS 8:00 am a 4:30
14/11/2022 Johan Segura Departamento caracterizada de acuerdo
Poblacional equipos PROADSALUD pm
con el reporte de los afiliados de la
de autoevaluación.
BDUA
autoevaluación y declaración de acuerdo
Manual Red Integral de
EPS 8:00 am a 4:30 con el Manual de Habilitación de Redes
15/11/2022 Prestadores de Servicios de equipo de gestion humana Johan Segura
PROADSALUD pm Integrales de Prestadores de Servicios
Salud – RIPSS
de Salud
Asisten: equipo directivo,
indicadores de monitoreo de la calidad e
Indicadores Mejoramiento de los líderes, integrantes de los EPS 8:00 am a 4:30
16/11/2022 Johan Segura implementó estrategias de
indicadores de calidad equipos PROADSALUD pm
mejoramiento.
de autoevaluación.

Asisten: equipo directivo,

Procedimiento Afiliación y EPS 8:00 am a 4:30
17/11/2022 líderes, integrantes Johan Segura
Novedades PROADSALUD pm
aseguramiento

Garantía en la prestación de los equipo de atencion al EPS 8:00 am a 4:30

18/11/2022 Johan Segura
servicios de salud. usuario PROADSALUD pm

EPS 8:00 am a 11:30

21/11/2022 Entrega de informe de la auditoria Equipo Auditor Johan Segura
PROADSALUD am

NORMAS
CRITERIO PARA SITUACIÓN
ESTANDAR MODO DE VERIFICACIÓN PRESUNTAMENTE
EVALUAR EVIDENCIADA
INFRINGIDAS
Consulte en la BDUA el
número de afiliados por sexo y
edad y verifique que coincida 1. La caracterización de la
1. La EPS cuenta con con la caracterización población de la EPS
una caracterización poblacional de la EPS. Tenga contiene la población del
Artículos 12, 13 y 17 de
poblacional que en cuenta que coincida el corte Departamento
la Resolución 1536 de
contenga el análisis de información de la BDUA con caracterizada de acuerdo
2015.
demográfico de su el corte de la construcción del con el reporte de los
población afiliada. documento de caracterización, afiliados de la BDUA.
la cual debe ser actualizada
anualmente. (Art. 18 Res.
1536/15).
2. Verifique que el
Solicite los diez eventos de
documento de
interés en salud pública (Art. 7
Caracterizaci caracterización
Acuerdo 117/98) del
ón contenga la
Departamento de mayor
Poblacional programación de las
frecuencia y verifique que
intervenciones de
estén contenidos en la
protección específica,
caracterización poblacional de 1. La caracterización de la
detección temprana y
la EPS. Indague el número de población de la EPS tiene
de atención de las Artículos 12, 13 y 17 de
diagnósticos confirmados por en cuenta los principales
enfermedades de la Resolución 1536 de
cada evento. Tenga en cuenta eventos de interés en salud
interés en salud pública 2015.
que coincida el corte de pública del Departamento.
(numeral 17.4 Articulo
información de los eventos de .
17 Resolución 1536 de
interés en salud pública con el
2015. Indague el
corte de la construcción del
número de diagnósticos
documento de caracterización,
confirmados por cada
la cual debe ser actualizada
evento de interés en
anualmente (Art. 18 Res.
salud pública. (Art. 7
1536/15).
Acuerdo 117/98)
Red Integral 3. La EPS realizó los Manifieste si la EPS realizó la 1. La EPS realizó la Artículo 8 y numeral
de trámites de Habilitación autoevaluación y declaración autoevaluación y 14.2 del artículo 14 de
Prestadores de la Red Integral de de acuerdo con el Manual de declaración de acuerdo con la Resolución 1441 de
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NORMAS
CRITERIO PARA SITUACIÓN
ESTANDAR MODO DE VERIFICACIÓN PRESUNTAMENTE
EVALUAR EVIDENCIADA
INFRINGIDAS
Habilitación de Redes
Integrales de Prestadores de
Servicios de Salud ante la
entidad territorial, dentro de los
el Manual de Habilitación
plazos previstos.
Prestadores de de Redes Integrales de
de Servicios
Servicios de Salud – Prestadores de Servicios
de Salud – Si a ello hubiere lugar, 2016
RIPSS ante la Entidad de Salud y, subsanó los
RIPSS manifieste si la EPS subsanó
Territorial. incumplimientos.
los incumplimientos de los
estándares y criterios de
habilitación producto de la
verificación realizada por la
entidad territorial.
Verifique los indicadores de
calidad (33 en total) en la
4. La EPS realizó
vigencia anterior e identifique
análisis de los
aquellos cuyo comportamiento 1. La EPS analizó los
Mejoramiento indicadores de
es desfavorable a las indicadores de monitoreo Artículo 14 de la
de los monitoreo de la calidad
condiciones de salud de la de la calidad e implementó Resolución 256 de
indicadores en salud (Res. 256/16)
población afiliada y respecto de estrategias de 2016
de calidad e implementó
éstos indague si la EPS ha mejoramiento.
estrategias de
adoptado estrategias de mejora
mejoramiento.
para los resultados de esos
indicadores.
Verifique que la EPS se
encuentra inscrita en el rol de
entidad promotora de salud en
el SAT y de una muestra de
5. La EPS cuenta con Artículos 2.1.2.3. y
afiliados compruebe que
el rol en el Sistema de 1. La EPS cuenta con el rol 2.1.2.5. del Decreto
realiza las verificaciones de
Afiliación Transaccional en el SAT y realiza las 780 de 2016, artículos
actualización y corrección de
- SAT y realiza las verificaciones de su 4, 8, 16 y 22 y literal i)
información del afiliado,
verificaciones competencia. del numeral 1 del
condición e inclusión de
relacionadas con la Anexo de la Resolución
beneficiario y, traslados por
afiliación y novedades. 768 de 2018.
unificación familiar.
Afiliación y La muestra será determinada
Novedades según la metodología
establecida por la SNS.
Tome una muestra de los
Artículo 3 y numeral
6. La EPS garantiza a afiliados que se encuentren en
4.1.1. del artículo 4 de
los usuarios en movilidad o portabilidad y
1. La EPS garantiza el la Resolución 5600 de
movilidad o portabilidad verifique la autorización y/o
aseguramiento y la 2015, artículo 2.1.3.4
la continuidad del prestación efectiva de los
prestación a los usuarios del Decreto 780 de
aseguramiento y la servicios solicitados, indagando
en movilidad o portabilidad. 2016.
prestación de los la fecha de atención. La
Artículos 2.1.12.5 y
servicios que venían muestra será determinada
2.1.12.6 2.1.3.4 del
recibiendo. según la metodología
Decreto 780 de 2016.
establecida por la SNS.
Tabla 1. Criterios de evaluación para el Aseguramiento en Salud

NORMAS
CRITERIO PARA SITUACIÓN
ESTANDAR MODO DE VERIFICACIÓN PRESUNTAMENTE
EVALUAR EVIDENCIADA
INFRINGIDAS
Garantía en 8. La EPS garantiza a Solicite las cohortes 1. La atención se garantizó Numerales 1, 2 y 5 del
la prestación los afiliados la atención actualizadas de las con oportunidad, acceso y artículo 2.5.1.2.1.del
de los de los servicios de enfermedades reportadas a la continuidad. Decreto 780 de 2016
servicios salud con accesibilidad, cuenta de alto costo (Cáncer, Artículo 2, literales c),
de salud oportunidad y VIH, ERC, Hemofilia, Artritis d) y e) del artículo 6 y
continuidad. Reumatoidea y Hepatitis C). artículo 8 de la Ley
De una muestra de casos, 1751 de 2015.
verifique los tiempos Artículo 125 del
transcurridos entre la orden, Decreto Ley 019 de
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NORMAS
CRITERIO PARA SITUACIÓN
ESTANDAR MODO DE VERIFICACIÓN PRESUNTAMENTE
EVALUAR EVIDENCIADA
INFRINGIDAS
autorización y prestación
efectiva de los siguientes
servicios ambulatorios, según
patología: pediatría,
ginecobstetricia, medicina
interna, ortopedia y
traumatología, cirugía general,
cirugía oncológica pediátrica,
oncología, oncología y
2012
hematología pediátrica,
Resolución 5857 de
quimioterapia, radioterapia,
2018.
nefrología, infectología,
hematología, hematología
oncológica, hemodiálisis,
diálisis peritoneal, reumatología
y, laboratorio clínico de alta
complejidad.
La muestra será determinada
según la metodología
establecida por la SNS.
Artículo 123 del
Decreto 019 de 2012;
parágrafo 3 del artículo
1 de la Resolución
Verifique telefónicamente la
9. La EPS asigna las 1552 de 2013; artículo
disponibilidad de citas para
citas de odontología y 124 del Decreto Ley
odontología general y medicina
medicina generales, sin 019 de 2012;
general en el municipio de 1. La EPS asigna citas
exceder los tres (3) numerales 1 y 2 del
residencia del afiliado, de dentro de los tres (3) días
días hábiles, contados artículo 2.5.1.2.1. y
acuerdo con la red hábiles e informa al usuario
a partir de la solicitud e, parágrafo 1 del artículo
suministrada por el asegurador, la fecha de asignación.
informa al usuario la 2.5.3.4.5. del Decreto
tomando como punto de
fecha para la cual se 780 de 2016; artículo
partida el número de
asigna la cita. 14 de la Resolución
identificación de un afiliado.
5857 de 2018;
parágrafo 1 del art. 16
de la Ley 1122 de
2007.
Verifique telefónicamente la
disponibilidad de citas para
Artículo 1 de la
10. La EPS tiene medicina especializada
Resolución 1552 de
agendas abiertas para (pediatría, ginecología,
1. La EPS tiene agendas 2013 Artículo 124 del
la asignación de citas medicina interna, ortopedia,
abiertas todos los días Decreto Ley 019 de
de medicina cirugía, oncología, cardiología,
hábiles e informa al usuario 2012 Numerales 1 y 2
especializada todos los nefrología, infectología,
la fecha de asignación de del Artículo
días hábiles del año e, hematología), de acuerdo con
cita. 2.5.1.2.1.del Decreto
informa al usuario la la red suministrada por el
780 de 2016 Artículo 12
fecha para la cual se asegurador, tomando como
de la Resolución 5857
asigna la cita. punto de partida el número de
de 2018.
identificación de un afiliado que
tenga autorizado el servicio.
De una muestra de casos que
11. La EPS garantiza la
se encuentren en trámite de
operación del sistema
referencia y contrarreferencia,
de referencia y
verifique que en pacientes cuya 1. La EPS realizó las
contrarreferencia
prioridad de remisión es remisiones de los
dispone de una red de Artículo 2.5.3.2.16 y
urgente, la llegada del paciente pacientes, catalogadas
prestadores disponible numeral 4 del artículo
al prestador receptor haya como urgentes dentro de
y suficiente en todos 2.5.2.3.8. del Decreto
superado las 12 horas desde las 12 horas siguientes a la
los niveles de 780 de 2016
que se realizó la primera solicitud.
complejidad, así como
solicitud.
la disponibilidad de la
La muestra será determinada
red de transporte y
según la metodología
comunicaciones.
establecida por la SNS.
12. La EPS asegura la Solicite las cohortes 1. La entrega del Artículo 131 del
entrega de actualizadas de las medicamento se garantizó Decreto Ley 019 de
medicamentos de enfermedades reportadas a la dentro de las 48 horas. 2012
manera inmediata y cuenta de alto costo (Cáncer, Artículos 38 y 47 de la
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NORMAS
CRITERIO PARA SITUACIÓN
ESTANDAR MODO DE VERIFICACIÓN PRESUNTAMENTE
EVALUAR EVIDENCIADA
INFRINGIDAS
VIH, ERC, Hemofilia y Hepatitis
C).
De una muestra de casos,
verifique los tiempos
Resolución 5269 de
transcurridos entre la orden,
2017
autorización y entrega efectiva
Numerales 1 y 2 del
excepcionalmente de los siguientes
Artículo 2.5.1.2.1.del
dentro de las 48 horas medicamentos incluidos en el
Decreto 780 de 2016
siguientes a la solicitud. Plan de Beneficios, según
Artículo 1 de la
patología: quimioterapéuticos,
Resolución 1604 de
inmunosupresores, retrovirales
2013.
y factores de coagulación.
La muestra será determinada
según la metodología
establecida por la SNS.
Verifique que los afiliados a la
EPS tengan en el municipio de Artículo 2.10.1.1.3. del
residencia un lugar al cual Decreto 780 de 2016 e
1. La EPS garantiza los
13. La EPS garantiza acudir para ser atendidos por la inciso 15 del numeral
mecanismos de atención al
los mecanismos de aseguradora. Pruebe que la 4.2. y numeral 4.4. del
usuario.
atención al usuario. línea de atención telefónica y la artículo 4 de la
página web estén Resolución 4343 de
funcionamiento para la 2012.
recepción de PQRS.
Tome una muestra de PQR
presentadas por los afiliados
en la EPS y verifique que
Numerales 4.2. y 4.4.
hayan sido resueltas de fondo
del artículo 4 de la
14. La EPS resuelve dentro de los plazos 1. La EPS resuelve
Resolución 4343 de
las peticiones, quejas y establecidos (15 días o de oportunamente las PQRS
2012, en concordancia
reclamos inmediato cuando esté en de sus afiliados.
con los artículos 14 y
oportunamente. peligro inminente la vida o la
20 de la Ley 1437 de
integridad).
2011
La muestra será determinada
según la metodología
establecida por la SNS.
Solicite los fallos de tutela
emitidos a favor de afiliados
contra la EPS residentes en el Numerales 1, 2 y 5 del
municipio. Artículo 2.5.1.2.1.del
15. La EPS tiene fallos De una muestra de casos, 1. La EPS tiene fallos de Decreto 780 de 2016.
de tutela en contra por verifique los tiempos tutela de tecnologías en Artículo 2, literales c),
tecnologías en salud transcurridos entre la orden, salud del Plan de d) y e) del artículo 6 y
incluidas en el Plan de autorización y prestación Beneficios. artículo 8 de la Ley
Beneficios. efectiva de la tecnología en 1751 de 2015. Artículo
salud objeto de fallo de tutela. 9 de la Resolución
La muestra será determinada 5857 de 2018
según la metodología
establecida por la SNS.
Tabla 2. Criterios de evaluación para el Prestación de servicios en Salud

OPORTUNIDAD DE MEJORA:
No se generaron oportunidades de mejora en el proceso de la auditoria a la EPS PROADSALUD.

NO CONFORMIDAD:
No se generaron no conformidades en el proceso de la auditoria a la EPS PROADSALUD.

No. No conformidades halladas: _____0_____

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No. De no conformidades cerradas durante la auditoria: ____0____

No. De no conformidades pendientes: ____0_____

CONCLUSIÓNES

Los Planes de auditoría propuestos presentan una secuencia lógica de actividades de

acuerdo con lo recomendado en ISO 19011:2018, porque se propone realizar un contacto inicial

con los auditados para presentar los planes de auditoría y determinar su viabilidad, seguidamente

se proponen revisiones de la información documentada, entrevistas y atestaciones cuando sea

necesario y finalmente retroalimentación de los hallazgos durante el ejercicio de auditoría. Por lo

tanto, al ejecutar esta secuencia se cumple con lo previsto en los planes de auditoría para la EPS

PROADSALUD.

Mediante el desarrollo del presente trabajo se logró presentar una propuesta para los

planes de auditoría que se llevaron a cabo bajo el programa de auditoría de la EPS

PROADSALUD, esto permitió planificar de manera más práctica y eficiente la ejecución de cada

auditoría en los procesos de la EPS.

Para el desarrollo de actividades competentes y que se desarrolle una buena evaluación, se

necesita un orden cronológico y un orden optimizado previamente con ayuda de todo un equipo
 11

de trabajo, liderado por una persona acorde a las necesidades de la entidad a evaluar, con

conocimientos previos de las instalaciones, servicios ofertados y demás. Como consecuencia de

generar una atención de calidad, es de obligación propia de cada entidad, ser responsable de una

mejora continua de todos y cada uno de los servicios que se encuentren en el portafolio exhibido

de manera pública, por lo cual, también es responsabilidad de las entidades competentes dar

seguimiento a esas mejoras de manera constante acorde a los tiempos establecidos por la

normatividad y según la disponibilidad de ambas partes.

Tomando como base conceptual de auditoría para el mejoramiento de la calidad de la

atención de salud como mecanismo sistemático y continuo de evaluación y mejoramiento de la

calidad observada respecto de la calidad esperada de la atención de salud que reciben los

usuarios, es de interés para el auditor en formación conocer según normatividad vigente lo

exigible a uno de los actores del Sistema General de Seguridad Social en Salud, las Entidades

Administradoras de Planes de Beneficio y en ellas las EPS, esto en razón a la obligatoriedad de

sus competencias para garantizar la prestación de servicios de salud con calidad.

Las actividades del auditor que a través de sus herramientas metodológicas claras, exactas

y sistemáticas, son consistentes en su desempeño y estas pueden efectuarse amparado bajo

estándares que contribuyen al mejoramiento continuo y control ante los impactos negativos, que

puedan presentarse y que afectan el buen desarrollo de las entidades promotoras de salud EPS.
 12

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

 Lineamientos para la calidad de la atención en salud, Ministerio de salud, WEB:

https://www.minsalud.gov.co/sites/rid/Lists/BibliotecaDigital/RIDE/DE/CA/Guia-

buenas-practicas-seguridad-paciente.pdf

 Sistema Obligatorio de garantía de la Calidad

https://www.minsalud.gov.co/salud/Paginas/Sistema-Obligatorio-Garant%C3%ADa-

Calidad-SOGC.aspx.

 Decreto 1011 de 2006. Por el cual se establece El sistema Obligatorio de Garantía de la

Calidad de la Atención en Salud Del Sistema General de Seguridad Social.

 Pautas de Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención en Salud (2007).

 Superintendencia Nacional de Salud (2022). Guía de auditoría inspección y vigilancia del

aseguramiento y prestación por parte de las entidades territoriales versión No. 02. Bogotá

D.C.: Superintendencia Nacional de Salud.

 13

 Decreto 780 de 2016 Ministerio de Salud y Protección Social.