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CONSTRUYAMOS UN PLAN DE AUDITORÍA

DANI FELIPE LUNA MONTENGRO

JESUS ANTONIO DE LA CRUZ MALLAMA
JENNY ANGELICA MANTILLA NOVOA
YENI MARCELA BERNAL SANABRIA

DOCENTE:

JHONNY CRUZ RIVEROS

FUNDACION UNIVERSITARIA DEL AREA ANDINA

AUDITORIA DE LA CALIDAD I
ESPECIALIZACION EN AUDITORIA EN SALUD
BOGOTÁ D.C
2020.
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INTRODUCCION

Considerando la creciente necesidad de evaluación a los procesos de salud y

la exigencia en el cumplimiento de estándares de calidad, se encuentra el hecho
de que las normas describen un sistema de calidad muy técnico, que permite su
utilización en todo tipo de organizaciones, tanto de manufactura como de
servicios, además que ésta ha demostrado ser una base muy valiosa para
incrementar la cultura de calidad en la que se apliquen los principios de la
administración de la calidad total. El desarrollo y evolución de este tipo de
herramientas y modelos está directamente relacionado con los procesos de
industrialización y desarrollo de una economía de mercado fundamentada en la
gestión comercial y en la gestión empresarial. Ahora bien, en la medida en que
se llega a niveles superiores de especialización, se requiere de evaluaciones
constantes tanto internas como externas que complemente adecuadamente el
ciclo PHVA (planear, hacer, verificar y actuar) y contribuyan al planteamiento de
una mejora continua de manera permanente.

Por su parte; la economía colombiana y con ella el sector empresarial,

específicamente el sector salud no está ajeno a este proceso. La garantía de la
prestación con calidad en un servicio de salud ha forzado al sector a introducir
sus servicios en un sistema de gestión de la calidad, ya que se trata de mejorar
cada día más la calidad de vida de la población a la cual se llega con los
servicios; de esta manera, se ha convertido en un imperativo para las empresas
de salud, tanto públicas; para las cuales es un deber cumplir con la Norma
Técnica de Calidad de la Gestión Pública (NTCGP:1000), como para las
empresas privadas; para las cuales es una opción, pero al mismo tiempo una
evolución y adaptación al mundo de la cultura en el que se está desarrollando la
sociedad, la implementación de sistemas de gestión de la calidad en miras a la
certificación y acreditación; esta tendencia no solo demuestra el incremento de la
demanda de servicios por parte de la industria nacional, sino también la
concientización y los resultados de los esfuerzos de las empresas de salud por
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demostrar la confiabilidad de sus servicios, partiendo de conocer e identificar

como mejorar, que se tiene y que hace falta, para alcanzar los mejores
estándares de calidad organizacional.

Las auditorias, tanto internas como externas, sirven como guía para la gestión
de la calidad y para señalar los elementos mínimos con que deben contar estos
para lograr el aseguramiento de la calidad, siendo elementos fundamentales en
cualquier industria o sector económico en particular, siendo un aspecto que no
solo aplica para el sistema administrativo, si no que guarda relación con todos
los procesos, productos y servicios de cualquier empresa. De esta manera es un
requisito imperativo dentro de los requisitos técnicos y administrativos que se
deben implementar sistemáticamente en la mejora continua de los productos o
servicios en cualquier organización, más aún en el sector Salud.

En este contexto, el presente trabajo tiene como objetivo ofrecer una

metodología para implementar un plan de auditoria en el sector salud, que pueda
ser aplicado por la empresa para establecer un sistema de gestión de la calidad
efectivo. Evaluando los procesos y las caracterizaciones de cada uno de ellos y
de esta manera ejecutar los pasos necesarios para elaborar la documentación
que sirva para el cumplimiento de los requisitos.
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1. Cuáles son las funciones que debe cumplir una EPS frente al Sistema
Obligatorio de Garantía de la Calidad en Salud, con el fin de definir el alcance del
plan de auditoría.

1. Creadas a través de la Ley 100 de 1993, las Entidades Prestadoras de Salud, EPS,
son las encargadas de hacer la afiliación, el registro de los afiliados al sistema general
de seguridad social en salud y el recaudo de los aportes que trabajadores y
empleadores deben hacer por ley para acceder al servicio.

2. Ser delegatarias del Fondo de Solidaridad y Garantía para la captación de los

aportes de los afiliados al Sistema General de Seguridad Social en Salud.

3. Promover la afiliación de grupos de población no cubiertos actualmente por la

Seguridad Social.

4. Organizar la forma y mecanismos a través de los cuales los afiliados y sus familias
puedan acceder a los servicios de salud en todo el territorio nacional.

5. Definir procedimientos para garantizar el libre acceso de los afiliados y sus familias.

6. Remitir al Fondo de Solidaridad y Compensación la información relativa a la afiliación

del trabajador y su familia, a las novedades laborales, a los recaudos por cotizaciones y
a los desembolsos por el pago de la prestación de servicios.

2. Decida en grupo un nombre supuesto para la EPS a la cual le van a realizar

(hipotéticamente) la visita de auditoría.

NOMBRE: Nuestra Señora del Rosario de la Ciudad de Pasto.

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3. Elabore el plan de visita de auditoría.

PLAN DE VISITA DE AUDITORIA

Fecha: 19 y 20 de noviembre de 2020.

Hora de inicio: 19 de noviembre de 2020 de 08:00 AM a 1:00 PM.

Hora de finalización: 20 de noviembre de 2020 a las 5:00 PM

Grupo auditor: Dani Felipe Luna Montenegro, Jesús Antonio de la cruz Mallama,
Jenny Angélica Mantilla Novoa, Yeni marcela Bernal Sanabria.

Lugar: IPS Nuestra señora del Rosario de la ciudad de Pasto.

OBJETIVO GENERAL

Realizar una visita de seguimiento de auditoria a la institución prestadora de

servicios de salud, como IPS trasplantadora Nuestra Señora del Rosario en la Ciudad
de Pasto, teniendo en cuenta los lineamientos de la auditoria a través de la verificación
de actividades de auditoria interna de acuerdo a la normatividad vigente aplicada a los
instituciones prestadoras de servicios de salud con programa de trasplantes.

OBJETIVOS ESPECIFICOS

1. Verificar de acuerdo al normatividad vigente el cumplimiento de las normas de

inscripción y vigencia de la IPS.

2. verificar los objetivos y programas establecidos para el cumplimiento de la auditoria

interna.

3. Verificar comité institucional, adherencia a guías, indicadores de seguimiento de

trasplantes.

4. Verificar que la institución contribuya con la seguridad, eficiencia y mejoramiento de

la calidad en la atención del paciente.
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ALCANCE

Realizar seguimiento aplicando los criterios normativos al programa de trasplante

inscrito hasta el seguimiento de auditoria interna de la IPS.

RECURSOS NECESARIOS.

1. RECURSOS HUMANOS: Equipo auditor, personal de apoyo de la organización,

personal del área de calidad de la organización.

2. TECNOLOGICOS HARDWARE Y SOFTWARE: Equipos de cómputo, impresoras,

internet, aplicativos, office

3. INFRAESTRUCTURA: Instalaciones locativas apropiadas para desarrollar el trabajo

de los auditores (oficina coordinación de cirugía).

CRITERIOS DE LA AUDITORIA

Resolución 2640 de 2005 establece la estructura de la red de donación de

órganos y trasplantes la cual se estructura en 2 niveles: Nacional y regional, os
procedimientos de inscripción ante la coordinación regional de trasplantes de los
bancos de tejidos medula ósea las instituciones de prestadoras de servicios de salud
enuncia las funciones de las IPS trasplantadoras de los comités nacional y regional
requisitos de infraestructura recurso humano, equipos y reportes de información para
las coordinaciones.

Resolución 3100 de 2019 por la cual se define los procedimientos y condiciones de

inscripción de los prestadores de servicios de salud y habitación de servicios de salud.
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(SOPORTES DOCMENTALES)

1. Certificado de cumplimiento de estándares de habilitación, inscripción del programa

de trasplantes y talento humano expedido por la dirección de desarrollo de servicios de
salud vigilancia y control.

2. Actas de reuniones, comités de trasplantes.

3. Manual institucional del programa de trasplantes y tejidos.

4. Programa de promoción a la donación de órganos y tejidos.

5. Programa de seguridad del paciente.

METODOLOGIA

La metodología utilizada será el ciclo P-H-V-A para verificar el cumplimiento de la

normatividad vigente.

Planear: Elaboración del programa de auditoria, definición de objetivos, alcance y

tiempos.

Hacer: Trabajo de campo, recolección y verificación de información.

Verificar: Cierre y entrega del informe final de la auditoria.

Actuar: Solicitud de planes de mejora y compromisos adquiridos.

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PLAN DE AUDITORIA
IPS Nuestra Señora del Rosario de la Ciudad de Pasto
AUDITORIA EXTERNA
PROCES
PROGAMA DE TRASPLANTES.
O:
CRITERI
LEGISLACION COLOMBIANA Y RESOLUCION 3100 - 2019.
O:
ACTIVIDA RESONSAB
AUDITOR HOR DURACIO OBSERVACIONE
FECHA DA LE DE LA LUGAR
A CARGO A N S
REALIZAR EPS
Validar y
verificar el
certificado
de
Se verifica
cumplimien
registro de
to de
inscripción por la
estándares
plataforma donde
de
se evidencia que
habilitación
el servicio de
de la
trasplante se
inscripción Coordinado
DANI encuentra
de la IPS y r sistema de Oficina
FELIPE inscrito con
19/11/20 el talento gestión de coordinaci 08:00
LUNA 1H vigencia hasta el
20 humano al calidad y ón de a. m.
MONTENG 30 de Diciembre
programa Líder de cirugía.
RO de 2020, la
de cirugía.
totalidad del
trasplantes
personal actual se
expedido
encuentra
por la
inscrito en la
Dirección
página depara
de
asistir dichos
Desarrollo
procedimientos.
de Servicios
de Salud,
Vigilancia y
Control.
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La Institución
cuenta con
procedimiento "
Manual de
trasplantes con
código MN-
SHU02-V3 del 22
Verificar el de enero de
documento 2020" incluye
"Manual de actividades para
Referente
trasplantes el programa de
del
", el cual JESUS Oficina trasplantes en la
programa
19/11/20 debe incluir ANTONIO coordinaci 09:00 etapa de Pre-
de 1H
20 procesos y DE LA CRUZ ón de a. m. trasplante -
trasplantes
actividades MALAMA cirugía. Trasplante y Pos
y Líder de
para el trasplante. Se
cirugía.
programa informa al
de referente que
trasplantes. debe ampliar la
descripción de los
procesos de
asignación y
distribución de
tejidos según
criterios
nacionales.
La institución
realizó
Verificar el
actividades
documento
alusivas a la
"Proceso
promoción de
de
órganos y tejidos
Promoción
Referente con fines de
a la
del trasplante dentro
Donación JENNY Oficina
programa de la institución
19/11/20 de órganos ANGELICA coordinaci 10:00
de 1H abordando
20 y Tejidos", MANTILLA ón de a. m.
trasplantes colaboradores,
el cual NOVOA cirugía.
y Líder de pacientes y
debe incluir
cirugía. acompañantes.
actividades
Se diseñaron
alusivas
botones -
con fines
pendones -
de
folletos -se
trasplante.
realizaron
sensibilizaciones.
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La IPS cuenta con

comité
institucional
constituido por
resolución 002
Referente
del 16-06-2009.
Revisión de del
YENI Oficina Reuniones con
actas programa
19/11/20 MARCELA coordinaci 11:00 periocidad
"Comité de de 1H
20 BERNAL ón de a. m. mensual, se
Trasplantes trasplantes
SANABRIA cirugía. encuentran todas
" y Líder de
las actas hasta la
cirugía.
el mes de
octubre, en mes
de noviembre
aún no se han
reunido.
Dentro del
documento
"Manual de
Trasplantes"
tiene descrito el
proceso de
manejo de lista
de espera,
encontrándose
Revisión de 300 pacientes
manejo de Referente activos en espera
lista de del DANI de un trasplante
Oficina
espera para programa FELIPE donde a fecha del
19/11/20 coordinaci 12:00
trasplante de LUNA 1H 12 de noviembre
20 ón de p. m.
de órganos trasplantes MONTENG de 2020, a la
cirugía.
y tejidos - y Líder de RO validación por el
aplicativo cirugía. sistema se
Red Data. encuentra que un
paciente falleció,
muerte natural y
aun continua
activo, se sugiere
al referente
proceder a
realizar la
inactivación del
usuario.
Revisión de Referente JESUS Oficina Se evidencia que
20/11/20 indicadores del ANTONIO coordinaci 01:00 la institución
1H
20 y envío de programa DE LA CRUZ ón de p. m. envía la
informació de MALAMA cirugía. información
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n a los trasplantes relacionada con

entes de y Líder de el seguimiento a
control. cirugía. pacientes
trasplantados
realizada mes a
mes los 5
primeros días
hábiles de cada
mes cumpliendo
al 100%.
La institución en
su documento "
Manual de
Trasplantes"
establece que el
primer
seguimiento
Referente
Revisión de realizado es a las
del
seguimient JENNY Oficina 24horas, sin
programa
20/11/20 oa ANGELICA coordinaci 08:00 embargo a la
de 2H
20 paciente MANTILLA ón de a. m. revisión
trasplantes
trasplantad NOVOA cirugía. documental para
y Líder de
o. los usuarios:
cirugía.
1284564 -
45897352 -
947667728 -
47783992, no se
evidencia registro
de la descripción
de dicho control.
La institución
cuenta con
procesos y
registros de
trazabilidad para
Revisión de Referente
el ingreso de
la salida y del
YENI Oficina componentes
entrada de programa
20/11/20 MARCELA coordinaci 10:00 anatómicos,
component de 4H
20 BERNAL ón de a. m. cuenta con
es trasplantes
SANABRIA cirugía. contratos y
anatómicos y Líder de
certificado de
. cirugía.
buenas prácticas,
así mismo ruta
sanitaria definida
para el desecho
de remanentes
 12

anatomopatologi
cos.

La institución
cuenta con un
documento
denominado
"Programa de
seguridad del
paciente"
codificado por
calidad PR- MN -
Revisión Referente 02 - V3,
del del DANI actualmente no
Oficina
programa programa FELIPE se cuenta con
20/11/20 coordinaci 02:00
de de LUNA 3H líder a cargo del
20 ón de p. m.
seguridad seguridad MONTENG mismo, no se
cirugía.
del del RO evidencia
paciente. paciente. fortalecimiento
en la cultura del
reporte de
eventos adversos
y matriz de
riesgos
institucional, se
deben ajustar los
riesgos por
proceso.
La institución
cuenta con un
documento
denominado
"Instructivo para
Referente auditoria interna"
Revisión
del CA- AD - 002-V2.
del JESUS Oficina
programa La institución
20/11/20 programa ANTONIO coordinaci 05:00
de 1H realizó
20 de DE LA CRUZ ón de p. m.
trasplantes actividades de
auditoria MALAMA cirugía.
y Líder de evaluación,
interna.
cirugía. seguimiento y
mejoramiento ce
los procesos del
programa de
donación y
trasplantes.
 13

Referente
del
programa Se socializan los
Cierre de
de hallazgos
auditoria,
trasplantes, JENNY Oficina encontrados, se
presentació
20/11/20 Coordinado ANGELICA coordinaci 06:00 define fecha para
n de 1H
20 r del MANTILLA ón de p. m. entrega de
hallazgos
sistema de NOVOA cirugía. informe final de
encontrado
gestión de la auditoría
s
calidad y realizada.
Líder de
cirugía.
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CONCLUSIONES

1. La auditoría puede definirse como un proceso sistemático, independiente,

documentado para obtener evidencias en el proceso evaluado con el fin controlar y
garantizar e implementar un sistema de mejora continua.

2. El plan de auditoria es la descripción de las actividades que se van a revisar en la

auditoria el cual es usado de guía y elaborado unos días antes de la misma, ejecutado
por el auditor.

3. Los criterios de auditoria son un conjunto de políticas, procedimientos o requisitos

utilizados como referencia de la organización y se constituyen en las normas razonables
sobre las cuales el auditor puede evaluar la práctica administrativa y de gestión de
manera adecuada.

4. El Propósito de una auditoria después de su realización es hacer recomendaciones

imparciales a partir de la evidencia sobre el grado de cumplimiento de los objetivos, los
planes, los programas, proyectos y procesos, así como sobre las no conformidades
presentadas en la ejecución y desarrollo de los mismos, sugiriendo las acciones de
mejoramiento correspondientes autocontrol, autogestión y autorregulación
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BIBLIOGRAFIA

 Ministerio de Salud y Protección Social. Decreto 780 de 2016. Por medio del
cual se expide el Decreto Único Reglamentario del Sector Salud y Protección
Social.

 Resolución 2640 de 2005 establece la estructura de la red de donación de

órganos y trasplantes.

 Resolución 3100 de 2019 por la cual se define los procedimientos y

condiciones de inscripción de los prestadores de servicios de salud y
habitación de servicios de salud.