1212 GG Essalud 2022

"Decenio de la Igualdad de Oportunidades para Mujeres y Hombres"
"A ño del Fortalecimiento de la Soberanía Nacional"

"Año del Bicentenario del Congreso de la República del Perú"
RESOLUCIÓN DE GERENCIA GENERAL Nº -GG-ESSALUD-2022
Lima, 2 OJUN 2022

VISTOS:
Los Memorandos Nros. 516 y 02-OGCyH-PE-ESSALUD-2022 , e Informes Técnicos

Nros. 001-GSPHA-OGCyH-ESSALUD-2022, y 04-GSPHA-OGCyH-ESSA LUD-2022, de
la Oficina de Gestión de la Calidad y Humanización; el Memorando Nº 2264-GCPS-
ESSALUD-2021, de la Gerencia Central de Prestaciones de Salud , el Memorando
N° 13667-GCOP-ESSALUD-2021 , de la Gerencia Central de Operaciones; el
Memorando Nº 6470-GCGP-ESSALUD-2021 , de la Gerencia Central de Gestión de las
Personas ; el Memorando Nro. 3278-GCPP-ESSALUD-2022, e Informe Nº 105-GOP-
GCPP-ESSALUD-2022 de la Gerencia Central de Planeamiento y Presupuesto; y el
Memorando Nº 2210-GCAJ-ESSALUD-2022, e Informe Nº 256-GNAA-GCAJ-
ESSALUD-2022, de la Gerencia Central de Asesoría Jurídica, y;
CONSIDERANDO:
Que, de conformidad con lo establecido en el artículo 1 de la Ley Nº 27056, Ley de

Creación del Seguro Social de Salud, concordado con el artículo 39 de la Ley Nº 29158,
Ley Orgánica del Poder Ejecutivo, ESSALUD es una entidad administradora de fondos
9
RPRf. intangibles de la Seguridad Social, adscrita al Sector Trabajo y Prom oción del Empleo,
"~ que tiene por finalidad dar cobertura a los asegurados y sus dere chohabientes a través
'& i del otorgamiento de prestaciones de prevención , promoción , recu peración ,
~ 1; rehabilitación, prestaciones económicas y prestaciones sociales que corresponden al
., .nm<§' régimen contributivo de la Seguridad Social en Salud, así como otros seguros de riesg os
· fss,..LuQ· humanos·
1
Que, en el literal e) del artículo 2 de la Ley Nº 27056, se establece como una de las
funciones de ESSALUD, formular y aprobar sus reglamentos internos, así como otras
normas que le permitan ofrecer sus servicios de manera ética, eficiente y competitiva;
Que , conforme a lo señalado en el numeral 3.2 del artículo 3 de la Ley N° 27056,

ESSALUD, entre otros, otorga prestaciones de prevención y promoción de la salud, las
cuales, comprenden la educación para la salud, evaluación y control de riesgos e
inmunizaciones;
Que, el artículo 37 de la Ley Nº 26842, Ley General de Sal ud, señala que los
establecimientos de salud deben aprobar normas y reglamentos de funcionamiento
interno; asimismo, el ente rector establece los estándares de atención de la salud de las
personas a través de protocolos. La autoridad de salud de ámbito nacional establece los
criterios para la determinación de la capacidad de resolución de los establecimientos y
dispone la publicación de la evaluación de los establecimientos que no hayan alcanzado
los estándares requeridos;
Que, la Resolución Ministerial Nº 255-2016-MINSA aprobó la "Guía Técnica para la

Implementación del Proceso de Higiene de Manos en los Establecim ientos de Salud", la
cual tiene por finalidad contribuir a la mejora en la calidad y seguridad de la atención de
salud que se brinda en los establecimientos de salud a nivel nacional; asimismo, tiene
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Perú saludable
"Año del Fortalecimiento de la Soberanía Nacional"
RESOLUCIÓN DE GERENCIA GENERAL Nº / 2., ) z_ -GG-ESSALUD-2022
por objetivo establecer los procedimientos para la implementación del proceso de

higiene de manos por parte del personal de la salud en los establecimientos de salud;
Que , la Resolución Ministerial Nº 727-2009-MINSA, aprobó el Documento Técnico

"Política Nacional de Calidad en Salud", el cual tiene por objetivo establecer las
directrices que orienten el desarrollo de las intervenciones destinadas a mejorar la
calidad de la atención de salud en el sistema de salud del Perú;
Que, con Resolución de Gerencia Central de Prestaciones de Salud Nº 74-GCPS-

ESSALUD-2017, se aprobó la "Guía Técnica para la Higiene de Manos en las
Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud del Seguro Social de Salud - EsSalud";
"ot'-'cAJ.,o-<1o Que , mediante Resolución de Gerencia Central Nº 855-GCGP-ESSALUD-2018, se

¡'º ~
V· \ ,. aprobó el Documento Técnico "Guía Técnica para el Lavado de Manos Social en Areas
~---- .......... .íi Administrativas del Seguro Social de Salud - EsSalud";
t, l. LE . ..... ····g
~ JE ~
º·ess tuo,· -,,b Que, mediante Resolución de Gerencia General Nº 1553-GG-ESSALUD-2020 se
aprobó la Directiva de Gerencia General Nº 21-GCPP-ESSALUD-2020, "Normas para
la formulación, evaluación, aprobación, y actualización de documentos normativos y
documentos técnico-orientadores en ESSALUD" con el objetivo de establecer las
normas y criterios para la formulación , evaluación, aprobación y actualización de los
documentos normativos y técnicos orientadores propuestos por las unidades de
organización competentes, para que rijan en la gestión del Seguro Social de Salud -
p•ºRE ESSALUD;
:#' ~ "q,,
§
:f
~f)~-w•""-/
i Que, de acuerdo a lo establecido en el artículo 31 del Texto Actualizado y Concordado
~ .......... ·····w..I ~ del Reglamento de Organización y Funciones del Seguro Social de Salud-ES SALUD,
aprobado mediante Resolución de Presidencia Ejecutiva Nº 767-PE-ESSALUD-20 15 y
· ~sSAl\.lo· sus modificatorias, la Oficina de Gestión de la Calidad y Humanización es el órgano de
asesoramiento de la Alta Dirección encargado de promover la implementación de
prácticas de gestión de la calidad , en los órganos centrales y desconcentrados de
ESSALUD;
Que, asimismo, de acuerdo con los literales a) y d) del artículo antes citado , se menciona
que la referida Oficina está a cargo de proponer y evaluar las políticas , li neamientos ,
normas y estándares mínimos de gestión de riesgos para la seguridad del paciente y la
garantía de la calidad en el ámbito institucional; y, de form ular, proponer y evaluar
planes, programas y estrategias para la mejora continua de la calidad de atención y
seguridad del paciente;
Que, con Memorandos e Informes de Vistos, la Oficina de Gestión de la Calidad y

Humanización remite a la Gerencia Central de Planeamiento y Presupuesto, un proyecto
de Directiva "Prácticas Seguras para la correcta higiene de manos en el Seguro Social
de Salud - ESSALUD"; así como un proyecto de Resolución de Gerencia General que
la aprobaría, señalando que el documento normativo busca contribuir a la prevención
de los Eventos Relacionados con la Seguridad del Paciente (ERSP) vinculados a las
Infecciones Asociadas a la Atención de Salud (IASS) y prevenir la incidencia de
enfermedades infecciosas en el personal administrativo, mediante la implementación de
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"Año del Bicentenario deí Congreso de la República del Perú"
RESOLUCIÓN DE GERENCIA GENERAL Nº -GG-ESSALUD-2022
estándares mínimos de prácticas seguras para la correcta hig iene de manos en el

Seg uro Social de Salud-ESSALUD;
Que, asimismo con los Memorandos de Vistos, las Gerencias Centrales de

Operaciones, de Prestaciones de Salud y de Gestión de las Personas emiten opinión
favorable al proyecto de Directiva;
Que, mediante Memorando e Informe de Vistos , la Gerencia Central de Planeam iento y

Presupuesto brinda su opinión favorable sobre la propuesta de la Oficin a de Gestión de
la Calidad y Humanización , al encontrarse elaborada conforme a la Directiva de
Gerencia General Nº 21-GCPP-ESSALUD-2020, "Normas para la formu lación,
evaluación, aprobación y actualización de documentos normativos y documentos
técnico-orientadores en ESSALUD";
Que, con Memorando e Informe de Vistos, la Gerencia Central de Asesoría Jurídica

encuentra viable el trámite de aprobación de la propuesta de Directiva "Prácticas
Seg uras para la correcta higiene de manos en el Seguro Social de Salud - ESSALUD",
al resultar concordante con la Ley Nº 26842 , Ley General de Salud; la Re solución
Ministerial Nº 255-2016-MINSA. que aprueba la " Guía Técnica para la Implementación
del Proceso de Higiene de Manos en los Establecimientos de Salud"; y, la Re solución
Ministerial Nº 727-2009-MINSA, que aprueba el Documento Técnico "Política Nacional
de Calidad en Salud";
Con los vistos de la Oficina de Gestión de la Calidad y Humanización , de las Gerencias

Centrales de Planeamiento y Presupuesto, de Operaciones, de Gestión de las
Personas, de Prestaciones de Salud, y de Asesoría Juríd ica, y de la Oficina de
Relaciones Institucionales; y
Estando a lo propuesto y en uso de las facultades conferidas;
SE RESUELVE:
1. DEJAR SIN EFECTO la Resolución de Gerencia Central de Prestaciones de Salud

Nº 74-GCPS-ESSALUD-2017, que aprobó la "Guía Técnica para la Higiene de
Manos en las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud del Seguro Social de
Salud - EsSalud"; y la Resolución de Gerencia Central Nº 855-GCGP-ESSALUD-
2018, que aprobó el Documento Técnico "Guía Técnica para el Lavado de Manos
Social en Áreas Administrativas del Seguro Social de Salud - EsSalud".
2. APROBAR la Directiva N° O r
-OGCyH-ESSALUD-2022, "Prácticas Seguras para
la correcta higiene de manos en el Seguro Social de Salud - ESSALUD", que en
anexo adjunto forma parte integrante de la presente Resolución.
3. DISPONER que la Oficina de Gestión de la Calidad y Humanización se encargue

del monitoreo y evaluación de los indicadores de Identificación Correcta de Usuario
de Essalud a los Órganos Centrales, Órganos Desconcentrados y Órganos
Prestadores Nacionales que conforman el Seguro Social de Salud; sean IPRESS
propias, mixtas, de terceros o bajo modalidad de Asociación Público-Privada (APP).
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Tel.: 2b5-b0 00 / 2b5-7000
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h\.EsSalud
Perú saludable
"Decen io de la Igualdad de Oportunidades para Mujeres y Hombres"
RESOLUCIÓN DE GERENCIA GENERAL Nº -GG-E SSALUD-2022
4. DISPONER que la Gerencia Central de Operaciones se encargue del control y

supervisión de la aplicación de la Directiva aprobada mediante la presente
Resolución, así como brinde la asistencia técnica en la aplicación de los
mecanismos y asignaci ón de recursos a los Órganos Centrales, Órganos
Desconcentrados y Órganos Prestadores Nacionales que conforman el Seguro
Social de Salud; sean IPRESS propias, mixtas, de terceros o bajo modalidad de
Asociación Público-Privada (APP).
5. DISPONER que la Gerencia Central de Prestaciones de Salud coordine con la

Oficina de Gestión de la Calidad y Humanización para la difusión , monitoreo y
evaluación del cumplimiento de la presente Directiva a tod os los Órganos Centrales ,
Órganos Desconcentrados y Órganos Prestadores Nacionales que conforman el
Seguro Social de Salud; sean IPRESS propias , mixtas, de terceros o bajo modalidad
de Asociación Público-Privada (APP).
6. DISPONER que la Ofici na de Relaciones Institucionales implemente estrategias

comunicacionales internas mediante el diseño de recordatorios y extern as mediante
el desarrollo de videos institucionales para la difusión y cumplimiento de la presente
Directiva, en coordinación con la Oficina de Gestión de la Calidad y Humanización.
7. ENCARGAR a la Secretaría General la publicación de la presente Resolución , así

como del texto de la Directiva "Prácticas Seguras para la correcta higiene de manos
en el Seguro Social de Salud - ESSALUD", en el Compendio Normativo Institucional.
REGÍSTRESE Y COMUNÍQUESE
ERTo vuRiviLCA
Gerente General
ESSALUO
Jr. Domingo Cueto Nº 120 B I C EN T ENARIO

mrsiempre
f11r con el pueblo
Jesús Maria DEL P ERÚ
www.essalud.gob.pe 2021 · 2024
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~EsSalud
Perú saludable
DIRECTIVA Nº O -=l-- -OGCyH-ESSALU D-2022
PRÁCTICAS SEGURAS PARA LA CORRECTA HIGIENE DE MANOS EN EL

SEGURO SOCIAL DE SALUD - ESSALUD
NOMBRE CARGO FECHA

Jefa de la Oficina
Dra. lmelda
de Gestión de la
Elaborado por Beatriz Leyton
Calidad y
Valencia
Humanización
Tomy Dupuy Gerencia Central

Villanueva de Prestaciones de
Arequipeño Salud
Julia
Gerente Central de
Jacqueline
Operaciones
Olivari Heredia
Revisado por
Gerente Central de
William Jesús
Planeamiento y
Cuba Arana
Presupuesto
de PI
Simón
Alejandro Gerente Central de
Verástegui Asesoría Jurídica
Gastelú ...
Edilberto Yuri
Aprobado por Gerente General
Vilca Rojas
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TTTT Siem~re
t11r pueblo
con el
~EsSalud
Perú saludable
ÍNDICE
Pag.
CAPÍTULO 1
DISPOSICIONES INICIALES 4
CAPÍTULO 11
ÓRGANOS RESPONSABLES 7
CAPÍTULO 111
HIGIENE DE MANOS DEL PERSONAL ADMINISTRATIVO 8
CAPITULO IV
HIGIENE DE MANOS DEL PERSONAL ASISTENCIAL 10
SPOSICIONES COMPLEMENTARIAS FINALES 21
SPOSICIONES COMPLEMENTRIAS TRANSITORIAS 21
ANEXOS
ANEXO Nº 01: TÉCNICA DE LAVADO DE MANOS SOCIAL 22
AN EXO Nº 02: TÉCNICA DE FRICCIÓN DE MANOS CON PREPARADO CON BASE 23

ALCOHÓLICA
ANEXO Nº 03: TÉCNICA DE LAVADO DE MANOS CLÍNICA CON JABÓN AN TISÉPTICO 24
ANEXO Nº 04: TÉCNICA DE LAVADO DE MANOS PREQUIRÚRGICA CO N 25

JABÓN ANTIMICROBIANO
AN EXO Nº 05: TÉCNICA DE ANTISEPSIA PREQUIRÚRGICA DE LAS MANOS CON 27

DESINFECTANTE CON BASE ALCOHÓLICA
AN EXO Nº 06: MOMENTOS DE LA HIGIENE DE MANOS 29
ANEXO Nº 07: AFICHE DE LOS MOMENTOS DE LA HIGIENE DE MANOS 30
ANEXO Nº 08: INDICADOR DE ADHERENCIA A LA HIGIENE DE MANOS CLÍNICA 31
ANEXO Nº 09: FICHA DE MONITOREO DE LA HIGIENE DE MANOS CLÍNICA 34
ANEXO Nº 10: CÁLCULO DE CUMPLIMIENTO BÁSICO DE LA ADHERENCI A 36

A LA HIGIENE DE MANOS
ANEXO Nº 11: INDICADOR DE ADHERENCIA A LA HIGIENE DE MANOS 37

PREQUIRÚRGICA
ANEXO Nº 12: FICHA DE MONITOREO DE HIGIENE DE MANOS PREQUIRÚ RGICA 40
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t 1t r pueblo
con el
MEsSalud
Perú saludable
EXO Nº 13: INDICADOR DE DISPONIBILIDAD DE LA INFRAESTRUCTURA E 41

INSUMOS PARA LA HIGIENE DE MANOS CLINICA Y PREQUIRÚRGICA
FICHA PARA LA EVALUACIÓN DE LA DISPONIBILIDAD DE LA 43

INFRAESTRUCTURA E INSUMOS PARA EL LAVADO DE MANOS CLÍNICO
148: FICHA PARA LA EVALUACIÓN DE LA DISPONIBILIDAD DE LA 44

INFRAESTRUCTURA E INSUMOS PARA LA FRICCIÓN DE MANOS
14C: FICHA PARA LA EVALUACIÓN DE LA DISPONIBILIDAD DE LA 45

INFRAESTRUCTURA E INSUMOS PARA EL LAVADO DE MANOS
PREQUIRÚRGICO
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mfsiemP.re
f 111 con el pueblo
~EsSalud Perú saludable
CAPÍTULO 1
DISPOSICIONES INICIALES
Artículo 1. Objeto
Establecer los aspectos técnicos y normativos de gestión de riesgos, a través de prácticas seguras para
la correcta higiene de manos, durante el proceso de las prestaciones asistenciales, sociales y
económicas en el Seguro Social de Salud.
Artículo 2. Finalidad
.,~IJ'CALJo.¡;;...
$,r VºBº 1e-~contribuir a la prevención de los Eventos Relacionados con la Seguridad del Paciente (ERSP)
: ; : ~6 inculados a las Infecciones Asociadas a la Atención de Salud (IASS) y prevenir la incidencia de
\ ,. ~ _¡ nfermedades infecciosas en el personal administrativo, mediante la implementación de estándares
~. ' • ,,¡,J mínimos
de prácticas seguras para la correcta higiene de manos en el Seguro Social de Salud -
\)\) ESSALUD.
Artículo 3. Marco Normativo

3.1 Ley Nº 26790, Ley de Modernización de la Seguridad Social en Salud y su Reglamento aprobado
por Decreto Supremo N° 009-97-SA, y sus modificatorias.
3.2 Ley N° 26842, Ley General de Salud, y sus modificatorias
3.3 Ley Nº 27056, Ley de Creación del Seguro Social de Salud (ESSALUD); y su Reglamento,
aprobado por el Decreto Supremo N°002-99-TR, y sus modificatorias.
3.4 Ley Nº 29414, Ley que establece los derechos de las personas usuarias de los servicios de salud
y su Reglamento, aprobado por Decreto Supremo Nº027-2015-SA.
3.5 Decreto Supremo N° 013-2006-SA, que aprueba el Reglamento de Establecimientos de Salud y

Servicios Médicos de Apoyo.
3.6 Decreto Supremo Nº 020-2014-SA, que aprueba el Texto Único Ordenado de la Ley N°29344,
Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud.
3.7 Decreto Supremo Nº 046-2014-PCM, que aprueba la Política Nacional para la Calidad.
3.8 Resolución Ministerial N° 753-2004/MINSA, que aprueba la NT N°020-MINSA/DGSP-V.01:

"Norma Técnica de Prevención y Control de Infecciones lntrahospitalarias".
3.9 Resolución Ministerial N° 519-2006/MINSA, que aprueba el Documento Técnico "Sistema de

Gestión de la Calidad en Salud".
3.10 Resolución Ministerial N°456-2007/MINSA, que aprueba la NTS Nº050-MINSA/DGSPV.02

"Norma Técnica de Salud para la Acreditación de Establecimientos de Salud y Servicios Médicos
de Apoyo".
3.11 Resolución Ministerial N° 727-2009/MINSA, que aprueba el Documento Técnico: "Política

Nacional de Calidad en Salud".
3.12 Resolución Ministerial N°773-2012/MINSA, que aprueba la Directiva Sanitaria Nº 048-

MINSA/DGPS- V.01 "Directiva Sanitaria para Promocionar el Lavado de Manos Social como
Práctica Saludable en el Perú".
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TTIT SiemJ!re
f 11 f conetpueblo
3.13 Resolución Ministerial N°168-2015/MINSA, que aprueba el Documento Técnico "Lineamientos

para la Vigilancia, Prevención y Control de las infecciones Asociadas a la Atención de Salud".
3.14 Resolución Ministerial N°255-2016/MINSA que aprueba la "Gula Técnica para la Implementación
del proceso de Higiene de Manos en los Establecimientos de Salud".
\},CA/J¡j-i/1,- 3.15 Resolución Ministerial N° 251-2020 - MINSA que establece el 05 de mayo como el "Día Nacional
VºBº ~ de la Higiene de Manos".
l. N ,16 Resolución de Presidencia Ejecutiva N° 767-PE-ESSALUD-2015, que aprueba el texto

•>
• lll.llll" actualizado y concordado del Reglamento de Organización y Funciones del Seguro Social de
Salud - ESSALUD, y sus modificatorias.
3.17 Resolución de Presidencia Ejecutiva Nº 360-PE-ESSALUD-2016, que aprueba el Documento

Técnico "Estrategia Nacional de Calidad del Seguro Social de Salud-ESSALUD".
3.18 Resolución de Presidencia Ejecutiva Nº 380-PE-ESSALUD-2016, que aprueba el Documento

Técnico "Sistema de Gestión de la Calidad del Seguro Social de Salud-ESSALUD".
3.19 Resolución de Gerencia General N° 1127-GG-ESSALUD-2019 que aprueba la Directiva de

Gerencia General N° 19- GCPS-ESSALUD-2019 V.01 "Normas de Bioseguridad del Seguro
Social de Salud - ESSALUD", y su modificatoria.
3.20 Resolución de Gerencia General Nº 1968-GG-ESSALUD-2019 que aprueba la Directiva de

Gerencia General Nº 35- GCPS-ESSALUD-2019 V.01 "Lista de Verificación de la Seguridad de
la Cirugía".
3.21 Resolución de Gerencia General N° 402-GG-ESSALUD-2020, que aprueba la Directiva de

Gerencia General Nº 7-OGCyH-ESSALUD-2020 V.01. "Registro, notificación y gestión de los
eventos relacionados con la seguridad del paciente en ESSALUD".
3.22 Resolución de Gerencia General Nº 1553-GG-ESSALUD-2020, que aprueba la Directiva de

Gerencia General N° 21-GCPP-ESSALUD-2020 "Normas para la formulación, evaluación,
aprobación y actualización de documentos normativos y documentos técnico-orientadores en
ESSALUD".
3.23 Resolución de Gerencia General N° 340-GG-ESSALUD-2022, que aprueba el Documento

Técnico "Plan de Gestión de la Calidad del Seguro Social de Salud - ESSALUD 2022-2023".
3.24 Resolución de Gerencia Central de Prestaciones de Salud Nº 083-GCPS-ESSALUD-2016 que

aprueba la Directiva N° 016-GCPS-ESSALUD-2016 "Vigilancia de las infecciones asociadas a la
atención de salud en el Seguro Social de Salud - ESSALUD".
Artículo 4. Ámbito de aplicación

La presente Directiva es de aplicación y cumplimiento obligatorio en las unidades de organización del
Seguro Social de Salud.
Artículo 5. Definiciones
5.1 Antiséptico: Sustancia antimicrobiana que se aplica en la piel para reducir en número la flora
microbiana presente.
5.2 Antiséptico a base de alcohol: Preparado (llquido, gel o espuma) que contiene alcohol,
destinado a la higiene y antisepsia de manos.
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t i 1r con el pueblo
!a.EsSalud
Perú saludable
5.3 Atención de salud: Son actividades asistenciales que ESSALUD brinda a través de su oferta
fija (consulta externa, cirugías, trasplantes, procedimientos especializados, tamizajes,
hemodiálisis), servicios contratados y oferta flexible (Hospital Perú y Sistema de Transporte
Asistido de Emergencia -STAE).
5.4 Higiene de manos: Medida higiénica conducente a la antisepsia de las manos con el fin de
reducir la flora microbiana transitoria. Consiste usualmente en frotarse las manos con un
antiséptico de base alcohólica o en lavárselas con agua y jabón normal o antimicrobiano.
• Fricción de manos: Rozamiento de ambas manos previa aplicación de un antiséptico con el

objeto de reducir o inhibir la propagación de los microorganismos sin necesidad de una fuente
exógena de agua ni del enjuagado o secado con toallas u otros instrumentos.
a Lavado de manos: Consiste en la remoción mecánica de suciedad y eliminación de

microorganismos transitorios de la piel. Es el lavado de manos de rutina que se realiza con
agua y jabón común y tiene una duración no menor de 20 segundos. Remueve en un 80% la
flora microbiana transitoria.
5.5 Infecciones asociadas a la atención de salud (IAAS): Es toda condición sistémica que resulta
de la reacción adversa a la presencia de microorganismos o sus toxinas en un paciente
hospitalizado o en la atención ambulatoria. Se considera IAAS si existe evidencia que esta
condición no estaba presente o en incubación en el momento de la admisión, a menos que la
infección esté relacionada a una admisión previa. Para muchas IAAS de tipo bacteriana, eso
significa que la infección usualmente se hace evidente en 48 horas o más, luego de la admisión
en el establecimiento de salud. En el caso de los neonatos, se considera como IAAS a la infección
hospitalaria que se adquiere luego de 72 horas de permanencia hospitalaria.
5.6 Jabón antimicrobiano: Jabón que contiene un ingrediente químico con actividad contra la flora
superficial de la piel, se utiliza en presentación líquida o en gel.
5.7 Lider de higiene de manos de la IPRESS: Personal de salud certificado en higiene de manos
por ESSALUD, a través de la Oficina de Gestión de la Calidad y Humanización, propuesto por el
Comité de Gestión de Calidad y designado por el Gerente/Director de la IPRESS.
5.8 Lider de higiene de manos del servicio: Personal de salud certificado en higiene de manos
por ESSALUD, a través de la Oficina de Gestión de la Calidad y Humanización, propuesto por el
Jefe de Departamento/Servicio y designado por el Gerente/Director de la IPRESS.
5.9 Momento de higiene de manos: Son indicaciones para realizar la higiene de manos durante
los procesos de atención al paciente. Los recomendados por la OMS son cinco momentos.
5.10 Oportunidad para la higiene de manos: Ocasión durante la actividad asistencial en el que es
necesario realizar una higiene de manos para interrumpir la transmisión manual de
microorganismos. Constituye el denominador para calcular el grado de cumplimiento de la
higiene de las manos, es decir, el porcentaje de oportunidades en que los profesionales sanitarios
realmente realizan una higiene de manos con respecto a todas las oportunidades observadas
que lo requerirían.
5.11 Personal administrativo: Para efectos de la presente Directiva, se entiende como personal
administrativo a todo servidor público que no brinde servicios dirigidos a la salud individual y
pública. 1
1 Decreto Supremo N° 005-90.PCM "Reglamento de la Ley de Carrera Administrativa"
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!aEsSaludPerú saludable
5.12 Personal asistencial : Para efectos de la presente Directiva, se en tiende como persona l
asistencial a todo servidor público que brinde servicios dirigidos a la salud individ ual y la salud
pública.2
5.13 Prácticas seguras: Son recomendaciones de buena práctica clínica en distintos ámbitos de la
atención de salud, encaminadas a prevenir y evitar eventos relacionados con la seguridad del
paciente, mejorando la calidad asistencial. Para fines de esta Directiva se define como práctica
segura a la identificación de los momentos de higiene de manos y a la aplicación de la buena
técnica de higiene de manos.
Punto de atención: Es el espacio donde confluyen el paciente, el trabajador de salud y la

asistencia o el tratamiento que requiere contacto con el paciente o su entorno.
Seguridad del paciente: Es la reducción del riesgo de daños innecesarios relacionados con la
atención de salud hasta un mínimo aceptable, el cual se refiere a las nociones colectivas de los
conocimientos del momento, los recursos disponibles y el contexto en el que se prestaba la
atención, ponderadas frente al riesgo de no dispensar tratamiento o de dispensar otro.
5.1 6 Técnica de higiene de manos: Es una secuencia de pasos ordenados y establecidos que tiene
como objetivo asegurar la higiene de toda la superficie de las manos.
CAPÍTULO 11
ÓRGANOS RESPONSABLES
Artículo 6. Gerencia Central de Operaciones
Es res ponsable de controlar y supervisar el cumplimiento de las disposiciones descritas en la presente

Directiva, en las Redes Prestacionales / Asistenciales y órganos Prestadores Nacionales- OPN .
Artículo 7. Gerencia Central de Gestión de las Person as
Es responsable de supervisar y controlar la implementación y aplicación de las disposiciones descritas

en la presente Directiva sobre las áreas administrativas.
Artículo 8. Oficina de Gestión de la Calidad y Humanización
Es responsable de realizar el monitoreo del cumplimiento de las disposiciones de la presente Directiva,

asignadas a Redes/ OPN , aplicando los instrumentos de supervisión para las Redes / OPN normado
en el Sistema de Gestión de Calidad 3 , asimismo realiza la evaluación institucional de los indicadores
de la presente Directiva identificando necesidades de mejora que involucren la participación del nivel
central; finalmente promover la higiene de manos como práctica de gestión de calidad en los órganos
cen trales y desconcentrados de ESSALUD.
Artículo 9. Red Prestacional / Red Asistencial/ Órgano Prestador Nacional
Es responsable de gestionar los recursos necesarios para garantizar la aplicación y cu mplimiento de la

presente Directiva; así como la implementación de acciones de mejora en coordinación con la Oficina
de Gestión de Calidad de la Red o quien haga sus veces.
2 Numeral 5.4 del artículo 5 del Decreto Legislativo 1153 "Decreto Legislativo que regula la Política Integral de compensaciones
y entregas económicas del personal de la salud al servicio del estado"

3 Documento Técnico Sistema de Gestión de Calidad del Seguro Social de Salud ESSALUD . Resolución de Pres idencia Ejecutiva
Nº380-PE-ESSALUD-2016
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TTTI SiemP.re BIC E NTE N AR I O
f1t T pueblo
D E L P ER Ú
con el 2021 • 2024
Artículo 1 O. Oficina de Calidad de la Red / OPN o quien haga sus veces
Supervisa el cumplimiento de las disposiciones de la presente Directiva asignadas a las IPRESS ,

aplicando los instrumentos de supervisión de la gestión de seguridad del pacien te en las IPRESS de
ESSAL UD normados para IPRESS en el Sistema de Gestión de Calidad 3 y verificando la veracidad de
los reportes; asimismo evalúa los indicadores de las IPRESS a su cargo identificando acciones de
mejora que involucren la participación de la Red; finalmente realiza el seg uimiento de la
implementación de las acciones de mejora en las IPRESS pertenecientes a su Red.
rtículo 11. Oficina de Recursos Humanos o quienes hagan sus veces de los
rganos desconcentrados o prestadores nacionales
uJO · Implementa y controla la aplicación de la presente Directiva en las áreas administrativas e n el ámbito
de su competencia.
Artículo 12. Gerencia/ Dirección de la IPRESS u Órgan o Prestador Nacional
12.1 Conduce la opera tividad de los procesos de mejora continua y evaluación que involucren el
cumplimiento de la presente Directiva, en el establecimiento que dirigen .
12.2 Designa al Uder de higiene de manos de la IPRESS mediante acto resolutivo.
Artículo 13. Oficina de Calidad de la IPRESS o la que haga sus veces
Es responsable de monitorear y reportar los indicadores de higiene de manos de los serv1c1os

pertenecientes a su IPRESS, brindando el apoyo técnico para la elaboración e implementación de
acciones de mejora de acuerdo a los resultados obtenidos, en coord inación con el Gerente / Director
de la IPRESS.
Artíc ulo 14. Unidad de Inteligencia Sanitaria de la IPRESS o quien haga sus
veces
Provee información periódica a las Oficinas de Calidad de la IPRESS o quien haga sus veces, del
subsistema de vigilancia de IAAS según normatividad vigente.
Artículo 15. Departamento y/o Servicio Asistencial
Responsable de la ejecución y cumplim iento de las disposiciones de la presente Directiva , en su

departamento/servicio. Identifica las oportunidades de mejora. Programa y solicita el requerimiento de
insumos y materiales necesarios en su departamento/servicio, para el cumplim iento de la presente
Directiva.
CAPÍTULO 111
HIGIENE DE MANOS DEL PERSONAL ADMINISTRATIVO
Artículo 16. De la técnica de higiene de manos
16.1 La higiene de manos del personal administrativo se realiza mediante la "Técnica de Lavado de
Manos Social" (Anexo Nº 01) o la "Técnica de Fricción de Manos con Preparado con Bas e
Alcohólica" (Anexo N° 2).
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16.2 El personal administrativo realiza de manera obligatoria la higiene de manos, siguiendo las
técnicas antes mencionadas, en las siguientes situaciones:
•
a) Al ingreso y salida de las instalaciones.
b) Antes y después de ingerir alimentos.
c) Después de la limpieza de habitaciones o áreas hospitalarias comunes.
d) Después de tocar objetos o superficies contaminadas (Ej. Residuos sólidos, dinero,

pasamano de las unidades de servicio de transporte, etc.).
16.3 La "Técnica de Lavado de Manos Social'' (Anexo Nº 01) se realiza de manera obligatoria y
espec[fica en las siguientes situaciones:
a) Cuando las manos están visiblemente sucias.
b) Después de usar los servicios higiénicos.
16.4 El uso de guantes por el personal administrativo no reemplaza la higiene de manos.
Artículo 17. De la infraestructura básica e insumos
17.1 Para la correcta higiene de manos del personal administrativo, existen requerimientos mlnimos
de infraestructura e insumos básicos que son implementados en todas las unidades de
organización.
17.2 El jefe de unidad de organización establece, en su área de trabajo, los puntos de higiene de
manos necesarios para garantizar que el personal administrativo cumpla con las disposiciones
de la presente Directiva.
17.3 Cada punto de higiene de manos posee la siguiente infraestructura e insumos básicos:
a) Lavamanos.
b) Suministro de agua potable corriente.
c) Dispensador de jabón llquido.
d) Dispensador de papel toalla.
e) Jabón liquido de preferencia antiséptico.
f) Papel toalla.
g) Contenedor para residuos sólidos, según la normativa de bioseguridad vigente.
17.4 Todo punto de higiene de manos cuenta con recordatorio de la "Técnica de Lavado de Manos
Social", con las caracterlsticas señaladas en el Anexo Nº 01 de la presente Directiva.
17.5 Se cuenta con preparado con base alcohólica4 con dispensador en zonas estratégicas, ubicadas
de manera que permita el adecuado uso por parte del personal administrativo.
• De acuerdo con lo dispuesto por IETSI (Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud e Investigación)
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17.6 Las zonas estratégicas con base alcohólica cuentan con recordatorio de la "Técnicas Fricción de
Manos con Preparado con Base Alcohólica", con caracterlsticas señaladas en el Anexo Nº 02 de
la presente Directiva.
Artículo 18. De la gestión de recursos e insumos

18.1 Las unidades de organización identifican los requerimientos de manera oportuna para asegurar
'-"CA/.iii la permanente disposición de la infraestructura e insumos necesarios para la correcta higiene de
VºBº manos, solicitando su adquisición y/o abastecimiento por las áreas correspondientes.
·-..-~ 8.2 Los órganos y las unidades orgánicas toman de referencia los requerimientos básicos de
(e)
infraestructura mencionados anteriormente durante el diseño y planificación de nuevas áreas de
trabajo del personal administrativo.
Artículo 19. Del Control de la aplicación de la Directiva
19.1 La Oficina de Recursos Humanos o quien haga sus veces de las Redes Prestacionales, Redes
Asistenciales, órganos Prestadores Nacionales y Órganos Desconcentrados, se encargan de
implementar y controlar la aplicación de la presente Directiva, por parte del personal
administrativo; y remiten la información a la Gerencia Central de Gestión de las Personas.
CAPÍTULO IV
HIGIENE DE MANOS DEL PERSONAL ASISTENCIAL
Artículo 20. De la técnica de higiene de manos
20.1 La higiene de manos del personal asistencial se realiza mediante las siguientes técnicas:
a) Técnica de Lavado de Manos Clínica con Jabón Antiséptico. (Anexo Nº 03)
b) Fricción de Manos con preparado con Base Alcohólica. (Anexo Nº 02)
c) Técnica de Lavado de Manos Prequirúrgica con Jabón Antimicrobiano. (Anexo 04)
20.2 La higiene de manos mediante la "Técnica de Lavado de Manos Clínica con Jabón Antiséptico"
(Anexo Nº 03) se realiza de manera obligatoria cuando las manos estén visiblemente sucias,
exista un contacto con sangre u otros fluidos corporales, cuando existe una fuerte sospecha de
exposición a organismos potencialmente formadores de esporas, o después de usar los servicios
higiénicos.
20.3 En caso no se cuente con la infraestructura e insumos necesarios para realizar la "Técnica de
Lavado de Manos Prequirúrgica con Jabón Antimicrobiano" en sala de operaciones y se requiera
llevar a cabo una cirugfa de emergencia, se realiza la "Técnica de Antisepsia Prequirúrgica de
las Manos con Desinfectante con Base Alcohólica" (Anexo Nº 05), tomando en cuenta que las
manos estén libres de suciedad.
Artículo 21. De los momentos de higiene de manos
21.1 Durante las prestaciones de salud, todo el personal asistencial cumple con la adecuada técnica
de higiene de manos en los siguientes 5 momentos (Anexo Nº 06):
a) Antes del contacto directo con el paciente.
b) Antes de realizar una tarea limpia o aséptica.
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c) Después del riesgo de exposición a líquidos corporales.
d) Después del contacto con el paciente.
e) Después del contacto con el entorno del paciente.
21.2 Los servicios cuentan con afiches recordatorios de los momentos para la higiene de manos de
acuerdo con el Anexo Nº 07.
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21.3 El uso de guantes por el personal asistencial no reemplaza la higiene de manos.
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22.1 El personal asistencial tiene las uñas cortas, limpias y sin esmalte.
22.2 Está prohibido durante la jornada laboral el uso de uñas artificiales, joyas, relojes u otros
accesorios en manos y muñecas por el personal asistencial.
22.3 En caso de lesiones cutáneas y dermatitis de las manos, el personal se abstiene de la atención
directa de los pacientes hasta su restablecimiento.
22.4 El personal asistencial no usa cepillo para el lavado de las manos y antebrazos, se restringe
únicamente para la limpieza de las uñas. El cepillo es descartable y no se encuentra impregnado
de antisépticos.
22.5 Para la limpieza de uñas se recomienda el uso de espátulas para remover la suciedad.
Artículo 23. De los requerimientos mínimos de infraestructura e insumos

23.1 Para la correcta higiene de manos del personal asistencial, existen requisitos mínimos de
infraestructura e insumos básicos que son implementados en todos los servicios y áreas
asistenciales.
23.2 El jefe de servicio establece en su zona de trabajo los puntos de higiene de manos necesarios
para garantizar que el personal asistencial cumpla con fas disposiciones de la presente Directiva.
23.3 Los puntos de higiene de manos se dividen según la técnica a emplearse por eí personal
asistencial en:
23.3.1 Punto de lavado de manos
23.3.2 Punto de fricción de manos
23.4 Los requisitos de infraestructura e insumos son de uso exclusivo para higiene de manos del
personal asistencial.
23.5 Los requisitos infraestructura e insumos mínimos para íos puntos de lavado de manos, según su
ubicación, son:
23.5.1 Punto de lavado de manos clínico:
a) Lavamanos con suministro de agua potable corriente.
b) Dispensador de jabón líquido antiséptico o en espuma.
c) Dispensador de papel toaíla.
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d) Clorhexidina en espuma al 2% o jabón líquido antiséptico.
e) Papel toalla
23.5.2 Punto de lavado de manos prequirúrgico y en área crftica:
a) Lavamanos con acceso al agua sin necesidad de tocar el grifo y de uso exclusivo
para higiene de manos.
b) Suministro de agua potable corriente.
e) Circuito cerrado para clorhexidina.
d) Clorhexidina en espuma al 4%.
23.5.3 Cada punto de lavado de manos cuenta con un contenedor para residuos sólidos, según
la normativa de bioseguridad vigente.
23.6 El requisito de infraestructura e insumos mlnimos, para los puntos de fricción de manos, son el
preparado con base alcohólica con dispensador en zonas estratégicas 5, ubicadas de manera que
permita el adecuado uso por parte del personal asistencial.
23.7 Todo punto de higiene de manos cuenta con recordatorio de los momentos y las técnicas de
higiene de manos.
Artículo 24. De la gestión de infraestructura e insumos
24.1 Los Lideres de higiene de manos de los servicios identifican los requerimientos de infraestructura
e insumos de manera anual para asegurar la permanente disposición de infraestructura e
insumos para la correcta higiene de manos, y lo elevan al jefe del departamento/servicio o quien
haga sus veces.
24.2 El jefe del departamento/servicio o quien haga sus veces eleva el requerimiento al
Gerente/Director de la IPRESS con copia al Llder de higiene de manos de la IPRESS; para
asegurar la disponibilidad en su servicio de la infraestructura e insumos descritos en el articulo
22 de la presente Directiva.
24.3 El Llder de higiene de manos de la IPRESS consolida los requerimientos de infraestructura e

insumos de acuerdo con la información remitida por los Lideres de higiene de manos para el
cumplimiento de esta Directiva en los servicios de la IPRESS y lo remite al Gerente/Director de
lalPRESS.
24.4 El Gerente/Director de la IPRESS realiza el requerimiento de la infraestructura e insumos de

cada uno de sus servicios a la Red u OPN, asl como la disponibilidad en el suministro seguro y
continuo de agua.
24.5 Las Redes u OPN gestionan los requisitos mlnimos de infraestructura e insumos, establecidos
en la presente Directiva, y programan su adquisición, para asegurar el oportuno abastecimiento
para la correcta higiene de manos en las IPRESS a su cargo.
24.6 Durante el diseño y planificación de las nuevas áreas asistenciales se aplican los requerimientos
básicos de infraestructura mencionados en la presente Directiva.
5
De acuerdo con lo dispuesto por IETSI (Instituto de Evaluación de Tecnologlas en Salud e Investigación)
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Artículo 25. De la formación de Lideres en higiene de manos del personal

asistencial
25.1 El comité de Gestión de Calidad de IPRESS propone, un personal asistencial que cumpla con el
perfil de Líder de higiene de manos de la IPRESS, para que sea formado mediante una
certificación de Líderes en higiene de manos, y lo rem ite al Director/Gerente de la IPRESS.
25.2 El requisito del personal elegible para ser formado como Líder de higiene de manos de la I PRESS
es el siguiente:
a) Experiencia mínima de 3 años en calidad y seguridad del paciente.
b) Víncu lo laboral con la institución.
e) Que ejerza liderazgo en su institución.
25.3 Los Jefes de Servicio o quien haga sus veces en las IPRESS, eligen dentro de su personal
asistencial uno que cumpla con el perfil de Líder de higiene de manos del servicio, para que sea
formado mediante la Certificación de Líderes en Lavado e Higiene de Manos, y lo remite a la
Oficina de Calidad de la IPRESS o la que haga sus veces.
25.4 El requ isito del personal elegible para ser formado como Líder de higiene de manos del servicio
es el siguiente:
a) Experiencia mínima de 1 año en higiene de manos.
b) Vínculo laboral con la institución.
e) Que ejerza liderazgo en su institución.
25.5 La Oficina de Calidad de la IPRESS o la que haga sus veces, consolida el listado de personal
propuesto de todos los servicios y de la IPRESS, y remite dicha información a la Oficina de
Calidad o quien haga sus veces de la Red u OPN.
25.6 La Oficina de Gestión de Calidad o quien haga sus veces en la Red u OPN, propone a la Oficina
de Recursos Humanos o quien haga sus veces en la Red u OPN , la incorporación de las
Certificaciones de Líderes en Lavado e Higiene de Manos en el Plan de Desarrollo de las
Personas.
Artículo 26. De la designación y responsabilidades de los Líderes en higiene de

manos de las IPRESS
26 .1 Todas las IPRESS cuentan con un Líder de higiene de manos.
26 .2 Los requisitos del personal Líder de higiene de manos de la IPR ESS es el siguiente:
a) Certificado Institucional de Líder en higiene de manos 6 .
b) Experiencia mínima de 3 años en calidad y seguridad del paciente.
e) Vínculo laboral con la institución.
d) Que ejerza liderazgo en su institución.
6 De trata rse de un certificado extra institucional, es validado por la Oficina de Gestión de la Calidad y Humanización.
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26.3 El comité de Gestión de Calidad de la IPRESS propone un personal de salud que cumpla con el
perfil para ser designado como Líder de higiene de manos de la IPRESS y lo remite al
Director/Gerente de la IPRESS.
26.4 El Gerente/Director de la IPRESS, mediante documento resolutivo, designa al Líder de higiene

de manos de la IPRESS anualmente.
26.5 El Líder de higiene de manos de la IPRESS, en coordinación con el Comité de Gestión de

Calidad, desarrollará las siguientes actividades:
26.5.1 Conocer y coordinar con todos los Uderes de higiene de manos de los diferentes
servicios, mediante reuniones registradas en actas, para la socialización, sensibilización
y aplicación de la Directiva de Higiene de Manos en la IPRESS.
26.5.2 Implementa el uso de los instrumentos de monitoreo de la adherencia a la higiene de

manos clínica en coordinación con los Uderes de los servicios.
26.5.3 Propone un programa de Capacitación de higiene de manos al personal asistencial al

menos dos veces al año, el cual será presentado al Jefe de Calidad o quien haga sus
veces para ser propuesto en el Plan de Capacitación Anual de la IPRESS.
26.5.4 Verifica el cumplimiento del Cronograma Anual del Monitoreo de la Adherencia de

Higiene de Manos Cllnica y Quirúrgica de acuerdo con la presente Directiva.
26.5.5 Consolida y valida los resultados de los indicadores de la presente Directiva, obtenidos
por los lideres de higiene de manos de los servicios, y los remite a la Oficina de Calidad
de la IPRESS o la que haga sus veces.
26.5.6 Programa reuniones como mínimo trimestralmente con el comité de Gestión de Calidad,
para dar a conocer los indicadores obtenidos y sugerir acciones de mejora. Da
seguimiento de su cumplimiento a los acuerdos y compromisos que son registrados en
actas de reunión.
26.5.7 Programa reuniones como mínimo trimestralmente con los lideres de los servicios para
plantear las acciones de mejora y el cumplimiento de los acuerdos y compromisos
registrados en un acta de reunión.
26.5.8 Coordina la participación del personal de la IPRESS en las campañas de higiene de

manos promovidas por la Oficina de Gestión de la Calidad y Humanización.
Artículo 27. De los Líderes en Higiene de Manos de los Servicios
27.1 Todos los servicios de las IPRESS cuentan con un Líder de higiene de manos.
27.2 El perfil del personal Líder de higiene de manos del servicio es el siguiente:
a) Certificado Institucional de Líder en higiene de manos7•
b) Experiencia mínima de 1 año en higiene de manos.
c) Vínculo laboral con la institución.
d) Que ejerza liderazgo en su institución.
7 De tratarse de un certificado extra Institucional, es validado por la Oficina de Gestión de la Calidad y Humanización.
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27.3 El Jefe de Departamento/Servicio/Centro Quirúrgico propone un personal de salud que cumpla

con el perfil para ser designado como Líder de higiene de manos del servicio y lo remite al
Director/Gerente de la IPRESS.
27.4 En las IPRESS con unidades funcionales, el jefe inmediato o superior de estas, tienen la potestad
de designar un Líder de higiene de manos.
27.5 El Gerente/Director de la IPRESS, mediante comunicación escrita, designa al Líder de higiene

de manos de los servicios anualmente.
7.6 El Líder de higiene de manos del servicio, en coordinación con Comité de Gestión de Calidad,
desarrollará las siguientes actividades:
27.6.1 Coordinar con el Líder de higiene de manos de la lPRESS y con Líderes de higiene de
manos de otros servicios, mediante reuniones registradas en actas, para la socialización,
sensibilización y aplicación de la Directiva de Higiene de Manos en la IPRESS.
27.6.2 Elaborar el Cronograma Anual del Monitoreo de la "Adherencia de Higiene de Manos

Clínica y Quirúrgica" de acuerdo con la presente Directiva y lo remite al Líder de higiene
de manos de la IPRESS.
27.6.3 Mide los indicadores de la presente Directiva y los remite al Líder de higiene de manos
de la IPRESS.
27.6.4 Programar reuniones como mlnimo trimestralmente, con el Jefe de servicio, para dar a
conocer los indicadores obtenidos y sugerir acciones de mejora.
27.6.5 Dar seguimiento del cumplimiento a los acuerdos y compromisos que son registrados en
actas de reunión.
27.6.6 Identificar y gestionar la ubicación de los puntos de higiene de manos necesarios, según
la presente Directiva, dentro de su servicio en coordinación con el Jefe de servicio.
27.6.7 Identifica los requerimientos de infraestructura e insumos de manera anual, según la

presente Directiva y lo eleva al Jefe del Servicio.
27.6.8 Gestionar que el personal del servicio se encuentre capacitado en higiene manos, según
la presente Directiva, en coordinación con el Jefe de Servicio.
27 .6.9 Coordinar la participación del personal del servicio en las campañas de higiene de manos
promovidas por la Oficina de Gestión de la Calidad y Humanización.
Artículo 28. Monitoreo de los indicadores
28.1 El Líder de higiene de manos del servicio elabora el Cronograma Anual de Monitoreo del
indicador "Adherencia de Higiene de Manos Cllnico y Prequirúrgica", el cual contiene las fechas
de monitorización semanalmente durante el año, el mismo que es remitido al Líder de higiene de
manos de la IPRESS.
28.2 El Líder de higiene de manos de la IPRESS, valida el Cronograma Anual de Monitoreo del
indicador "Adherencia de Higiene de Manos Cllnico y Prequirúrgica", y lo remite a la Oficina de
Calidad o quien haga sus veces de la Red.
28.3 El Líder de higiene de manos de la IPRESS, verifica el cumplimiento del Cronograma Anual del
Monitoreo de la "Adherencia de Higiene de Manos Clínica y Quirúrgico" de acuerdo con la
presente Directiva.
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28.4 Los Líderes de higiene de manos de los servicios realizan el monitoreo de infraestructura e
insumos para la higiene de manos dos veces al año, en las fechas establecidas:
a) Tercer viernes de abril
b) Último viernes de septiembre.
-~º~""c.<uo:¡;;,.,
.::"V VºBº -~
Artículo 29. Monitoreo de la Adherencia a la Higiene de Manos Clínica
(; ~
:!! 'fl/ ~ 9.1 El Líder de higiene de manos del servicio realiza el monitoreo del indicador de manera semanal
~~ con el fin de alcanzar el tamaño muestra! esperado, según la ficha del indicador "Indicador de
11> -~SAL;. Adherencia a la Higiene de Manos Clínica" (Anexo Nº 08).
29.2 El tamaño muestra! seleccionado para el monitoreo del indicador de "Indicador de Adherencia a
la Higiene de Manos Clínica" (Anexo Nº 08), cuenta con la participación proporcional de los
diferentes grupos ocupacionales en cada servicio.
29.3 Los grupos ocupacionales al ser observados durante el monitoreo del indicador, son clasificados
según las categorías enumeradas a continuación:
a) Médico
b) Enfermera
c) Obstetra
d) Técnico de Enfermería
e) Otrosª
29.4 El personal susceptible para ser monitoreado ejecuta más del 50% de sus actividades dentro del
servicio evaluado.
29.5 El monitoreo del indicador se realiza mediante la "Ficha de Monitoreo de la Higiene de Manos
Clínica" (Anexo Nº 09), las cuales son custodiadas por el Líder de higiene de manos del servicio
hasta por un año.
29.6 El líder de higiene de manos del servicio monitorea los dos tipos de higiene de manos:
a) Técnica de lavado de manos clínico con jabón antiséptico.
b) Técnica de fricción de higiene de manos clínica con base alcohólica.
29.7 La sesión de monitoreo no dura más de 20 minutos en cada servicio (+-1 O minutos en función de
la actividad observada); la hora de finalización y la duración de la sesión se anota al término de
la sesión observada.
29.8 Durante la sesión de monitoreo, el Líder de higiene de manos del servicio realiza las siguientes
actividades:
a) El Líder de higiene de manos del servicio completa los datos de identificación del formulario
del Anexo Nº 09 antes de empezar la sesión para el monitoreo del indicador de Adherencia a
la Higiene de Manos Clínica, exceptuando la hora de finalización y la duración de la sesión.
8
Grupos ocupacionales según la naturaleza del servicio y personal en formación.
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b) El Líder de higiene de manos del servicio se presenta ante el personal de salud y el paciente
en caso sea necesario, explica en qué consiste su tarea y propone devolver las observaciones
encontradas de manera inmediata.
e) Cada columna de la cuadrícula de registro de las prácticas de higiene de manos está dedicada
a una categoría profesional específica.
d) El líder de higiene de Manos del servicio, en cuanto observa un momento para la higiene de
las manos, registra una oportunidad en la columna apropiada y marca el cuadro
correspondiente a la(s) indicación(es) que ha detectado. Después co mpleta todas las
indicaciones que se aplican y las acciones de higiene de manos re lacionadas, observadas u
omitidas.
e) Cada oportunidad se refiere a una línea de cada columna, cada línea es independiente de
una columna a la siguiente.
f ) El Líder de higiene de Manos del servicio marca los cuadros (pueden aplicarse varios a una
sola oportunidad) o círcu los (solo puede aplicarse uno en un momento determinado) al mismo
tiempo que se realiza la higiene de manos.
g) El uso de los guantes solo se reg istra cuando se omite la acción de higiene de manos mientras
el personal de salud lleva guantes.
h) Cuando varias indicaciones coincidan en una oportunidad se registra cada una marcando los
cuadros.
29.9 El Líder de higiene de manos del serv1c10 puede observar simultán eamente hasta tres
profesionales , si lo permite la densidad de oportunidades para la higiene de manos y la destreza
del profesional.
29.1O Las acciones realizadas u omitidas siempre se registran en el contexto de una oportunidad.
29.11 El número total de oportunidades guarda relación con el número de acciones ejecutadas y no
ejecutadas.
29.12 Los resultados de las observaciones se envían el mismo día al Líder de higiene de manos de la
IPRESS, para su validación.
29.13 El Líder de higiene de manos del servicio calcula los indicadores de higiene de manos clínica
según los resultados del monitoreo semanal del mes evaluado.
29.14 Para el cálcu lo de la Adheren cia a la higiene manos clínica:
a) El Líder de higiene de manos del servicio usa el Anexo Nº 1O"Cálcu lo de Cumplimiento Básico
de la Adherencia a la Higiene de Manos" donde se consolidan los datos del formulario de
observación.
b) Las acciones de higiene de manos que no estén relacionadas con una indicación no se tienen
en cuenta y viceve rsa.
e) El Líder de higiene de manos del servicio anota en la misma línea el número de la sesión y
los datos de observación correspondientes. La anotación del número de la sesión sirve para
validar la inclusión de los datos en el cálculo de cumplimiento
d) Para el cálculo de los resultados por categoría profesional y por sesión (vertica les), el Líder
de higiene de manos del servicio, suma las oportunidades reg istradas (OP) por categoría
profesional y anota la cantidad en la casilla correspond iente del formulario de cálcu lo.
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e) El Líder de higiene de manos del servicio suma las acciones de higiene de manos positivas
relacionadas con el total de oportunidades anterior, señalando la diferencia entre el lavado de
manos (LM) y la fricción de manos (FM): anota la cantidad en la casilla correspondiente del
formulario de cálculo.
f) El Líder de higiene de manos del servicio repite el mismo proceso para cada sesión.
g) El Líder de higiene de manos del servicio suma todas las cantidades por cada categorla
profesional y calcula el Indice de cumplimiento, el cual es presentado en porcentaje.
9.15 El Líder de higiene de manos del servicio, remite los resultados de sus indicadores obtenidos al
Líder de higiene de manos de la IPRESS, mediante un reporte con un análisis inicial, con copia
al Jefe del servicio monitoreado.
Artículo 30. Monitoreo de la higiene de manos Prequirúrgica
30.1 El Líder de higiene de manos del servicio realiza el monitoreo del indicador de manera semanal
según la ficha del indicador "Indicador de Adherencia a la Higiene de Manos Prequirúrgica"
(Anexo Nº 11 ).
30.2 El Líder de higiene de manos del servicio, en la fecha programada, ejecuta el monitoreo utilizando
la "Ficha de Monitoreo de Higiene de Manos Prequirúrgica" (Anexo N° 12).
30.3 El Líder de higiene de manos del servicio evalúa de manera activa la adherencia a la técnica
correcta de Higiene de Manos Prequirúrgica denominada "Técnica de lavado de manos
prequirúrgico con jabón antimicrobiano".
30.4 El personal de la salud a ser observado durante el monitoreo, pertenece a las categorías
profesionales enumeradas a continuación para la higiene de manos prequirúrgica:
a) Cirujano
b) Anestesiólogo
e) Enfermera
d) Otros
30.5 El monitoreo del indicador se realiza según los siguientes pasos:
a) El Líder de higiene de manos del servicio, completa la parte superior del formulario antes de
empezar a recoger los datos del Centro Quirúrgico evaluado.
b) Se presenta ante el personal de salud y se le solicita la ejecución de la técnica de higiene de

manos prequirúrgica.
e) El Líder de higiene de manos del servicio registra los datos observados en la "Ficha monitoreo
de Higiene de Manos Prequirúrgica" (Anexo Nº 12) con lapicero y culmina la sesión con el
monitoreo de todo el personal de salud presente en ese momento.
d) El Líder de higiene de manos del servicio registra en la ficha de monitoreo de las prácticas de
higiene de manos prequirúrgica realizada por categoría profesional. Alternativamente cada
columna puede dedicarse a un solo profesional, cuya categoría profesional se especifica.
30.6 El Líder de higiene de manos del servicio puede observar simultáneamente a tres (3)
profesionales de la salud.
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30.7 Los resultados de esta observación se envían el mismo día al Líder de higiene de manos de la
IPRESS, para su validación.
30.8 El Líder de higiene de manos del servicio calcula los indicadores de higiene de manos
prequirúrgica según los resultados del monitoreo semanal del mes evaluado.
8 rtículo 31. Monitoreo de infraestructura e insumos para la higiene de manos

i.LE N del personal asistencial
31.1 El monitoreo de infraestructura e insumos se realiza en todos los departamentos/servicios o

quienes hagan sus veces en las IPRESS de ESSALUD.
31.2 El Líder de higiene de manos del servicio realiza el monitoreo del indicador dos veces al año,
según la ficha del "Indicadores de disponibilidad de la Infraestructura e Insumos para la Higiene
de Manos Clfnica y Prequirúrgica - ESSALUD" (Anexo N° 13).
31.3 El monitoreo de infraestructura e insumos para la correcta higiene de manos se realiza de

acuerdo al punto de higiene de manos evaluado, con las siguientes herramientas:
a) Punto de lavado de manos clfnico: "Ficha para la Evaluación de la Disponibilidad de la

Infraestructura e Insumos para el Lavado de Manos Clfnico" (Anexo Nº 14A).
b) Punto de fricción de manos: "Ficha para la Evaluación de la Disponibilidad de I.a

Infraestructura e Insumos para la Fricción de Manos" (Anexo Nº 14B).
c) Punto de Lavado de Manos Pre-Quirúrgico "Ficha para la Evaluación de la Disponibilidad de

la Infraestructura e Insumos para el Lavado de Manos Prequirúrgico". (Anexo N° 14C)
Artículo 32. Reporte, evaluación y acciones de mejora
Adherencia de Higiene de Manos Clínica y Prequirúrgica
32.1. El Líder de higiene de manos de la IPRESS, calcula los indicadores de higiene de manos clfnica
y Prequirúrgica de la IPRESS, con la información remitida por cada Líder de higiene de manos
de los servicios, y reporta a la Oficina de Calidad de la IPRESS o la que haga sus veces.
32.2. La Oficina de Calidad de la IPRESS o la que haga sus veces, registra los datos obtenidos del
monitoreo en el Sistema de Gestión de Indicadores de Calidad hasta el 5to día hábil del mes
siguiente a la ejecución.
32.3. La Unidad de Epidemiología de la IPRESS o quien haga sus veces, remite la información del
subsistema de vigilancia de IAAS a la Oficina de Calidad de la IPRESS o la que haga sus veces,
de manera trimestral.
32.4. La Oficina de Calidad de la IPRESS o la que haga sus veces, en coordinación con el Líder de
higiene de manos de la IPRESS, trimestralmente realiza la evaluación de los indicadores de
adherencia de higiene de manos clfnica y prequirúrgica de cada uno de sus servicios; así como
la información del subsistema de vigilancia de IAAS y emite un informe al Gerente/Director de la
IPRESS, donde propone acciones de mejora asociadas a la higiene de manos.
32.5. El Gerente/Director de la IPRESS, evaluará el informe elaborado por la Oficina de Calidad de la

IPRESS o la que haga sus veces, ejecuta las acciones de su competencia y remite a la Red
sustentando las acciones de mejora que exceden sus funciones.
32.6. El Gerente/Director de la Red u OPN con el apoyo técnico de la Oficina de Calidad de la Red o
quien haga sus veces, consolida los resultados de los indicadores de higiene de manos de las
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f 1p pueblo
con el
IPRESS a su cargo, asl como la información del subsistema de vigilancia de IAAS; evalúa y
ejecuta las acciones de mejora asociadas a la higiene de manos.
32.7. El Gerente/Director de la Red u OPN remite un informe trimestral a la Oficina de Gestión de la

Calidad y Humanización con los resultados de los indicadores y las acciones de mejora
~->CAi.
implementadas durante el periodo evaluado.
VºBº
........ .. 2.8. La Oficina de Gestión de Calidad y Humanización mediante el Sistema de Gestión de Indicadores
.L
JEFE de Calidad y los informes remitidos por las Redes y OPN , elabora un informe trimestra l de
fs evaluación y monitoreo de los indicadores institucionales y el avance de las acciones de mejora
de cada una de las redes a nivel nacional.
Infraestructura e Insumos para la Higiene de Manos Clínica
32.9. El Líder de higiene de manos de la IPRESS reporta los resultados de la medición del indicador
de "Disponibilidad de la Infraestructura e Insumos para la Higiene de Manos Cllnica" a la Oficina
de Calidad de la IPRESS o la que haga sus veces.
32.10.La Oficina de Calidad de la IPRESS o la que haga sus veces, rem ite un informe al
Gerente/Director de la IPRESS, donde analiza los resultados del monitoreo en cada uno de sus
servicios y propone acciones de mejora.
32.11 . El Gerente/Director de la I PRESS con el apoyo técnico de la Oficina de Calidad de la IPRESS o

la que haga sus veces, remite a la Red un informe de análisis de los resultados del monitoreo
sustentando los requerimientos necesarios para implementar las acciones de mejora propuestas.
32.12. La Oficina de Calidad de la Red o quien haga sus veces, evalúa los resultados del monitoreo de
las IPRESS a su cargo, así como los requerimientos necesarios para implementar las acciones
de mejora en sus I PRESS y eleva un informe al Gerente/Director de la Red para la ejecución de
las acciones que competen a la Red y seguimiento de las acciones de mejora que son ejecutadas
por las IPRESS.
32.13. El Gerente/Director de la Red u OPN , remite un informe a la Oficina de Gestión de la Calidad y

Humanización, con los resultados de los indicadores y las acciones de mejora implementadas
durante el periodo evaluado.
32.14. EI reporte del "Monitoreo de la Disponibilidad de Infraestructura e Insumos" se reporta 72 horas

luego del monitoreo en el sistema informático vigente.
Artículo 33. Capacitaciones en higiene de manos
33.1 El Plan Local de capacitación de la Red incorpora al menos 2 eventos de capacitaciones en

higiene de manos al año, que alcance a todas las IPRESS de la Red.
33.2 Los Líderes de higiene de manos de las IPRESS y servicios, partic ipan en las capacitaciones de
higiene de manos programadas en el Plan Local de Capacitaciones de la Red .
33.3 El Líder de higiene de manos de la IPRESS, coord ina con los líderes de higiene de manos de los
diferentes servicios, para que el personal asistencial reciba formación y sea capaz de detectar
correctamente las oportunidades para la higiene de manos durante los 5 momentos.
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BICENTENARIO
D EL PERÚ
2021 - 2024
DISPOSICIONES COMPLEMENTARIAS FINALES

PRIMERA. - Los líderes de higiene de manos de las IPRESS y servicios realizan las actividades
asignadas en las disposiciones de la presente Directiva, dentro de la programación de sus actividades
sanitarias9 .
SEGUNDA. - La Oficina de Relaciones Institucionales implementa estrategias comunicacionales

internas mediante el diseño de recordatorios y externas mediante el desarrollo de videos institucionales
para la difusión y cumplimiento de la presente Directiva, en coordinación con la Oficina de Gestión de
Calidad y Humanización .
TERCERA. - La Oficina de Relaciones Institucionales brinda soporte a la Oficina de Gestión de

Calidad y Humanización para las actividades conmemorativas a la higiene de manos en las fechas de
05 de mayo "Día Mundial de Higiene de Manos" y 15 de octubre "Día Mundial del Lavado de Manos".
DISPOSICIONES COMPLEMENTARIAS TRANSITORIAS
PRIMERA. - La implementación de la presente Directiva se realiza de manera gradual iniciando con

una etapa de formación de líderes y capacitación del personal de salud, cumpliendo con un avance
mínimo de 30% de Redes/ONP por año, en un plazo de hasta 3 años.
SEGUNDA. - La Oficina de Gestión de Calidad y Humanización forma y certifica lfderes de hig iene
de manos de manera anual durante los 3 años de la implementación, provenientes de todas las IPRESS
de la institución, en coord inación con la Gerencia Central de Gestión de las Personas.
TERCERA. - Después de los 3 años de implementación, la Red incluye dentro de su program a anual
de capacitación la formación de Líderes para la aplicación de la presente Directiva.
CUARTA. - La capacitación de este personal se realizará de forma gradual durante el tiempo de

implementación de la presente Directiva por la OGCyH en coordinación con las Oficinas de Calidad o
quienes hagan sus veces en las Redes/OPN y las Oficinas de Recursos Humanos o quien hagan sus
veces de las Redes/OPN .
QUINTA. - Durante el periodo de implementación de la presente Directiva o de manera excepcional

en caso no se cuente con un Líder certificado, se podrá designar como Llder de hig iene de manos de
servicio/lPRESS aquel servidor que cumpla con los requ isitos establecidos (numeral 27.2), menos la
certificación, considerándose como válido que se encuentre en proceso de certificación y/o que haya
recibido capacitación validada por la Oficina de Gestión de Calidad y Humanización.
9
Directiva N° 012-GG-ESSALUD-2014 "Programación de las Actividades Asistenciales de los Profesiona les y no Profesionales
de Seguro Social de Salud".
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ANEXO Nº 01: TÉCNICA DE LAVADO DE MANOS SOCIAL
Duración: 20 segundos
1. Liberar las manos y muñecas de toda prenda u objeto.

2. Mojar las manos con agua a chorro. Cerrar el grifo.
3. Cubrir con jabón las manos húmedas y frotarlas hasta producir espuma, incluyendo
las palmas, el dorso, entre los dedos y debajo de las uñas, por lo menos 20
segundos.
4. Abrir el grifo y enjuagar bien las manos con abundante agua a chorro.
5. Eliminar el exceso de agua agitando o friccionando ligeramente las manos, luego
secarlas comenzando por las palmas, siguiendo con el dorso y los espacios
interdigitales.
6. Es preferible cerrar el grifo, con el material usado para secar las manos, no tocar
directamente.
7. Eliminar el papel desechable o tender la tela utilizada para ventilarla.
1Jbmr 11s manos ymun,ca

, detcdaprendauobJeto.
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Fuente: Hand Hyglene Technical Reference Manual- OMS 2009
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Perú saludable
ANEXO Nº 02: TÉCNICA DE FRICCIÓN DE MANOS CON PREPARADO CON BASE

ALCOHÓLICA
Duración: 20 a 30 segundos
1. Deposite en la palma de la mano una dosis suficiente de alcohol gel para cubrir
todas las superficies.
2. Frotar las palmas de las manos entre sí.
3. Frotar la palma de la mano derecha contra el dorso de la mano izquierda
entrelazando los dedos y viceversa.
4. Frotar las palmas de las manos entre sí con los dedos entrelazados .
5. Frotar el dorso de los dedos de una mano con la palma de la mano opuesta ,
agarrándose los dedos.
6. Frotar con un movimiento de rotación el pulgar izquierdo atrapándolo con la palma
de la mano derecha y viceversa,
7. Frotar la yema de los dedos de la mano derecha contra la palma de la mano
izquierda haciendo un movimiento de rotación y viceversa.
8. Una vez secas , sus manos son seguras.
D!poslte en 11 palma de la mano un.i dosis de producto suficiente para frótese las palmas de 111 frótese la oahna de la n a,o
cubrir 10das l,u wperftcles. manos entre sl. derec~a contra el do·so de la
mano 11quier~a entrE azando los
{.crlo,y "''""'"""
!\~
4
► ~ ►~► ~~ ► ~~ 5 6 7 8
ítótese lu palmas de las Frólese el <IMO de t,os dedos rtótese con un movimiento de rr6tMe la P• r.t~ de los IJo<Jos i!e Un1 vtz secos, ws mano) su,,
n,anos emre si, con los de un~ mano can 1, w im• de l\l rot;ción rl pulgar i2quierdo, la m~na dorcch• conu, 1, Sf•g:11r,1\.
d~dos entrelazados, m.ino opuesta, ¡garrándose los .trapálldolo cor, la palma dE la palma de la mano lz~u,erda,
dNtos. mano derecha y vice-ursa. haelendo •J n m~vlr11enI0 de
rotación y 1,1icr:yr-·\a.
Fuente: Hand Hygiene Technical Reference Manual - OMS 2009
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Perú saludable
ANEXO Nº 03: TÉCNICA DE LAVADO DE MANOS CLÍNICA CON JABÓN ANTISÉPTICO
Duración: De 40 a 60 segundos
O. Mójese las manos con agua.

1. Deposite en las palmas de la mano una cantidad de jabón suficiente para cubrir
todas las superficies de las manos.
2. Frótese las palmas de las manos entre sí.
3. Frótese la palma de la mano derecha contra el dorso de la mano izquierda
entrelazando los dedos y viceversa.
4. Frótese las palmas de las manos entre sí, con los dedos entrelazados.
5. Frótese el dorso de los dedos de una mano con la palma de la mano opuesta,
6. Frótese con un movimiento de rotación del pulgar izquierdo, atrapándolo con la
palma de la mano derecha y viceversa.
7. Frótese la punta de los dedos de la mano derecha contra la palma de la mano
izquierda haciendo un movimiento de rotación y viceversa.
8. Enjuáguese las manos con agua.
9. Séquese con una toalla desechable.
10. Sírvase de la toalla para cerrar el grifo
11. Sus manos son seguras.
1,',ójatei.s mOftOS con oguo Deposita en la palma do la mano una frótate las palmas de l.:i, frótate la palma de b mano
cantidad do lalx!n sulióente para m=..,,. sJ c!erctha contra cJ dorso de la
cubrir tedas la, suptYfiáes do 1., mzr.o izquierda entrelazando
manas. losdodosy~rso.
Frútam las palmas c!e las manos Frótate el dono do los dedos de ffÓUlte con un movlmlcnlD .:e Fró:ate ra punta de los dedos de
entre si, ax, las dedo5
entrelazados,
una mano opuesta. ac;arrandose
lcndodos.
lllQ!:i6n el JlUlla, Izquierdo,
Otr.lpándo!o ""' la palma do la
la m"'° deredla contta lo
pafma de la mane izqulmfa,
mano den,chay.t"""""- hacienda un ma'knlento de
rotadón yvb:w!rSél,
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--_;.'-,.•.·.J' f.
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► (-.1111. ~¡
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► ~! 1'11 1¡j
.......,_,,..\...,ill]
Enjulgatelas manosean agua, Sétatl!CORpopd 100lla dos,choblc. Slrwte del papel toalla para Tusma."lOS =i segur.is
a,rra,dgrifo.
Fuente: Hand Hyglene Technlcal Reference Manual - OMS 2009
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~EsSalud
Perú saludable
ANEXO Nº 04: TÉCNICA DE LAVADO DE MANOS PREQUIRÚRGICA CON JABÓN

ANTI MICROBIANO
Duración: 3 a 5 minutos.
O. Humedecer manos y antebrazos.

1. Realizar limpieza de las uñas con un limpiador o con la uña del dedo índice de la
mano contraria.
2. Aplicar una cantidad suficiente de clorhexidina al 4% para cubrir todas las superficies
a tratar,
3. Frotar las palmas de las manos entre sí. Frotar la palma de la mano derecha contra
el dorso de la mano izquierda. Frotar las palmas de las manos entre sí con los dedos
entrelazados. Frotar el dorso de los dedos de una mano contra la palma de la mano
opuesta, agarrándose los dedos. Frotar con un movimiento de rotación e l pulgar
izquierdo agarrándolo con la palma de la mano derecha y viceversa.
4. Continuar frotando las muñecas y antebrazos hasta cu atro dedos por encima del
codo .
5. Enjuagar las manos y antebrazos desde los dedos hasta el codo pasándolos a través
del agua en una sola dirección.
5. a
► Aplicar una cantidad suficiente de clorhexidina al 4% para cu brir todas las
superficies a tratar.
► Frotar las palmas de las manos entre sí.
► Frotar la palma de la mano derecha contra el dorso de la mano izq uierda.
► Frotar las palmas de las manos entre sí con los dedos entrelazados.
► Frotar el dorso de los dedos de una mano contra la palma de la mano opuesta,
► Frotar con un movimiento de rotación el pulgar izquierdo agarrándolo con la palma
de la mano derecha y viceversa.
► Continuar frotando las muñecas hasta el tercio medio de los antebrazos.
► Enjuagar las manos y antebrazos desde los dedos pasándolo a través del ag ua
en una sola dirección
5. b
► Aplicar una cantidad suficiente de clorhexidina al 4% para cubrir todas las
superficies a tratar.
► Frotar las palmas de las manos entre sí.
► Frotar la palma de la mano izquierda contra el dorso de la mano derecha.
► Frotar las palmas de las manos entre sí con los dedos entrelazados.
► Frotar el dorso de los dedos de una mano contra la palma de la mano opuesta,
► Frotar con un movimiento de rotación el pulgar izquierdo agarrándolo con la palma
► Enjuagar las manos desde los dedos hasta el codo pasándolos a través del agua
en una sola dirección .
6. Acceder a la sala quirúrgica, manteniendo las manos y antebrazos por encima de la
cintura y alejados de la ropa quirúrgica.
7. Con una toalla estéril , secar sin frotar desde los dedos hasta los codos.
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dedo índice de la mano contraña. todas las superficies a tratar. por encima del codo.
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1 Enjuagar las manos y antebrazos Repetir del paso 2 al 5. Realizar los pasos del lavado de Aa:edera la sala quirúrgica,manteniendo Con una toalla estéril, secar í
.: desde los dedos hasta los codos Continuar frotando las muñecas manos y enjuagar las manos desde las manos y antebrazos por encima de sin frotar desde los dedos J
'í pasándolos a través del agua hasta el tercio medio de los los dedos hasta los codos pasándolos la cintura y alejados de la ropa quirúrgica. hasta los codos. 1
,· en una sola dirección. antebrazos. atravésdelaguaenunasoladirección. 1
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Fuente: Elaboración propia. ESSALUD
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Perú saludable
ANEXO Nº 05: TÉCNICA DE ANTISEPSIA PREQUIRÚRGICA DE LAS MANOS CON

DESINFECTANTE CON BASE ALCOHÓLICA
Duración: Repetir la secuencia descrita (duración 60 seg .) según el número de veces

que corresponda a la duración total recomendada por el fabricante.
1. Poner aproximadamente 5ml (3 dosis) del producto en la palma de la mano no

dominante usando el codo del brazo contrario para pulsar el dispensador.
2. Impregne la punta de los dedos de la mano dominante con el producto para
descontaminar debajo de las uñas. (Sseg)
3. Extender el producto por la mano y el antebrazo hasta el codo .
4. Asegurarse de cubrir toda la piel mediante movimientos circulares alrededor del
antebrazo, hasta el codo.
5. Continuar hasta que la solución hidro-alcohólica se haya secado por evaporación .
6. Poner aproximadamente 5m l (3 dosis) del producto en la palma de la mano
dominante y repetir el procedimiento en la mano y antebrazo no dominante.
7. Poner aproximadamente 5ml (3 pulsadas del dispensador) del desinfectante en la
palma de la mano.
8. Frotar las palmas de las manos entre sí.
9. Frotar la palma de la mano derecha contra el dorso de la mano izquierda.
1O. Frotar las palmas de las manos entre sí con los dedos entrelazados.
11. Frotar el dorso de los dedos de una mano contra la palma de la mano opuesta ,
12. Frotar con un movimiento de rotación el pulgar izquierdo agarrándolo con la palma
13. Cuando las manos estén completamente secas, es el momento de ponerse la bata y
los guantes no dominantes usando el codo del brazo contrario para pulsar el
dispensador.
2
Poner ap,o)lmadamento Sml (3 lmpresnar la punta de los ded0$ rnonder el producto por 1\1egurmo da cubrlr tod.i la
dosis) de producto en la palma de de la mano dominante con el la mano y el antebrazo, piel mediante movimientos
la ~ no dominante, usando el producto para desamtamra dEmjo tiasla el codo. ciin!.arcsalredi!do! CP-1 antlttaro
codo del brazo ccntraño para pulsar de las uñas (Sseg), ylam.no.
el dispcns3oor.
7
connnva, hast~ que 1~soluc,ón hldcoalcohóllca 10 hayi se~do por ovaporac!ón (lS~e9). Ponor ~pro~lmidamel'llo :irnl {3
OOSI$) (le prod\1:10 QI\ l.i p~lm. do1~
ctra mano yrepetir el procE<frnS11o
eol.1 mano yartebramnod::rnrante.
BICENTEN ARIO
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Perú saludable
PonN aproximadamente F,otar las p;ilmas de F,otar I.J oalma dl' b m~no rro'.Jr !~$ p,,lmas de la;
5ml (3 dosi\) de producto las manos entre ~l. der~ha contra el dorso de mano1 rnI1c si con lo~
en la p;ilma de la mnno. la mano lrquierdo. rll'dos cnrrclarado\
Repetir la se-."Uencia descrita

(duraoón media de 60 seg)
según el número de veces
que corresponda a la duración
total recomendada por el
fabricante.
14 15
froldl el do,~ de los d~dO) ftOldr con un m0•1unien10 de Cuando lu manos esten
de una nuno con la palma de roudón el pulgM ,zqulerdo comple1amente sec.is PS
1A mano O'JJe:Sta. a&WrJiioose al, ap~rldolo con la palma de 1~ elmomento de ponerse la
los dedos. mJno derecha, y vícev cr~. bata y los guante~
B I CENTENARIO
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Perú saludable
ANEXO Nº 06: MOMENTOS DE LA HIGIENE DE MANOS
1) Antes del contacto directo con el paciente: para proteger al paciente de los gérmenes
dañinos que tiene usted en las manos.
• El primer momento de la higiene de manos considera tanto al paciente corno su entorno
(cama, barandillas, velador, armario, timbre de llamada, interruptores de luz, objetos
personales -incluidos los libros- silla, taburetes, bomba de infusión).
• Antes de estrechar las manos, ayudar al paciente a movilizarse.
• Antes del aseo y cuidado personal al baño, vestido, cepillado del cabello.
• Antes de cualquier intervención no invasiva: torna del pulso, presión arterial, saturación de
oxígeno, temperatura, auscultación, palpación abdominal, aplicación de electrodos.
• Cualquier tratamiento no invasivo: medicamentos orales, medicamentos nebulizados por
vía oral.
• Cuidado de la cavidad oral y alimentación: alimentar a un paciente/cuidados bucodentales
o cuidados de dentadura postiza
2) Antes de realizar una tarea limpia o aséptica: con el fin de proteger al paciente de los
gérmenes dañinos que podrían entrar a su cuerpo, incluidos los gérmenes del propio paciente.
• Inserción de catéteres o agujas, o cualquier otro dispositivo módico invasivo: venopunción,
determinación del nivel de glucosa en sangre, gasornetría arterial, inyección subcutánea o
intramuscular.
• Preparación y administración de cualquier medicación a través de un dispositivo médico
invasivo: medicamentos intravenosos, alimentación parental, fórmulas pediátricas.
Administración de medicamentos que tengan contacto directo con las membranas
mucosas: administración de supositorios por vía anal u óvulos por vía vaginal.
.. Inserción, retirada o cuidados de dispositivos médicos invasivos: realización o
participación en los siguientes procedimientos: traqueotornla, aspiración de las vías
respiratorias, sonda urinaria, colostomía/ileostornía, sistema de acceso vascular,
dispositivos invasivos, sistema de drenaje, sonda de gastrostornía, endoscópica
percutánea, sonda nasogástrica.
3) Después del riesgo de exposición a liquides corporales: para protegerse y evitar la
propagación a otros entornos, superficies, ambientes y personas de los gérmenes dañinos del
paciente.
• Tras la potencial exposición a fluidos corporales: al contacto con pañal usado, esputo, ya
sea directa o indirectamente a través de un tejido. Contacto con muestras de tejidos
biológicos. Limpieza de los derrames de orina, heces, vómito, liquido pleural, líquido
cefalorraquídeo, liquido ascítico.
• Contacto con muestras orgánicas: muestras de biopsias, celulares, meconio y médula
ósea
4) Después del contacto con el paciente: para protegerse y evitar la propagación a otros
entornos, superficies, ambientes y personas de los gérmenes dañinos del paciente.
• Contacto con el paciente: después de estrechar las manos/ayudar al paciente a
movilizarse, después del aseo o cuidado personal al baño, vestido, cepillado del cabello.
• Cualquier intervención no invasiva: toma del pulso, presión arterial, saturación de oxígeno,
temperatura, auscultación, palpación abdominal, aplicación de electrodos.
• Cualquier tratamiento no invasivo: colocación y/o ajuste de catéter nasal o mascarilla de
oxígeno. Preparación y administración de medicamentos por vía oral.
• Cuidado de la cavidad oral y alimentación: alimentar a un paciente, cuidados bucodentales
o cuidados de dentadura postiza.
5) Después del contacto con el entorno del paciente: para protegerse y evitar la propagación
a otros entornos, superficies, ambientes y personas de los gérmenes dañinos del paciente.
• El entorno del paciente incluye: cama, barandillas, velador, armario, timbre de llamada,
interruptores de luz, objetos personales (incluidos los libros) silla, taburetes, bomba de
inducción.
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Perú saludable
ANEXO Nº 07: AFICHE DE LOS MOMENTOS DE LA HIGIENE DE MANOS
MOMENTOSpara la
5 Higiene de las Manos
.......
2
....... .......
4
.......
5
.......
UIUDlTOCMAl Ams DE REAUZAR UNA IISPIIBIR IIB lllDPOIICÚI IDl'UQ IC TOCAR Al DESPUtS DEL CONTACTll CON
PACIElllE TAREA UIIPIA / ASffllCA • liealDDs Clll'IIAlO mmm U CNIORHO DEL PACIOOC
¿CUÚIDO? ¿CUÁNDO? ¿CUANDO? ¿CUÁNDO? ¡CUANDO?
Uve.se lu manos antes de LJvese IH manos Inmediatamente Lávese las manos Inmediatamente Uvue 111 manos du pufs de Lávese las manos después de
toar al paciente cuando se ant~ de realizar una tarea llmpla / des~s et. un rtesao CM cxposklón t0t1r I un p,cit!nte y la 1ona l OClr CUIIQuler o bjet o o mueble
acerque a~- ..,ptlc,, • Uquldos"""""'°'
losguontes).
(y tr>S quita,.. que lo rodea, cuando deJe la
~era del paciente.
del emorno lnmedl<1to del pK'lente,
cuando lo deje (incluso aunQUe no
haya tocado al paciente).
¿POI Qtm ¿POR QtJi? ¡POR QUt? ¿POR QUFI ¡POR out?
Pan proteger al pxlente dt! Para protcaer al paciente de los Para protegerse y proteatt el Pm prott¡ene y proteger e4 Pari protegerse y prot eaer el
los gfrmenes dalUnos que ¡lrmtnes dalUnos que podr(an tntorno de attndón dt s,kld de entorno de atención de nlud tntorno de la atención uin:t1ria de
tiene usted en lu manos. entrar en su cuerpo¡ lnduldos los los pm,enu d•Nnos del poclonto. de los ¡jrmenu dii'llnc, del k>r.. sérmenes danlnoi del p«lt:n1e
s'rmenes del propio paciente. paciente.
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Siempre B I CENTENARIO
OE L PERÚ
con el pueblo 2021 • 2024
lS
~EsSalud
Perú saludable
ANEXO Nº 08: INDICADOR DE ADHERENCIA A LA HIGIENE DE MANOS CLÍNICA
Nombre del
ADHERENCIA A LA HIGIENE DE MANOS ClÍNICA
indicador
El indicador mide la cantidad de higiene de manos ejecutada (fricción con PBA o

- Definición lavado de manos con jabón antimicrobiano) que realiza el personal asistencial y lo
Q~v>-CALID~~
R~ VºBº ~ relaciona con el total de oportunidades de higiene de manos.
¡f~
<>N
&:~o "ke\•l; ;,;p./ Tipo de indicador Proceso
•fssAtllll·
-
Nivel de
Servicio, IPRESS, Red y Nacional.
desagregación
Linea Base 70%

.. . ,_ ... . . Añu i. :::~ Año 2: 40% Año 3: 5u-10 Año 4: 60%
Valor umbr~• _,_, A,. ..,, Al"\ ., A;:;.-. A· -- __ ,..¡
Año: 20-25% Año2: 35-40% . ,u
indicador
La higiene de manos es la principal medida de prevención y control de las infecciones

asociadas a la atención de salud de más bajo costo y efectiva, por lo cual es importante
realizar un monitoreo de la adherencia a la higiene de manos en el personal asistencial
durante las prestaciones de salud.
Justificación
Justificación de la línea Base: programas implementados de hospitales públicos del
tercer nivel que han alcanzado y actualmente vienen trabajando en alcanzar una mela
del 70% en un lapso de 5 años (Resolución Directora! Nº 070/2017/INSN-SB).
Al inicio de la implementación no se cuenta con capacidad operativa para medir el

indicador en todas las UPSS, motivo por el cual se elegirá las UPSS con mayor
represenlatividad de la IPRESS de acuerdo con su nivel resolutivo.
Limitaciones y
supuestos Aun cuando la higiene de manos se ejecuta en los momentos que menciona la
empleados Directiva, el indicador solo representa la evaluación de la higiene de manos por parle
del área asistencial priorizado para la medición.
La observación es simultánea, motivo por el cual depende de la destreza del

observador para poder captar todos los momentos durante la observación.
Acciones ejecutadas: es la técnica de higiene de manos ejecutada, utilizando jabón
o PBA de acuerdo con las disposiciones de la presente Directiva.
Oportunidades: la oportunidad determina la necesidad de realizar la acción de
higiene de manos tanto si es única como si es múltiple, debido a que se pueden confluir
Variables de
varias indicaciones para una sola oportunidad
medición
Unidad de observación: personal asistencial de las UPSS con mayor
representatividad de la IPRESS de acuerdo con su nivel resolutivo que realiza la
higiene de manos clínica en el punto de atención del paciente y en las oportunidades
identificadas
Precisiones técnicas La medición de este indicador se realiza en todas las UPSS, priorizando aquellas con
mayor representatividad en las IPRESS de acuerdo con su nivel resolutivo.
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mTsiemP.re
t 11 !' con e1 pueblo
~EsSalud
Perú saludable
Esta medición incluye las dos técnicas de higiene de manos descritos en la presente
Directiva.
Coherencia de la información:
El número total de oportunidades guarda relación con el número de acciones
ejecutadas y no ejecutadas.
Tamaño muestra! de las observaciones:
• Durante el primer año de la implementación de la Directiva se considera un

tamaño muestra! de 100 oportunidades como mlnimo a nivel de servicios.
• A partir del tercer año de la implementación de la Directiva se considera un

tamaño muestra! de 200 oportunidades como mínimo a nivel de servicios.
• Tomar en cuenta, en el tamaño muestra! seleccionado durante el monitoreo y la

participación proporcional de los diferentes grupos ocupacionales para cada
servicio.
Periodicidad del reporte: mensual para IPRESS y REDES
• Durante el primer año de la implementación de la Directiva se considera una

periodicidad trimestral para el reporte del indicador.
• A partir del tercer año de implementación de la Directiva se considera una

periodicidad mensual para el reporte del indicador.
Los registros de estas observaciones se realizan en el SISTEMA GESTIÓN DE

INDICADORES DE CALIDAD hasta el 5to día hábil del eríodo si uiente a la medición.
El cumplimiento de la higiene de manos es la proporción entre el número de acciones
realizadas y el número de oportunidades, según se expresa en la siguiente fórmula.
-~N-º-d~e~a_c-c,_o_n~es~e-1E_c-ut=ª-d-a~s_ _ x100
Nº total de oportunidades
Cálculo del indicador para la UPSS~ resulta de la sumatoria de los numeradores

entre la suma de los denominadores del indicador de la UPSS evaluada.
Fórmula o Método Cálculo del indicador para la IPRESS~ resulta de la sumatoria de los numeradores
de calculo entre la suma de los denominadores del indicador de las UPSS incluidas en la
medición.
Cálculo del indicador para la Red: resulta de dividir la sumatoria de numeradores

entre la sumatoria de los denominadores del indicador de todas las IPRESS de la Red
Cálculo del indicador a nivel de institucional: resulta de dividir la sumatoria de

numeradores entre sumatoria del indicador de todas las redes x 100, dividido entre el
Nº de meses reportados.
Unidad de medida Porcentaje

===========================¡¡
sual
Jefe(a) de enfermería/ Responsable y Jefe(a) de servicio de

Obstetricia, o el que haga sus veces, Jefe del servicio de
Responsable de
Responsabilidades supervisión Medicina, jefe del servicio de Cirugía, Jefe del servicio de
Emergencia y observador por cada servicio y/o Unidad de
lnteli encia Sanitaria
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mrsiemP.re
f 11 f con e1 pueblo
!~EsSalud Perú saludable
1 1
Responsable de
Area de calidad de cada IPRESS, dentro del mes
e;;
-
~..,-CALIO~',
>-,
reporte
Responsable de
.l VºBº
~
Jefe de Oficina de Calidad de la Red o el que haga sus
cumplimiento de
-~~
veces.
reporte
j&º ···-••"'º"'
u.,
..
•••
~"t> l . ~tfE \el , Responsable de

análisis y
-
·Fss11Lú0/
retroalimentación .
veces.
Actores interesados Gerencia Central de Operaciones , Oficina de Inteligencia e

en el resultado Información Sanitaria.
1 Reporte de monitoreo de adherencia a la higiene de manos clínico-redes e IPRESS
1 Fuente de datos
de ESSALUD - Formulario de Observación.
1 Base de datos 1 Sistema de Gestión de Indicadores de Calidad.
Instrumento de
recolección de Anexo Nº09 Ficha de monitoreo de la higiene de manos clin ica
información
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1TIT SiemP.re
f 1t f pueblo
con el
B I C E N TENAR IO
DEL PE RÚ
2021 • 2024
~EsSalud
NE DE MANOS CLÍNICA
RE D: T r imestre: Núm ero de ses ión:
IPRESS: Fecha: Observador:
UPSS: Hora de inicio/fin: Nº de pá_gina:
SERVICIO: Duración sesión:
Cat. Prof.j Cat. Prof. Cat. Prof.J Cat. Prof.¡
Op. Indicación Acción de HM Op Indicación Acción de HM 0p Indicación Acción de HM 0p Indicación Acción de HM
' D an!. pae. D an!. pae. D an!. pae. D an!. pae.
1 D ant.asept. D FM 1 D FM 1 D ant.asept. D FM 1 D FM
D ant.asept. D ant.asept.
D LM D LM D LM D LM
D desp. fe. D desp. fe. D desp. fe. D desp. fe.
Ddesp.pae. O omisión Ddesp.pae.
O omisión D desp.pae.
O omisión Ddesp.pae.
O omisión
~ D desp.ent.p D desp.ent.p D desp.ent.p D desp.ent.p
-
D an!. pae. Dan!. pae. D an!. pae. D ant. pae.
1'
--.:-.
"
'--t_5S4Lllsi,;/
O ant.asept.
O desp. fe.
Odesp.pae.
□ desp.ent.p
D FM
D LM
O omisión
2 D ant.asept.
O desp. fe.
Odesp.pae.
O desp.ent. p
D FM
D LM
O omisión
2 D ant.asept.
Ddesp. fe.
O desp.pae.
O desp.ent.p
D FM
D LM
O omisión
2 D ant.asept.
D desp. fe.
O desp.pae.
D desp.ent.p
D FM
D LM
Q omisión
D ant. pae. D ant. pae. O ant. pae. D ant. pae.

3 O ant.asept. D FM 3 O ant.asept. □ FM 3 D ant.asept. D FM 3 D FM
D ant.asept.
O desp. fe.
D LM
O desp. fe.
O LM
O desp. fe.
D LM
D desp. fe. □ LM
O desp.pae.
O omisión O desp.pae.
O omisión
O desp.ent.p O desp.ent.p □ desp.ent.p D desp.ent.p
D ant. pae. D ant. pae. D ant. pae. D ant. pae.
4 O ant. asept. D FM 4 D FM 4 O ant.asept. D FM 4 D FM
O ant.asept. O ant.asept.
O desp. fe.
DLM
O desp. fe.
DLM
Odesp. fe. □ LM O desp. fe. □ LM
□ desp. pae.
O omisión
O desp.pae.
O omisión
□ desp.ent.p D desp.ent.p O desp.ent.p D desp.ent.p
D ant. pae. O ant. pae. D an!. pae. D ant. pae.
5 □ ant.asept.
D FM 5 O ant.asept.
D FM 5 Oant.asept. D FM 5 O ant.asept. □ FM
OLM DLM OLM O LM
D desp. fe. D desp. fe. Odesp. fe. O desp. fe.
□ des p . pae.
O omisión Odesp.pae.
O omisión
O desp.ent.p O desp.ent.p O desp.ent.p O desp.ent.p
O ant. pae. O ant. pae. D an!. pae. Oant. pae.
6 D FM 6 D FM 6 D ant.asept. O FM 6 DFM
Dant. asept. D ant.asept. D ant.asept.
Ddesp. fe. □ LM Ddesp. fe.
DLM □ LM □ LM
Ddesp. fe. Ddesp. fe.
O desp.pae.
O omisión Ddesp.pae.
O omisión
Odesp.pae.
O omisión
O desp.ent.p O desp.ent.p D desp.ent.p O desp.ent.p
~
J1
Breve descripción
r RED: - - - - - , - - - - - - - -
ún
- la_d
_e_n_o_m
_i_n_a-ci,--
ó-n,--lo_c_a,--1_ _ _ __ - ----
IPRESS: ún la denominación local
~UPSS:-----+-- - ~ le-t-ar_s_e~ ú_n_l_a_d,--e_n_o_m,--in_a_c-ió~n---,-
lo_c_a,--
1 - - - -- --
_S_e_rv
_ ic_io_:_ _--+-_ A_c_o_m_~le_t_a_r _s_
eg, ún la denominación local
.,_F
_e_c_h_a_: ------+-_ D_ía~ d . / Mes (m) / Año (a) ____ _
.., ~ Hora inicio/fin: Hora h) / minuto (m). __ _ _ _ ____
1,···-···-·····
~ I.L YTON
·-···-······ º Duración Diferencia entre la hora de inicio y la de fin, que resulta en los minutos de
1t> JEFE<•> sesión: observación
·rs ~N_º_d_e_ s-e_ s i_ó_n_:-+-
S-e-in_c_l_
u _e_ en_ e_l _
m_o_m_e_n_to_ d_e-in-t-ro_d_u_c_ir-lo
- s- da
_t_o_s_ a_ra_ e_l a
-n- a-.1-is-is___
Líder de Iniciales del observador (el observador es responsable de la recog ida de datos y
servicio: de revisarlos antes de entre ar el formulario ara su --ª_nálisi~- _
Nº de á ina: Escribir solo cuando se usa más de un formu lario ara una
-- - - - sola sesión.
Categoría Se ún la siguiente clasificación:
profesional: 1. Médico
2. Enfermera
3. Obstetra
4. Técnico de Enfermería
5. Otros 10
O ortunidad: Definida como mínimo or una indicación.
f---'--- -- - + - - - -- - - - ---'- - - - - - -- - -- - - - - -
lndicacíón: Razón(es) que motiva(n) la acción de higiene de manos; se registra todas las indicaciones
ue a lican en un momento dado.
ant.pac: antes del contacto con el desp.fc: después del riesgo de
_ a_c_ie_n_te_ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _-+_ e_,
x._o_s_ic_io
_· n
_ a flu idos cor12ora ~- -
ant. asept: antes de un procedimiento desp.pac: después del con tacto con el
lim io/asé tico aciente
desp. entp: después del contacto con
el entorno del aciente
¡Acción de HM : Respuesta a la(s) indicación(es) para la higiene de manos; puede ser una acción
positiva al frotarse las manos o lavárselas o una acción negativa al no frotarse las
manos ni lavárselas.
FM: acción de HM que consiste en Omisión: no se realiza ninguna acción
frotárselas con un antiséptico a base de de HM
alcohol.
LM: acción de HM que consiste en
lavárselas con a ua ·abón 1
10 Grupos ocupacionales según la naturaleza del servicio y personal en formación .
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mrsiemP.re
f 1t r con el pueblo
~EsSalud
Perú saludable
ANEXO Nº 10: CÁLCULO DE CUMPLIMIENTO BÁSICO DE LA ADHERENCIA A LA HIGIENE DE MANOS
IPRESS: Mes y año de evaluación: UPSS:
Categoña Profesional Categoña Profesional Categoría Profesional Categoña Profesional

Total por Sesión
1
• Nº
'f.ífEdJ&r Servicio evaluado Op(nl LM (ni FM (ni Op(nl LM(nl FM (ni Op (ni LM (ni FM (ni Op(nl LM (ni FM (ni Op(nl LM(nl FM(nl
~- sesión
1
10
11
12
13
Cálculo Op: LM+FM: Op: LM+FM: Op: LM+FM: Op: LM+FM: Op: LM+FM:
Cumplimiento (LM+FM)/Op: (LM+FM)/Op: (LM+FMI/Op: (LM+FMI/Op: (LM+FMI/Op:
nA..,.; ... ...., '.>C Ar::

.,.J....,
,\\lf/1,,
~~\\,,,~~
~...
BICENTENARIO
mfsiemP.re
f 1t t conc1pueblo
-...:~
~11~:
....,,o,
DEL PERÚ
2021 • 2024 o
~EsSalud
Perú saludable
ANEXO Nº 11: INDICADOR DE ADHERENCIA A LA HIGIENE DE MANOS PREQUIRÚRGICA
Nombre del indicador Je~ENCIA A LA HIGIENE DE MANOS PREQUIRÚRGICA

-
~~~~ El indicador mide la cantidad de higiene de manos prequirúrgica ejecutada con
~~ 'f.' ~
pefinición
jabón antimicrobiano (Clorhexidina al 4%) que realiza el personal de Centro
¡&1 J Quirúrgico Cirujano, Residente de Cirugla, Anestesiólogo, Residente de
l--~ro1-1
~"'b 1"JEFEl•l "i
I
Anestesiologla, Enfermera/o Instrumentista.
-~!.o"
Tipo de indicador Indicador de proceso
Nivel d;; .
- -
-·~-.. . - - ·'·,,.{ .
~ .
.. ::-:-:.ESS y UPSS.
Linea base 70%

Meta Institucional Año 1: 25% IIAño2: 50% IIAño3: 60% l!Año4:70% 1
Valor umbral del
80-100%
indicador
Las infecciones quirúrgicas, causadas por bacterias que penetran a través de la
incisión, ponen en peligro la vida de millones de pacientes cada año, y
Justificación contribuyen a la propagación de la resistencia a los antibióticos. En los palses
de ingresos bajos y medianos, un 11% de los pacientes operados
sufren infecciones.
La supervisión está limitada a IPRESS con UPSS de Centro Quirúrgico.
Se podría no disponer de insumos para la higiene de manos, el día de la

Limitaciones y supuestos supervisión, o alguno de los profesionales indicados para ser observados, omite
empleados el lavado de manos por uso de guantes.
La sala programada para supervisar en el día agenciado podría no estar

operativa, motivo por el cual no se puede contabilizar como incumplimiento del
indicador.
Acciones ejecutadas: es la técnica de higiene de manos prequirúrgica
ejecutado acuerdo con las disposiciones de la presente Directiva.
Variables de medición
Unidad de observación: es el profesional supervisado que labora en Centro
Quirúrqico que se encuentra presente el día de la supervisión.
El personal susceptible a la medición ejecuta más del 50% de sus actividades
dentro del servicio evaluado y/o aquel personal del cual depende el
funcionamiento del servicio.
El número total personal supervisado en las salas del Centro Quirúrgico,
guardará estricta relación con el número de observaciones realizadas el día de
la supervisión, considerando a aquellos que hayan cumplido con la higienización
Precisiones técnicas
de las manos prequirúrgica para el momento indicado.
Programación de la supervisión:
La observación estará a cargo del observador del Centro Quirúrgico.
El número total de observaciones de higiene de manos prequirúrgica será 4

mensuales.
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mr SiemP.re
cone1pueblo
8
~EsSalud
Perú saludable
;=N
= º =d=e=s=a=la=s=e
=n= c=a=d=a=IP
= R=E=S=S= = = =j¡~ -a sal as supervisadas
1
De 1 a 3 salas J~
De 4 a 8 salas 113 salas
1Más de 9 salas 114 salas
De las salas seleccionadas al azar, se supervisará al N° tota l de person al de
Centro Quirúrgico que se encuentre presen te el día de la superv isión .
Periodicidad del reporte: mensual para IPRESS y REDES

La observación estará a cargo del observador de Centro Quirúrgico, todos los
días en todos los turnos donde se real icen cirugías.
Los resultados de esta observación se envían el mismo día a los responsables

de higiene de manos, estos a su vez informarán a la Oficina de Calidad al térmi no
de cada mes.
Los registros de estas observaciones se real izan en el SISTEMA GESTIÓN DE

IN DICADORES DE CALIDAD tres (3) días antes de finalizar cada trimestre.
N° total de higiene de manos prequirúrqica correctamente eiecutada X 100

Nº total de personal de Centro Quirúrgico observado
Los resu ltados evaluados por cada I PRESS se desagregan en dos

componentes:
• Adherencia a la higiene de manos prequirúrgica en Centro Quirúrgico
por grupo ocupacional evaluado.
• Adherencia a higiene de manos prequirúrgica por Nº de sala evaluado.
Cálculo del indicador para el servicio: resu lta de dividir la sumatoria

numeradores recog idos en cada servicio por cada supervisión realizada entre la
suma de los denominadores.
Fórmula o Método de
Cálculo del indicador para la IPRESS: resulta de la sumatoria de los
calculo
numeradores entre la suma de los denominadores del indicador de las UPSS
incluidas en la medición.
Cálculo del indicador para la red: resulta de dividir la sumatoria de

numeradores entre la sumatoria de los denominadores del indicador de todas
las IPRESS de 11 y 111 nivel de la Red.
Cálculo del indicador a nivel de institucional: resulta de dividir la sumatoria

de numeradores entre la sumatoria del indicador de todas las red es x 100,
dividido entre el Nº de meses reportados.
Se registran los resultados en el SISTEMA DE GESTIÓN DE INDICADORES

DE CALIDAD al término de cada mes, inclusive, 5 días después de finalizado el
mismo.
Responsable de Jefe(a) de servicio de Enfermería y Jefe(a) de Centro
medición Quirúrg ico.
Responsable de
Área de calidad de cada IPRESS, dentro del tri mestre .
Responsabilidades reporte
Responsable de
cumplimiento de
veces.
reporte
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TIIT Siem~re
f 11l' pueblo
con el
BICENTENA R IO
DEL PERÚ
2021 • 2 0 24
~EsSalud
Perú saludable
Responsable de
análisis y
veces.
retroalimentación.
Actores interesados Gerencia Central de Operaciones, Oficina de
en el resultado Inteligencia e Información Sanitaria.
Anexo N° 11: Ficha de Monitoreo de Higiene de Manos Prequirúrgica
Sistema de Gestión de Indicadores de Calidad.

Instrumento de
recolección de Anexo 11: Ficha de Monitoreo de Higiene de Manos Prequirúrgica
información
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1TIT SiemP.re
f1t I' can e1 pueblo
ANEXO Nº 12: FICHA DE MONITOREO DE HIGIENE DE MANOS PREQUIRÚRGICA
Fecha: Turno de observación:

Q~ \/'CALJo.q¡¡,.
f v·s· -s-" Servicio: Área:
~~<fld
1.tlf ÑN§.~
i." coi Responsable de la observación:
\~"!, 11 ,;f/
JEFE e
•fsSALllll.
Observaciones 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Número de sala
o Médico Cirujano o
- "O
hemodlnamista
"'"'
e: 2:
g
k
Q)
U)
Enfermera
Q) ..e instrumentista
ll. o
Anesteslólogo
Otros
Antes del
procedimiento
o o !auirúralco
. . "O
e: "' Antes del
Q) 2:
E ., procedimiento de
o"' Intervencionismo
:. -g
Antes de
colocación de
cvc
Lavado de manos
"'
"O
oreauirúralco
"'
,!,!
¡¡¡
Q) Omisión de la HM
o::
e: Omisión
•O
'8<( por uso de
guantes
Uñas cortas y sin
esmalte
Manos y muñecas
libre de
"'
,!,l
e: accesorios
o itécnlcíiTdelllavac!éi'.!ilelíñanosfiñ'eaulfuri:ilco li!i' ,·,:1nt'Ji. .lt ·,¡", 'Tf';;, f..il'i:'11!1/X:~!'.iili
:Sl
>, Realiza limpieza
"'e:
Q) de las uñas
si corresoonde\
:§
"O
Realiza todos los
e: pasos de
o
u la técnica
Mantiene los
codos por
encima de la
cintura
Dura de 3 a 5
minutos
S ~ en m
C:"0
., o "' E m
º-5 SI
:,-0::,1...:
uc-cn[·
·'V 8 ·= NO
Observaciones:
Condiciones y técnica: Colocar
• 1 (Cumple)
• 2 (No Cumple)
• 3 (No se Observó)
Nota: en los demás ltems marcar con u X donde corresponda
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1TIT SiemP-re BICENTENARIO
DEL PERÚ
f1Í f con e1 pueblo 2021 · 2024
!h.EsSalud
Perú saludable
ANEXO Nº 13: INDICADOR DE DISPONIBILIDAD DE LA INFRAESTRUCTURA E
INSUMOS PARA LA HIGIENE DE MANOS CLÍNICA Y PREQUIRÚRGICA
Nombre del DISPONIBILIDAD DE LA INFRAESTRUCTURA E INSUMOS PARA LA HIGIENE

indicador DE MANOS CLÍNICA Y PREQUIRÚRGICA
Este indicador mide el porcentaje de áreas que cuentan con la infraestructura e 1
Definición
insumos correspondientes para la correcta hiQiene de manos.
¡.,s,
'
Tipo de indicador Indicador de estructura
i
,b Nivel de
UPSS de las IPRESS pertenecientes a ESSALUD
desagregación
Valor del indicador Año 2019 Año 2020 Año 2021

- - 81%*
Meta Institucional Año 1: 70% Año 2: 80% Año 2024: 90%
Valor umbral del
90-100%
indicador 1
La higiene de manos cllnica, para su realización, emplea cualquiera de los

procedimientos establecidos en la presente Directiva. Requiere de infraestructura,
Justificación insumos y materiales que hacen viable su puesta en práctica por parte del personal de
salud; por consiguiente, resulta necesario estimar de manera periódica la disponibilidad
de lo antes mencionado.
No se hace una proyección (cálculo adecuado) para la compra de insumos del año
programado.
Limitaciones y
Puede ocurrir desabastecimiento de los insumos programados por situaciones
supuestos
externas a las IPRESS.
empleados
Puede existir retraso en las compras de los insumos que no llegan oportunamente a
las IPRESS para su aplicación.
Variables de Disponibilidad de infraestructura, insumos y materiales necesarios para la realización

medición de la higiene de manos clínica con cualquiera de los dos procedimientos establecidos
El resultado obtenido de los insumos guardará estricta relación con el número de áreas
supervisadas por cada fecha de supervisión.
Programación de la supervisión:
La Jefa del Departamento de Enfermería de cada IPRESS enviará, a las Oficinas de
Calidad, su cronograma anual de supervisión debiendo contemplarse los criterios
establecidos en la implementación de higiene de manos y plazos establecidos para el
Precisiones técnicas
reporte.
Frecuencia mensual de las supervisiones:

Programar como mínimo una supervisión cada 6 meses.
Periodicidad del reporte: semestral

Los resultados de este indicador son enviados a la Oficina de Gestión de la Calidad y
Humanización y registrados a través del sistema informático vigente.
Nº de ftems cumplidos en todos los puntos de higiene de manos en las UPSS

Fórmula o Método de evaluadas x 100
calculo
Total de items evaluados por punto de higiene de manos
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mrsiemP.re
t 111' con e1 pueblo
Cálculo del indicador para la UPSS: el indicador resulta de dividir la sumatoria de los
numeradores (items cumplidos) recogidos en cada área por cada supervisión realizada,
entre la suma de los denominadores (items evaluados) x 100.
Cálculo del indicador para la IPRESS: resulta de la sumatoria de los numeradores

~~~
(f' V"B" ,.~
entre la suma de los denominadores del indicador de las UPSS supervisadas x1 OO.
~-~ Cálculo del indicador para la red: resulta de dividir la sumatoria de numeradores
-· l.
~
-J
JEFE(•).~
entre la sumatoria del indicador de todas las IPRESS de liº y 111º nivel de la Red x1 OO.
ºf-l"SALUI!º
Cálculo del indicador a nivel de institucional: resulta de dividir la sumatoria de
numeradores entre la sumatoria de los denominadores del indicador de todas las redes
x 100, dividido entre el Nº de meses reportados.
Los resultados se registran en el sistema informático vigente al término de cada mes,

inclusive cinco (5) días después de finalizado ef mismo.
En caso de incumplimiento del monitoreo
En caso de que fa IPRESS no reporte el indicador, se considerará automáticamente
"0%" en el sistema de Gestión de Indicadores.
Responsable de Jefe(a) de Departamento y de servicio de Enfermería/

medición Evaluadores
Responsable de
Área de calidad de cada IPRESS, dentro del trimestre.
reporte
Responsable de
cumplimiento de
Responsabilidades veces.
reporte
Responsable de
análisis y
veces.
retroalimentación
Gerencia Central de Operaciones, Oficina de Inteligencia e
Órganos
Información Sanitaria, Oficina de Logística y Abastecimiento,
involucrados
Oficina de Administración
Fuente de datos Anexos Nº 14 (A,B Y C)
Base de datos Sistema de Gestión de Indicadores de Calidad

Anexo N° 14A: Ficha para fa Evaluación de la Disponibilidad de la Infraestructura e
Insumos para ef Lavado de Manos Clínico.
Instrumento de
Anexo N° 148: Ficha para la Evaluación de fa Disponibilidad de la Infraestructura e
recolección de
Insumos para la Fricción de Manos.
información
Anexo N° 14C: Ficha para la Evaluación de la Disponibilidad de la Infraestructura e
Insumos para el Lavado de Manos Prequirúrgico
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1TITSiempre
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~EsSalud
Perú saludable
ANEXO 14A: FICHA PARA LA EVALUACIÓN DE LA DISPONIBILIDAD DE LA INFRAESTRUCTURA E INSUMOS PARA EL LAVADO
DE MANOS CLÍNICO
Red Asistencial/Prestacional: ...................................................... Fecha: ...................... ..
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Perú saludable
ANEXO 14B: FICHA PARA LA EVALUACIÓN DE LA DISPONIBILIDAD DE LA INFRAESTRUCTURA E INSUMOS PARA LA FRICCIÓN
DE MANOS
Red Asistencial/Prestacional: .......... .... ... .. ........ ...................... ..... Fecha: .......... .......... ... .
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2021 • 2024
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Perú saludable
ANEXO 14C: FICHA PARA LA EVALUACIÓN DE LA DISPONIBILIDAD DE LA INFRAESTRUCTURA E INSUMOS PARA EL LAVADO
DE MANOS PREQUIRÚRGICO
Red Asistencial/Prestacional: ...................................................... Fecha: ....................... .
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1212 GG Essalud 2022

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"Decenio de la Igualdad de Oportunidades para Mujeres y Hombres"

"A ño del Fortalecimiento de la Soberanía Nacional"

RESOLUCIÓN DE GERENCIA GENERAL Nº -GG-ESSALUD-2022

Lima, 2 OJUN 2022

Los Memorandos Nros. 516 y 02-OGCyH-PE-ESSALUD-2022 , e Informes Técnicos

Que, de conformidad con lo establecido en el artículo 1 de la Ley Nº 27056, Ley de

Que , conforme a lo señalado en el numeral 3.2 del artículo 3 de la Ley N° 27056,

Que, la Resolución Ministerial Nº 255-2016-MINSA aprobó la "Guía Técnica para la

Jr. Domingo Cueto Nº 120

RESOLUCIÓN DE GERENCIA GENERAL Nº / 2., ) z_ -GG-ESSALUD-2022

por objetivo establecer los procedimientos para la implementación del proceso de

Que , la Resolución Ministerial Nº 727-2009-MINSA, aprobó el Documento Técnico

Que, con Resolución de Gerencia Central de Prestaciones de Salud Nº 74-GCPS-

"ot'-'cAJ.,o-<1o Que , mediante Resolución de Gerencia Central Nº 855-GCGP-ESSALUD-2018, se

Que, con Memorandos e Informes de Vistos, la Oficina de Gestión de la Calidad y

Jr. Domingo Cuete Nº 120

RESOLUCIÓN DE GERENCIA GENERAL Nº -GG-ESSALUD-2022

estándares mínimos de prácticas seguras para la correcta hig iene de manos en el

Que, asimismo con los Memorandos de Vistos, las Gerencias Centrales de

Que, mediante Memorando e Informe de Vistos , la Gerencia Central de Planeam iento y

Que, con Memorando e Informe de Vistos, la Gerencia Central de Asesoría Jurídica

Con los vistos de la Oficina de Gestión de la Calidad y Humanización , de las Gerencias

Estando a lo propuesto y en uso de las facultades conferidas;

1. DEJAR SIN EFECTO la Resolución de Gerencia Central de Prestaciones de Salud

3. DISPONER que la Oficina de Gestión de la Calidad y Humanización se encargue

Jr. Domingo Cueto Nº 120

RESOLUCIÓN DE GERENCIA GENERAL Nº -GG-E SSALUD-2022

4. DISPONER que la Gerencia Central de Operaciones se encargue del control y

5. DISPONER que la Gerencia Central de Prestaciones de Salud coordine con la

6. DISPONER que la Ofici na de Relaciones Institucionales implemente estrategias

7. ENCARGAR a la Secretaría General la publicación de la presente Resolución , así

Jr. Domingo Cueto Nº 120 B I C EN T ENARIO

DIRECTIVA Nº O -=l-- -OGCyH-ESSALU D-2022

PRÁCTICAS SEGURAS PARA LA CORRECTA HIGIENE DE MANOS EN EL

NOMBRE CARGO FECHA

Tomy Dupuy Gerencia Central

HIGIENE DE MANOS DEL PERSONAL ADMINISTRATIVO 8

HIGIENE DE MANOS DEL PERSONAL ASISTENCIAL 10

SPOSICIONES COMPLEMENTARIAS FINALES 21

SPOSICIONES COMPLEMENTRIAS TRANSITORIAS 21

ANEXO Nº 01: TÉCNICA DE LAVADO DE MANOS SOCIAL 22

AN EXO Nº 02: TÉCNICA DE FRICCIÓN DE MANOS CON PREPARADO CON BASE 23

ANEXO Nº 03: TÉCNICA DE LAVADO DE MANOS CLÍNICA CON JABÓN AN TISÉPTICO 24

ANEXO Nº 04: TÉCNICA DE LAVADO DE MANOS PREQUIRÚRGICA CO N 25

AN EXO Nº 05: TÉCNICA DE ANTISEPSIA PREQUIRÚRGICA DE LAS MANOS CON 27

AN EXO Nº 06: MOMENTOS DE LA HIGIENE DE MANOS 29

ANEXO Nº 07: AFICHE DE LOS MOMENTOS DE LA HIGIENE DE MANOS 30

ANEXO Nº 08: INDICADOR DE ADHERENCIA A LA HIGIENE DE MANOS CLÍNICA 31

ANEXO Nº 09: FICHA DE MONITOREO DE LA HIGIENE DE MANOS CLÍNICA 34

ANEXO Nº 10: CÁLCULO DE CUMPLIMIENTO BÁSICO DE LA ADHERENCI A 36

ANEXO Nº 11: INDICADOR DE ADHERENCIA A LA HIGIENE DE MANOS 37

ANEXO Nº 12: FICHA DE MONITOREO DE HIGIENE DE MANOS PREQUIRÚ RGICA 40

EXO Nº 13: INDICADOR DE DISPONIBILIDAD DE LA INFRAESTRUCTURA E 41

FICHA PARA LA EVALUACIÓN DE LA DISPONIBILIDAD DE LA 43

148: FICHA PARA LA EVALUACIÓN DE LA DISPONIBILIDAD DE LA 44

14C: FICHA PARA LA EVALUACIÓN DE LA DISPONIBILIDAD DE LA 45

Artículo 3. Marco Normativo

3.2 Ley N° 26842, Ley General de Salud, y sus modificatorias

3.5 Decreto Supremo N° 013-2006-SA, que aprueba el Reglamento de Establecimientos de Salud y

3.8 Resolución Ministerial N° 753-2004/MINSA, que aprueba la NT N°020-MINSA/DGSP-V.01:

3.9 Resolución Ministerial N° 519-2006/MINSA, que aprueba el Documento Técnico "Sistema de

3.10 Resolución Ministerial N°456-2007/MINSA, que aprueba la NTS Nº050-MINSA/DGSPV.02

3.11 Resolución Ministerial N° 727-2009/MINSA, que aprueba el Documento Técnico: "Política