ALCALDÍA MUNICIPAL DE BARRANCABERMEJA

INSTRUMENTO VIP PARA EVALUAR SOGC A PSS

Código: 500-FA-FO-007 Fecha: 17-11-2016 Versión: 01 Página: 1 de 9

ACTA No. FECHA

DIA MES AÑO Hora Inicio Hora Fin

NOMBRE DEL PSS MUNICIPIO

NOMBRE FUNCIONARIO PSS CARGO

NOMBRE FUNCIONARIO SSB CARGO

Auditor P&DSS
PROCESO CARACTERISTIAS DEL SISTEMA OBLIGATORIO DE GARANTIA DE LA CALIDAD EN
AUDITADO SALUD

CARASTERISCTICAS SOGC
CONTINUIDAD
Es el grado en el cual los usuarios reciben las intervenciones requeridas, mediante una secuencia lógica y racional de actividades,
basadas en el conocimiento científico.
CONDICIONES C NC NA HALLAZGOS-RIESGOS
El Prestador de Servicios de Salud cuenta con
Certificado de Inscripción en el Registro Especial de
Prestadores de Servicios de Salud a nivel nacional.
(solicite copia de CREPSS)
El certificado de inscripción en el registro Especial de
Prestadores de Servicios de Salud a nivel Nacional se
encuentra vigente.

Los datos generales del Prestador de Servicio de Salud

corresponden a los declarados en el registro de
Prestadores de Servicios de Salud a nivel nacional.
(Nombre representante, dirección, teléfono….etc. reporte
de novedad).

Los servicios de salud ofertados en la realidad

corresponden a los declarados en el registro de
Prestadores de Servicios de Salud a nivel nacional.

Los servicios de salud ofertados en el portafolio de

servicios corresponden a los declarados en el registro de
Prestadores de Servicios de Salud a nivel nacional. (Solo
podrán anunciar u ofertar lo relacionado o declarado en el
registro especial de prestadores de servicios de salud, de
acuerdo con su naturaleza y los servicios habilitados

Una vez recibido el Distintivo, deberá fijarlo (sin laminar)

en un lugar visible al público y cerca al acceso al servicio
especifico que se encuentra habilitado.

Autoevaluación y planes de mejoramiento para cumplir

con las condiciones de habilitación definidas en la
resolución 2003 de 2014. (Deberá realizarse anual
ingresando a la página Web de la entidad departamental
con su usuario/contraseña y generar constancia de
actualización)

Diligencie Formato código 500-PD-FT-013

INSTRUMENTO PARA RECOLECCIÓN DE
INFORMACIÓN DE LA CAPACIDAD INSTALADA EN
LAS IPS.

ACCESIBILIDAD
Es la posibilidad que tiene el usuario de utilizar los servicios de salud que garantiza el SGSSS
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CONDICIONES C NC NA HALLAZGOS-RIESGOS
Los servicios de salud sólo podrán tener una
habilitación, es decir, que un mismo servicio no podrá
ser habilitado por dos o más Prestadores de Servicios de
Salud y sólo podrán ser declarados por uno de ellos.
Quien habilita entonces el Servicio, es quien lo presta y
quien podrá suscribir los contratos con las entidades
administradoras de planes de beneficios de salud.
En la contratación que se realice con las entidades
administradoras de planes de beneficios de salud se
señalarán expresamente los servicios que serán
prestados en forma directa por el contratista y aquellos
que de manera excepcional se prestarán por remisión a
terceros (Decreto 050 de 2003, artículo 41, inciso 2°).
OPORTUNIDAD
Es la oportunidad que tiene el usuario de obtener los servicios que requiere, sin que se presenten retrasos que pongan en riesgo su vida
o salud.
CONDICIONES C NC NA HALLAZGOS
SIC
La institución tiene documentado el proceso de
Información para la Calidad (ficha técnica, responsable de
análisis y estandarización de las fuentes de información
ya sea agenda mecánica/electrónica o libro de registro
para cada indicador) Resolución 0256/2016
La institución ejecuta el proceso de información de la
calidad esperada vs observada, cuando hay brecha
realiza plan de análisis, acción y seguimiento respectivo.
Circular 056 de 2009
Las citas de consulta médica general y odontológica, no
podrá exceder tres (3) días hábiles, análisis periódico
del indicador pertinencia de la remisión a consulta
especializada y de la contra remisión oportuna la
médico general. Resolución 1552 de 2013
La institución reporta a la Superintendencia nacional
de salud en forma adecuada y oportuna los indicadores
de calidad/nivel monitoria del SOGC y eventos de
obligatoria notificación al sistema de vigilancia
epidemiológica a la Secretaria Salud Local (verifique
constancia de envío).
PAMEC

La Institución ha definido la persona (s) responsable (s)

para liderar la implementación del PAMEC

La Institución ha definido el equipo para la

implementación del PAMEC

La Institución cuenta con el plan para formular y

desarrollar el PAMEC de acuerdo con los lineamientos
del MINISTERIO DE PROTECCIÓN SOCIAL
La Institución ha desarrollado programas de capacitación
a sus funcionarios en el componente de Auditoría para el
mejoramiento de la Calidad de la atención en salud.

Autoevaluación

La Institución ha identificado los problemas de calidad

realizando la autoevaluación con base en:
 Estándares de acreditación
 Seguimiento a Riesgos
 Sistema de información para la calidad (Resolución
256/2016)
Otros Cual ______________

Selección de procesos a mejorar

La institución cuenta con todos sus procesos
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documentados?
La IPS cuenta con mapa de proceso documentado?
La Institución tiene el inventario general de todos los
procesos a mejorar como producto de la revisión de los
mismos incluyendo los estratégicos, misionales y de
apoyo.
Priorización de procesos
La Institución realizó la priorización de los procesos a
mejorar utilizando metodologías de tipo técnico (Matrices
de priorización- Jerarquización- Pareto, otros)
La IPS cuenta con el listado de los procesos a mejorar
como resultado de la priorización.
Definición de la calidad esperada
La institución ha redefinido los estándares de calidad
esperada para cada proceso prioritario (normas, guías,
protocolos de atención y metas)
La Institución ha definido los indicadores para cada uno
de los procesos priorizados.
Medición inicial del desempeño de los procesos
La Institución tiene documentado el procedimiento de
auditoría
La Institución cuenta con la programación de Auditorias
Las Auditoría del PAMEC cuentan con el Plan de
Auditorias
La Institución ha realizado auditorías internas de acuerdo
con la programación de Auditorias a los procesos
priorizados.
La Institución cuenta con los informes de Auditoría
Plan de acción para procesos seleccionados
La Institución ha realizado el análisis de causas que
afectan los logros de los resultados esperados.
Se tiene documentado el plan de acción basado en la
metodología 5W 1H (Que- quien- cuando- donde- porque-
como)
Las actividades planificadas y desarrolladas tienden a
impactar las causas que generan los problemas.
El plan de acción fue construido con participación de los
funcionarios de cada uno de los procesos priorizados.
El personal de la Institución conoce el plan de acción.
Ejecución del plan de acción
Se cuenta con el respaldo y apoyo decidido de los
Niveles Directivos de la organización
La Institución ha realizado actividades de comunicación
interna del plan de acción
La Institución ha realizado actividades de capacitación y/o
entrenamiento que garanticen la ejecución del plan de
acción
La Institución está ejecutando el plan de acción de
acuerdo con lo programado
Se están realizando acciones de seguimiento y
monitorización a las actividades planteadas en el plan de
acción teniendo en cuenta:
 La meta a lograr y
 Los indicadores de seguimiento,
 Actividades planeadas,
 Actividades ejecutadas,
 Problemas que se presentaron,
 Cambios en la meta
Evaluación del mejoramiento
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En la Institución se realiza seguimiento al cumplimiento

del plan de acción por lo menos cada 3 meses
Se tienen espacios para hacer seguimiento al
cumplimiento del plan de acción.
La Institución evalúa en forma sistemática y documenta
el análisis de las brechas entre la calidad esperada y la
calidad observada acompañada de la toma de
decisiones.
Aprendizaje organizacional
La Institución ha tomado las decisiones tendientes a
establecer controles periódicos y seguimiento
permanente para prevenir que se produzca nuevamente
la brecha entre la calidad esperada y la calidad
observada
La Institución de acuerdo con los resultados obtenidos
nuevamente ha:
 Estandarizado los procesos
 Re-entrenado el personal
En la institución están funcionando los siguientes Comités:
Comitê de Ética Hospitalaria
Comitê de Transplantes
Comité de Infecciones, Profilaxis y Política Antibiótica
Comité de Farmacia y Terapéutica
Comité de Vigilancia Epidemiológica
Comité Técnico – Científico
Comité de Banco de Sangre
Comité de Docencia e Investigación
Comitê de Historia Clínica
Comitê de Urgências

OTROS? CUALES? _____________________________

PERTINENCIA
Es el grado en el cual los usuarios obtienen los servicios que requieren de acuerdo con la evidencia científica y sus efectos secundarios
son menores.

CONDICIONES C NC NA HALLAZGOS

Talento humano
Cuenta con autorización expedida por la autoridad
competente para ejercer la profesión u ocupación.
Los PSS determinan la cantidad necesaria de talento
humano requerido para cada uno de los servicios
ofertados de acuerdo a la capacidad instalada, la relación
de oferta y demanda, la oportunidad en la prestación y el
riesgo de la atención.
Los PSS demostraran haber desarrollado acciones de
formación continua del talento humano en salud, en los
procesos prioritarios asistenciales ofertados.

Cuenta con proceso de selección de personal incluye la

verificación de títulos de grado especialista, profesional,
técnico, tecnólogo y los certificados de aptitud
ocupacional de auxiliar previo a la vinculación.
En urgencias de baja complejidad, médico general con
certificación en soporte vital avanzado con renovación
mínimo cada dos años y auxiliar de enfermería con
entrenamiento en soporte vital básico.
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Todo el personal de urgencia cuenta con certificado de

formación en atención a víctimas de violencia sexual,
expedida por la entidad departamental según
normatividad vigente resolución 459 de 2012.
Quienes toman Rx portan dosímetro, escarapela,
dotación personal, y uso de uniformes.
SEGURIDAD
Es el conjunto de elementos estructurales, procesos, instrumentos y metodologías basadas en evidencias científica probada que permite
minimizar el riesgo en sufrir un EA

CONDICIONES C NC NA HALLAZGOS
Seguridad del paciente
La institución cuenta con un programa de seguridad del
paciente que provea una adecuada caja de herramientas
para la identificación y gestión de eventos adverso)
Planeación estratégica de la seguridad (política y equipo
de gestión)

Fortalecimiento de la cultura institucional (programa de

capacitación y entrenamiento del personal)
Medición, análisis, reporte y gestión de los eventos
adversos
Procesos seguros (monitorean, realizan seguimiento a
riesgos identificados según características de la
institución, definición, documentación de los
procedimientos, guías clínicas de atención, y protocolos,
son conocidos por el personal encargado y responsable
de su aplicación)
El prestador cuenta con guías para las principales
patologías que atienden en cada servicio clínico
(protocolo de venopuncion y colocación y mantenimiento
de sondas, cuenta con procesos, procedimientos y/o
actividades documentadas)
Cuenta con un protocolo de lavado de manos
explícitamente documentado e implementado en los cinco
momentos
La institución cuenta con procedimientos, guías o
manuales que orientan la medición, análisis y acciones de
mejora (normas de bioseguridad, uso y reuso de
dispositivos médicos, manejo y gestión integral de
residuos generados en la atención)
Cuenta con protocolo de limpieza y de áreas, superficies,
manejo de ropa hospitalaria y descontaminación por
derrames de sangre u otros fluidos corporales en los
procedimientos de salud

Los servicios que incluyan dentro sus actividades

administración de medicamentos deberán contar con
procesos definidos (usuario correcto, medicamento
correcto, dosis correcta , hora correcta y vía correcta)
Dotación y Mantenimiento
Utiliza los equipos que cuenten con las condiciones
técnicas de calidad y soporte técnico - científico.

En las unidades sanitarias, se garantiza jabón líquido de

manos y toallas de secado.
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Realiza el mantenimiento de los equipos biomédicos

eléctricos o mecánicos, con sujeción a un programa de
revisiones periódicas de carácter preventivo y calibración
de equipos, cumpliendo con los requisitos e indicaciones
dadas por los fabricantes y con los controles de calidad,
de uso corriente en los equipos que aplique., lo anterior
estará consignado en hojas de vida del equipo con el
mantenimiento correctivo.

Cuando se requiera carro de paro éste deberá contar con

resucitador manual, laringoscopio con hojas para adulto
y/o pediátrica según la oferta de servicios, que garanticen
fuente de energía, guía de intubación para adulto y /o
pediátrica, según la oferta de servicios, electrocardiógrafo
y/o monitor y desfibrilador. No se exige por servicio, pero
debe existir al menos uno por cada piso de la institución.
Medicamentos, dispositivos médicos e insumos
Todo prestador de servicios de salud, deberá llevar
registros con la información de todos los medicamentos
para uso humano requeridos para la prestación de los
servicios que ofrece; dichos registros deben incluir el
principio activo, forma farmacéutica, concentración, lote,
fecha de vencimiento, presentación comercial, unidad de
medida y registro sanitario vigente expedido por el
INVIMA.
Para dispositivos médicos de uso humano requeridos
para la prestación de los servicios de salud que ofrece,
debe contar con soporte documental que asegure la
verificación y seguimiento de la siguiente información:
descripción, marca del dispositivo, serie (cuando aplique),
presentación comercial, registro sanitario vigente
expedido por el INVIMA o permiso de comercialización,
clasificación del riesgo (información consignada en el
registro sanitario o permiso de comercialización) y vida
útil si aplica.

Todo prestador tiene definidas y documentadas las

especificaciones técnicas para la selección, adquisición,
transporte, recepción, almacenamiento, conservación,
control de fechas de vencimiento, control de cadena de
frio, distribución, dispensación, devolución, disposición
final y seguimiento al uso de medicamentos,
homeopáticos, fitoterapéuticos, productos biológicos,
componentes anatómicos, dispositivos médicos (incluidos
los sobre medida), reactivos de diagnostico in vitro,
elementos de rayos X y de uso odontológico, así como de
los demás insumos asistenciales que utilice la institución
incluidos los que se encuentran en los depósitos ó
almacenes de la institución, atención domiciliaria y
extramural, cuando aplique.

El prestador que realice algún tipo de actividad con

medicamentos de control especial para la prestación de
servicios de salud, deberá contar con la respectiva
resolución de autorización, vigente, por parte del Fondo
Nacional de Estupefacientes o la entidad que haga sus
veces y cumplir con los requisitos exigidos para el manejo
de medicamentos de control, de acuerdo con la
normatividad vigente.
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Todo prestador debe contar con programas de

seguimiento al uso de medicamentos, dispositivos
médicos (incluidos los sobre medida) y reactivos de
diagnóstico in vitro, mediante la implementación de
programas de farmacovigilancia, tecnovigilancia y
reactivo vigilancia, que incluyan además la verificación
permanente de las alertas emitidas por el INVIMA.

Se tienen definidas normas institucionales y

procedimientos para el control del cumplimiento que
garanticen que no se reúsen dispositivos médicos. En
tanto se defina la relación y condiciones de reúso de
dispositivos médicos, los prestadores de servicios de
salud podrán reusar, siempre y cuando, dichos
dispositivos puedan reusarse por recomendación del
fabricante, definan y ejecuten procedimientos basados en
evidencia científica que demuestren que el
reprocesamiento del dispositivo no implica reducción de
la eficacia y desempeño para la cual se utiliza el
dispositivo médico, ni riesgo de infecciones o
complicaciones por los procedimientos para el usuario,
con seguimiento a través del comité de infecciones. Por lo
anterior, el prestador debe tener documentado el
procedimiento institucional para el reúso de cada uno de
los dispositivos médicos que el fabricante recomiende,
que incluya la limpieza, desinfección, empaque,
reesterilización con el método indicado y número límite de
reúsos, cumpliendo con los requisitos de seguridad y
funcionamiento de los dispositivos médicos, nuevo
etiquetado, así como los correspondientes registros de
estas actividades.

Historias clínicas y registros

Se tienen definidos procedimientos para utilizar una

historia única institucional y para el registro de entrada y
salida de historias del archivo, ello implica que la
institución cuente con un mecanismo para unificar la
información de cada paciente y su disponibilidad para el
equipo de salud; no necesariamente implica tener
historias únicas en físico, pueden tenerse separadas por
servicios o cronológicamente, siempre y cuando la
institución cuente con la posibilidad de unificarlas cuando
ello sea necesario.

Las historias clínicas se encuentran adecuadamente

identificadas con los contenidos mínimos que incluya
datos de identificación, anamnesis, tratamiento y el
componente de anexos.

Deben diligenciarse en forma clara, legible, sin tachones,

enmendaduras, intercalaciones, sin dejar espacios en
blanco y sin utilizar siglas. Cada anotación debe llevar la
fecha y hora en la que se realiza, con el nombre completo
y firma del autor de la misma. Diligenciar el formato 500-
PD-FT-001 INSTRUMENTO DE AUDITORIA A
HISTORIAS CLÍNICAS, promedio de historias clínicas a
revisar 5.
Son oportunamente diligenciados y conservados,
garantizando la confidencialidad de los documentos
protegidos legalmente por reserva
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Cuenta con un procedimiento de consentimiento

informado, para que el paciente o el responsable del
paciente, aprueben o no documentalmente el
procedimiento e intervención en salud a que va a ser
sometido, previa información de los beneficios y riesgos.
Cuenta con mecanismos para verificar su aplicación.

Los registros asistenciales son diligenciados y

conservados garantizando la custodia y confidencialidad
en archivo único

Se cuenta con los instrumentos de registros establecidos

para los programas de Protección Específica y Detección
Temprana que se ofrecen:
1. Carné materno en el control prenatal.
2. Para la valoración integral del recién nacido, historia
del servicio y la historia clínica perinatal simplificada.
3. Si ofrece atención de bajo peso al nacer y programa
canguro en la atención intrahospitalaria cuenta con
historia clínica específica para los recién nacidos
pretérmino y bajo peso al nacer
4. Si se ofrece asesoría de prueba voluntaria de VIH APV,
contar con formato de consentimiento de realización de
prueba voluntaria
En el Programa de crecimiento y desarrollo:
1. Historia nacional unificada de control del niño sano
2. Carné de salud infantil nacional unificado,
3. Curvas de crecimiento: curvas de peso talla e índice de
masa corporal
4. Escala abreviada del desarrollo.
5. Prueba de desarrollo cognitivo para el niño mayor de 5
años.
6. Instrumentos de registro unificados de cada una de las
actividades realizadas.
Si ofrece programas de planificación familiar
En el Programa de crecimiento y desarrollo:
1. Historia nacional unificada de control del niño sano
2. Carné de salud infantil nacional unificado,
3. Curvas de crecimiento: curvas de peso talla e índice de
masa corporal
4. Escala abreviada del desarrollo.
5. Prueba de desarrollo cognitivo para el niño mayor de 5
años.
6. Instrumentos de registro unificados de cada una de las
actividades realizadas.
Si ofrece programas de planificación familiar cuenta con
consentimiento informado para los métodos
anticonceptivos que lo requieran.

Las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud, para

el ambiente de almacenamiento central de residuos,
cuentan con sistema de pesaje y registros de control de la
generación de residuos

OBSERVACIONES
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HALLAZGOS
PROCES
ITEM
O

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

15.

NOMBRE PARTICIPANTE CARGO FIRMA