Escudería Brodmann - Ginecología

Introducción

Problema presente en 10 a 15 % de las parejas heterosexuales.

Las definiciones clásicas separan los casos:

INFERTILIDAD: Incapacidad, de una mujer o una pareja, de llevar un embarazo a edad

gestacional recuperable o su perdida recurrente.

ESTERILIDAD: Incapacidad de una pareja de concebir un embarazo después de 1 año de

vida sexual con búsqueda especifica con mujer menor de 35 años y el varón menor de 50 años.

En caso de que la mujer sea mayor de 35 años y el hombre mayor de 50 años, el tiempo para que se
considere estéril es de 6 meses.

SUB FERTILIDAD: Término vago que aplica a varones y a mujeres con algún trastorno o
factor de baja complejidad “solucionable” y temporal que no permite la gestación. Y que luego de
superar este factor la pareja podrá embarazarse.

En muchos textos, especialmente de la escuela americana, se utilizan los términos en forma

indistinta. Y nosotros ahora concluimos que el término más adecuado es el de INFERTILIDAD
CONYUGAL. La participación en el problema es de un tercio la mujer, otro del varón y otro más de
ambos. Esterilidad es un término muy “agresivo” porque siempre se asocia a lo negativo.

Este problema es difícil de investigar y tratar en nuestro medio debido a la negativa del varón. Y a la
antigua creencia de que la mujer es la culpable de este problema.

La etiología es muy variada, y en el lugar anatómico donde actúa la noxa que impide el embarazo
puede ser único o múltiple. Ej. Ovario, endometrio cervical, próstata, epidídimo, etc.

Componentes dentro del matrimonio que se debe investigar

Ya que estas personas vienen a consulta aparentemente sanas se debe indagar en:

Anamnesis: investigación de procesos infecciosos sistémicos o pelvianos: TB, EIP, ITS.

Antecedentes personales de ambos:

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Hábitos: tabáquicos, más en mujeres que en mujeres.

Tipo de trabajo: si el varón trabaja sentado o expuesto a calor puede que se haya provocado una
azoospermia (trastorno orgánico en el cual el hombre tiene una ausencia de espermatozoides en el
semen)

Alergias, drogadicción, frecuencia coital que está relacionada casi siempre con la edad de los
cónyuges que a su vez se relaciona con otros procesos orgánicos, como ser el proceso ovulatorio.

Antecedentes quirúrgicos: en especial operaciones en zonas anatómicas vecinas a los genitales

internos o sobre ellos. Ej. Apendicitis

Malformaciones:

 HIPOSPADIAS trastorno en el que el

orificio del pene se encuentra en la parte
inferior del órgano y no en la punta.
 EPISPADIAS: malformación en el que la
uretra termina en una abertura en la
cara superior o dorso del pene.

ESTUDIO POR FACTORES

FACTOR MASCULINO

SEMIOGRAMA. Alternativo, pero solo parcial: TPC (Test

postcoital de Sims Huhner) en la que se puede determinar la
calidad, cantidad, movilidad de los espermatozoides
presentes en moco cervical, luego de la relaciones sexuales
de preferencia 1 o 2 días antes de los días de ovulación.

La patología del varón debe ser manejada por un urólogo–

andrólogo.

Frecuentemente es resistido, pero las parejas comprometidas

aceptan el estudio.
Test poscoital de Sims Huhner
FACTOR SISTÉMICO Y PSICOLÓGICO

Investiga la posibilidad de que algún tipo de infecciones pueda afectar la respuesta hormonal en la
mujer, o lesionar algunos órganos, en especial las trompas. Chlamidias, Ureoplasma, Mobiluncus,
Lues, ECT.

Si se detecta alguna, se debe investigar también a la pareja y el impacto emocional y efectos

psicológicos del tratamiento.

FACTOR CENTRAL

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Investiga el funcionamiento del hipotálamo y la hipófisis, en especial la producción adecuada de las
gonadotropinas: FSH, LH y PRL. Que serán las encargadas de la ovulación. U otras hormonas como
ser la prolactina, que si se encuentra elevada (hiperprolactinemia) puede ser indicador de un tumor
en la Hipófisis.

La similitud en la composición de las hormonas que tienen una cadena alfa idéntica como la TSH o
ACTH, y una alteración en el segmento Alfa puede afectar a la ovulación, alterando la producción de
estrógenos, hace imprescindible también valorar otros sistemas.

FACTOR OVÁRICO Investiga la respuesta de las gonadotropinas para la producción hormonal, el

desarrollo folicular y la ovulación.

Determinación de estrógenos progesterona, hormona antimulleriana. Esta última se le da más

importancia porque su presencia indica que existe un control en los folículos centrales.

Seguimiento ovulatorio por:

 Control de la temperatura basal (CTB) que 2 o 3 días antes de la ovulación aumenta la

temperatura basal por efecto de la progesterona y su efecto termogenico, que nos lleva a
pensar que existió ovulación. Sin embargo esto también sucede cuando no existió estallido
folicular.
 Transformación moco cervical: cuando el moco cervical se encuentra filante transparente y
abundante nos indicaría ovulación.
 Ecografía y Determinación seriada de estrógenos seria la prueba más sensible. Que se
realiza de manera simultánea desde el 7mo u 8vo día hasta el día de la ovulación, incluso con
este método se podría observar el momento exacto de la ovulación y luego nos permite
observar los cambios en el endometrio de proliferativo a secretor.

Anovulación crónica: Síndrome de Ovario poliquístico, síndrome Savage o síndrome de resistencia

ovárica a las gonadotrofinas, que se caracteriza por la existencia de folículos primordiales, con
ausencia de folículos en desarrollo, sin que exista en la mayoría signos que indiquen enfermedad
autoinmune.

FACTOR TUBARIO.- Investigación de la permeabilidad tubaria, y la función transportadora del

óvulo. Es muy difícil realizar este procedimiento debido al grosor de las trompas y si quisiéramos
realizar una biopsia lo más probable es que las perforaríamos. Por tanto esta función de transporte
se evaluara por función hormonal.

HISTEROSALPINGOGRAFIA: nos permite, utilizando un medio

de contraste yodado, la calidad uterina y si las trompas están
permeables, si el contraste pasa las trompas uterinas o se
deposita en el fondo del saco de Douglas, esta se realiza con la
paciente de pie luego de la prueba de Cotte. Y cuando se
encuentra contraste en el saco de Douglas significa que las
trompas están permeables.

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HISTEROSONOGRAFÍA: Nos permite ver qué sucede dentro de cavidad uterina utilizando agua
destilada o solución fisiológica por medio de una sonda, y nos permite ver si existen tumores o
engrosamiento en las paredes del endometrio y también nos permite ver si está transfundiendo
líquido a través de las trompas uterinas. Proceso que se realiza por ecografía y se debe ver en
movimiento por que a simple imagen no se puede diferenciar el proceso.

Estos dos procesos pueden no ser 100% certeros debido a que se realizan sin anestesia y el
procedimiento es doloroso, por lo cual se puede contraer el musculo de la mujer, de esta manera no
permitiendo el paso de líquido o el contraste y así simulando una obstrucción.

HIDROCROMOTUBACIÓN: procedimiento realizado por laparoscopia y con el uso de anestesia y

nos permite reconocer más certeramente si existe alguna obstrucción, ya que este también utiliza un
medio de contraste como el azul de metileno que nos permite reconocer el lugar exacto de la
obstrucción

HIDROPERTURBACIÓN: similar al anterior, pero en este caso el procedimiento se hace con jeringa
bajo presión y si existe el paso libre, significa que esta permeable, si existe algo de resistencia a la
presión pero existe paso aun esta permeable, pero si no existe paso y el líquido rebota en la jeringa
las trompas no estarán permeables.

QUIMOGRALÍA.- En esta técnica se introducía dióxido de carbono a la cavidad uterina con un

sensor de presión para detectar la presencia de algún cuerpo extraño si la presión subía a
180mmhg indicaba una obstrucción a este nivel.

NEUMOPELVIGRAFIA.- en esta técnica se veía el útero y ovario ya que se inyectaba por una
punción abdominal dióxido de carbono o aire ambiental, esto nos permitía ver por fuera el útero y los
ovarios. Era un proceso agresivo porque a veces producía peritonitis.

Ahora la ecografía ha superado a ambos estudios y es el que se utiliza como método de rutina.

En la imagen de la izquierda podemos ver una oclusión de un útero grande de multípara y una
trompa cerrada por hidrosalpinx en la imagen de la derecha la misma patología vista por ecografía

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Útero didelfo una trompa es distinta a la otra

FACTOR UTERINO.- Nos interesa ver como el fondo del útero como también el endometrio y si este
puede o no recibir el producto de la gestación; así podemos ver la producción endometrial con estos
datos podemos ver si el feto se puede anidar o no. El estudio más específico es la biopsia
endometrial para así ver el aspecto del endometrio y si el mismo tiene concordancia con los
días del ciclo menstrual.

Si tenemos una discordancia de 48 hrs después del último día del ciclo debemos pensar en una mala
respuesta del endometrio hacia la progesterona. También podemos utilizar ecografía e
histerosonografia con contraste.

 Se debe buscar malformaciones o tumores que alteren la cavidad uterina en grado tal que
alteren la cavidad uterina en grado que impidan la fecundación, implantación o el desarrollo de
la gestación
 Se debe evaluar la transformación secretoria endometrial en respuesta a la progesterona
ovárica, infecciones, etc (biopsia de endometrio)

HISTEROSCOPIA: La histeroscopia es una de las pruebas

auxiliares más importantes porque permite explorar el
endometrio; además nos permite la exploración del útero y
endometrio. Con esta técnica podemos ver si hay algún tumor o
pólipo en la cavidad uterina.

FACTOR CERVICAL.- Nos podemos guiar por la producción del moco cervical, este moco cervical
puede tener varias situaciones.

Puede así haber una producción inadecuada, transformación inadecuada del moco y el mismo
puede ser hostil o con proceso refractario por problemas de producción. Primero debemos ver cómo
va madurando el moco cervical y ver las características del moco, lo que debemos ver es que dos
días antes de la ovulacion el moco se haga más abundante, más transparente y más grueso. Este
moco alimenta y prepara los espermatozoides para migrar al útero y se logre una buena

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fecundación. El moco que es hostil no capacita ni alimenta a los espermatozoides como efecto del
mismo no existe una buena maduración de los espermatozoides

Calificación del Score cervical de Insler.- el cual evalúa las siguientes características del moco
cervical:

 Cantidad
 Viscosidad/densidad
 Celularidad
 Filancia
 Cristalización (el moco debe secarse sobre un porta objetos y luego vemos que pasa con el
mismo )

Con un score menor o igual 7 puntos de la clasificación insler no vamos a tener un buen test
postcoital.

FACTOR ANATÓMICO: Este nos demuestra cuanto de altura tiene el útero tenemos y cuanto de
diámetro tiene el mismo. Para ver si no hay una estenosis o atresia que impida que la mujer tenga un
buen embarazo.

FACTOR PERITONEAL: Investiga la posibilidad de presencia de adherencias que perjudiquen la

captación del oocito por las trompas, alteraciones de las fimbrias, conglutinación u obstrucción.

A veces existen casos en el que el ovario se encuentra escondido por una capa de peritoneo así no
permite la captación del ovulo

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Angulaciones o cicatrices tubarias: Procesos inflamatorios tubarios o de vecindad, endometriosis,
quistes de ovario, etc. Cualquier patología que pueda obstruir el flujo normal de la trompa. La
endometriosis evita la ovulación por la vecindad y por adherencias.

Mediante la laparoscopia se puede llegar a observar estos factores culpable, la Laparoscopia es

muy útil porque nos lleva a un diagnostico final de la patología y no debe obviarse.

MANEJO.- Siempre con el endocrinólogo, ginecólogo, para una monitorización exacta de la paciente
y es mejor tener un diagnóstico certero, porque puede haber diferentes procesos patológicos en
diferentes niveles y los mismos pueden dar una sola manifestación.

Lo más importante ver si esta fértil el varón y luego hacer a la mujer para ver qué es lo que está
pasando a nivel de las trompas y debemos hacer en forma gradual, técnicas de fecundad y luego de
terapias veremos las de ataque así debemos combatir las infecciones. Sin embargo otros llegan de
manera mala al hospital

TRATAMIENTO.- Debemos realizar un tratamiento precoz cuando estamos a nivel de las trompas
y ver si los mismos depende o no de trastornos hormonales dependiendo de dónde se esté
produciendo la hormona.

Los microadenomas hipofisiarios responden a quimioterapia pero los macroadenomas deben

operarse.

Todo en forma gradual de modo que encontremos la patología y nunca mas de una nodulacion o
síndrome de hipersecreción ovárica .En un útero didelfo se puede operar para así formar un solo
útero y para poder llegar a la fecundación

Dentro del actor peritoneal se puede liberar las trompas y pastillas tubarias con cirugía laparoscópica
dar anastomosis de la trompa y podemos utilizar óvulos y laparoscópica

La laparoscopia frecuentemente se la obvia al haberse descubierto algún otro facto, lo cual no es

recomendable, aunque aumente el costo de investigación

Puede complementarse con la histeroscopia para valorar al endometrio y si este es apto para la
implantación ovular o si tiene respuesta adecuada a la producción hormonal ovárica

Así debemos identificar a los factores de riesgo que ocasionan la infertilidad para tratarlos en forma
ordenada:

 Identificar el tratamiento más etiológico posible

 Dependiendo de la localización del trastorno se enfocara el tipo de terapia
 Iniciar con técnicas de baja complejidad yante fracaso pasar a los TRA de alta complejidad

Trastornos hormonales: dependiendo del nivel se inhibirán PRL o se estimularan. El propósito es

favorecer la ovulación, para que haya fertilización. Si el trastorno es hipofisiario-hipotalamico
administrar gonadotropinas o GnRH si es ovárico clomifeno

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Nunca estimular ovulación, si la mujer tiene ovulaciones espontaneas

La obstrucción tubaria puede solucionarse por terapia medicamentosa o cirugía. Esta será menos
efectiva si hay daño ciliar infecciosa .El factor cervical puede compensarse por medio de la
inseminación artificial

Otros puntos a tomar en cuenta son:

 La endometriosis debe tratarse con medicación especifica o laparoscópicamente se puede

cauterizar los implantes y posteriormente proceder al FIVTE si lo anterior no tuvo resultados
 El factor uterino puede estar asociado a malformaciones o miomas la solución es
generalmente quirúrgica con la resección de os miomas o corrección de malformaciones
 El factor peritoneal en la actualizada el procedimiento diagnostico laparoscópico puede
también convertirse en terapéutico si el operador está entrenado

TERAPIA REPRODUCTIVA ASISTIDA (TRA) DE BAJA COMPLEJIDAD:

 Inducción de ovulación con seguimiento ecográfico y hormonal (donante)

 Inseminación artificial: intracervical o intrauterina.
 Terapia anti infecciosa
 Hidrotubacion, la histerosalpingografia también puede resultar terapéutica
 Cirugía tubaria o peritoneal (microcirugía)

TERAPIA REPRODUCTIVA ASISTIDA DE ALTA COMPLEJIDAD

 Transferencia de gametos tanto del ovulo o del espermatozoide a la trompa (GIFT:

tranferencia de gametos – ZIFT: transferencia de cigotos) 4 embriones como máximo
 Fecundación in vitro ( fuera del útero) de 16 a 32 células
 Inyección intracitoplasmatica de espermatozoides (ICSI) se introduce dentro el ovulo
 Micromanipulacion de gametos fecundados de 16 a 32 celulas buenos cromosomas y luego
el producto bueno o malo