EMBARAZO ECTOPICO

UNIVERSIDAD NACIONAL
MAYOR DE SAN MARCOS

DR. FEDERICO SOLIDORO C

Profesor asociado.

CIRUJANO ONCOLOGO RNE 6046

GINECOLOGO OBSTETRA RNE 8697

Curso de Ginecología EAPMH

2021
 Embarazo ectópico. Concepto. Frecuencia

Es la implantación del óvulo fecundado fuera de la cavidad uterina.

Es una de las causas más importantes de abdomen agudo en
ginecología y la principal causa de muerte materna, en el primer
trimestre del embarazo .
Su incidencia es del 1/100-300 embarazos y aumentó en las
ultimas décadas en relación a los factores de riesgo
En EE.UU, de 4.5 por mil en 1970 a 19.7 por mil en1992
En cuanto a la edad, 48.2% de las pacientes tienen entre los 30-
39 años y 36.8% entre los 20-29 años.
34.4% de las pacientes son nulíparas y 23.6% han tenido 1-2
hijos
 Embarazo ectópico. Localización

A.- Embarazo Tubárico 98 %

a. Ampular 60 - 79 %
b. Ístmico 12 - 30 %
c. Fímbrico 6%
d. Intersticial 2%
B.- Embarazo extratubárico 1.7 %
a. E. Ovárico: 0.15 - 1 %
b. E. Abdominal: primario o secundario 1.4 %
c. E. Cervical 0.15%
 Embarazo ectópico. Tubarico. Etiología

Tras la fecundación en la ampolla tubarica, el huevo se implanta

en el 6º o 7º día allí donde se encuentre.
Si el transporte del huevo se ve dificultado o no es posible, no
alcanza la cavidad uterina en ese tiempo, entonces se implantará
en la trompa

En su etiología se conocen :

A ) Factores tubulares
B ) Factores ovulares
 Embarazo ectópico tubarico. Etiología
A) Factores tubulares: pueden ser debidos a
a. Enfermedad inflamatoria pélvica. Salpingitis: gonocócica,
por Chlamydia, inespecífica, por TBC genital.
Deterioran la actividad ciliar y la motilidad tubárica, causan
adherencias y estenosis en la mucosa tubárica.
b. Cirugía tubárica para la infertilidad y cirugía conservadora de
ectópico previo.
c. Cirugía tubárica para la esterilización, sobre todo si es por
electrocoagulación.
d. Endometriosis tubárica: nidación en foco endometriosico.
e. Anomalías congénitas: hipoplasias o trompas largas y tortuosas.
f. DIU: puede causar EPI, o por la progesterona que algunos
contienen pueden alterar la motilidad tubarica.
Embarazo ectópico. Distribución
Embarazo ectópico tubarico
Embarazo ectópico. Distribución
 Embarazo ectópico. Tubarico. Etiología
B) Factores ovulares: aquellos que conducen a la:
a.- Nidación precoz del huevo, puede ser por huevos excesivamente
pesados que maduran con rapidez y no pueden progresar, o por
desprendimiento precoz de la capa pelúcida capacitando la
implantación.
b.- Transmigración: el huevo migra a la trompa opuesta
implantándose en ella.
En el 20% de los casos el cuerpo lúteo se encuentra en el
ovario contralateral al de la implantación.
Esta hipermigración puede ser:
- Hipermigración externa: si la trompa homolateral está ocluida.
- Hipermigración interna: cuando el óvulo fecundado alcanza la cavidad
uterina y progresa hacia la trompa contra lateral donde se implanta
 Embarazo ectópico. Tubarico. Patología
En la trompa. Una vez implantado, las vellosidades invaden el
endosalpinx, pared tubárica y el peritoneo. Hay proliferación vascular
y se forma un hematoma peritubárico o hematosalpinx.
La pared presenta areas de necrosis y de perforación.
Puede ocurrir tres cosas:
- Aborto tubarico: el sangrado se localiza en fondo de saco, formando
un hematocele que a veces continua como un embarazo abdominal.
- Ruptura tubarica: con hemoperitoneo de diferente grado.
- Ectópico viable: lo habitual del embarazo ectópico es que progrese
hasta el segundo o tercer mes, en que se interrumpe, y rara vez llega
a ser viable como en algunos abdominales.
En el útero
En 25 a 30% se encuentra decidualización especial conocida como
“fenómeno de Arias Stella”: células grandes claras con núcleos
hipertróficos, citoplasma vacuolados .
No es especifico de embarazo ectópico
 Embarazo ectópico. Tubarico. Cuadro clínico

Clínica
Varía según la localización y evolución.
Asintomático hasta en el 50% , con reabsorción espontánea.
En general aparece dolor y signos de gestación incipiente.

1. Embarazo ectópico en evolución.

- Amenorrea.
- Dolor difuso en hipogastrio y ambas fosas ilíacas. Puede no existir.
- Utero doloroso a movilización y anexo discretamente engrosado
- Escaso sangrado vaginal, oscuro e intermitente.
- Síntomas generales de gestación: nauseas, vómitos (muy leves).
Embarazo ectópico. Tubarico. Cuadro clínico

- Amenorrea.
- Dolor difuso en hipogastrio
- Sangrado vaginal tipo spoting

- Síntomas de embarazo
 Embarazo ectópico. Tubarico. Cuadro clínico
2. Embarazo ectópico complicado: Ruptura y sangrado
- El dolor se hace intenso. Puede irradiarse al hombro por irritación
del nervio frénico por el líquido libre.
- La metrorragia es escasa o moderada.
- Compromiso del E.G por hemorragia interna : shock hipovolémico

Exploración clínica
- Abdomen sensible a la palpación en forma difusa o localizada.
- En ocasiones pueden ya haber signos de peritonismo.
- Al tacto vaginal, la movilización del cuello es dolorosa
- Dolor y engrosamiento o tumoración a la palpación anexial.
- Útero aumentado de tamaño, blando, generalmente de menor tamaño
del que correspondería a la edad gestacional.
- Signos de shock en casos de rotura con hemoperitoneo masivo.
 Embarazo ectópico. Tubarico. Cuadro clínico
Exámenes auxiliares
- Test de embarazo en orina: Confirma rápidamente el embarazo
Es positivo en más del 80% de los embarazos ectópicos.
- β‐HCG: Con valores mayores a 1.500 mUI/ml normalmente debe de
verse saco gestacional en cavidad uterina y su valor se duplica cada
48 h. Por lo tanto la ausencia de saco gestacional en cavidad uterina
y β‐HCG mayor de 1,500 mUI es diagnostico de embarazo ectópico
- Ecografía transvaginal. Detecta gestaciones intrauterinas desde las
5-6 semanas y cuando la concentración de βHCG es 1.500 mUI/mL,
los movimientos cardiacos embrionarios desde las 5 1/2 a 6 semanas
desde la última menstruación.
Masa anexial, con βHCG de 1.000 mUI/mL tiene una sensibilidad de
97%, una especificidad de 99% y unos valores predictivos positivo y
negativo de 98% para diagnosticar embarazo ectópico
 Embarazo ectópico. Tubarico. Cuadro clínico
Exámenes auxiliares
Los hallazgos ecográficos mas específicos son: masa anexial
extraovárica, embrión vivo en la trompa, anillo tubárico y masas
mixtas o sólidas en las trompas.
Con la ecografía trans abdominal la ausencia de saco gestacional
intrauterino con valores de βHCG mayores de 6.500 mUI/mL se
ha relacionado con embarazo ectópico.
- Progesterona. Una determinación única de progesterona puede
excluir el embarazo ectópico cuando se encuentra por encima de
25 ng/mL y una concentración de progesterona <10 ng/mL
generalmente es incompatible con un embarazo normal
- Laparoscopia. - como diagnostico es casos dudosos
- como tratamiento
Embarazo ectópico. Tubarico. Ecografia
Embarazo ectópico. Tubarico. Laparoscopia
Embarazo ectópico. Tubarico. Laparoscopia.
Ecografia.
Ecografía TV. Utero vacio.
Anexo izquierdo con imagen quística.
Liquido en el fondo de saco
Embarazo ectópico. Intersticial. Cervical
 Embarazo ectópico. Tubarico. Tratamiento
Tratamiento. Puede ser:
1) Médico
2) Quirúrgico:
- Radical. Se reseca la trompa
- Conservador. Se preserva la trompa

La elección del tratamiento depende de:

- del cuadro clínico
- condiciones de la paciente
- hallazgos con la laparoscopia o laparotomía
- habilidad del cirujano
- medio hospitalario y
- deseos de embarazos futuros
 Embarazo ectópico tubarico. Tratamiento
Tratamiento medico. Metrotexate, dosis única que puede ser
1mg/kg o 50mg/m2 de superficie corporal con éxito hasta un 90%

Requisitos para el tratamiento medico del embarazo ectópico

1.- El embarazo ectópico no debe ser complicado, paciente estable
hemodinámicamente, con función hepática y renal normales
2.- Un tiempo de embarazo menor a 6 semanas
3.- Ausencia de latido fetal
4.- Masa anexial menor de 3, 5 cm de diámetro. (<4cm?)
5.- B HCG. Como tope 1,500 mUI/ml (3,000 ?)
6.- Hemoperitoneo <100 cc
 Embarazo ectópico. Tubarico. Tratamiento

Tratamiento quirúrgico
De acuerdo con la revisión Cochrane 2003, el tratamiento de
elección para pacientes estables es la cirugía laparoscópica.

La laparotomía es la vía de elección para el tratamiento quirúrgico

del embarazo ectópico roto en pacientes hemodinámicamente
inestables. También está indicada si no se tiene el entrenamiento
adecuado, si faltan recursos técnicos adecuados o si la cirugía
laparoscópica es técnicamente difícil.
Ambas opciones pueden ser conservadoras o radicales
 Embarazo ectópico. Tubarico. Tratamiento

Embarazo ectópico no roto

1. Si la paridad esta completa: salpingectomía laparoscopica
conservando el ovario.
2. Si hay deseo de nuevos embarazos, las técnicas dependen
de la localización:
- Embarazo ampular: salpingostomía laparoscopica lineal
para evacuación y hemostasia.
- Embarazo infundibular : expresión de la trompa o preservar
la porción sana de la trompa con miras a plastia posterior
Embarazo ístmico: practicar resección segmentaria y anastomosis
Embarazo intersticial: resección quirúrgica en cuña de una
porción del miometrio
 Embarazo ectópico. Tubarico. Tratamiento

Embarazo tubárico roto

El tratamiento de elección es la salpingectomía con conservación
del ovario siempre que sea posible..
Embarazo ectópico roto y organizado
Estabilizar la paciente y realizar salpinguectomía, en ocasiones
se requiere salpigooforectomía, con el cuidado necesario porque
pueden haber órganos comprometidos.
Embarazo ectópico ovárico
Ocurre en 1% de los casos y su tratamiento es la resección parcial
o total del ovario
 Embarazo ectópico. Tratamiento

Embarazo ectópico cervical

La incidencia es muy baja. Puede confundirse con un aborto.
El tratamiento es la evacuación por raspado; de no lograrse la
evacuación y la hemostasia adecuada puede requerir histerectomía
abdominal total o ligadura de arterias hipogastricas.
Tambien se usa el cerclaje con buenos resultados
También se ha utilizado tratamiento médico con metotrexate
Embarazo ectópico abdominal
El tratamiento es laparotomía, extracción del feto, seccionando el
cordón lo mas próximo a la placenta dejando a esta donde este
adherida, esta contra indicado desprenderla por que es muy sangrante
Embarazo ectópico tubarico no complicado.
Tratamiento laparoscópico
Embarazo ectópico tubarico no complicado.
Tratamiento laparoscópico conservador
SALPINGUECTOMIA LAPAROSCOPICA
SALPINGUECTOMIA LAPAROSCOPICA
Embarazo ectópico tubarico complicado
LAPAROTOMIA SALPINGUECTOMIA
 Embarazo ectópico
HISTERECTOMIA POR EMBARAZO CERVICAL
FIN
ENFERMEDAD DEL TROFOBLASTO
EMBARAZO MOLAR

UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN

MARCOS

DR. FEDERICO SOLIDORO CISNEROS

Profesor asociado

CIRUJANO ONCOLOGO RNE 6046

GINECOLOGO OBS TETRA RNE 8697

CURSO DE OBSTETRICIA EAPMH

2021
ENFERMEDAD TROFOBLASTICA GESTACIONAL
ETG : Es un conjunto de neoplasias inter relacionadas que se
originan por la proliferación del trofoblasto como consecuencia de
una fertilización anormal y se caracterizan por:
1.- Producción de HCG, muy importante para:
- El diagnostico
- El seguimiento
2.- Por ser altamente curables con quimioterapia.

Historia: Hipócrates 4 s AC. “hidropesia del útero”, “agua insalubre

Posteriormente aparecen términos como “hidátide”, “mola”
Mola: degeneración quística de vellosidades coriales.
Marchand 1895, afirmaba que el coriocarcinoma era precedido
por un embarazo molar y con menor frecuencia por un embarazo
normal o por un aborto.
 ETG. Clasificación
ETG comprende seis entidades clínica y patológicamente distintas:
1.- Anátomo patológica:
- mola hidatidiforme completa
- mola hidatidiforme parcial
- mola invasiva
- coriocarcinoma
- tumores trofoblásticos del sitio placentario
- tumores trofoblásticos epitelioides
2.- Clínica:
a) Enfermedad trofoblastica benigna. (mola hidatiforme)
b) Enfermedad trofoblastica maligna:
- No metastasica (mola invasiva, corioadenoma destruens)
- Metastasica (coriocarcinoma)
De bajo riesgo
De alto riesgo
 MOLA HIDATIFORME

El tejido
El tejido trofoblastico
trofoblastico
tiene características
de malignidad:
características de malignidad:
- Capacidad de división rápida
- Invasión local
- Metástasis (pulmón)
Normalmente todo desaparece al final
Normalmentedel
todo esto desaparece
embarazo
al final del embarazo
Mola hidatiforme es la forma
benigna de ETG con potencial de
desarrollar las formas malignas.
El resto de formas de ETG son
malignas.
tiene
Incidencia
Difiere en las diferentes regiones del
mundo
Entre 0.5 – 1 por 1000 embarazos en
América del norte y Europa.
Entre 1.5 – 6 por 1000 embarazos en
América del sur y más de 12 por 1000
embarazos en Asia.
Perú. Diferentes informes.
- Hospital Arzobispo 1 en 213.
- Hospital María Auxiliadora 241
- Instituto Materno Perinatal 1 en 476
- Hospital de Piura 1 en 488
- San Bartolomé 1 en 665
 MOLA HIDATIFORME. Etiología
Nutrición: Dieta pobre en carotenos y vitamina A
Edad materna: Mas frecuente en mayores de 35 y menores de 20.
El riesgo es doble en mayores de 35 y 7.5 veces en mayores de 40.

Ovulos de mujeres mayores son mas susceptibles de

fecundación anormal.

Embarazo molar previo: Riesgo 10 veces de repetirlo

Grupo sanguíneo: Mujeres de grupo A casadas con hombres de grupo
“O” tienen 5 a 10 veces mas riesgo de mola que las casadas con
hombres de grupo A
Raza. Raza amarilla, tienen mas riesgo que otras razas
 MOLA HIDATIFORME. Tipos

Mola completa. Se caracteriza por:

- Ausencia de tejidos fetales, membranas o cordón
- Degeneración hidrópica de las vellosidades coriales
- Hiperplasia extensa del tejido trofoblastico (Cito y Sinsitiotrofoblasto).
- La carga genética proviene del padre (xx)
Origen: fertilización de ovulo vacío por espermatozoide haploide que se
duplica: 46 xx. Origen paterno
 MOLA HIDATIFORME. Tipos
Mola parcial. Se caracteriza por:
- Presencia de tejidos fetales, membranas o cordón.
- A veces hay fetos que pueden llegar a termino con malformaciones por
triploidias, que mueren precozmente.
- Vellosidades desde normales a quísticas
- Hiperplasia del trofoblasto focal, por lo general afecta el sincitiotrofoblasto
- La carga genética proviene de ambos padres
Origen: Ovulo haploide fertilizado con dos espermatozoides por lo tanto son
triploides, 69 cromosomas, de origen paterno y materno 69XXY (70%),
69XXX (27%) y 69XYY (3%).
 MOLA HIDATIFORME. Cuadro clínico

Sangrado: en el 97% de casos,

volumen variable, puede ser severo,
a partir de la 4ta. semana hasta el
2do. trimestre.
Ausencia de latido fetal.
Tamaño uterino: En el 50% el
tamaño es mayor para el tiempo de
gestación, en el 30% el tamaño
concuerda, y en el 20% es menor.
Hiperémesis gravídica En 25%. Se
presenta en pacientes con útero
grande y HCG elevada.
Toxemia: En el 27%. Pre eclampsia
precoz , es casi exclusivo de
pacientes con úteros grandes y HCG
elevada. Son raras las convulsiones.
Considerar mola en toxemias de
primer trimestre.
Quistes teca luteinicos: En 25% de
pacientes, se debe al intenso
efecto luteinizante de las altas
cantidades de HCG.
Expulsión de vesículas algunas
pacientes eliminan vesículas, lo
que hace evidente el diagnóstico.
Hipertiroidismo en 7%, por
estímulo de HCG en receptores
de TSH o por producción de
tirotropina en el tejido molar.
 MOLA HIDATIFORME. Diagnostico
1.- Historia clínica
2.- Expulsión de vesículas ECOGRAFIA
3.- Sangrado del primer trimestre IMÁGENES EN PANAL DE ABEJAS
4.- Útero aumentado de tamaño
5.- Métodos auxiliares:muy importante.
ECOGRAFIA
- descarta embarazo normal (LF en 6ta
a 7ma semana)
- vellosidades dilatadas: imágenes en
“panal de abeja”.
- quistes ováricos, teca luteinicos
HCG: generalmente mas de 100,000
mUI/ml indica ETG. Molas completas
producen mayores títulos de HCG que
las molas parciales.
Mola completa Mola parcial
Mola completa
Las vellosidades coriónicas con tumefacción hidatiforme
generalizada e hiperplasia trofoblástica difusa.
Mola completa
MOLA COMPLETA MOLA PARCIAL
Mola parcial
 MOLA HIDATIFORME. Evolución
20% de molas completas
evolucionan a formas malignas.
- 15% a ETGNM (Enfermedad
Trofoblastica Gestacional
No Metastasica) Hay invasión
local (corioadenoma
destruens, mola persistente,
mola invasiva)
- 5% a ETGM (Enfermedad
Trofoblastica Gestacional
Metastasica). Coriocarcinoma
De Bajo y Alto riesgo
4% de molas parciales
desarrollan tumor persistente
por lo general, no metastásica.
Mola completa de alto riesgo
1.- HCG mayor que 100.000 mUI/ml
2.- Utero de mayor tamaño para
edad gestacional.
3.- Quistes teca luteinicos mayores
de 6cm
Mola completa de alto riesgo.
Evolución:
- 31% evoluciona a enfermedad
invasiva.
- 8.8% a enfermedad metastásica.
• La edad es factor de riesgo para
persistencia de la ET. 37% en
mayores de 40 años y 56% en
mayores de 50
MOLA HIDATIFORME. Tratamiento MOLA HIDATIFORME. Seguimiento

Estabilizar a la paciente. (anemia, Cualquiera sea el tratamiento

hipertiroidismo, alteraciones toda paciente con embarazo
hidroelectrolíticas) molar debe de tener seguimiento
1- Legrado por aspiración.
- β-HCG semanal hasta niveles
Dilatación del cuello uterino para
normales.
cánula de 12mm, aspiración de
cantidad adecuada, administrar - Repetir 2 semanas mas.
oxitocina endovenosa, y terminar
- Luego títulos mensuales por 6
con legrado cortante.
meses.
2- Histerectomía: En pacientes con
paridad completa o mayores - Luego cada 6 meses por un año.
Los quistes teca luteinicos no se Importante indicar anticoncepción
tocan, regresionan
durante el seguimiento
espontáneamente.
 MOLA HIDATIFORME. Seguimiento. Evolución

Promedio de tiempo que se normaliza la HCG post

evacuación de mola es de 9 semanas.

Si los títulos permanecen constantes o peor, si se elevan indica

persistencia o evolución de la MH, por lo tanto, se indica
quimioterapia.

- 20% de molas completas evolucionan.

- 15% a ETGNM y
- 5% a ETGM
 ENFERMEDAD TROFOBLASTICA PERSISTENTE
Conducta a seguir:
1.- Historia clínica adecuada
2.- Examen clínico: Examen pelviano (útero, Quistes Teca-L)
3.- Rx de tórax (imágenes en tormenta de nieve)
4.- TAC de cerebro e hígado
5.- Estudios hematológicos
6.- Estudios de función hepática y renal
Esto nos permite llegar a un diagnóstico correcto
- (ETGNM)
Enfermedad trofoblástica gestacional no metastásica.
- (ETGM)
Enfermedad trofoblástica gestacional metastásica.
 ETG Clasificación
1.- ETGNM Enfermedad trofoblástica gestacional no metastásica. Diagnóstico
por descarte. Circunscrita a útero (mola invasiva, corioadenoma
destruens)
2.- ETGM Enfermedad trofoblástica gestacional metastásica.
Enfermedad fuera del útero (coriocarcinoma). Puede ser:
2.1. ETGM de buen pronóstico:
- Tiempo de enfermedad menor de 4 meses
- Título de β-HCG menor de 40,000 mUI/ml
- Ausencia de metástasis a hígado o cerebro
- Sin quimioterapia previa
2.2. ETGM de mal pronóstico:
- T.E. mayor de 4 meses
- Título de beta HCG mayor de 40,000 mUI/ml
- Metástasis a hígado o cerebro
- Quimioterapia previa
- Embarazo a término
ETGNM. Enfermedad trofoblástica gestacional no metastásica.
Circunscrita a útero. (mola invasiva, corioadenoma destruens).
Su diagnóstico es por descarte.
ETGM Enfermedad Trofoblastica Gestacional Metastasica

ETGM Coriocarcinoma
Forma más maligna de ET, invasor, hemorrágico y necrotizante.
Poco frecuente en países desarrollados.
EE.UU: 1/14,000 – 40,000 embarazos.
Asia: Formosa 1/496. Taiwan 1/500 embarazos
- 50% antecedente de embarazo molar.
- 25% de embarazo normal.
- 25% aborto o embarazo ectópico.

Metastasis:
- Pulmón: 80% (“tormenta de nieve”). Insuf. resp. y hemoptisis.
- Vagina: 30%. Nódulos rojo vinosos.
- Hígado: 10%, en enfermedad diseminada y diagnóstico tardío.
- Cerebro: 10%, en enfermedad avanzada (cuadros neurológicos)
ETGM. Coriocarcinoma. Rx. Metástasis pulmonar
ETGM. Coriocarcinoma
Quistes tecaluteinicos
 ETGM. Coriocarcinoma.
Metástasis en vagina y cuello del útero
ETGM Corio carcinoma.
Compromiso de cavidad endometrial y vagina
Ovarios con quistes teca luteinicos
Riñón izquierdo non metástasis de coriocarcinoma
Coriocarcinoma.
Metástasis hemorrágicas en pulmones y mucosa de ileon
Coriocarcinoma.
Metástasis necróticas y hemorrágicas en hígado y mucosa de colon.
ETGM. Diagnostico. Tratamiento
Sospechar coriocarcinoma en sangrados persistentes después de un
embarazo normal, mola o aborto.
A veces se puede presentar después de muchos años de una gestación,
son coriocarcinomas de larga latencia, el diagnóstico es difícil sugiriendo
diagnósticos diferentes.
TRATAMIENTO:
- ETGNM y ETGM de buen pronóstico:
Metotrexate 0.4 mg x kg IM o IV x 5 días cada 2 semanas ó
Actinomicina D 10 a 12 mg x kg IV diario x 5 días c/2 semanas ó
Metotrexate 1 a 1.5 mg x kg IM o IV los días 1,3,5 y 7.
Factor citrovorum 0.1 a 0.15 mg x kg IM los días 2,4,6 y 8. Continuar
hasta normalizar HCG, luego dar 2 dosis mas.
El control se hace mensualmente por 6 a 12 meses.
 ETGM. Tratamiento
TRATAMIENTO.
ETGM de mal pronóstico.
Tratamiento es con quimioterapia múltiple, existen múltiples
combinaciones, las mas conocidas son:
MAC. Metotrexate, Actinomicina D y Clorambucil o Ciclofosfamida
EMACO. Etoposido, Metotrexate, Actinomicina D, Ciclofosfamida,
Vincristina). Etc.
Metástasis cerebrales se tratan con radioterapia.
PRONOSTICO
• ETGNM y ETGM de BP 100% de curación.
• ETGM de MP curaciones hasta del 87%.
FIN