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IDENTIFICACION DEL PACIENTE
Tipo y número de identificación: CC 39774991

Paciente: ANAYIBE CARDENAS RINCON
Fecha de nacimiento (dd/mm/aaaa): 08/06/1967
Edad y género: 55 Años, FEMENINO
Identificador único: 284280-6 Responsable: EPS SURAMERICANA S.A
Ubicación: URG CONS. 2 ADULTOS Cama:
Servicio: URGENCIAS ADULTOS
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HISTORIA CLÍNICA
Fecha de ingreso: 19/01/2023 03:29 Fecha de egreso: 19/01/2023 11:34
Autorización: 1-911588800 - BENEFICIARIO NIVEL 1 AUT: VERONICA LOPEZ
NOTAS MEDICAS
Fecha apertura: 19/01/2023 03:31

Fecha: 19/01/2023 03:36 - Ubicación: URGENCIAS ADULTOS
Triage médico - ENFERMERIA
Estado del paciente al ingreso: Alerta, El paciente llega: Caminando, Solo, Causa externa: ENFERMEDAD GENERAL
Motivo de Consulta y Enfermedad Actual

Motivo de consulta: " tengo dolor al lado izquierdo de la espalda "
Antecedentes: Artrosis
Alergias: Niega
Vacunación covid:3 dosis covid
PREGUNTAS COVID-19
1. ¿Ha tenido fiebre en la ultima semana? Niega.
2. ¿Ha tenido sintomas respiratorios? Tos (No), Odinofagia (No), Rinorrea (No), Disnea (No), Fatiga (No), Disgeusia (No), Anosmia (No)
3. ¿Tiene brote o lesiones en la piel?
4. ¿Ha sido diagnosticado con COVID-19 en los ultimos 7 dias?
5. ¿Ha tenido contacto estrecho en los ultimos 7 días con caso confirmado o probable de COVID-19? Niega.
6. ¿Ha sido diagnosticado con viruela del mono en las ultimas 3 semanas?
7. ¿ Ha tenido contacto estrecho en las ultimas 3 semanas con casoconfirmado o probable de viruela del mono?
***Paciente valorado con: tapabocas N95, monogafas. Lavado de Manos.
Signos Vitales: Presión arterial (mmHg): 114/85, Presión Arterial Media. (mmhg): 94, Frecuencia Cardíaca. (Lat/min): 67, Frecuencia
respiratoria(Respi/min): 16, FIO2(%): 21, Saturación de oxígeno(%): 94, Temperatura(°C): 36. 5, Intensidad Dolor: 8
Condición Aguda: Ninguna
Observaciones: Colico renal?
Recursos: 2 o Mas
Clasificación del triage: TRIAGE AMARILLO - TRIAGE 3
Desea realizar asignación automática de ubicación?: No Ubicación: URG CONS. 2 ADULTOS Servicio: URGENCIAS ADULTOS.
Firmado por: KAREN VIVIANA LEON R.- ENFERMERA, ENFERMERIA, Registro 1020760629, CC 1020760629, el 19/01/2023 03:37

Fecha: 19/01/2023 03:56 - Ubicación: URG CONS. 2 ADULTOS
Ingreso Adultos - Tratante - MEDICINA GRAL DE URGENCIAS
Clasificación triage: TRIAGE AMARILLO - TRIAGE 3, Causa externa: ENFERMEDAD GENERAL
Motivo de Consulta: Motivo de consulta: " tengo dolor al lado izquierdo de la espalda "
Antecedentes: Artrosis
Alergias: Niega
Vacunación covid:3 dosis covid
PREGUNTAS COVID-19
1. ¿Ha tenido fiebre en la ultima semana? Niega.
2. ¿Ha tenido sintomas respiratorios? Tos (No), Odinofagia (No), Rinorrea (No), Disnea (No), Fatiga (No), Disgeusia (No), Anosmia (No)
3. ¿Tiene brote o lesiones en la piel?
4. ¿Ha sido diagnosticado con COVID-19 en los ultimos 7 dias?
5. ¿Ha tenido contacto estrecho en los ultimos 7 días con caso confirmado o probable de COVID-19? Niega.
6. ¿Ha sido diagnosticado con viruela del mono en las ultimas 3 semanas?
Firmado electrónicamente Documento impreso al día 19/01/2023 11:50:47
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NOTAS MEDICAS
7. ¿ Ha tenido contacto estrecho en las ultimas 3 semanas con casoconfirmado o probable de viruela del mono?
***Paciente valorado con: tapabocas N95, monogafas. Lavado de Manos.
Enfermedad Actual: Paciente femenina de 55 años quien consulta por cuadro clinico de 1 hora de evolucion consistente en dolor lumbar
derecha de inicio subito asociado a micción dolorosa, disminucion en volumen urinario, sintomas disautonomicos dados por nauseas emesis
de contenido bilioso. Niega otra sintomatologia.
Presión arterial (mmHg): 114/85, Presión Arterial Media. (mmhg): 94, Frecuencia Cardíaca. (Lat/min): 67, Frecuencia respiratoria(Respi/min):
18, Saturación de oxígeno(%): 94, Temperatura(°C): 36. 5, Estado de conciencia: Alerta, Hidratación: Hidratado
Intensidad Dolor: 3
Examen Físico:
REGION
CABEZA Y CUELLO : Conjuntivas normocromicas, escleras anictericas, pupilas isocoricas normoreactivas a la luz, mucosa oral humeda,
orofaringe normocromica, cuello movil sin masas ni adenopatias
TORAX - CARDIOVASCULAR : Torax simetrico, normoexpansible, sin tirajes. Ruidos cardiacos ritmicos, sin soplos
Ruidos respiratorios conservados en ambos campos pulmonares sin agregados.
ABDOMEN - PELVIS : Abdomen blando ruidos intestinales presentes, no doloroso a la palpacion, sin masas ni megalias palpables, no signos
de irritacion peritoneal.
GENITOURINARIO : Puñopercusion derecha positivo
EXTREMIDADES : Extremidades eutroficas, sin edemas, pulsos perifericos presente, sin deficit neurovascular distal
NEUROLOGICO : Alerta, orientado en las tres esferas, sin deficit sensitivo ni motor aparente, no signos meningeos, fuerza y sensibilidad
conservados, sin deficit de pares craneanos bajos.
Revisión por sistemas:

GENITOURINARIO: Referido en HC
Estado Nutricional: Eutrófico
- Valoracion de Riesgos
Riesgo de Infección, NO
Total: 0
No se han detectado riesgos
- ALGORITMO DE PLANIFICACION DE ALTA

Edad (Años), 45 a 64, 4
Total: 4
Paciente seguirá su proceso de atención y planeación de alta estipulada por el equipo tratante. Se identifican necesidades en promoción y
prevención, se informa al paciente y su familia sobre la canalización a su asegurador de acuerdo con su edad.
Analisis y Plan de Manejo: Paciente femenina de 55 años quien cursa con cuadro de dolor lumbar sugestivo de colico renal, se solicitan
paraclinicos, UROTC, se indica analgesia.
Se explica a paciente quien refiere entender y aceptar
Diagnósticos activos después de la nota: Diagnostico de ingreso - N23X - COLICO RENAL, NO ESPECIFICADO (En Estudio).
NECESIDADES DEL PACIENTE

1. ¿El paciente requiere acompañamiento permanente por un cuidador?
2. ¿El paciente y/o cuidador tiene alguna limitación física, cognitiva o sensorial?
2. Paciente: Ninguna
3. ¿El paciente y/o cuidador requiere apoyo para comunicarse?
4. ¿El paciente tiene alguna condición especial para su alimentación?
5. ¿El paciente y/o cuidador tiene alguna creencia religiosa o espiritual?
5. Paciente: Catolica
6. ¿Cuál es el nivel de escolaridad del paciente y/o cuidador?
6. Paciente: Educacion Secundaria
7. ¿Qué conocimiento tiene el paciente y/o cuidador sobre la enfermedad?
7. Paciente: Medio
8. ¿Cómo le gustaría al paciente y/o cuidador recibir educación sobre la enfermedad?
8. Paciente: Conversacion
9. ¿Qué emociones percibe en el paciente y/o cuidador?
9. Paciente: Aceptacion
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NOTAS MEDICAS
EDUCACION
Plan Educativo: Se explica que existe un riesgo generalizado de infección por SARS-COV-2, virus de alta transmisibilidad y que se propaga
por contacto con una persona infectada a través de sus gotas respiratorias. Puede adquirirse en cualquier escenario como en la calle, el
domicilio e incluso, en un ambiente hospitalario. Existe un riesgo mayor de severidad en pacientes mayores o con patologías de base como
enfermedades crónicas, pulmonares, cardiovasculares e inmunosupresión. Produce síntomas como fiebre, malestar general, dificultad
respiratoria, tos, congestión nasal, pérdida del olfato, gusto o diarrea. Para su prevención, es fundamental realizar un correcto lavado de
manos, usar adecuadamente el tapabocas y seguir las recomendaciones médicas.
Se explica que del total de pacientes sintomáticos que desarrolla la COVID-19 aproximadamente el 80% presentan síntomas leves a
moderados, 15% presentan condición severa y el 5% condición crítica. La tasa de mortalidad puede ser de 2% a 3%.
La Fundación Cardioinfantil -Instituto de Cardiología realiza la atención médica de estos pacientes, en el marco de los protocolos de
prevención y control de infecciones emitidos por la Organización Mundial de la Salud, la Organización Panamericana de la Salud y el
Ministerio de Salud y Protección Social y así como acogiendo las recomendaciones de las sociedades científicas y las disposiciones de las
diferentes autoridades locales.
Toma medicamentos?: No
Firmado por: FULTON CAMILO PEREA GOMEZ, MEDICINA GRAL DE URGENCIAS, Registro 1032481904, CC 1032481904, el
19/01/2023 03:56
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ÓRDENES MÉDICAS
Interna/hospitalizacion - IMAGENOLOGIA
19/01/2023 03:57
(879430) Tomografía Computada de Vías Urinarias [UROTC]
colico renal
colico renal
Estado: TERMINADO
Interna/hospitalizacion - MICROBIOLOGIA
19/01/2023 03:57
(901107) Coloracion de gram y lectura para cualquier muestra
colico renal
colico renal
Estado: TERMINADO
Interna/hospitalizacion - MICROBIOLOGIA
19/01/2023 03:57
(907106) Uroanalisis
colico renal
colico renal
Estado: TERMINADO
Interna/hospitalizacion - LABORATORIO CLINICO

19/01/2023 03:57
(903895) Creatinina en suero u otros fluidos
colico renal
colico renal
Estado: TERMINADO

19/01/2023 03:57
(903856) Nitrogeno Ureico
colico renal
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NOTAS MEDICAS
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ÓRDENES MÉDICAS
colico renal
Estado: TERMINADO

19/01/2023 03:57
(902210) Hemograma IV (hemoglobina hematocrito recuento de eritrocitos indices eritrocitarios leucograma recuento de plaquetas indices
plaquetarios y morfologia electronica e histograma) automatizado
colico renal
colico renal
Estado: TERMINADO
Interna/hospitalizacion - MEDICAMENTOS
19/01/2023 03:58
DipirONA 1 gr / 2ml SLN INY
1 GRAMOS, INTRAVENOSA, Dosis inicial, por PARA 24 HORAS
Estado: TERMINADO
19/01/2023 03:58
Butil bromuro hioscina 20mg Ampolla
20 MILIGRAMO, INTRAVENOSA, Dosis inicial, por PARA 24 HORAS
Estado: TERMINADO
19/01/2023 03:58
Metoclopramida 10mg /2 ml Sln Iny
10 MILIGRAMO, INTRAVENOSA, Dosis inicial, por PARA 24 HORAS
Estado: TERMINADO
19/01/2023 03:59
Acetaminofen 500mg Tab
1000 MILIGRAMO, ORAL, Dosis inicial, por PARA 24 HORAS
Estado: TERMINADO

Resultado de Laboratorio - ADMISIONES
CREATININA EN SUERO U OTROS FLUIDOS
Examen Resultado Unidad Valor de referencia

CREATININA EN SUERO U 0.7 mg/dl 0.6-1.1
OTROS FLUIDOS
Firmado por: ADMON ADMON, ADMISIONES, Registro 00, CC 00

Interpretación de Resultado - MEDICINA GRAL DE URGENCIAS
Clasificación del examen: Anormal
Firmado por: LAURA ANGELICA LADINO MUÑOZ, MEDICINA GRAL DE URGENCIAS, Registro 1015450854, CC 1015450854, el 19/01/2023 07:18

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NOTAS MEDICAS
NITROGENO UREICO BUN

BUN 16 mg/dl 6-20


HEMOGRAMA V (HEMOGLOBINA HEMATOCRITO RECUENTO DE ERITROCITOS INDICES ERITROCITARIOS LEUCOGRAMA

RECUENTO DE PLAQUETAS INDICES PLAQUETARIOS Y MORFOLOGIA ELECTRONICA E HISTOGRAMA) AUTOMATIZADO

Hematocrito 41.3 % 38-48
Hemoglobina 14.1 g/dl 12-16
Recuento Leucocitario 7.57 10\S\3cel/uL 5.0-10.0
Neutrófilos 61.9 % 54-62
Linfocitos 28.3 % 30-40
MONOCITOS %. 6.46 % 4-10
EOSINOFILOS %. 2.73 % 1-3
BASOFILOS % 0.56 % 0-1
RDW-ANCHO DISTRIBUCION 12.70 % 11.5-14.5

ERITROCITOS
Recuento de plaquetas 269 10\S\3cel/uL 150-450
VOLUMEN PLAQUETARIO 9.31 fl 2-20

MEDIO
RECUENTO GLOBULOS ROJOS 4.08 10\S\6cel/uL 4.2-5.4
(RBC)
VOLUMEN C0RPUSCULAR 101.00 fl 86-96
MEDIO (VMC)
HEMOGLOBINA CORPUSCULAR 34.60 pg 27-32
MEDIA (HCM)
CONCENTRACION DE 34.20 g/dl 32-38
HEMOGLOBINA CORPUSCULAR
MEDIA.
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NOTAS MEDICAS
NEUTROFILOS # 4.69 10\S\3cel/uL 2.0-7.0
LINFOCITOS # 2.14 10\S\3cel/uL 1.5-4.0
MONOCITOS # 0.49 10\S\3cel/uL 0.2-0.8
EOSINOFILOS # 0.21 10\S\3cel/uL 0-0.4
BASOFILOS # 0.04 10\S\3cel/uL 0-0.2


Evolución Adultos - MEDICINA GRAL DE URGENCIAS
Paciente Paciente Crónico, de 55 Años, Género FEMENINO, 0 día(s) en hospitalización
Diagnósticos activos antes de la nota: COLICO RENAL, NO ESPECIFICADO (En Estudio).
Paciente Crónico
Subjetivo: se abre folio para formualcion
Objetivo: se abre folio para formualcion
Análisis clínico y Objetivos Terapeuticos: se abre folio para formualcion
Intensidad Dolor: 0
Plan de manejo: se abre folio para formualcion Justificación para que el paciente conitnúe hospitalizado: se abre folio para formualcion
Diagnósticos activos después de la nota: Diagnostico principal - COLICO RENAL, NO ESPECIFICADO (En Estudio).
INTERPRETACIÓN DE RESULTADOS:

RECUENTO DE PLAQUETAS INDICES PLAQUETARIOS Y MORFOLOGIA ELECTRONICA E HISTOGRAMA) AUTOMATIZADO -
19/01/2023 07:00:10 AM
NITROGENO UREICO BUN - 19/01/2023 06:34:49 AM
CREATININA EN SUERO U OTROS FLUIDOS - 19/01/2023 06:34:48 AM
Hematocrito= 41.3 %
Hemoglobina= 14.1 g/dl
Recuento Leucocitario= 7.57 10\S\3cel/uL
Neutrófilos= 61.9 %
Linfocitos= 28.3 %
MONOCITOS %.= 6.46 %
EOSINOFILOS %.= 2.73 %
BASOFILOS %= 0.56 %
RDW-ANCHO DISTRIBUCION ERITROCITOS= 12.70 %
Recuento de plaquetas= 269 10\S\3cel/uL
VOLUMEN PLAQUETARIO MEDIO= 9.31 fl
RECUENTO GLOBULOS ROJOS (RBC)= 4.08 10\S\6cel/uL
VOLUMEN C0RPUSCULAR MEDIO (VMC)= 101.00 fl
HEMOGLOBINA CORPUSCULAR MEDIA (HCM)= 34.60 pg
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NOTAS MEDICAS
CONCENTRACION DE HEMOGLOBINA CORPUSCULAR MEDIA.= 34.20 g/dl
NEUTROFILOS #= 4.69 10\S\3cel/uL
LINFOCITOS #= 2.14 10\S\3cel/uL
MONOCITOS #= 0.49 10\S\3cel/uL
EOSINOFILOS #= 0.21 10\S\3cel/uL
BASOFILOS #= 0.04 10\S\3cel/uL
BUN= 16 mg/dl
CREATININA EN SUERO U OTROS FLUIDOS= 0.7 mg/dl
Firmado por: LAURA ANGELICA LADINO MUÑOZ, MEDICINA GRAL DE URGENCIAS, Registro 1015450854, CC 1015450854, el
19/01/2023 07:18
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ÓRDENES MÉDICAS
19/01/2023 07:18
HIDROmorfona 0,2 mg/mL JERINGA PRELLENA * 3 mL
0.3 MILIGRAMO, INTRAVENOSA, Cada 6 horas, por PARA 24 HORAS
dolor abdominal en estudio
Estado: TERMINADO


RECUENTO DE PLAQUETAS INDICES PLAQUETARIOS Y MORFOLOGIA ELECTRONICA E HISTOGRAMA) AUTOMATIZADO

Velocidad de sedimentación 14 mm/h 0-15
globular

Firmado por: EDGAR MAURICIO GONZALEZ DUARTE, MEDICINA GRAL DE URGENCIAS, Registro 1019114829, CC 1019114829, el 19/01/2023
11:32

COLORACION GRAM Y LECTURA PARA CUALQUIER MUESTRA

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NOTAS MEDICAS
MUESTRA (GRAM) ORINA SIN CENTRIFUGA -- -

11:32

UROANALISIS

FORMA DE TOMA DE MUESTRA MICCION ESPONTANEA -- -
COLOR AMARILLO -- -
ASPECTO_ TURBIO -- -
DENSIDAD 1.024 -- 1.015-1.025
pH 5.5 -- 6.0-8.0
LEUCOCITOS_ 25.00 Leuc/ul -
NITRITOS NEGATIVO -- -
PROTEINAS 15.00 mg/dl -
GLUCOSA NORMAL mg/dl -
CETONA NEGATIVO mg/dl -
UROBILINOGENO NORMAL E.U/dl 0-1
BILIRRUBINA NEGATIVO -- -
SANGRE NEGATIVO Eri/ul -

11:32

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NOTAS MEDICAS
SEDIMENTO

Eritrocitos 14.96 p/ul 0-5
Leucocitos 81.18 p/ul 0-9
Células de Epitelio No Escamoso 2.20 p/ul -
Células del Epitelio Escamoso 54.56 p/ul 0-5
Bacterias ++ p/ul -
Moco + p/ul -

11:32

Resultado RIS - RADIOLOGIA
Resultado: DEPARTAMENTO DE RADIOLOGÍA, MEDICINA NUCLEAR E IMÁGENES MOLECULARES
NOMBRE DEL PACIENTE: ANAYIBE CARDENAS RINCON

FECHA DE NACIMIENTO : 08/06/1967
IDENTIFICACIÓN: CC39774991
NO. HISTORIA CLÍNICA: 284280
FECHA REALIZACIÓN EXAMEN: 19-ene. -2023 6:54
EXAMEN: 879430
DOSIS DE RADIACIÓN: 262 mGy. cm
Urgencias
TOMOGRAFÍA COMPUTADA DE VÍAS URINARIAS [UROTC]
DATOS CÍNICOS:
Sospecha de urolitiasis derecha, síntomas irritativos urinarios.
TÉCNICA:
En equipo multicorte, se practicaron cortes axiales computarizados con colimación de 1. 2 mm, con reconstrucciones en los planos axial y
coronal cada 3 mm desde el polo superior de los riñones hasta la sínfisis púbica sin administración de material de contraste por vía oral o
endovenosa.
HALLAZGOS:
Estudio de adecuada calidad técnica.

No se cuenta con estudios de escanografía previos para comparar.

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NOTAS MEDICAS
Riñón derecho aumentado de tamaño en comparación con el riñón contra lateral, con disminución de su densidad, asociado con dilatación de
sistemas colectores centrales y periféricos, con diámetro AP de la pelvis renal de 16 mm, asociado con alteración de la grasa en el seno
renal, la grasa perirenal y dilatación del uréter de hasta 6, 5 mm, con presencia de un cálculo de 2, 5 mm en la unión ureterovesical derecha,
el cual presenta una densidad de aproximadamente 548 UH. Imagen hiperdensa puntiforme con atenuación de 200HU en el tercio medio del
riñón derecho la cual corresponde a cálculo.
Riñón izquierdo de morfología usual, ligeramente disminuido de tamaño; no hay dilatación sistemas colectores en este lado; ni alteración de
la densidad de la grasa perirrenal; uréter izquierdo de calibre y curso normal sin defectos hiperdensos en el interior que indiquen la presencia
de cálculos.
Vejiga pobremente distendida de contornos regulares sin alteraciones en su interior.
Estudio limitado para evaluar asas intestinales por ausencia contraste oral y limitación para evaluar órganos sólidos y estructuras vasculares
por ausencia de contraste endovenoso. La densidad del mesenterio es normal. No se observa líquido libre, clips de colecistectomía, apéndice
cecal sin alteraciones.
Pequeña hernia hiatal por deslizamiento.
Múltiples imágenes hiperdensas puntiformes de hasta 3 mm en la pelvis, probablemente corresponden a calcificaciones vasculares.
Aorta abdominal de calibre normal, con algunas placas de ateroma calcificadas en la iliaca común derecha. No hay masas ni adenomegalias
en el retroperitoneo.
Porción evaluada de los hemitórax sin alteraciones.
Estructuras óseas de aspecto usual.
CONCLUSION:
1. CÁLCULO EN LA UNIÓN URETEROVESICAL DERECHA, CON LEVE EFECTO OBSTRUCTIVO QUE CONDICIONA HIDRONEFROSIS
MODERADA DE ESTE RIÑÓN.
2. LITIASIS RENAL DERECHA.
3. ESTADO POS COLECISTECTOMÍA.
Atentamente,
DR(a). PEREZ HIDALGO JUAN MANUEL

MD. MEDICO RADIOLOGO
79598094
Tecnólogo: 79747926 LEONARDO JAVIER GÓMEZ PÁEZ
Transcripción:
Fecha de dictado: 19/01/2023 8:48 AM
Firmado Electronicamente Informe Validado / Dr(a) JUAN MANUEL / Fecha: 19/01/2023 10:59PEREZ HIDALGO
Firmado Electronicamente Partieel gevalideerd / Dr(a) ANDRES FELIPEMEJIA LEON / Fecha: 19/01/2023 09:24
Firmado Electronicamente Créé / Dr(a) ANDRES FELIPE MEJIA LEON / Fecha: 19/01/2023 08:48
Las pruebas diagnósticas son un complemento de información clínica que sobre su estado de salud requiere su médico tratante para elaborar
un plan de tratamiento.
Sabemos que cada paciente es diferente y que por lo tanto las condiciones y enfermedades le afectarán también de una manera diferente,
por lo que es necesario que Usted consulte y discuta estos resultados con su médico tratante, de aqui que una buena comunicación con él
puede ayudarle a que se sienta más satisfecho y tranquilo por la atención que recibe.
Firmado por: JUAN MANUEL PEREZ HIDALGO, RADIOLOGIA, Registro 79598094, CC 79598094

11:32

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NOTAS MEDICAS
Evolución Adultos - MEDICINA GRAL DE URGENCIAS
Paciente Crónico
Subjetivo: **NOTA DE REVALROACION MEDICINA GENERAL DE URGENCIAS**
Paciente femenina de 55 años con diagnosticos de:

1. Colico renal
1. 1. Hidronefrosis derecha moderada
1. 2. Nefrolitiasis derecha
S: Paciente en el moment de la revalroaiconr efiere sentirs ebine, niega dolor, niega presencia de malestar, niega presencia de nauseas,
niega fiebre.
Objetivo: Hemograma: leucocitos 7. 57 neutrofilos 61. 9% linfocitos 28. 3% monocitos 6. 46% eosinofilos 2. 73% basofilos 0. 56% hb 14. 1 hto
41. 3 plaquetas 269. 000 vsg 14. 00 creatinina 0. 7 BUN 16. 52
Uroanalisis: color amrillo, densidad turbio, leucocitos 25. 00 nitrtitos negativo, proteinas 15. 00 glucosa normal, cetona nehgativo,
urobilinogeno normal, sngre negativo
SEDIMENTO: leucocitos 81. 18 eritrocitos 14. 96 bacterias ++ moco + el¿pitelio escamoso GRAM DE ORINA pendiente
UROTAC
HALLAZGOS:
Estudio de adecuada calidad técnica.
No se cuenta con estudios de escanografía previos para comparar.
Riñón derecho aumentado de tamaño en comparación con el riñón contra lateral, con disminución de su densidad, asociado con dilatación de
sistemas colectores centrales y periféricos, con diámetro AP de la pelvis renal de 16 mm, asociado con alteración de la grasa en el seno
renal, la grasa perirenal y dilatación del uréter de hasta 6, 5 mm, con presencia de un cálculo de 2, 5 mm en la unión ureterovesical derecha,
el cual presenta una densidad de aproximadamente 548 UH. Imagen hiperdensa puntiforme con atenuación de 200HU en el tercio medio del
riñón derecho la cual corresponde a cálculo.
Riñón izquierdo de morfología usual, ligeramente disminuido de tamaño; no hay dilatación sistemas colectores en este lado; ni alteración de
la densidad de la grasa perirrenal; uréter izquierdo de calibre y curso normal sin defectos hiperdensos en el interior que indiquen la presencia
de cálculos.
Vejiga pobremente distendida de contornos regulares sin alteraciones en su interior.
Estudio limitado para evaluar asas intestinales por ausencia contraste oral y limitación para evaluar órganos sólidos y estructuras vasculares
por ausencia de contraste endovenoso. La densidad del mesenterio es normal. No se observa líquido libre, clips de colecistectomía, apéndice
cecal sin alteraciones.
Pequeña hernia hiatal por deslizamiento.
Múltiples imágenes hiperdensas puntiformes de hasta 3 mm en la pelvis, probablemente corresponden a calcificaciones vasculares.
Aorta abdominal de calibre normal, con algunas placas de ateroma calcificadas en la iliaca común derecha. No hay masas ni adenomegalias
en el retroperitoneo.
Porción evaluada de los hemitórax sin alteraciones.
Estructuras óseas de aspecto usual.
CONCLUSION:
1. CÁLCULO EN LA UNIÓN URETEROVESICAL DERECHA, CON LEVE EFECTO OBSTRUCTIVO QUE CONDICIONA HIDRONEFROSIS
MODERADA DE ESTE RIÑÓN.
2. LITIASIS RENAL DERECHA.
3. ESTADO POS COLECISTECTOMÍA.
Examen Físico:
REGION
OTROS : CABEZA Y CUELLO : Conjuntivas normocromicas, escleras anictericas, pupilas isocoricas normoreactivas a la luz, mucosa oral
humeda, orofaringe normocromica, cuello movil sin masas ni adenopatias
TORAX - CARDIOVASCULAR : Torax simetrico, normoexpansible, sin tirajes. Ruidos cardiacos ritmicos, sin soplos
Ruidos respiratorios conservados en ambos campos pulmonares sin agregados.
ABDOMEN - PELVIS : Abdomen blando ruidos intestinales presentes, no doloroso a la palpacion, sin masas ni megalias palpables, no signos
de irritacion peritoneal.
GENITOURINARIO : Puñopercusion derecha positivo
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NOTAS MEDICAS
EXTREMIDADES : Extremidades eutroficas, sin edemas, pulsos perifericos presente, sin deficit neurovascular distal
NEUROLOGICO : Alerta, orientado en las tres esferas, sin deficit sensitivo ni motor aparente, no signos meningeos, fuerza y sensibilidad
conservados, sin deficit de pares craneanos bajos.
Análisis clínico y Objetivos Terapeuticos: Paciente femenina de 55 años quien cursa con cuadro de dolor lumbar sugestivo de colico renal. Al
examen fisico paciente hemodiacmaimetne estable, sins ignso de bajo gasto, sin presencia de signos de repsuetsa inflamatoria sistemcia,
sinpresencia de agregados, se revisan paraclinicos de inrgeso con presencia de hemograma sin leucocitosis, sin alteraciones en las demas
lineas cleulare, s sin evdiencia de otras alteraciones en niveles de hemoglobina. Uroanalisis cone vdiencia de turbidez de l amuestra y patron
infeccioso. Se r evisa resultado de urotc con hallazgos de calculo en la union pielovesical derecha de 2, 5 mm asociadoa leve efecto
osbtructivo e hidronefrosis grado II. Se consdera dar ordne de egreos conr eocmendaicones y signos de larma, asi ocmo manejo medico y
uso de antibioticoterpia druate 5 dias con cefuroxima, se epxlcia condcuta emdica a paciente y familiar refieren entneder y aceptr.
Presión arterial (mmHg): 115/60, Presión Arterial Media. (mmhg): 78 Frecuencia Cardíaca. (Lat/min): 69 Frecuencia respiratoria(Respi/min):
16 Saturación de oxígeno(%): 93
Intensidad Dolor: 0
Plan de manejo: EGRESOCONDICION CLINCINA DEL PACIENTE Justificación para que el paciente conitnúe hospitalizado: CONDICION
CLINICNA
Diagnósticos activos después de la nota: Diagnostico principal - COLICO RENAL, NO ESPECIFICADO (En Estudio).
INTERPRETACIÓN DE RESULTADOS:
TOMOGRAFÍA COMPUTADA DE VÍAS URINARIAS [UROTC] - 19/01/2023 11:00:51 AM

SEDIMENTO - 19/01/2023 09:46:14 AM
UROANALISIS - 19/01/2023 09:46:13 AM
COLORACION GRAM Y LECTURA PARA CUALQUIER MUESTRA - 19/01/2023 09:46:12 AM
RECUENTO DE PLAQUETAS INDICES PLAQUETARIOS Y MORFOLOGIA ELECTRONICA E HISTOGRAMA) AUTOMATIZADO -
19/01/2023 07:37:44 AM
Firmado por: EDGAR MAURICIO GONZALEZ DUARTE, MEDICINA GRAL DE URGENCIAS, Registro 1019114829, CC 1019114829, el
19/01/2023 11:32

Egreso Vivo - MEDICINA GRAL DE URGENCIAS
Paciente Crónico
Causa de egreso: SALIDA A CASA
Resumen del egreso: Paciente femenina de 55 años quien cursa con cuadro de dolor lumbar sugestivo de colico renal. Al examen fisico
paciente hemodiacmaimetne estable, sins ignso de bajo gasto, sin presencia de signos de repsuetsa inflamatoria sistemcia, sinpresencia de
agregados, se revisan paraclinicos de inrgeso con presencia de hemograma sin leucocitosis, sin alteraciones en las demas lineas cleulare, s
sin evdiencia de otras alteraciones en niveles de hemoglobina. Uroanalisis cone vdiencia de turbidez de l amuestra y patron infeccioso. Se r
evisa resultado de urotc con hallazgos de calculo en la union pielovesical derecha de 2, 5 mm asociadoa leve efecto osbtructivo e
hidronefrosis grado II. Se consdera dar ordne de egreos conr eocmendaicones y signos de larma, asi ocmo manejo medico y uso de
antibioticoterpia druate 5 dias con cefuroxima, se epxlcia condcuta emdica a paciente y familiar refieren entneder y aceptr.
Presión arterial (mmHg): 115/75, Presión Arterial Media. (mmhg): 88 Frecuencia Cardíaca. (Lat/min): 75 Frecuencia respiratoria(Respi/min):
16 Temperatura(°C): 36. 4 Saturación de oxígeno(%): 94
Intensidad Dolor: 0

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NOTAS MEDICAS
Diagnósticos activos después de la nota: Diagnostico de egreso - N23X - COLICO RENAL, NO ESPECIFICADO (En Estudio).
Requiere cita de control?: Si Requiere incapacidad?: Si
Médico tratante: EDGAR MAURICIO GONZALEZ DUARTE, MEDICINA GRAL DE URGENCIAS, Registro 1019114829, CC 1019114829
NECESIDADES AL EGRESO
PHD: No
Traslado en ambulancia: No
Oxígeno: No.

Resumen de Atención / Nota Transferencia - MEDICINA GRAL DE URGENCIAS
Resumen de la Atención: Paciente femenina de 55 años quien cursa con cuadro de dolor lumbar sugestivo de colico renal. Al examen fisico
paciente hemodiacmaimetne estable, sins ignso de bajo gasto, sin presencia de signos de repsuetsa inflamatoria sistemcia, sinpresencia de
agregados, se revisan paraclinicos de inrgeso con presencia de hemograma sin leucocitosis, sin alteraciones en las demas lineas cleulare, s
evisa resultado de urotc con hallazgos de calculo en la union pielovesical derecha de 2, 5 mm asociadoa leve efecto osbtructivo e
Debe continuar medicamentos?: No
Firmado por: EDGAR MAURICIO GONZALEZ DUARTE, MEDICINA GRAL DE URGENCIAS, Registro 1019114829, CC 1019114829, el
19/01/2023 11:34
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ÓRDENES MÉDICAS
Interna/hospitalizacion - SALIDA
19/01/2023 11:34
SALIDA
Paciente femenina de 55 años quien cursa con cuadro de dolor lumbar sugestivo de colico renal.Al examen fisico paciente
hemodiacmaimetne estable, sins ignso de bajo gasto, sin presencia de signos de repsuetsa inflamatoria sistemcia, sinpresencia de
agregados, se revisan paraclinicos de inrgeso con presencia de hemograma sin leucocitosis, sin alteraciones en las demas lineas cleulare,s
evisa resultado de urotc con hallazgos de calculo en la union pielovesical derecha de 2,5 mm asociadoa leve efecto osbtructivo e
Estado: ORDENADO
Ambulatoria/Externa - INCAPACIDAD
19/01/2023 11:34
Incapacidad enfermedad general
Fecha Inicial 19/01/2023 Fecha Final 21/01/2023
Nro de días: 3
Prórroga: No
Estado: ORDENADO
Ambulatoria/Externa - MEDICAMENTOS C. EXTERNA

19/01/2023 11:35
Cefuroxima 500mg Tableta
1 TABLETAS, ORAL, Cada 8 horas, por 7 DIAS
Estado: ORDENADO

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NOTAS MEDICAS
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ÓRDENES MÉDICAS
19/01/2023 11:35
Acetaminofen 500mg Tableta
Estado: ORDENADO

19/01/2023 11:35
Metoclopramida Tableta 10 mg
Estado: ORDENADO
Ambulatoria/Externa - CITA
19/01/2023 11:36
(890294) Consulta de Primera Vez por Especialista en Urologia
5 Dias
UROLOGIA
Condicion clinica del paciente
cita de control porparte de urologia por cuadro de hidrnoferosis
cita de control porparte de urologia por cuadro de hidrnoferosis
Estado: ORDENADO
Ambulatoria/Externa - CITA
19/01/2023 11:36
(890201) Consulta de Primera Vez por Medicina General
3 Dias
Condicion clinica del paciente
cita de control por parte de medicina general
cita de control por parte de medicina general
Estado: ORDENADO
NOTAS DE ENFERMERIA

Seguimiento Enfermeria - ENFERMERIA
Intensidad Dolor: 0
Nota: Ingresa paciente al area de consultorio 2 consciente y orientada en sus tres esferas, quien consulta por cuadro clinico de 1 hora de
evolucion consistente en dolor lumbar derecha de inicio subito asociado a micción dolorosa, disminucion en volumen urinario, sintomas
disautonomicos dados por nauseas emesis de contenido bilioso, es valorada por medico de turno quien da ordne de toma de laboratorios,
uroanalisis, administracion de analgfesia, se da a conocer consentimento de enfermeria indagando alergias (niega), paciente firma y acepta,
se realiza 2 punciones y se deja cateter venoso periferico en MSI con insyte #20 se cubre con aposito tegaderm, se roulan muestrs y se
envian a laboratorio, pendiente urotac y revalorar con resultados.
Firmado por: NATHALIA CAROLINA CUBAQUE N-ENFERMERA, ENFERMERIA, Registro 1020820631, CC 1020820631, el 19/01/2023
04:35

22, Saturación de oxígeno(%): 90, FIO2(%): 21, Temperatura(°C): 36. 4
Intensidad Dolor: 0

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NOTAS DE ENFERMERIA
- Escala de Glasgow (Adulto)
APERTURA OCULAR, Espontáneo, 4
RESPUESTA VERBAL, Orientado, 5
RESPUESTA MOTORA, Obedece órdenes, 6
DIÁMETRO PUPILAR DERECHO, 3 mm
DIAMETRO PUPILAR IZQUIERDO, 3 mm
Total: 15
INTERPRETACIÓN Conciencia
Nota: Continúa paciente en área de Consultorio 2, en silla de ruedas institucional, con medidas de seguridad instauradas, en compañía de
familiar, alerta, consciente, orientada, sin soporte de oxigeno, buen patrón respiratorio, cuello móvil, tórax simétrico y normoexpansible, con
acceso venoso periférico en miembro superior izquierdo, permeable, conectado a adaptador y fijo con tegaderm, sin signos de infiltración ni
flebitis, apto para administracion de medicamentos ordenados, abdomen blando, depresible, no doloroso a la palpacion, eliminacion
espontanea en baño, miembros inferiores sin presencia de edema, extremidades completamente funcionales, deambulacion asistida, piel
integra. Se realiza control y registro de signos vitales, se informa a jefe encargada. Se realiza transferencia de cuidado. Pendiente
revaloracion medica para definir conducta.
Firmado por: INGRID MACIEL GONZALEZ T - AUX. ENFERM, ENFERMERIA, Registro 1023964890, CC 1023964890, el 19/01/2023 06:05

19, Saturación de oxígeno(%): 91, FIO2(%): 21, Temperatura(°C): 36. 2
Intensidad Dolor: 3
Nota: Recibo paciente en el servicio de urgencias en consultorio 2, se encuentra ubicado en silla de ruedas, alerta consciente orientada,
adeucado patron respriatorio, sin soporte de oxigeno, acceso venoso permeable sin signos de flebitis ni infiltracion, eliminacion espontanea
en baño, miembros inferiores sin edemas con adecuada movilidad, con su respectiv manilla de identificacion, se registra toma de signos
vitales y se informa al jefe de turno.
Firmado por: SHENYIN ANGELICA LOPEZ M-AUX.ENFERMERI, ENFERMERIA, Registro 1010219547, CC 1010219547, el 19/01/2023
08:00

Egreso de Enfermería - ENFERMERIA
16, Saturación de oxígeno(%): 94
Intensidad Dolor: 0
El paciente sale : Vivo
El paciente sale acompañado: Si
Nombre del acompañante: sandy parada, Parentesco: hija, Teléfono: 3054675896
El paciente egresa el mismo día que fue dado de alta: Si
Lugar para donde sale el paciente: casa
Nota de Egreso: Egresa paciente con recomendaciones medicas, alerta, conciente y orientada en tiempo, lugar y persona, en compañia de
familiar. Se retira acceso venoso. Se direcciona paciente para finalizar cierre administrativo.
Firmado por: YULI PAOLA ANDRADE C-ENFERMERA, ENFERMERIA, Registro 1003140264, CC 1003140264, el 19/01/2023 11:51
OTRAS NOTAS
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OTRAS NOTAS

Consentimiento informado - ENFERMERIA
M-03-01-A-158 FORMATO DE AUTORIZACIÓN PARA LA REALIZACIÓN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA V6
PROCESO DE HOSPITALIZACION
Los actos y cuidados de enfermería son todas las actividades y procedimientos que deben ser realizados por el personal
profesional y auxiliar de enfermería de la Institución durante su estancia hospitalaria y/o ambulatoria como parte integral de
su tratamiento, y que se orientan a la ejecución y seguimiento de las órdenes del médico tratante, a servir de canal de
comunicación entre el paciente, sus familiares y los integrantes del equipo asistencial, a llevar un seguimiento periódico de
sus condiciones clínicas más relevantes, a atender sus necesidades y a procurar en cuanto sea posible, las mejores condiciones
de bienestar, confort y seguridad para el paciente respetando sus derechos y deberes, dentro de los estándares de calidad que
caracterizan a la Institución.
Dentro de las actividades más frecuentes que debe realizar el personal de enfermería durante el curso de una hospitalización,
se resaltan las siguientes:
1.Valoración inicial de enfermería:
Corresponde a la identificación inicial de las necesidades de cuidado para integrar el plan de manejo con servicio tratante.
Durante el ciclo de atención la enfermera puede identificar diferentes riesgos clínicos como lesiones de piel, riesgos de
infección, nutricionales, entre otros, y desarrolla actividades que minimicen su aparición.
2. Intervenciones de enfermería:
· Punción arterial, venosa o de catéter central implantable: Es el procedimiento mediante el cual se introduce una
aguja o catéter en la vena, arteria o en un reservorio implantable, para obtener muestras de sangre requeridas para la
realización de pruebas de laboratorio.
· Canalización de una vía venosa (venoclisis ) o catéter central de inserción periférica, central implantable : Es
el procedimiento mediante el cual se introduce un catéter en la vena o en un reservorio implantable, con el fin de
administrar líquidos, componentes sanguíneos y medicamentos.
· Inserción de dispositivos médicos como sondas de drenaje (nasogástricas, orogástricas y vesicales).
· Administración de medicamentos : Procedimiento mediante el cual se introduce al organismo por diferentes vías
(oral, intradérmica, subcutánea, intramuscular, endovenosa, rectal y tópica), medicamentos o se aplica algunos
tratamientos (quimioterapia). El equipo de enfermería administra los medicamentos ordenados por los médicos
tratantes, en las dosis, frecuencias y vías que ellos indican. Existen medicamentos que pueden producir algunas
molestias, riesgos o reacciones, tanto por su composición y efecto como por la vía de administración. En caso de
presentarse avise al personal médico y de enfermería las molestias o dudas que puedan surgir.
· Higiene, aseo y confort del paciente: Es el conjunto de medidas de limpieza encaminadas a proporcionar apoyo,
bienestar físico y conservar la salud del paciente.

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OTRAS NOTAS
· Valoración de signos vitales: Es la forma de determinar los valores normales o anormales del funcionamiento
cardíaco, de la respiración y termorregulación (temperatura) del organismo humano. Esta actividad se realiza
periódicamente para controlar su evolución y por consiguiente implica el acceso del personal de enfermería a la
habitación o cubículo del paciente y la utilización de equipos para su ejecución (termómetro, tensiómetro,
fonendoscopio, pulsioxímetro, entre otros).
· Curaciones: Es el procedimiento de limpieza de una herida y/o del área de inserción de catéteres, tubos o sondas,
que se realiza bajo estrictas técnicas de higiene, en las que según la necesidad se pueden utilizar elementos de
limpieza y asepsia que favorecen el adecuado mantenimiento.
· Curaciones de alta complejidad : Es el procedimiento de limpieza de heridas que se realiza bajo estrictas técnicas
de higiene en las que según la necesidad se utilizan elementos como apósitos, geles, drenes y otros dispositivos que
favorecen las fases de cicatrización de las heridas (desbridación, granulación y epitelización). disminuyendo la
aparición de infecciones y favoreciendo el cierre efectivo de la herida. En la realización de este procedimiento se
puede presentar dolor o molestias.
· Disminuir lesiones derivadas de las caídas: Es la detección temprana de los pacientes con mayor riesgo de sufrir
una caída. Existen pacientes que por presentar factores predisponentes como: la edad, enfermedad, medicamentos
que toma, pueden en un momento dado ser susceptibles de presentar una caída, por esta razón se deben tomar
medidas preventivas antes de que suceda.
· Educación al paciente y familia: Durante su estancia en la institución se brindan estrategias educativas para
fortalecer sus competencias de cuidado como:
· Actividades que disminuyan la aparición de enfermedades (hábitos saludables)
· Uso adecuado de equipos (bombas de infusión, cama, timbre, entre otros insumos del hospital).
· Seguridad del paciente y su entorno (identificación del paciente, higiene de manos, aislamientos, prevención de
caídas, uso seguro de medicamentos).
· ¿Qué hacer ante una catastrofe?
· Uso adecuado de las instalaciones (residuos hospitalarios).
3. Riesgos o complicaciones derivadas de las intervenciones:
Con los procedimientos y actividades de enfermería pueden presentarse riesgos y complicaciones como:
· Sensación de mareo, dolor, hematomas (morados) en el sitio de punción o sangrado.
· Repetición de las punciones, infiltración, extravasación, taponamiento de la venoclisis y flebitis (inflamación de la
vena).
· Infección.
II. Autorización del Paciente o Familiar
MANIFIESTO QUE HE LEÍDO EN SU INTEGRIDAD EL PRESENTE DOCUMENTO Y QUE TODOS LOS ESPACIOS EN BLANCO
PRECEDENTES HAN SIDO DILIGENCIADOS ANTES DE MI FIRMA.
Manifiesto que me han sido explicadas la naturaleza y razones de los actos de cuidado de enfermería, su importancia dentro
del proceso de atención, y sus posibles riesgos y complicaciones.
Se me ha informado que la Fundación Cardioinfantil - Instituto de Cardiología es un Hospital Universitario; que el equipo
asistencial está también conformado por personal en formación con todas las competencias curriculares y que este personal
Página 18 de 21
OTRAS NOTAS
es supervisado por el profesional médico durante todo el proceso de atención.
Entiendo los beneficios que pretenden estas actividades y luego de comprender y ponderar la información recibida, doy mi
autorización libre y espontánea, en pleno uso de mis capacidades mentales, para que el equipo de enfermería profesional y
auxiliar, adelanten los actos de cuidado que mi condición requiera. (Ley 911 del 2004, Titulo III, Responsabilidad del profesional
de Enfermería en la practica. Capitulo V Artículo 36)
Comprendo que, para la efectividad y logro de los objetivos buscados con el tratamiento propuesto por el equipo médico, es
indispensable mi colaboración activa y el seguimiento a las indicaciones impartidas por el personal médico y de enfermería, las
cuales me comprometo a cumplir a cabalidad.
Por último, manifiesto que he informado al equipo de enfermería sobre alergias conocidas o medicamentos a saber:
_______________________________________ ___________________________________
Nombre del Paciente Firma D.I o CC
. ___________________________________
Nombre de la Enfermera (o) o Auxiliar de Enfermería Firma D.I o C.C
que brinda la información)
EN CASO DE INCAPACIDAD DEL PACIENTE Y/O MENOR DE EDAD, DEBE DILIGENCIARSE LA SIGUIENTE INFORMACIÓN
POR SU REPRESENTANTE LEGAL:
Motivo de la incapacidad: .
Relación/Parentesco: .
___________________________________ __________________________________
Nombre Representante Legal del Paciente Firma D.I o CC
. __________________________________
Nombre de la Enfermera (o) o Auxiliar de Enfermería Firma D.I o C.C
que brinda la información)
He sido informado que en alto riesgo de caìda se utilizan medidas terapèuticas se seguridad como: barandas elevadas,
protectores de barandas, cinturón abdominal, peto perineal, canguro pediatrico, contención terapeútica para manos y pies.
Autorizo el uso de
medidas terapeuticas

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OTRAS NOTAS
_______________________________________ ___________________________________
Nombre del Paciente Firma D.I o CC
_______________________________________ ___________________________________
Nombre Representante Legal del Paciente Firma D.I o CC
Firmado por: NATHALIA CAROLINA CUBAQUE N-ENFERMERA, ENFERMERIA, Registro 1020820631, CC 1020820631, el 19/01/2023
04:35
ÓRDENES MÉDICAS
19-01-2023 04:00
- TERMINADO: Interna/hospitalizacion - DipirONA 1 gr / 2ml SLN INY(1 GRAMOS, INTRAVENOSA, Dosis inicial, por PARA 24 HORAS) ordenada
el día 19-01-2023 a las 03:58
- TERMINADO: Interna/hospitalizacion - Butil bromuro hioscina 20mg Ampolla(20 MILIGRAMO, INTRAVENOSA, Dosis inicial, por PARA 24
HORAS) ordenada el día 19-01-2023 a las 03:58
- TERMINADO: Interna/hospitalizacion - Metoclopramida 10mg /2 ml Sln Iny(10 MILIGRAMO, INTRAVENOSA, Dosis inicial, por PARA 24
HORAS) ordenada el día 19-01-2023 a las 03:58
- TERMINADO: Interna/hospitalizacion - Acetaminofen 500mg Tab(1000 MILIGRAMO, ORAL, Dosis inicial, por PARA 24 HORAS) ordenada el día
19-01-2023 a las 03:59
Firmado por : FULTON CAMILO PEREA GOMEZ , MEDICINA GRAL DE URGENCIAS , Registro: No. 1032481904 , CC 1032481904
19-01-2023 07:18
- TERMINADO: Interna/hospitalizacion - (902210) Hemograma IV (hemoglobina hematocrito recuento de eritrocitos indices eritrocitarios
leucograma recuento de plaquetas indices plaquetarios y morfologia electronica e histograma) automatizado ordenada el día 19-01-2023 a las
03:57
- TERMINADO: Interna/hospitalizacion - (903895) Creatinina en suero u otros fluidos ordenada el día 19-01-2023 a las 03:57
- TERMINADO: Interna/hospitalizacion - (903856) Nitrogeno Ureico ordenada el día 19-01-2023 a las 03:57
19-01-2023 11:32
- TERMINADO: Interna/hospitalizacion - (879430) Tomografía Computada de Vías Urinarias [UROTC] ordenada el día 19-01-2023 a las 03:57
- TERMINADO: Interna/hospitalizacion - (907106) Uroanalisis ordenada el día 19-01-2023 a las 03:57
- TERMINADO: Interna/hospitalizacion - (901107) Coloracion de gram y lectura para cualquier muestra ordenada el día 19-01-2023 a las 03:57
19-01-2023 11:34
- Interna/hospitalizacion - SALIDA
- Ambulatoria/Externa - Incapacidad enfermedad general
Firmado por : EDGAR MAURICIO GONZALEZ DUARTE , MEDICINA GRAL DE URGENCIAS , Registro: No. 1019114829 , CC 1019114829
19-01-2023 11:35
- Ambulatoria/Externa - Cefuroxima 500mg Tableta(1 TABLETAS, ORAL, Cada 8 horas, por 7 DIAS)
- Ambulatoria/Externa - Acetaminofen 500mg Tableta(2 TABLETAS, ORAL, Cada 8 horas, por 5 DIAS)
- Ambulatoria/Externa - Metoclopramida Tableta 10 mg(1 TABLETAS, ORAL, Cada 8 horas, por 5 DIAS)
- TERMINADO: Interna/hospitalizacion - HIDROmorfona 0,2 mg/mL JERINGA PRELLENA * 3 mL(0.3 MILIGRAMO, INTRAVENOSA, Cada 6

Página 20 de 21
ÓRDENES MÉDICAS
horas, por PARA 24 HORAS) ordenada el día 19-01-2023 a las 07:18
Firmado por : LAURA ANGELICA LADINO MUÑOZ , MEDICINA GRAL DE URGENCIAS , Registro: No. 1015450854 , CC 1015450854
19-01-2023 11:36
- Ambulatoria/Externa - (890294) Consulta de Primera Vez por Especialista en Urologia
- Ambulatoria/Externa - (890201) Consulta de Primera Vez por Medicina General
Firmado por : EDGAR MAURICIO GONZALEZ DUARTE , MEDICINA GRAL DE URGENCIAS , Registro: No. 1019114829 , CC 1019114829
ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS
Fecha de la
Medicamentos
orden
19/01/2023 03:58 DipirONA 1 gr / 2ml SLN INY ( 1 GRAMOS, INTRAVENOSA, Dosis inicial, por PARA 24 HORAS )
Ordenado por: FULTON CAMILO PEREA GOMEZ, MEDICINA GRAL DE URGENCIAS, Registro: 1032481904, CC 1032481904
Acción Fecha y Hora Observaciones Responsable Ubicación
1 Terminado por 19/01/2023 04:00 NATHALIA CAROLINA URG CONS. 2
última dosis CUBAQUE N- ADULTOS -
administrada ENFERMERA, FUNDACION
ENFERMERIA, Registro: CARDIOINFANTIL
1020820631, CC
1020820631
Total dosis administradas: 1 Dosis
19/01/2023 03:58 Butil bromuro hioscina 20mg Ampolla ( 20 MILIGRAMO, INTRAVENOSA, Dosis inicial, por PARA 24 HORAS )
1020820631, CC
1020820631
19/01/2023 03:58 Metoclopramida 10mg /2 ml Sln Iny ( 10 MILIGRAMO, INTRAVENOSA, Dosis inicial, por PARA 24 HORAS )
1020820631, CC
1020820631
19/01/2023 03:59 Acetaminofen 500mg Tab ( 1000 MILIGRAMO, ORAL, Dosis inicial, por PARA 24 HORAS )
1020820631, CC
1020820631
Página 21 de 21
ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS
Fecha de la
Medicamentos
orden
19/01/2023 07:18 HIDROmorfona 0,2 mg/mL JERINGA PRELLENA * 3 mL ( 0.3 MILIGRAMO, INTRAVENOSA, Cada 6 horas, por PARA 24 HORAS )
Justificación: dolor abdominal en estudio
Ordenado por: LAURA ANGELICA LADINO MUÑOZ, MEDICINA GRAL DE URGENCIAS, Registro: 1015450854, CC 1015450854
1 Administrado 19/01/2023 08:00 YULI PAOLA ANDRADE C- URG CONS. 2
ENFERMERA, ADULTOS -
ENFERMERIA, Registro: FUNDACION
1003140264, CC CARDIOINFANTIL
1003140264
0 TERMINADO 19/01/2023 11:35 YULI PAOLA ANDRADE C- -
ENFERMERA,
ENFERMERIA, Registro:
1003140264, CC
1003140264

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IDENTIFICACION DEL PACIENTE

Tipo y número de identificación: CC 39774991

Fecha apertura: 19/01/2023 03:31

Motivo de Consulta y Enfermedad Actual

Condición Aguda: Ninguna

Observaciones: Colico renal?

Fecha apertura: 19/01/2023 03:50

Clasificación triage: TRIAGE AMARILLO - TRIAGE 3, Causa externa: ENFERMEDAD GENERAL

Revisión por sistemas:

Estado Nutricional: Eutrófico

- ALGORITMO DE PLANIFICACION DE ALTA

NECESIDADES DEL PACIENTE

Interna/hospitalizacion - LABORATORIO CLINICO

Interna/hospitalizacion - LABORATORIO CLINICO

Interna/hospitalizacion - LABORATORIO CLINICO

Fecha: 19/01/2023 06:34 - Ubicación: URGENCIAS ADULTOS

CREATININA EN SUERO U OTROS FLUIDOS

Examen Resultado Unidad Valor de referencia

Firmado por: ADMON ADMON, ADMISIONES, Registro 00, CC 00

Fecha: 19/01/2023 07:17 - Ubicación: URG CONS. 2 ADULTOS

Clasificación del examen: Anormal

Firmado electrónicamente Documento impreso al día 19/01/2023 11:50:47

NITROGENO UREICO BUN

Examen Resultado Unidad Valor de referencia

Firmado por: ADMON ADMON, ADMISIONES, Registro 00, CC 00

Fecha: 19/01/2023 07:17 - Ubicación: URG CONS. 2 ADULTOS

Clasificación del examen: Anormal

Fecha: 19/01/2023 07:00 - Ubicación: URGENCIAS ADULTOS

HEMOGRAMA V (HEMOGLOBINA HEMATOCRITO RECUENTO DE ERITROCITOS INDICES ERITROCITARIOS LEUCOGRAMA

Examen Resultado Unidad Valor de referencia

Hemoglobina 14.1 g/dl 12-16

Recuento Leucocitario 7.57 10\S\3cel/uL 5.0-10.0

Neutrófilos 61.9 % 54-62

Linfocitos 28.3 % 30-40

MONOCITOS %. 6.46 % 4-10

EOSINOFILOS %. 2.73 % 1-3

BASOFILOS % 0.56 % 0-1

RDW-ANCHO DISTRIBUCION 12.70 % 11.5-14.5

VOLUMEN PLAQUETARIO 9.31 fl 2-20

LINFOCITOS # 2.14 10\S\3cel/uL 1.5-4.0

MONOCITOS # 0.49 10\S\3cel/uL 0.2-0.8

EOSINOFILOS # 0.21 10\S\3cel/uL 0-0.4

BASOFILOS # 0.04 10\S\3cel/uL 0-0.2

Firmado por: ADMON ADMON, ADMISIONES, Registro 00, CC 00

Fecha: 19/01/2023 07:17 - Ubicación: URG CONS. 2 ADULTOS

Clasificación del examen: Anormal

Fecha apertura: 19/01/2023 07:17

Subjetivo: se abre folio para formualcion

Objetivo: se abre folio para formualcion

Análisis clínico y Objetivos Terapeuticos: se abre folio para formualcion

HEMOGRAMA V (HEMOGLOBINA HEMATOCRITO RECUENTO DE ERITROCITOS INDICES ERITROCITARIOS LEUCOGRAMA

Fecha: 19/01/2023 07:37 - Ubicación: URGENCIAS ADULTOS

HEMOGRAMA V (HEMOGLOBINA HEMATOCRITO RECUENTO DE ERITROCITOS INDICES ERITROCITARIOS LEUCOGRAMA

Examen Resultado Unidad Valor de referencia

Firmado por: ADMON ADMON, ADMISIONES, Registro 00, CC 00

Fecha: 19/01/2023 11:32 - Ubicación: URG CONS. 2 ADULTOS

Clasificación del examen: Anormal

Fecha: 19/01/2023 09:46 - Ubicación: URGENCIAS ADULTOS

COLORACION GRAM Y LECTURA PARA CUALQUIER MUESTRA

Examen Resultado Unidad Valor de referencia

Firmado electrónicamente Documento impreso al día 19/01/2023 11:50:47

Firmado por: ADMON ADMON, ADMISIONES, Registro 00, CC 00

Subjetivo: NOTA DE REVALROACION MEDICINA GENERAL DE URGENCIAS