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Bases Teóricas
Injuria Celular
Definir homeostasis
Definir e identificarlos principales agentes causales de enfermedad
Identificar respuestas celulares a la acción de agentes injuriantes
Conocer algunos mecanismos de acción de estos agentes
Conocer modalidades de muerte celular
Detección y utilidad de detección de muerte celular
Mecanismos de regulación.
Tono
Control antagonico
Señales quimicas
Causas de muerte
Caso 1
Varón de 72 años con antecedentes de hipertensión arterial, diabetes mellitus tipo 2 e
hipertrofia cardíaca.
Preguntas:
Agentes Injuriantes
Adaptación celular
Oxidantes
Oxidantes
Disfunción celular
Situación en que la célula no cumple total o parcialmente con su función específica
Punto de no retorno
Muerte Celular
Necrosis
Etiología: PATOLOGICA
Daño en la membrana plasmática Y resto de membranas celulares
Las enzimas de los lisosomas se vuelcan en el espacio extracelular originando una
respuesta inflamatoria
El ADN se fragmenta tardíamente por acción lítica
Apoptosis
Apoptosis
La célula participa activamente en su muerte: “suicidio celular”
Los pasos del proceso responden a un plan prefijado genéticamente: “muerte celular
programada”
Actividad caspasa 1
Caspasa 3
Salida citocromo c
Cambios Bcl-2
Necrosis
Cuando existe daño celular, la celula puede adaptarse si el agente injuriante no es muy
agresivo o actua en forma crónica y por ejemplo tenemos al miocito hipertrófico de las
células afectadas pero esta celula adaptada tiene una menor resistencia frente a la presión de
un injuriante en forma aguda ya que si por ejemplo hay una isquemia en un miocito
hipetrofico, es probable que esta isquemia aguda genere un daño mayor y ese miocito
muera (alcance un daño irreversible).
Hay una serie de células que frente a la agresión responden si es que el agente injuriante no
es muy severo por depósito de algunos elementos como por ejemplo deposito de grasa
como es en el caso del hígado graso ya que si hay mucha actividad, el hígado es capas de
depositar estos lípidos en la celula aunque si se elimina la sobrecarga podría recuperarse y
ser una celula normal pero si la sobrecarga continua la célula podría “explotar” ya que si se
acumula mucho tejido graso la celula se podría destruir.
Asi se tiene una serie de agresiones celulares que no necesariamente van a llevar a una
necrosis, sino que también van a llevar a la acumulación de ciertas sustancias como por
ejemplo de pigmentos ya que en el hígado también se puede generar una acumulación de
pigmentos.
La celula en el caso del corazón, cuando esta sometida a una sobrecarga como por ejemplo
la hipertesion, puede hipertrofiarse, aumenta la actividad funcional de la celula y la celula
se podría contraer mas intensamente en un primer momento. Si este daño se exacerba por
ejemplo por una isquemia, el paciente tiene un alto riesgo de morir.
La celula se muere por necrosis o por apoptosis (En la isquemia crónica hay células que
también mueren por apoptosis).
Nuestro agente injuriante actua en la celula, los tejidos están constituidos por células
(tejido muscular, tejido conectico, tejido hepático, tejido pulmonar, etc) y ese órgano como
el pulmón, riñon, hígado, están constituidos por células especializadas que cumplen la
funcion del órgano pero también estan formadas por tejido conjuntivo, vasos sanguíneos,
sistema leucocitario, sistema inmune especifico y también inespecífico, vasos linfáticos,
etc. Estos órganos forman sistemas como por ejemplo el sistema urinario-renal (riñon y
vías urinarias), sistema cardio-vascular (corazón y todos los vasos sanguíneos además de
los centros de regulación que esta formados por tejido mucoso) y finalmente un conjunto de
sistemas forman un organismo.
Se tiene al hígado, corazón, pulmón que son dañados por injuriantes celulares y en estos
órganos se puede tener por ejemplo:
Neoplasia
Hipertrofia
Infarto (renal, cardiaco, hepático, pulmonar)
Ulceración (mucosa gástrica, la piel)
Respuesta inmune
Infecciones
Inflamación
Atrofia
Metaplasia
Nuestros tejidos pueden tener distintas respuestas tisulares que se llaman “Procesos
Patológicos Fundamentales”, en todos estos tejidos va a haber injuria celular o va a actuar
un agente injuriante o en todos cambio la homeostasis celular (se altero).
Todas estas respuestas tienen un carácter especial pero nunca defensivo como es la
inflamación. La inflamación es la UNICA respuesta tisular de carácter DEFENSIVO. La
inflamación puede coexistir con las ulceraciones, infarto, hipertrofia y con la neoplasia, la
neoplasia puede coexistir con el infarto, ulceraciones, infección (es una inflamación
causada por un agente virojeno) y con la inflamación, osea nuestro organimo puede tener
respuestas frente a daños tisualres las cuales se pueden reconocer por su:
Caracteristica clínica
Histopatologia
Coexistir
Tener injuria celular
Respuestas generales inespecíficas como fiebre, leucocitosis, aumento de la
velocidad de segmentación globular (VHS), aumento de la síntesis de proteínas de
fase aguda.
Objetivos:
Definir inflamación
Comprender mecanismos: signos clínicos de la inflamacion
Comprender y definir diferencias: inflamación aguda y crónica
Comprender los mecanismos y función de manifestaciones propias de inflamación
(exudado e infiltración leucocitaria)
Reconocer mediadores y sus acciones: HA -5HT- TNF - Citoquinas y complemento
Conocer alteraciones de Respuesta inflamatoria: Leucocitarias - diabetes –
Hipercortisolismo
Definición – inflamación
La inflamación ocurre en los tejidos vivos y de esta manera también se puede identificar si
la inflamación ocurrió antes o después de la muerte. También esta inflamación ocurre en
tejidos vascularizados y esta respuesta tiene un carácter defensivo la cual tiene un inicio
que puede ser suave pero a medida que pasa el tiempo la respuesta inflamatoria se va
amplificando en parte por la acción de los mediadores químicos y estos mediadores
químicos además modulan la respues inflamatoria, es decir aumentan una actividad celular
de forma mas intensa o disminuye la secreción de determinados mediadores de manera que
la respuesta se va regulando para terminar finalmente con la reparación.
Inflamación
Es una compleja respuesta a agente injuriantes (biológicos, toxinas, tejido
necrótico)
Ocurre en tejidos vascularizados
Depende de una gran cantidad de mediadores
Compromete el reclutamiento de varios mediadores químicos; celulares y
plasmáticos.
Generalidades de inflamación
Fotos de inflamación
Se puede ver infiltración leucocitaria que es algo típico de la inflamación aunque esto no se
ve en una neoplasia excepto que existen algunas zonas inflamatorias lo cual puede ocurrir.
En la siguiente foto se tienen cambios vasculares como por ejemplo se tiene en la fotográfia
que hay una hemoconcentración en los vasos sanguíneos, hay un estasis venoso producto de
cambio vasculares, mucha infiltración y aumento de volumen, residuos y exudación.
Inflamación: Signos
• Calor
• Rubor
• Aumento de volumen inflamatorio
• Dolor
• Impotencia funcional
Signos
Cambios vasculares
El calor y el rubor se deben al mayor flujo local o se deben a la vasodilatación de las
arteriolas de la microcirculación y por lo tanto aumenta el flujo, la velocidad del flujo y el
aumenta el numero de capilares activos porque antes estaban pero pasivos y se ve “rojo” y
“caliente”.
Entonces se tiene que vasos sanguíneos vasodilatados llevan a mayor flujo, calor y rubor.
El aumento de volumen inflamatorio ocurre por aumento de la permeabilidad en la
microcirculación de capilares, arteriolas y vénulas, debido a estos salen proteínas de la
sangre las cuales arrastran agua, entonces ¿Qué le ocurre a lo que queda dentro del vaso
sanguíneo en el tejido de la inflamación? Disminuye el plasma del vaso sanguíneo y por lo
tanto queda mas concentrado, mas viscoso y por ende empieza a disminuir la velocidad de
flujo teniendo como consecuencia un estasis venoso el cual ocurre en las vénulas
(disminuye el flujo en el sector venoso).
Calibre
Flujo
Velocidad
En los sectores que hay aumento de la permeabilidad es en los vasos pequeños, capilares y
vénulas.
Cambios de calibre
Vasoconstricción pasajera
Vasodilatación arteriolar y venular
Apertura de esfínter precapilares
• Disminución de la circulación
Hemoconcentración
• Estasis
Adhesión de leucocitos
Agregación plaquetaria
Cambios de permeabilidad
Separación intercelular
Contracción celular: histamina
Aumento de la transcitosis
Organelos vesículo-vacuolares
Cambios vasculares
Contracción Endotelial
Retraccción Uniones
Injuria Directa Inmediata y Sostenida
Injuria Dependiente de Leucocito
Transcitosis Aumentada de Líquido
Funciones exudado
¿Por qué es importa que se forme el exudado? Porque es uno de los elementos que aporta
defensa en el tejido inflamado. Al salir el exudado salen proteínas y las proteínas llevan
agua, ¿Qué son las proteínas? Albuminas por ejemplo, las cuales transportan fármacos,
hormonas, etc, en este caso importa el transporte de fármacos porque el antibiótico va a
llegar a la infección atraves del exudado.
Diluir agente
Favorecer defensas:
*Aporta inmunoglobulinas, complemento, etc.
*Precursores de algunos mediadores al sitio de la inflamación
*Su alto contenido proteico cumple un rol de tampón (captar hidrogenios)
*Fuente de ingreso de fármacos
Favorece indirectamente el desplazamiento de los elementos leucocitarios
La presencia de fibrina en su composición permite la adhesión de los leucocitos en
el intersticio y sus movimientos ameboideos.
¿Por qué hay menos salida de proteínas hacia el exudado de los diabéticos? Por la rigidez
de la membrana basal de los capilares ya que no se dilatan y debido a esto no salen
proteínas al exudado.
¿Si tenemos buena síntesis de proteínas por el hígado y tenemos igual pocas proteínas
plasmaticas, porque es deficiente el exudado? Porque se pierde mucho por orina porque el
riñon es un órgano que no deja pasar las proteínas ya que si tenemos una enfermedad renal
o un síndrome nefrótico podemos perder muchas proteínas, entonces el exudado de un
paciente que tiene un síndrome nefrótico va a ser deficiente (se sintetizan proteínas pero las
perdemos). Tambien debido a un deficiente exudado no va a haber complemento y por ende
no se va a cumplir la funcion DEFENSIVA de esos elementos, tampoco puede cumplir la
funcion de tampón (captar hidrogeniones) y esto trae como consecuencia que la acidez del
medio aumente desestabilizando las membranas, también si no hay albuminas no se puede
transportar el fármaco, si no hay fibrinógeno no se pueden formar lipidinas y no va a haber
adhesión de los leucocitos en el intersticio.
¿Si hay ruptura de vasos sanguíneos, que va a pasar con la sangre? Sale al tejido inflamado
y por ende el exudado es hemorrágico entonces donde hay un exudado hemorrágico lo mas
seguro es que hubo un politraumatistmo, unas toxinas bacterianas que dañan los vasos
sanguíneos.
¿Infiltración leucocitaria?
El leucocito se adhiere a los vasos sanguíneos (al principio esta adhesión es suave pero
después es mas intensa gracias a la presencia de moléculas de adhesión en el leucocito pero
también en el endotelio) y luego de adherirse fuertemente sale al exterior del vaso debido a
que el leucocito se activo por un mediador químico (quimiotaxis).
La secuencia significa:
Activacion de leucocitos
Rodamiento
Adhesion suave, firme
Migracion atraves de diapédesis hasta el tejido inflamado
¿Qué hace el leucocito activado en el tejido inflamado? Fagocita y eso significa
defensa ya que fagocita bacterias, cuerpos extraños y restos celulares.
ETAPAS
Cambios en FLUJO DE VASO INFLAMADO, marginación leucocitaria
Inducción de moléculas de adhesión (endotelio)
*Rolling, marginación y transmigración de leucocitos
*Migración hacia estímulos quimiotácticos (tejido)
*Inflamación
*Observar videos en página Web
Inflamación AGUDA
Neoangiogenesis
Cambios celulares mas escasos
El infiltrado leucocitario aumenta rápidamente en los primeros momentos por
neutrófilos los que desaparecen al 2º o 3º dia y luego comienzan a aumentar
lentamente los monocitos en el infiltrado
Inflamación CRONICA
Si no hubiesen leucocitos como para poder infiltrar los tejidos, el agente injuriante
permanece, los restos tisulares permanecen ahí entonces el proceso inflamatorio va a ser un
proceso lento, deficiente.
Mediadores de inflamación
Todas las respuestas inflamatorias se desencadenan debido a que algunas células mueren y
liberan algunos mediadores químicos pero estos mediadores también pueden derivar del
plasma ya que en el plasma siempre hay una cantidad de elementos que estan de forma
inactiva pero cuando alcanzan una zona de tejido inflamado, se activan como por ejemplo
el Complemento, la cascada de coagulación.
Entonces los mediadores químicos pueden derivar del plasma, de las células e incluso
pueden ser exógenos.
Acción de mediadores
Los mediadores químicos pueden ser vasoactivos, quimiotacticos, inducir una respuesta
general.
La histamina es capas de vasodilatar pero también es capas de aumentar la
permeabilidad
Los leucotrienos aumentan la permeabilidad pero también son quimiotacticos
La interleuquina I (IL-1) activa células (endotelio, leucoticos, etc) pero también se
pueden ir a la irrigación e inducir una respuesta general como la leucocitosis,
generar proteínas en fase aguda, etc.
VIAS DE ACTIVACIÓN:
Injuria Tisular
Inflamación: Características
Aterosesclerosis (crónica)
Resumen:
Inflamación Crónica
Inflamación que se prolonga: debido a persistencia del agente e intento de reparación ( los
fenómenos reparativos es su característica)
Células en infiltrado:
1. Macrófagos
2. Linfocitos
3. Escaso o ausencia exudado
Caso 1
Enzimas lisosomales
Especies reactivas del oxígeno (ERDO’s)
Entonces supongamos que viene la arteria OBSTRUIDA, por lo tanto todo el tejido que
irrigaba esa arteria va a estar necrótico. Luego se activa la respuesta inflamatoria vecina de
los tejidos vivos.
Otra razón por la cual aumenta de tamaño el tejido infartado es por la Respuesta
Inflamatoria. Cuando hay una inflamación llegan leucocitos de los tejidos vivos al tejido
necrótico y a la inflamación. Estos leucocitos (leucocitos polimorfonucleares – LPMN) se
destruyen después de 11 horas, hay Heterolisis y debido a esto drenan su contenido y
destruyen mas tejido del que estaba vivo.
¿Cómo se podría evitar esto? Con Antiinflamatorios que puedan atenuar la respuesta
inflamatoria. Existen antiinflamatorios de distinta índole pero también esta la importancia
Inflamación
Condiciones que comprometen respuesta inflamatoria:
Mecanismos
Infiltración leucocitaria
Ausencia de Bazo
Diabetes
¿Qué significado tiene la diabetes para un paciente que la padece?
Diabetes tipo II: Podría ocurrir que estos pacientes son resistentes a la insulina y la
insulina permite que la glucosa entre a la gran mayoría de las células.
Tiene un glicemia elevada ya que entra glucosa a la célula y por lo tanto la glicemia es
elevada (mayor o igual a 126 mg en 100 ml en ayuna). Entonces en este diabético se tienen
2 cosas:
Si el Colágeno esta unido a este Complejo Glicosilado, esta engrosado, ¿Cómo será el
transporte de proteínas atraves de ese “colador”? Va a ser menos permeable y debido a esto
la calidad del Exudado va a ser malo o deficiente porque la importancia del exudado es la
gran cantidad de proteínas que lleva. Entonces se tiene que el exudado va a ser menor, el
oxigeno también va a ser menor permanentemente ya que se va a estar en una isquemia y
este oxigeno tiene que difundir atraves de esa membrana y por lo tanto va a haber menos
oxigeno y menos exudado.
Habiendo mucha glucosa se tiene una Disfuncion Endotelial. Cuando se altera el endotelio
se generan mas sustancias Pro-Coagulantes, Pro-agregantes plaquetarias y Sustancias
vasocontrictoras. El endotelio sano sintetiza Oxido nitroso que es vasodilatador, sintetiza
algunos productos Anti-agregantes plaquetarios y con ello se evita que las plaquetas se
puedan adherir (osea evita el inicio de un Ateroma).
El Stress Oxidativo Endotelial es mayor lo que significa que va a haber mas daño en el
paciente diabético.
Si el endotelio se altera o esta en disfunción: Se tiene una arteria y hay una producción de
sustancias vasoconstrictoras y sustancias agregantes plaquetarias, además el Stress
Oxidativo esta aumentado (se generan muchos oxidantes) y además en el plasma se tiene
mucha glucosa circulando, se tiene a la lipoproteína, etc. Si el endotelio esta disfuncional,
atraves de ella entran las lipoproteínas oxidadas y debido a esta entrada de lipoproteínas
oxidadas van a llegar los macrófagos y se va a tener una infiltración leucocitaria lo que va
a traer una inflamación crónica y asi se va a empezar a formar un Ateroma en las arterias
(alteraciones macrovasculares) en donde va a haber una disminución de oxigeno y si se
llegase a taponear la arteria se produciría una isquemia crónica (el paciente diabético tiene
atrofias en muchos órganos producto de esta isquemia cronica).
¿En que casos va a haber una mayor rapidez en formar ateromas? En el paciente
sedentario, fumador, con déficit de insulina, aumento de la ingesta de grasas, paciente
hipertenso, paciente diabético tiene un riesgo mucho mas alto de formar ateromas.
Microcirculación
Microangiopatías
Macrocirculación
Stress oxidativo endotelial
Ateromas
Sistema nervioso
Reducción del flujo sanguíneo
Alteración de la movilidad leucocitaria
Disminución de la capacidad de fagocitosis
Disfunción endotelial
Glicación de proteínas
Reducción de la sensibilidad cutánea
Necrosis
Microangiopatia
Retina
Riñón
Sistema nervioso periférico
La neuropatía comienza como una pérdida de la sensibilidad en los dedos de los pies y
posiblemente los dedos de las manos. Esta se puede desplazar hacia arriba por las piernas o
brazos de la persona (no sienten dolor a nivel de piezas dentarias).
El riñón presenta daño y se acumulan más proteína en la orina de lo normal. cada vez se va
destruyendo más parte del riñón y con el tiempo la capacidad de éste para funcionar
comienza a declinar, lo que finalmente puede llevar a insuficiencia renal crónica.
Gingivitis
Glucocorticoides – Acciones
Glucocorticoides y Fosfolipasa
Inhiben a la PLA 2: Disminuyendo signos de inflamación
Anexos
Si un diabético esta bien controlado, tiene su glicemia normal, comen X calorías cada cierto
tiempo, puede tener su glicemia normal, PERO si tiene un proceso infeccioso aveces de
origen dentario, puede descompensar la diabetes ya que una inflamación puede
descompensar la diabetes. Si los procesos infecciosos son mayores o mas intensos, esta
descompensación es muy fuerte y puede implicar hasta la muerte del paciente.
Los mediadores químicos entre ellas el TNF, interleuquina 6 y las citoquinas, inducen una
resistencia a la insulina tremenda.
La inflamación es beneficiosa para la gran mayoría de los seres humanos y para la gran
mayoría de aquellos casos en los cuales el agente injuriante actúa en forma limitada. Pero
de repente ocurre o el paciente tiene algunos problemas que pueden llevar a un descontrol
de la respuesta inflamatoria o el agente injuriante que generalmente es de tipo infeccioso
puede provocar daños tan severos que fácilmente la inflamación tiene un cierto descontrol.
Tenemos el caso de las quemaduras (no sería un agente biológico) en donde se produce un
daño severo en una gran superficie corporal teniendo un alto riesgo de tener una
inflamación sistémica.
Con la inflamación sistémica hay un riesgo de la vida del paciente a causa de algún proceso
inflamatorio que puede ser infeccioso o no, pero un alto porcentaje de estos procesos
inflamatorios que se originan como no infecciosos durante la respuesta inflamatoria
sistémica, se corre el riesgo de provocar una infección por lo tanto de sepsis.
Pancreatitis Aguda
Neumonía
Infección por agentes virulentos como por ejemplo por una meningitis, apendicitis
donde a veces los gérmenes no son tan virulentos pero si pueden provocar
problemas fuertes en el paciente.
Grandes quemaduras
Infecciones por el anta virus en el caso de Chile
Aborto séptico
Politraumatismo
Diabéticos
Pacientes con patologías de base como por ejemplo insuficiencia renal, daño
hepático, daño a la medula ósea, etc.
Neutropenia (Si nosotros tenemos un proceso inflamatorio importante, los
leucocitos salen mucho de los tejidos y puede que la medula no sea capaz de
responder a esas demandas y en ese caso se podría llegar a una neutropenia, es decir
a un numero de leucocitos inferior a 4000).
Tener un aumento del número de leucocitos en la sangre mayor 12.000 células por
ml. o que los leucocitos sean inmaduros o que presenten desviación a la isquemia.
Pacientes con patologías de base como por ejemplo insuficiencia renal, daño
hepático, daño a la medula ósea, etc.
Tenemos entonces que en ciertas condiciones el proceso de inflamación “se nos puede
escapar” y provocar una inflamación sistémica y para definirla como tal es importa que el
paciente tenga algunos de estos criterios. Por lo tanto si se ha realizado una alveolectomia
superior (cuando se sacan varias piezas dentarias) y el paciente después de una hora tiene el
número de leucocitos elevados y/o tiene una frecuencia respiratoria aumentada, el paciente
es de observación ya que el paciente está realizando una inflamación sistémica.
Como anteriormente se dijo, un paciente con inflamación sistémica tiene un alto riesgo de
infectarse y hacer una sepsis también asociada a pesar de que no se inicie como tal.
Objetivos
Al término de la clase el alumno deberá capaz de:
Uno de los ejemplos que se tienen de inflamación sistémica de origen dentario, seria la
endocarditis infecciosa que es una infección importante del endocardio y en un altísimo
porcentaje son debido a gérmenes de distintas áreas.
Contenido
Introducción
Objetivos
Criterios de consenso
Causas de: Infección, mecanismo
Factores que la favorecen
Manifestaciones clínicas
Rol sistema inmune
Mortalidad
Definiciones
En 1992 el American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine
propuso las siguientes definiciones.
Bacteriemia
Bacteremia significa que solo hay gérmenes en la sangre pero puede que esto sea
transitorio, puede que sea una bacteremia con pocos gérmenes o puede que sea una
bacteremia fisiológica como por ejemplo al masticar chicle ya que se induce una
bacteremia, el cepillado dentario en la mañana induce bacteremias transitorias con pocos
gérmenes aunque en boca sana no habrían problemas ya que en una boca sucia estos
gérmenes permanecen mas en el tiempo e incluso pueden ser gérmenes mas patógenos
porque hay un desequilibrio de la flora y este caso podría haber un riesgo de endocarditis
infecciosa.
Por lo tanto la bacteremia seria el primer paso a la endocarditis para poder afectar el
endocardio. Este bacteremia puede tener un origen dentario, respiratorio, bronquial,
ginecológico, etc, es decir pasar de cualquier lugar hacia la sangre e incluso atraves de
heridas de la piel.
Infección
Una infección implica inflamación causada por agentes biológicos. Es una Respuesta
inflamatoria secundaria a la presencia de microorganismos o a la invasión de tejidos del
huésped que normalmente son estériles.
El SRIS implica una inflamación y este sindrome es una respuesta sistémica desencadenada
por una gran variedad de agresiones (infección, pancreatitis, isquemia, politraumatismo,
shock hemorrágico) que se caracteriza por la presencia de dos o más de los siguientes
parámetros:
Sepsis
Sepsis grave
Shock séptico
Shock séptico de por lo menos una hora de duración y que no responde a la administración
de fármacos
Causas de muerte
Causas S.R.I.S.
Pancreatitis
Traumas
Quemaduras
Etc.
Aquí se tiene una cascada inflamatoria donde además el germen es capaz de estimular
también…y producir una gran cantidad de inflamación celular que lleva a un daño
endoletial, vasodilatación, etc, y a Shock.
Entonces tenemos agente injuriante, daño tisular, inflamación, producción de gran cantidad
de mediadores químicos, aumento de la activación celular, vasos activos (entre los vasos
activos tenemos a los vasodilatadores que aumentan la permeabilidad).
Significa tener hipoperfusion tisular (llega poco flujo sanguíneo), entonces esta
hipoperfusion significa que llega escaso oxígeno, entonces va a tener una consecuencia
metabólica local pero también general.
Tenemos riesgo de muerte celular pero también tenemos riesgo de que aumente la
producción de Ácido Láctico y debido a esto va a haber una disminución del pH sanguíneo
porque la acumulación de ácido es alta.
¿Por qué podría bajar la perfusión tisular? Tenemos sustancias vasoactivas que vasodilatan
y aumentan la permeabilidad, debido a esto disminuye la presión arterial.
Si tenemos una producción masiva de TNF, por ejemplo un vasodilatador, eso implica que
todas las arteriolas se relajan y eso lleva como consecuencia a que baje la presión arterial
sistémica y por otro lado hay un aumento de permeabilidad de inflamación que ahora es en
muchos lugares y tenemos entonces que disminuye la volemia, por lo tanto nos va a
disminuir la presión arterial. Si se tiene entonces que hay una disminución de la presión
arterial, se llega a una hipoperfusion y esto significa que el individuo esta en Shock y esto
trae alteraciones metabólicas ya que si no hay oxigeno van a haber células que mueren
rápidamente sin oxigeno y otras que mueren mas lento pero si se le agrega que hay un pH
disminuido, el daño va a ser mayor.
Incidencia
Son mas frecuentes las bacterias que los hongos. Si se comparan las bacterias se puede
apreciar en el grafico que las Gram positivas aumentan a diferencia que las Gram negativas
El riñon filtra plasma y retiene aminoácidos, electrolitos (Na, K, Ca) pero también agua,
bota urea, hidrogeniones acidos., elimina acidos, bota desechos, retiene agua.
acido que baja el pH plasmatico que lleva a una acidosis metabolica. Esto se llama
Insuficiencia Renal Aguda lo cual significa que el órgano esta en deficiencia.
El hígado metaboliza desechos, forma la urea, forma la glucosa, puede romper el glucógeno
de reserva o puede formar glucosa a partir de otros elementos como las proteínas
(neoglucogenesis), metaboliza hemoglobina, forma bilirrubina, la bilirrubina no puede
eliminar por el riñon y podría subir la bilirrubina en el plasma produciendo una icstericia.
Entonces se puede producir una insuficiencia renal mas un daño hepático lo cual se traduce
en la Falla Multiorganica (con esta patología hay mayor riesgo de muerte ya que hay una
coagulación intravascular diseminada por alteración del endotelio y por activación de la
cascada de coagulacion).
Cardiovascular.
Respiratorio
Gastrointestinal
Renal
Neurológico
Hematológico
Hepático
Si hace un Shock (falla orgánica) esto también puede volver a la normalidad pero el riesgo
de muerte es alto.
En resumen el que tiene una falla multiorganica tiene un mayor riesgo de muerte que aquel
paciente que tiene una inflamación sistémica.
Si el paciente se Shockea ¿Qué condiciones o que patologías podrían evitar o dificultar que
el paciente volviera a recuperar su homeostasis? Factores de riesgo agregados, por ejemplo
si el paciente tiene 70 años y además es fumador.
Entonces si además del problema agudo se le agrega hipoperfusion pero además tenia
ateromas anteriormente, la isquemia va a ser mas severa, osea si el paciente por ejemplo
tenia diabetes o esta inmunosuprimido es de mayor riesgo porque se puede descontrolar la
respuesta inflamatoria.
Manifestaciones clínicas
Comprometen múltiples órganos y sistemas:
Estado inmune
necrosis pero ¿La necrosis de que tejido podría favorecer la infección? Si se tiene una
inflamación sistémica no infecciosa como por ejemplo un politraumatismo o una
pancreatitis (mejor pancreatitis para que asi las capas superficiales o toda la piel este
completamente sana ya que la piel es una barrera a la infección) lo que podría ocurrir es
que el sistema inmunológico se vuelca a reparar lo que esta dañado, lo anterior se refiere a
la Hipotesis Inmunologica que dice que la respuesta es tan severa que el sistema inmune se
deprime (se podría decir que descuida la flora).
Si se agrega que en el intestino hay hipoperfusion, hay una isquemia severa y debido a lo
anterior van a haber tejidos y órganos necróticos entonces esas bacterias pueden pasar a la
sangre y lo anterior se refiere a la Hipotesis Intestinal que dice que hay una translocación
bacteriana de intestino hacia la sangre.
Entonces se podría tener una infección cualquiera, en cualquier sitio se podría tener una
inflamación sistémica, tener el Shock y estas bacterias van a la sangre por daños de la
mucosa intestinal debido a la isquemia.
Entonces es muy importante que todas las cavidades sépticas tengan una buena irrigación,
si disminuye como pasa con el Shock, se tiene el riesgo de que esas mismas bacterias pasen
a la sangre y provoquen la sepsis.
Estímulos humorales
Sistema de la coagulación
Sistema de la fibrinolisis
Sistema de la quininas
Sistema del complemento
Trastornos de la coagulación
Hipoperfusion y acidosis
Mortalidad
Laboratorio especifico
Procalcitonina (PCT)
Proteína C Reactiva (PCR)
SIRS (2 o más):
Temperatura > 38ºC o < 36ªC
FC > 96 lpm
FR > 20 rpm o PaCO2 < 32 Torr
Leucocitos > 12.000 c/mm3, < 4.000 c/mm3 o > 10 % de formas inmaduras
(cayados)
Termorregulación
Objetivos de aprendizaje
Núcleo homeotermico
En la imagen podemos ver que todas las veceras y capas musculares que la cubren mas todo
lo que se ubica en la parte central es lo que llamamos núcleo homeotermico ya que es
donde se mantiene constante la temperatura, en cambio en la periferia ahí una temperatura
distinta que es variable según la zona donde este, también debemos tener en cuenta que en
circunstancias determinadas como en la inflamación ocurre una vasodilatación por lo que
hay un aumento de la temperatura. Por lo que podemos suponer que mientras menor sea al
irrigación menor será la temperatura y si en el ambiente hace mucho frio en las zonas
menos irrigadas abra un cambio más brusco de temperatura como en la punta de los dedos,
orejas y nariz.
Termorregulación
Balance energético
Por balance energético se entiende una serie de procesos fisiológicos que contribuyen a
mantener un equilibrio entre ingesta clórica y gasto energético. Estos mecanismos son
capaces de mantener un peso corporal entre límites muy estrechos, lo mismo que la
temperatura corporal.
El ser humano ocupa energía para mantener una T° central constante por lo que una sobre
ingesta de energía a T° normal hace que nosotros la almacenemos en el cuerpo.
Termorregulación
Nosotros podemos ver que hay ciertos
cambios en el sistema cardiovascular
que afecta la presión sistólica y
diastólica de acuerdo a la T° que
nosotros estemos sometidos como en
algunos baños muy helados, donde
también influye el tiempo.
5.-Una acelerada pérdida de calor por conductancia. La piel es más delgada y hay menos
tejido adiposo. Por otra parte hay una dificultad en disminuir el riego sanguíneo periférico
en forma rápida.
6.-Si a lo anterior agregamos: condiciones que limiten una actividad física mínima,
alteración del sistema nervioso, ya sea por fármacos o compromiso orgánico.
Termogénesis
HOMEOTÉRMICO:
TERMOGENESIS:
De los procesos fisiológicos que desarrollamos para producir energía el más importante es
el metabolismo basal.
Gasto energético
El metabolismo basal está relacionado con el peso corporal que presente el individuo donde
a mayor masa necesitaremos un mayor consumo de energía para mantener ese
metabolismo.
En el grafico podemos ver que a mayor masa del cuerpo más alto de el metabolismo basal
de los individuos.
Producción de calor
Termogénesis / Ambiente
Disipación de calor
Los mamíferos irradian calor normalmente la cual se conduce a objetos que están en
contactos con nosotros. Conveccion es un proceso mediante el cual se caliente el aire que
está a nuestro alrededor y por ultimo evaporación es un proceso que se lleva a cabo atreves
de la sudación y respiración.
Termorregulación
A medida que nosotros nos vaso
dilatamos la piel tiene mas irrigación por
lo que hay una mayor pérdida de calor.
Por lo que nuestras células músculos,
tejido adiposos y otras generan calor y
vamos a tener nosotros una T° central
constante.
Un ejemplo de efector de calor se encuentra en los músculos los cuales en caso de calor
elevado se vasodilatan para así perder más calor, lo que provoca la necesidad de tomar agua.
Hormonas Tiroideas
Los pacientes hipertiroideos son poco asiduos al calor debido que tiene su metabolismo
basal anormal y generan más calor de lo normal en cambio los hipotiroideos sienten todo lo
contrario y a ellos les gusta el calor debido que tienen un metabolismo basal disminuido por
lo que las calorías que ingieren las depositan en el tejido graso por lo que tienden a subir de
peso y suelen ser más gorditos y andar mucho mas arropados que el resto de las personas.
En el caso de una persona que se vaya a un clima muy helad (antártica) el hipotálamo
estimula a un grupo de neuronas y producen grandes cantidades de hormonas liberadoras de
corticotrofinas que son simpáticas y hormonas liberadoras de tirotrofinas que estimulan el
eje hipotálamo – hipófisis - tiroides. Este proceso demora un tiempo de 3-4 días y se
encarga de elevar el metabolismo para así generar más calor y no cagarce de frio. Las
catecolaminas igual favorecen la producción de calor mediante la elevación del
metabolismo basal.
Exposición al frio
En la exposición 4
grados Celsius se
aumenta la actividad
termogenica, esto se
produce por al
generación de grandes
cantidades de proteínas
desacoplantes las cuales
generan calor.
La UCP3 está en el hígado, la 18S está en todo el organismo pero las más conocidas de las
inducidas por la tiroides y el sistema simpático son las 3 primeras.
HHTT – Termogénesis
Acá tenemos la termogénesis a cargo de la UCP3 la
cual se encuentra a nivel mitocondrial. Tambien a nivel
de tejido aprdo esta la UCP1 la cual es inducida por las
hormonas tiroideas
Mecanismo de accion
COX 2 - Termogénesis
La Cox2 se uso en algunos fármacos para producir una inhibición del dolor en el proceso
tópico como por ejemplo en las periodontitis y pulpitis. El primer fármaco anti Cox2 fue
echo con un fin odontológico
Prostaglandinas vana estimular aun mas al producción de tejido adiposos pardo pero
también tienen un rol termógeno debido que el tejido adiposos genera calor.
Hipotermia
Se Produce cuando estamos sometidos a
temperaturas muy bajas o en ciertas
condiciones especificas.
Termoregulación - Etanol
SNC
Altera:
1. Regulación de Tº (CTR) altera excitabilidad
2. Actividad neuroendocrina
3. Flujo hipotalámico
SCV
1. Vasodilatación periférica
Producción de calor
Altera:
2. Reducción de contracción muscular
3. Reduce metabolismo basal
4. Vasodilatación periférica
disminuido el metabolismo basal, además en lo general las personas que consumen mucho
alcohol no tienen una buena alimentación por lo que no adquieren mucha energía.
Hipotermia
Por lo general los adultos mayores sufren
más hipotermia que el resto de los rangos
etarios debido a una disminución de su
metabolismo basal, están vaso dilatados
debido al envejecimiento que va causando
un deterioro de las funciones y de los
órganos por lo que tenemos que el sistema
nervioso central tiene menor irrigación por
lo que le llegaran menos señales.
Mapa Conceptual
En este mapa conceptual podemos ver como el hipotálamo estimula la hipófisis para
producir TSH para lo cual libera la hormona figuradora de tirotrofinas pero antes de
estimular la tiroides liberamos hormonas tiroideas que podamos tener.
En cambio las catecolaminas son más rápidas y la inhibición de la ADH es una respuesta
rápida.
Ahí que asociar el frio con mayor necesidad de ir al baño y en parte se debe a la adh y la
liberación de catecolaminas que aumentan la filtración renal
Patogénesis de la fiebre
Implica un aumento de T° central.
Los leucocitos a una temperatura de fiebre tienen la capacidad de trabajar mejor que a
temperatura normal por lo tanto tiene un rol beneficiosos especialmente en condiciones
infección es por esto que mientras mayor sea la infección mayor va a ser la fiebre que se
presentara. Esto a pesar que en la neoplasia, cirugías y tumores igual tenemos fiebres
Definiciones
FIEBRE:
FEBRÍCULA:
>duración - 3 semanas
Elevación de temperatura central en la cual al cabo de 3 semanas nos e sabe que causa esta
alteración, y muchas veces se puede deber a neoplasias y en otros casos algunas
infecciones.
Concepto sensación térmica. Por lo general uno dice que a los 18 grados no hace frio pero
algunas veces si sentimos frio, debido a esto debemos abrigarnos, lo mismo pasa en el
centro termorregulador donde en algunos casos este regula sin que sintamos fiebre para
mantener la temperatura constante.
Pirógenos endógenos
IL- 1 Y IL- 6 – TNF - INTERFERON
Patogénesis de la fiebre
Están involucrados:
1. Pirógenos exógenos
2. Fagocitos
3. Pirógenos endógenos (vías: neural y humoral)
4. OVLT
5. CTR
6. Mediadores químicos (PG entre otros)
Fases de la fiebre
Etapa Fría: en donde generamos
calor llegando ala T° establecida la
cual se mantiene en la fiebre.
Mecanismos defensivos
Favorece:
1. Migración leucocitaria
2. Fagocitosis
3. Disminución de fierro sérico
Captación hepática
Captación bazo
Captación médula ósea
Absorción intestinal
Una de las ventajas es que aumenta la actividad de los leucocitos y disminuye el fierro
plasmático lo cual disminuye el riesgo de infecciones por lo que las personas tienen menos
riesgo de enfermarse. En la infección por virus en un ambiente corporal calentito se
recupera rápidamente la persona en cambio en un ambiente frio al infección viral es más
prolongada.
En el caso de el resfrió si nos protegemos rápidamente el cuadro suele ser mucho más corto
que el pobre estudiante que no tiene como calentarse y con frio y hambre que no tiene que
hacer.
Funciones del Fe
Fierro: Es esencial para los organismos vivientes
Fosforilación oxidativa
Transporte mitocondrial de electrones
Síntesis de Hb- Mioglobina
Fierro en la Fiebre
Sistema cardiovascular
Sistema digestivo
Anorexia
Absorción de Fierro
Vómitos
Pérdida de peso
Ahí inapetencia y un punto favorable es la inhivicion en la absorción de fierro y
también perdemos electrolitos y agua lo cual nos puede provocar alteraciones,
también en la baja ingesta de alimentos que se suele tener tendremos una baja de
peso lo cual es ayudado con un aumento del metabolismo.
Metabolismo
1. Aumenta
2. Consumo de O2
3. Catabolismo proteíco
4. Síntesis de proteínas de fase aguda
5. Lipolisis
El metabolismo aumenta el consumo de oxigeno y ahí un aumento del catabolismo
proteico debido a las hormonas ahí una mayor síntesis de proteínas de fase aguda en
el hígado acompañado de una mayor termólisis lo cual provoca un aumento en el
metabolismo de las grasas deshidratación y sudoración.
Sistema nervioso
Desorientación en el tiempo y espacio
Sobre los 40 grados ya ahí daño a nivel del sistema nervioso central y en el caso de lso
niños se pueden provocar convulsiones, puede provocar el coma y llevar a la muerte. Por
lo que ahí que bajar la fiebre con antipiréticos o baños fríos.
Desventajas fiebre
¿Qué hacer?
Antipiréticos - ¿Baños fríos? Depende de la circunstancia no es favorable hacer baños fríos.
Algunas personas lo que hacían antes era hacer baños de alcohol lo cual es totalmente no
recomendable debido que la piel está muy vaso dilatada y el alcohol se absorbe mucho y
puede presentar toxicidad. También se puede tener infarto si hay una vasoconstricción
brusca por lo que lo ideal es colocar paños fríos en zonas de grandes vasos.
El paracetamol es uno de
los fármacos más usados
en casos de fiebre, pero
provoca daño hepático en
altas dosis pero la reserva
hepática es variable en las
distintas personas por lo
que hay que tener cuidado
con este fármaco.
Recordemos
PATOGENESIS manifestaciones clinicas sistémicas de injuria celular:
Fisiopatología de sistemas
Reserva cardiovascular: Ajuste cardiovascular a mayores demandas
Todos los órganos tienen reservas funcionales como por ejemplo el hígado ya que tiene
una reserva funcional extraordinariamente alta y esta reserva se va a ver afectada cuando
hay una insuficiencia hepática con una perdida de mas allá del 80% del tejido funcional. La
diabetes mellitus tipo I se expresa clínicamente cuando se ha perdido el 80% de las células
secretoras de insulina. Entonces todos nuestros órganos tienen una reserva funcional.
El sistema cardiovascular también tiene una reserva que le permite entregar un Volumen
Minuto que lo que entrega el corazón a la circulación para perfundir bien a los tejidos ya
que este seria el objetivo principal de una buena perfusión tisular. Si se mantiene una
buena perfusión tisular, nosotros mantenemos las funciones biológicas como un
metabolismo basal adecuado, etc. Entonces se tiene que nuestro sistema cardiovascular es
capaz de responder frente a mayores demandas.
Este Volumen Minuto lo expulsa además con una presión arterial adecuada que pueda
permitir una excreción tisular.
Se podria recibir mas sangre teniendo una mayor distensión ventricular para favorecer un
mejor llenado ventricular. Por lo tanto si antes se expulsaban 70 ml, luego se expulsaban
100 ml y además ahora se tiene la posibilidad de un mejor llenado, se podría aumentar el
volumen de eyección sistólica en unos 30 ml mas y asi tendríamos 130 ml de volumen de
eyección, entonces ahora se tiene:
¿Por qué podría disminuir el volumen minuto que es lo que expulsa el corazón en un
minuto?
En el ciclo cardiaco se tiene un sístole (se contrae el corazón) y un diastole (se llena el
corazón y se vacia). En los primeros segundos tenemos un llenado lento de mas o menos
del 85% del ventrículo y además se globura en el tercio restante de diástole ya que en los
otros 2 tercios de diástole tenemos un llenado rápido y un llenado de un 80-85% de la
capacidad total del ventrículo.
Cabe agregar que durante este tiempo las coronarias revisen sangre en diástole.
Para contraerse, para globurar una adecuada contracción. Entonces si no tenemos una
buena irrigación, tampoco vamos a tener una buena fuerza de contracción.
Los jóvenes cuando corren mucho como por ejemplo los que juegan rugby ya que estas
personas corren a lo que mas pueden para obtener un punto a favor para su equipo,
entonces debido a lo anterior se puede llegar a esta frecuencia cardiaca.
Entonces se tiene un aumento del volumen bruto por un aumento del volumen de
eyección y por aumento de frecuencia cardiaca.
Reserva Cardiovascular
Un mecanismo excelente de reserva es la utilización de la reserva venosa de oxigeno, por
ejemplo 100 ml de sangre llevan 20 volúmenes de oxigeno en la sangre arterial y en la
sangre venosa se tienen 10 - 11 volúmenes de oxigeno que se pueden utilizar, entonces esta
es una reserva venosa de oxigeno.
Los que estan mas irrigados como el Corazón y el SNC no tienen reserva porque estos
permanentemente tienen un alto consumo de oxigeno.
Entonces el corazón y el SNC tienen un alto consumo de oxigeno y son dependientes del
tiempo.
Reserva venosa tienen todos los órganos MENOS el Corazón y el SNC, a diferencia del
riñon, piel, mucosas, etc, que si tienen Reserva venosa.
Mecanismos de adaptación
Si el corazón tiene una carga crónica de volumen sanguíneo y/o de presión sanguínea
porque por alguna razón tenemos una sobrecarga de agua o por alguna razón tenemos un
aumento de la circulación por ejemplo en el caso de un exceso de hormonas esteroideas
en donde el corazón se dilata, el corazón responde con hipertrofia cardiaca la cual puede
ser:
Entonces el corazón puede aumentar al doble, triple o mas el debito o volumen mismo.
Ambos casos de hipertrofias son reversibles. Entonces una hipertensión bien tratada no
va a tener una hipertrofia y una hipertrofia que se haya desencadenado por una
hipertensión puede con el tiempo revertirse un poco, entonces este mecanismo de reserva
es reversible SI se elimina la sobrecarga ya sea de presión o de volumen.
Entonces se va a ver por ejemplo que la respuesta del sistema cardiovascular ahora se
realiza frente a una hemorragia de consideración.
Si se dona mas de medio litro como lo que ocurre también con los donantes de sangre ya
que ellos donan no mas de medio litro de sangre y además como requisito los donantes no
deben tener una enfermedad cardiovascular, tener un numero adecuado de glóbulos rojos y
por lo tanto no ser anémico, tiene que estar bien alimentado, tiene que estar en un peso
adecuado, tiene que estar bien hidratado, tiene que haber ausencia de intervención dental en
el periodo en que el paciente done sangre, no tener enfermedades infecciosas, no tener
alteraciones en la homeostasis, etc.
Supongamos que el paciente ideal fisiológico dona sangre, ¿Qué es lo que dona?
Los pacientes donan entre 550 ml a 600 ml de sangre y de esta sangre dona la RESERVA
DE VOLUMEN. Entonces si el paciente por ejemplo dono sangre un día lunes, debe
esperar 3 meses para poder donar sangre de nuevo.
Cuando un paciente dona sangre, lo que ocurre con los parámetros cardiovasculares es lo
siguiente:
Parámetros cardiovasculares
Al no El donante El donante El donante El donante
donar regala un 10% regala un regala un regala un 40%
sangre de su volemia 20% de su 30% de su de su volemia
(500 – 550 ml) volemia volemia
Presión Normal Normal (a lo Disminuye Disminuye Disminuye
arterial mejor un poco importantemente
bajo)
Frecuencia Normal Normal Aumenta Aumenta Aumenta
cardiaca
Frecuencia Normal Normal Aumenta Aumenta Aumenta
respiratoria un poco
Volumen de Normal Normal Disminuye Disminuye Disminuye
eyección
sistólica
Amplitud de Normal Normal a Aumenta Aumenta Aumenta
pulso disminuido (para
mejorar el
retorno)
Hematocrito Normal Normal Normal Normal Normal
Anexos - El donante Aquí estamos en
prácticamente riesgo. Si sigue
no tiene bajando la
cambios Presión Arterial,
hemodinámicos el paciente va a
porque lo que a entrar en Shock
donado es la Hipovolemico
Reserva de
Volumen (si
tuvo una
diarrea no
puede donar)
Parámetros cardiovasculares
Si se le Reperfunde la sangre al donante
y se vuelve a la condición de reposo
Presión arterial Un poco elevada
Frecuencia cardiaca Un poco elevada
Frecuencia respiratoria Un poco elevada
Volumen de eyección sistólica Un poco elevada
Amplitud de pulso Un poco elevada
Hematocrito Normal
Anexos El volumen de eyección aumenta porque
tiene CATECOLAMINAS, un
MECANISMO de COMPENSACIÓN
ya que al reponerle los parámetros
basales, aumentan
Mecanismos de Compensación
Si tenemos una Hipotensión o una Hipovolemia que puede ser por diarrea, hemorragias,
diuresis osmótica del diabético. Si tenemos una Hipovolemia luego al rato tenemos una
Hipotension pero la Hipotension también se puede iniciarse en una sepsis, por una
hiperactividad vagal aumentada, etc.
Si tenemos una Hipovolemia o una Hipotension vamos a tener que hay Receptores de
Presión y Receptores de Volumen que van a recibir estos cambios (son como sensores).
Vamos a tener Quimiorepectores centrales que van a ser estimulados debido a que el SNC
y el corazón necesitan un flujo permanente y si baja la presion, ese flujo disminuye, y por
lo tanto esa disminución del aporte de oxigeno van a estimular a los Quimioreceptores
Centrales. Entonces toda esta información va al Centro Cardiomotor el cual estimula el
Sistema Nervioso Simpatico e inhibe al Sistema Nervioso Parasimpatico.
Si el Sistema Nervioso Simpatico esta activado, libera Catecolaminas las cuales van a
actuar en el Corazon y van a provocar un aumento de la Frecuencia Cardiaca y un
aumento de la Fuerza de Contracción aumentando a la vez el Volumen de Eyección.
Si las Catecolaminas van a los Vasos Sanguineos arteriales o venosos, vamos a tener que
va a haber una Vasocontriccion. Si las Catecolaminas actúan en los Vasos Arteriales
(arteriolares) vamos a tener que aumenta la Resistencia Periferica Total, si actúan en los
Vasos Venosos (venulares) vamos a tener un aumento del Tono y debido a esto se mejora
el Retorno Venoso, osea se esta asegurando un mejor Volumen de Eyección porque se
mejora el Retorno Venoso.
La Amplitud de Pulso disminuye porque el Volumen de Eyección cada vez que hay una
Hemorragia cuando hay Hipotensión, es menor.
Entonces tenemos que el Riñón recibe menos Flujo Sanguíneo, la Piel es Pálida y Fría, y
disminuye la Diuresis.
Resulta que también había una Hipovolemia y en el SNC, el Hipotálamo libera ADH para
que en el riñón se Retenga Agua y así se inhiba la Diuresis (orinar).
Para que en el Riñón se pueda retener agua se necesita de un buen flujo sanguíneo y para
eso se necesita tiempo, por lo tanto el Mecanismo de Regulación de la Presion Arterial
tiene que ser a largo plazo el cual se puede demorar días e incluso hasta semanas para la
Normalización de la Volemia.
El Sistema Cardiovascular en el lado Arterial lleva la Presión pero resulta que las arterias
se van ramificando y hasta que al final se termina en unas arteriolas lo que llevaría a bajar
la presion si no existiera una Regulacion de la Vascontriccion, osea si no existiera una
Resistencia.
Reserva cardiovascular
Existen una serie de mecanismos de fisiológicos para poder entregar un buena oferta de
oxigeno a este nivel (tejidos).
Hipotensión:
Sincope
Shock
Caso clínico
Porque no tiene una buena reserva cardiovascular y
perdió su reserva de volumen en la hemorragia.
Si se tiene una Hipotensión o una Hipovolemia con una disminución de la presión arterial,
nosotros tenemos mecanismos fisiológicos que nos tratan de mantener la presión dentro de
los límites funcionales.
Si la pérdida de sangre es mucha, obviamente no vamos a tener una presión arterial normal
a pesar de los mecanismos de compensación que estén funcionando bien; Y es bueno que
así sea ya que si se mantiene también una presión alta va a ser costa de una resistencia
periférica total y podría provocar una disminución importante de la perfusión tisular.
Simpático
Catecolaminas
Aumentan la resistencia periférica porque disminuyen el lumen vascular especialmente
de arteriolas y esta vasoconstricción selectiva es más intensa en otros sectores y en otros
menos intensa. Por ejemplo el corazón mantiene una dilatación coronaria y el sistema
nervioso central tiene tun mejor flujo ya que el fenómeno de vasoconstrictores es más bajo.
Parasimpático
Disminuye frecuencia cardiaca a través del nervio vago, lo que es importante por
ejemplo en el caso de un SINCOPE VASOVAGAL ya que en este caso tenemos una
bradicardia que por alguna circunstancia puede ser inducido por un dolor visceral, sobre
esfuerzo, emoción, hipovolemia severa, etc, nos puede llevar a una estimulación de fibras
C. En parte se dice que el corazón se contrae pero no tiene un volumen adecuado y por lo
tanto se nos va a caer la presión inmediatamente y se tiene una hipotensión y al tener
hipotensión no tenemos riego cerebral por lo tanto no llega oxigeno a este sector y
tenemos inconsciencia, el individuo cae y después con la misma posición que tiene retorna
el flujo y recupera la conciencia, posición horizontal y cabeza abajo para mejorar el retorno
y al mejorar el retorno el corazón se bombea mejor y puede llegar sangre al sistema
nervioso central.
Caso clínico
Inflamación sistémica:
La señora tiene
Fiebre
Dificultad respiratoria
Hipotensión
El paciente inmunodeprimido como por ejemplo un paciente con SIDA tiene alto riesgo de
infección, un paciente con neumonía que es una enfermedad infecciosa de alto riesgo
especialmente en este caso es por gérmenes comunes y en un individuo sano la neumonía
neumococcica es mucho más severa y virulenta.
Tenemos que el odontólogo puede recibir pacientes inmunodeprimidos con SIDA y hace un
cuadro infeccioso y puede hacer una hipotensión si es que aun no se ha descubierto su
neumonía antes de un mes.
Esta señora es probable que cumpla estos requisitos ya que tenía un cuadro infeccioso
previo, fiebre, aumento de actividad respiratoria, es decir con 2 o más de estos criterios
tenemos inflamación sistémica, la hipotensión es uno de los hallazgos que encontramos
en la inflamación sistémica que ya se está complicando.
Hipotensión
Presión arterial media menor o igual a 60 mm Hg o una presión arterial sistólica
menor o igual de 90 mm Hg (o un descenso mayor o igual de 40 mm Hg en sus cifras
habituales).
Hipotension en Sincope
Es la perdida brusca de la presión arterial con alteraciones de la conciencia transitoriamente
con recuperación total de la funcion neurologica y no deja secuelas.
La hipotensión en sincope se debe a una disminución brusca del retorno venoso y tenemos
entonces que el volumen minuto es muy bajo lo que a la vez disminuye la RPT y por lo
tanto hipotenso.
Shock
¿En la inflamación sistémica cual sería el mecanismo de hipotensión?
Al disminuir la volemia tendremos un retorno venoso menor y puede que debido a esto
no sea tan eficiente la sistólica.
En todos hay disminución del gasto cardiaco ya que si hay una hipotensión se tiene una
disminución del gasto cardiaco t a medida que la resistencia periférica disminuye,
disminuye mas el gasto cardiaco.
El Shock sabemos que se acompaña de hipotensión y siempre tiene una causa que puede
ser:
Hipovolemia
El shock en todos los casos va a tener un gasto cardiaco bajo, y por lo tanto
hipoperfusion, independientemente si se parte con una hipovolemia o una volemia normal.
Si tenemos un Shock Hipovolemico las causas que pueden llevar a una hipovolemia son
varias:
Diarrea severa, cólera, que hace algunos años hubo un brote de coplera en el norte
donde murieron personas que tenían problemas cardiovasculares por lo tanto no
pudieron enfrentar bien esta hipovolemia.
Si un niño tiene mucha diarrea a lo mejor 2 o 3 días igual puede provocar problemas
y llegar a shock.
Un paciente que este en el desierto que no tiene acceso a agua, suda mucho y pierde
agua.
Paciente diabético que pierde glucosa por la orina y arrastra agua en grandes
cantidades poliuria, 4 a 6 litros de agua al día.
El Shock Cardiogenico se produce cuando el corazón falla que puede ser por:
Insuficiencia cardiaca
El Shock Anafiláctico se produce debido a una administración de algún fármaco, como por
ejemplo la penicilina puede provocar anafilaxis o la respuesta frente a determinados
alérgenos también puede producir una anafilaxis.
El Shock Séptico puede empezar como un proceso infeccioso severo como varias
enfermedades infecciosas: La endocarditis infecciosa, la neumonía por neumococo, la
meningitis por meningococo, etc, pueden provocar una sepsis.
En el caso de una inflamación sistémica seria de otra índole como por ejemplo en los
quemados ya que estos no empiezan con un shock séptico pero si se contamina.
En el supuesto caso de que el paciente tuviera SIDA, se tiene un freno por un determinado
tipo de leucocitos y por lo tanto no tenemos mecanismos de defensa leucocitario
eficientes, pero cualquier individuo de la calle que tiene su mecanismo defensivo excelente
antes shock y después del shock igual se contaminan.
Hipótesis intestinal
Hipoperfusion: La sangre va a los tejidos que son dependientes de oxígeno como por
ejemplo el corazón, sistema nervioso central y la sangre se disminuye en todos los tejidos
que tienen un metabolismo bajo, piel, riñones, mucosas, etc. En eso cae la mucosa
intestinal que queda palida, blanca en el momento de la hipoperfusion tisular, queda
isquémico y si no tenemos nada de oxigeno las células y los vasos sanguíneos mueren por
necrosis, necrosis de vasos sanguíneos de la zona de la mucosa intestinal, y por lo tanto
nuestro gérmenes dentro del lumen intestinal pueden salir por esas brechas y llegar al
corazón por el torrente sanguíneo. La sepsis implica que nosotros tengamos bacteremias y
gérmenes en distintos lugares por lo que entraremos en un shock séptico. Todo shock
séptico estéril no infeccioso puede contaminarse y puede traer un riesgo mayor a largo
plazo ya que el agente etiológico prolifera, va cambiando y puede ser agresivo por lo que si
antes teníamos una falla de un órgano, podemos comprometer a otros y tener falla
multiorganica.
Hipotesis - Inflamación
Caso clínico
El calor en la zona lumbar nos dice que la paciente tiene una inflamación, en ambos lados
ella tiene un proceso inflamatorio a nivel de cavidad abdominal y es probable que sea de un
órgano provocando una polinefritis de origen infeccioso por eso tiene la temperatura
elevada.
Hay 2 signos o criterios de inflamación sistémica que están presentes en el caso clínico:
Aumento de temperatura, Disminución leucocitaria, por lo que tenemos una inflamación
sistémica.
La diferencia de un shock con inflamación sistémica es que en shock tenemos que tener la
evidencia de una hipotensión más severa que una inflamación sistémica.
¿Como podríamos ver si eso efectivamente es así? ¿Que órgano podría estar participando
de esta hipoperfusión? Porque si se tuviera un pH acido tendríamos un shock pero este dato
no aparece. ¿Que otro dato podría ayudar a pensar que fuera un shock? Podría haber una
inflamación sistémica sin haber ser shock ya que si el pH fuera bajo es shock porque hay un
hipoperfusión tisular por lo tanto hay un metabolismo alterado del oxigeno y tenemos
acidosis metabólica que es una de las consecuencias de la hipoperfusion. En todo shock
vamos a tener acidosis metabólica.
También los órganos están recibiendo menos flujo y por lo tanto la función de los órganos
esta disminuida y tenemos aquí un ejemplo que nos pueda ayudar a ver si estamos en shock
o en inflamación sistémica: La presión parcial de oxigeno ya que esta disminuida y esto
provocaría problemas pulmonares debido a una mala oxigenación.
Si tenemos una acidosis metabólica tenemos más producción de hidrogeniones a nivel del
pulmón, entonces estos hidrogeniones + CO2 + Anhidrasa carbonica que están en el
pulmón, forman bicarbonato, entonces al generar bicarbonato se esta…(lo anterior se dijo
como anexo, lo importante es que la acidosis se va a recompensar a través de varios frentes)
hay inflamación sistémica pero para llegar a shock en este caso tenemos que pasar por
inflamación sistémica.
Revisar para el certamen: Mediadores leucocitarios, los plasmáticos, del endotelio, los
derivados del acido araquidónico (robbins – injuria celular).
Mediadores plasmáticos
Hipertensión
Es una de las enfermedades que afecta mas a la población adulta mayor. La hipertensión es
una de las complicaciones que afecta mas a la población chilena.
Cardiovasculares 148.8
Cánceres 122.3
Respiratorias 69.0
Traumatismos y violencias 54.8
Caso Clinico
Una mujer de 55 años de edad lleva 10 años de una historia hipertensiva, presenta afacias y
perdida de conciencia.
Historia Previa:
A los 33 años la paciente tuvo pielonefritis (enfermedad infecciosa del tejido renal) post
parto con el cuarto hijo.
A los 44 años presenta edema con un aumento de volumen de los tobillo y presenta
liberación de liquido en la cavidad abdominal (ascitis).
Entre los 45 y 55 años el tratamiento fue inadecuado, osea no bajo de paso, no disminuyo la
sal en sus comidas, no uso los ansiolíticos y no realizo lo que correspondia.
también pierde albuminas por el riñón (albuminurias) porque también el paciente tiene un
compromiso renal derivado de la hipertensión.
A los 54 años se fractura el humero por una caída de la cama, presenta vértigos.
Historia familiar:
Prevalencia de la hipertensión
Mayor a 38% ADULTOS mayores ( 1 billón de personas)
A mayor edad > presión ARTERIAL
Mayores individuos de raza negra que individuos raza blanca
Mayor en adulto joven hombre que mujer
Mayor en mujeres adultos mayores
1/3 pacientes tiene un buen control
Sobre los 75 años de edad la gran mayoría de los pacientes son hipertensos y en el grupo
adulto hay un 38% entre los 60 y 70 años que es hipertenso.
A mayor edad se tiene una mayor Presion Arterial y por lo tanto mayor riesgo de tener
hipertensión.
La genética también es importante ya que en algunas razas como en la negra, los individuos
hacen hipertensión entre los 23 y 25 años.
Los pacientes hipertensos necesitan en el sillón dental una atención distinta ya que el
ESTRÉS es mucho mayor en los pacientes odontológicos que en cualquier otro tipo de
pacientes.
El simpático nos va a estimular todo para llevar a una mayor actividad a nivel del centro
cardiovascular y de los efectores de manera que va a tener un rol importante en la
hipertensión.
estudio es que las personas que en 5 años iban a ser hipertensos, lo fueron antes ya que se
les acorto el periodo “pre-hipertensivos” por asi decirlo y hicieron una hipertensión.
Características de la Hipertensión
La hipertensión indica una presión elevada permanente en el tiempo como por
ejemplo debido a un “susto” o una actividad física elevada.
A mayor edad hay mas riesgo de sufrir hipertensión.
Hay una calidad de vida disminuida (diabetes, sedentarismo, obesidad, etc)
Tiene un componente hereditario (predisposición)
Se le llama el “asesino silencioso” ya que no hay sintomatología previa que haga
sospechar al paciente que tiene hipertensión.
La hipertensión tiene una consecuencia fuerte sobre el sistema cardiovascular y
sobre otros órganos, hay una enfermedad renal a consecuencia de la hipertensión,
hay problemas visuales derivados del compromiso retiniano en el caso de un
paciente hipertenso bien tratado.
La hipertensión ya sobre 130 mmHg de presión sistólica también esta considerada como
una hipertensión que si se acompaña de otras alteraciones o de otras variables, nos va a
llevar a un síndrome metabolico como por ejemplo si se tenia una diabetes, hiperglicemia
(tolerancia a la glucosa), una obsidad abdominal.
Si un paciente tiene 130 mmHg de presión sistólica y la diastólica la tiene un poco mas
elevada, este paciente va a tener que controlarse por lo menos una vez al año.
A medida que va pasando el tiempo en los pacientes hipertensos sin tratamiento, van
alcanzado etapas de presión mas elevadas.
El tratamiento para un paciente hipertenso sabiendo la causa o no, hay que bajar la
presión.
La mayoría de las causas conocidas son las hormonas que pueden estar aumentadas, por
ejemplo podría había haber un exceso de cortisol de tipo exógeno o endógeno, tumor
secretor de catecolaminas, hipertiroidismo o hipotiroidismo (uno sistólica y el otro
diastólica), exceso de calcio, cocaína, etc.
La enfermedad renal se puede dar por pielonefritis (es una infección de las vías urinarias
que ha alcanzado la pelvis renal, normalmente, los microorganismos ascienden desde la
vejiga hasta el parénquima renal), etc, pero también se puede dar por receptores de Na que
estan alterados.
Hipertension Secundaria
Renal:
Coartación Aortica (enfermedad congénita que tiene que ver con el angostamiento de un
pequeño segmento del conducto arterioso de la aorta, ubicado en la parte superior del
corazón)
Endocrina (1-2%):
Tabaquismo
Obesidad (IMC>30)
Sedentarismo
Dislipidemia
Diabetes mellitus
Hiperuricemia
Hiperhomocisteinemia
Edad (> 55 hombre y > 65 mujer)
Microalbuminuria (Perdida de proteínas en la orina - GFR <60ml/min)
Riesgos de la hipertensión
Infarto al miocardio (MI)
Insuficiencia Cardíaca
Accidente Vascular Cerebral
Enfermedad renal (debido a un cáncer severo, el 60% de los pacientes con
enfermedad renal tienen un problema cardiovascular o una diabetes)
Genética
Sindrome de Liddle - Mendeliano autosómico recesivo - hipertensión moderada a severa
– Transplante lo soluciona.
Este síndrome va asociado a una mano pequeña de dedos cortos pero a nivel renal este tipo
de pacientes tienen los canales de Na alterados lo que los llevan a retener mas Na (implica
retención de agua y mayor de agua).
Patrón familiar
Dieta
La dieta no modifica las células AVECES. Si se tiene por ejemplo una dieta especial, nos
puede cambiar los genes, osea no es que los cambie sino que los espesa. Por ejemplo
aquellos que ingieren grasas saturadas, mayor cantidad Na lo que nos lleva a alterar a las
otras células. Aveces esto es recuperable pero otras veces es irrecuperable ya que si se
saca de la dieta ese componente, se podría entonces revertir el compromiso endontelial
(disfuncion).
2) Resistencia periférica
4) Resistencia insulínica
5) Disfunción endotelial
Por otro lado se tiene que el hecho de aumentar la volemia nos indica una mayor
susceptibilidad de la células epiteliales.
El 95% son de causa desconocida PERO esta relacionada con los estilos de vidas como el
ESTRÉS ya que es uno de los estilos de vida.
El ESTRÉS mantenido es importante ya que el estrés ocasional agudo o que tiene una
causa bien precisa, no va a provocar grandes cambios pero si aquel estrés crónico
relacionado con los estilos de vida por ejemplo la inseguridad económica, laboral,
academica, etc, y también la RESISTENCIA A LA INSULINA.
Cuando los individuos son sedentarios, etc, se va a provocar una disfunción endotelial y
teniendo una disfunción endotelial se esta diciendo que el endotelio produce sustancias
vasocontrictoras y estas sustancias vasocontrictoras aumentan el tono vascular,
aumentan la resistencia a insulina y si se tiene una resistencia a la insulina se tiene una
mayor disfunción endotelial, osea es un circulo vicioso. Favorece la agregación
2. HIPERPLASIA
• Aumento RPT
• Disminución lumen
3. DISFUNCIÓN ENDOTELIAL
El paciente va a tener una hipertrofia del miocardio si tiene una presión elevada y si la
post carga esta aumentada tiene que el corazón hipertrofiarse y ese corazón es mas
grande, necesita mas oxigeno, es mas difícil de mover, por lo tanto puede haber algún
riesgo de que en algún momento sufra una isquemia que puede ser transitoria o crónica. Va
a provocar una hiperplasia de las células que se dividen normalmente como el endotelio
que esta en los vasos sanguíneos y debido a esto los vasos sanguíneos van a tener una
pared mas gruesa, mas rigida y debido a esto va a aumentar la resistencia periférica y
disminuye el lumen del vaso.
Consecuencias
¿Qué consecuencia puede tener esto?
Isquemia miocardica
Caso 1
HISTORIA PREVIA
HISTORIA FAMILIAR
Insuficiencia coronaria
Definición: Desequilibrio entre oferta y demanda de oxígeno del músculo cardíaco
Ateroesclerosis
Causa principal de muerte en todo el mundo
El paciente hipertenso que no es bien tratado, a largo plazo tiene una serie de
consecuencias anómalas para el aparato cardiovascular pero también a otros órganos y
sistemas. Esto quiere decir que la hipertensión tiene que ser tratada ya que el paciente
diagnosticado como tal tiene que ser tratado y el tratamiento consiste en:
Es decir tratamiento implica Cualquier acción que lleve a los niveles normales de
presión + La modificación de los estilos de vida.
Hay fármacos de distinta índole que pueden lograr una disminución de los niveles de
presión en forma permanente.
Existen algunos puntos en el sistema renina angiotensina que podrían ser usados como
terapia farmacológica, inhibiendo por ejemplo la producción de renina, inhibiendo la
enzima convertidora (ECA) que convierte angiotensina I en angiotensina II y también se
usan algunos bloqueadores de angiotensina II con el objetivo de disminuir este riesgo
cardiovascular y el daño que puede provocar la hipertensión a otros órganos.
Patología vascular
Si hay alguna obstrucción en algún punto del árbol vascular, se va a tener que la zona
distal a la obstrucción queda sin flujo sanguíneo (sin oxígeno).
A medida que se obstruye un vaso en forma mas proximal (un vaso mayor), el área que se
va a tener de isquemia va a ser mayor ya que entre mas pequeño sea el vaso obstruido, se
va a tener que el área es menor.
Para suplir las necesidades del metabolismo que son altas. El corazón tiene un
metabolismo aerobico pero también se produce un aumento de la oxidación de ácidos
grasos y si se tiene que el metabolismo es muy alto y las demandas son altas y la oferta de
flujo esta un poco reducida, esto provoca un cambio de ambiente y favorece la dilatación
de las coronarias, osea se favorece la mayor oferta si es que los vasos pueden responder,
también el metabolismo regula en cierta medida el flujo de las coronarias.
El flujo ocurre en DIÁSTOLE porque se sabe que durante el periodo sistólico los vasos
están obstruidos por el aumento de la fuerza de contracción, entonces la comprensión que
ejercen estas fuerzas provocan comprensión de los vasos y no hay flujo en sístole, de
manera que en DIÁSTOLE se pueden LLENAR LOS VASOS SANGUÍNEOS y por lo
tanto ofrecer una buena irrigación a los tejidos.
Isquemia
Entonces el flujo coronario es la oferta que se entrega al miocardio pero tiende a estar en
estrecha relación con las demás. Si las demandas son muy altas y se tiene una baja oferta,
se va a entrar en una insuficiencia coronaria la cual se define como un desequilibrio entre
oferta y demanda de oxigeno al miocardio.
El miocardio no tiene una reserva venosa de oxigeno la cual pueden utilizar todos los
tejidos que tienen demandas un poco menores.
Como conclusión se podría decir que el tejido miocárdico (miocardio) es dependiente del
flujo coronario y por lo tanto de presión arterial en cierta medida porque si se tiene una
buena presión se va a tener una buena perfusión coronaria. Si se tiene una hipotensión,
el flujo coronario va a ser menor y por lo tanto se podría caer en una disminución de la
oferta, en cambio en la hipertensión lo que se tiene si es que no existiera un compromiso
de las coronarias, se tendría un aumento de la demanda de oxigeno, por lo tanto también
puede haber un desbalance por ese mecanismo.
Entonces se tiene que se ofrece oxígeno y se gasta; la oferta se puede obtener atraves del
flujo coronario pero también este flujo va a depender del tamaño de las coronarias, osea
del diámetro de las coronarias. Si las coronarias estas obstruidas o se contraen, no se va a
tener una buena oferta de flujo, si la presión de perfusión baja por ejemplo porque baja la
presión arterial, también la oferta va a ser menor.
http://library.med.utah.edu/kw/pharm/hyper_heart1.html
Entonces se tienen factores locales como la cantidad de oxigeno, los mediadores que se
liberan cuando hay déficit de oxigeno. Los factores endoteliales ubicados en el endotelio
vascular estan produciendo sustancias vasodilatadoras como el oxido nitroso y la
prostaglandina. En algunas circuntancias cuando hay disfunción, se produce una mayor
cantidad de sustancias vasocontrictoras en donde una de ellas es la endotelina.
1) Si se tiene un ateroma hay una disminución del lumen, por lo tanto el flujo va a
disminuir
2) Si en la cavidad ventricular se tienen grandes cantidades de volumen como el
volumen residual después de sístole, este ejerce una presión la cual ejerce un
efecto mecanico en los vasos coronarios y por lo tanto disminuye el riego y es mas
difícil la oferta de sangre debido a que la presión es menor que en el caso de un
miocardio normal.
Isquemia miocárdica
Implica:
Deprivación de O2 al miocardio
Remoción inadecuada de productos
Instalación:
AGUDA
CRONICA
Curso
Reversible
Irreversible
Según el MINSAL:
La causa mas importante de una isquemia miocárdica es la oclusión de un vaso por una
placa ateromatosa.
Si se tiene una coronaria o cualquier vaso y si en este vaso arterial se forma un ateroma ,
se va a tener como consecuencia que disminuye el flujo de manera que si se tiene un
ateroma en la arteria renal habría menos irrigación en el riñon y por lo tanto alguna
complicancia de tipo renal. En el caso de una coronaria se va a tener una isquemia al
miocardio.
El ateroma se forma cuando existe una disfunción endotelial que ocurre generalmente
en pacientes que tienen una serie de factores de riesgo. Estos factores de riesgo que
pueden favorecer la aparición de ateromas son por ejemplo:
Diabetes
Hipertensión (La hipertensión acelera la aterosclerosis y por lo tanto acelera la
isquemia miocárdica)
Obesidad (visceral)
Tabaquismo
Sedentarismo
Alteraciones metabólicas
Aumento de acido urico (ocurre en pacientes que consumen muchas carnes de casa)
El ateroma puede ser bien formado compuesto por lipoproteínas oxidadas, macrófagos,
etc, pero tiene una superficie bien fibrosa con epitelio pero bien sana (limpia), entonces lo
anterior es una descripción de un ateroma estable.
Puede ocurrir que el ateroma se altere o se fisure pasando a ser un ateroma inestable. Si
se tienen estas fisuras se agregan plaquetas y se forma un trombo teniendo una oclusión
total.
Entonces la isquemia puede ser total o parcial, es decir puede ser aguda (cuando se
obstruye totalmente el flujo) o crónica (cuando se tiene un poco de flujo).
Genéticos
Hipertensión arterial
Obesidad
Diabetes mellitus
Sedentarismo
Tabaquismo
Hiperhomocisteinemia
Uricemia
Factores desencadenantes:
Ejercicio
Comidas abundantes
Estrés
Sueño
Coronariografía post-mortem
Caso
Cuando existen por lo general mayores demandas del miocardio o porque bajo mucho la
oferta. Si se fisuro un ateroma o se formo un trombo, luego este obstruyo un vaso
sanguíneo y bajo totalmente la oferta de oxigeno. Generalmente el infarto ocurre:
¿Por qué en las comidas abundantes y el consumo de alcohol podría disminuir la oferta de
flujo al miocardio?
El proceso digestivo implica también una mayor demanda con una leve distribución del
flujo sanguíneo a varios sectores del área digestiva, por lo tanto eso baja la presión de
perfusión.
Vasoespasmo
Estenosis: Coronarias muy estrechas en algunos puntos
Formacion de trombos en el caso de que exista una policitemia (demasiados
glóbulos rojos en la circulación sanguínea), aumento de la viscosidad de la sangre o
enlentecimiento del flujo sanguíneo generando una trombosis.
Aveces con la actividad física puede haber isquemia y se podría tener dolor por
isquemia, lo que se denomina angina.
Si el paciente está en reposo, ósea disminuyen las demandas de oxigeno del miocardio, a
pesar de que este disminuida la oferta, si disminuyen las demandas se balancean de
nuevo estas dos variables y desaparece la isquemia (desaparece el dolor).
Estenosis Coronaria
Cuando hay una obstrucción del 50% de una arteria coronaria, se presenta la estenosis
coronaria.
Aterosclerosis
Trombo: Ruptura de una placa Ateroesclerotica
Si hay hipoxia disminuye el oxigeno, se va a tener una menor producción de ATP, por lo
tanto se van a tener alteraciones celulares porque se alteran las bombas ionicas ya que todas
funcionan con ATP, la contractibilidad cardiaca también depende del ATP.
Se tiene entonces que se produce una alteración en la bomba Na/K y sale K porque se altera
la bomba y se tiene entonces que se altera el metabolismo del Ca y cuando se altera este
metabolismo se pueden activar enzimas que pueden llevar a daño en las células.
Ocurre por reducción de fosfatos de alta energía y aparición de acidosis celular miocárdica.
Esto altera los flujos iónicos de membrana y la unión del calcio a las miofibrillas.
ATP – Isquemia
Marcadores de infarto
Algoritmo
El restablecimiento del flujo sanguíneo en los tejidos isquémicos puede dar lugar a la
recuperación de células que presentaban lesión irreversible, o bien puede no influir en la
evolución del proceso en los casos en los que la lesión celular era irreversible. No obstante,
según la intensidad y duración del proceso isquémico, un número variable de células puede
presentar muerte celular después de que se restablece el flujo sanguíneo, debido a necrosis
y a apoptosis.
Ejemplos:
Colaterales
La oclusión lenta y progresiva de una coronaria permite se establezca una gradiente
depresión entre vasos vecinos que se encuentran normalmente comunicados por pequeños
vasos de escasa importancia funcional.
Al crearse esta gradiente se establece un flujo por estas pequeñas ramas, que con el tiempo,
pueden adquirir importancia. En la angiografía se observa una extensa red de colaterales,
creadas como mecanismos compensador.
No es tan dañino
Una pequeña zona del endocardio mantiene vitalidad, ya que se oxigena por difusión del 02
desde la cámara ventricular.
Angina Estable
Dolor precordial que recurre bajo circunstancias similares con frecuencia similar en el
tiempo.
Angina Inestable
Reducción del flujo sanguíneo miocárdico causado la mayoría de las veces por un
trombo generado en un accidente de placa.
Rara vez puede ser causado por espasmos coronarios o por enfermedades que elevan las
demandas de O2 (Hipertiroidismo, fiebre, anemia, feocromocitoma etc.)
Comentario de la diapositiva:
Con 2 de 3: DIAGNÓSTICO
Sindrome Agudo
Si hay un infarto, el corazón no se contrae bien lo que conlleva a una disminución del
volumen minuto, por lo tanto entra en un shock cardiogenico, hipotensión severa. Tambien
se pueden tener arritmias y las cuales pueden llevar a paro, va a haber necrosis en varias
zonas del tejido miocárdico.
Introducción
La profe’ comenta que de hace años no veía notas tan como las “weas” y que somos unos
barzas porque pedimos el mismo día de los test que lo cambie para la clase siguiente así
que para la próxima seamos unos weones más vivos y le pidamos con anticipación correr
los test de fecha.
Comenta que tuvimos promedio de 3.6 entre las dos secciones y que no podemos ser tan
pavos de no saber cuando ocurre el flujo coronario por ejemplo.
Nos da el dato que podemos leer apuntes de México y España que son muy buenos que son
cortos y fáciles de entender así que aplíquense cabros.
Ciclo Cardiaco
Insuficiencia Cardiaca
Insuficiencia significa que algo no es suficiente
Corazón Eficiente
Ósea que los mecanismos de control cumplen su rol de manera eficiente por lo que la
cantidad de sangre en el cuerpo es la adecuada con respecto a las necesidades metabólicas
que está llevando nuestro organismo.
El corazón recibe una cantidad de sangre y el tiene que entregar una cantidad necesaria
para permitir que los tejidos funcionen en un rango normal y una forma de demostrarlo es a
través de la fracción de eyección que mide la función cardiaca, la cual es un parámetro
fisiológico que permite conocer la eficiencia cardiaca que es de un 60% en condiciones
normales (esto quiere decir que el corazón de 100 ml que recibe expulsa 60 ml). Esta
fracción de eyección puede variar según las necesidades del organismo por ejemplo en el
ejercicio puede cambiar a un 70% lo cual es normal.
El volumen sistólico final ejerce una presión dentro del ventrículo, esta presión es llamada
tele diastólica. En un corazón insuficiente cuando existe un ventrículo que es incapaz de
mantener un gasto cardiaco de acuerdo a las necesidades metabólicas de los tejidos o si lo
hace mantener un gasto pero a costa de un aumento de la presión tele diastólica es decir el
corazón se llena mas para poder mantener un gasto dentro de los 5 a 6 litros que mantiene
un corazón normal es decir envés de ingresar al corazón 120 ml entraran 150 ml para
expulsar la misma cantidad de sangre.
Otra causa de volumen de eyección sistólica bajo además de la post carga aumentada o
de la necesidad excesiva de contracción del corazón también tenemos que puede
producirse por una falta de llene ventricular por lo que en ahora el diástole será el
comprometido y tendremos por ejemplo que el corazón no se llena bien y el pericardio
estará muy rígido debido que el pericardio lo restringe debido que este puede estar
inflamado o haberse roto un vaso por lo que causa una hemorragia en el pericardio y esta
sangre o exudado dificultara que el corazón se expanda y dificultara el llene ventricular
obstaculizando la fase diastólica del siglo cardiaco, por lo que un corazón rígido que se
puede producir incluso por un fenómeno en las fibrillas o por una cicatriz producto de un
infarto o también puede deberse a una relajación del miocardio en ciertos casos como en
la isquemia crónica (la falta de oxigeno afecta la formación del ATP por lo que no
tendremos contracción muscular).
En el caso de que se presente una estenosis mitral (válvula que separa aurícula izquierda
del ventrículo) tendremos que no habra un buen llenado del ventrículo por lo que
tendremos una deficiencia ventricular izquierda pero de origen diastólico ya que de ahí
proviene el problema. Al igual que en los casos anteriores la consecuencia será un volumen
sanguíneo disminuido.
Otra posibilidad que puede darse es una insuficiencia en el corazón derecho, el cual
recibe toda la sangre venosa proveniente de las venas cavas hacia la aurícula y de esta
pasa al ventrículo el cual es más delgado que el izquierdo y recibe un volumen sanguíneo
bastante alto el cual lo elimina con una presión bastante baja hacia los pulmones para
oxigenar la sangre.
El corazón derecho puede presentar diversos problemas al igual que el izquierdo como
presentar una baja contracción o presentar algún problema a nivel de los pulmones
donde puede existir un aumento de la presión hidrostática a este nivel o rigidez
pulmonar por lo que el ventrículo no podrá enviar un volumen adecuado por lo que
como consecuencia tendremos que el volumen que llega al corazón izquierdo es bajo y
tendremos un debito cardiaco disminuido, ósea insuficiente.
El volumen del ventrículo izquierdo tiene como función mantener el debito cardiaco
para así perfundir los tejidos. Si el ventrículo izquierdo está dañado por un infarto por
ejemplo, ese ventrículo perderá contractibilidad por lo que bajara el debito cardiaco
por lo que el remanente de sangre (volumen residual) aumentara por lo que la aurícula
izquierda no podrá mandar 120 ml de sangre sino que ahora tendrá que mandar un menor
volumen (50ml por ejemplo, esto debido a que ya hay sangre en el ventrículo). Para poder
mandar ese volumen la aurícula tendrá que contraerse y la aurícula al no tener guía
contráctil se hipertrofiara de manera que llegara un momento que no podrá bombear toda
la sangre y esta ejercerá una presión en el pulmón debido a que no hay válvulas por lo que
la sangre se contendrá en este sector provocando un efecto de congestión lo que significa
que habra un aumento del flujo sanguíneo en un sector con un aumento de presión
hidrostática.
La hiperemia por ejemplo implica un aumento del flujo pero no tiene una connotación de
aumento de la presión hidrostática en ese sector. En la inflamación nosotros tenemos
una hiperemia (acompañado de un enrojecimiento del sector) pero esto es algo activo que
puede ocurrir, causar vasodilatación por causa de metabolismo o exceso de calor, en
cambio congestión es un aumento de flujo con un aumento de la presión capilar.
En el caso anterior se describe una congestión pulmonar lo que provoca una presión sobre
la columna de sangre por lo que el ventrículo derecho se contrae demasiado, por lo que
este puede caer en una insuficiencia debido que normalmente el ventrículo derecho debe
contraerse muy poco para que la sangre salga hacia los pulmones y un aumento de la
contractibilidad de este hace que pueda caer en una insuficiencia cardiaca, por lo que se
concluye que la insuficiencia izquierda puede ser el origen de una insuficiencia derecha.
Muchos problemas en el pulmón como una estenosis en alguna arteria pueden originar una
insuficiencia ventricular derecha.
La insuficiencia ventricular derecha implica que este no sea capaz de bombear todo el
volumen de sangre por lo que esta queda estancada y ejerce una presión que favorece la
salida de agua hacia el lis lo que cause edema.
Ahí la profe pregunta si entendemos o se va (que ganas de decir que si pero la manga de
weones dice que no)
La profe’ nos explica que es importante saber el control de los líquidos corporales porque
el día de mañana puede llegar un perico todo hinchado y con la presión normal pero puede
estar insuficiente o puede tener la presión baja pero insuficiente y ese paciente requiere
ciertas precauciones para algunos procedimientos como por ejemplo no podemos colocarlo
en posición horizontal porque puede tener problema de ahogos o algún problema un poco
mayor. Un paciente con una Insuficiencia cardiaca no podemos atenderlo como a una
persona normal y tenemos que tomar ciertas precauciones.
Sea cual sea la insuficiencia que tenga el paciente tendrá alterada su presión venosa, y el
paciente tendrá fatiga y cansancio ya que actividades físicas aumentaran al demanda de
oxigeno la cual no podrá suplir debido a la insuficiencia cardiaca por lo que presentara:
Disnea
Cansancio
Nicturia
No podrá hacer ejercicio
En la derecha tendrá un aumento de presión hidrostática.
Compensación - Mecanismos IC
Son aquellos que compensan la insuficiencia y son los mismos frente a una hipovolemia
aguda o una hemorragia excesiva dónde tenemos mecanismos rápidos y algunos más
lentos.
Hipertrofia: Compensación
La hipertrofia excéntrica tiene una mayor tensión lo que significa un mayor consumo de
oxigeno y en la insuficiencia cardiaca la distención y remodelación lleva a un mayor
consumo de oxigeno. La dilatación excéntrica ocurre cuando hay un aumento de
volumen y hay una disposición de los sarcomeros en serie, en cambio la concéntrica se
desarrolla frente a una sobrecarga de presión y tenemos que los sarcomeros están unidos
a un grosor de la pared ventricular.
izquierdo porque esto implica que la válvula no cierra por lo que manda de regreso parte
del volumen de eyección sistólico hacia el ventrículo lo que causa un aumento del
volumen en el ventrículo.
Peptido
En un estudio se utilizó péptido natriurético sintético para estudiar su efecto en pacientes
con IC descompensada.
Factores precipitantes - IC
Hay personas que pueden tener una insuficiencia cardiaca pero debido a estos
mecanismos compensatorios, esta IC es asintomática. Pero si aumenta el metabolismo
como en el ejercicio, fiebre, aumento actividad simpática, esto puede cambiar y ser
notoria la insuficiencia cardiaca.
Si aumenta la post carga como en la hipertensión puede verse implicada que se altere la
contractibilidad y si tenemos una frecuencia cardiaca muy disminuida se puede
manifestar con un efecto vagal por ejemplo. Si tenemos una mayor volemia con mayor
retención de líquidos o por manejo terapéutico por un exceso de líquidos, podemos tener
una sobrecarga que altere la funcionalidad cardiaca.
La insuficiencia cardiaca es progresiva pero puede prevenirse porque los pacientes con
cardiopatías, síndrome vaso vagal, paciente con esclerosis, hipertenso, isquémicos
cardiacos, etc, presentan un mayor riesgo de presentar a futuro esta condición. El corazón
se adapta a estas alteraciones pero si es crónico, finalmente provocara esta insuficiencia
porque el corazón no se contrae bien o no se llena bien y se ve disminuido el gasto
cardiaco, por lo que la insuficiencia se puede dar de forma adaptativa a distintos
fenómenos que puede presentar el paciente a lo largo de su vida.
Una hipertensión bien tratada no debiera llegar a una insuficiencia, un estilo de vida
saludable disminuye notablemente el riesgo a insuficiencia cardiaca.
Clasificación Funcional
La disnea ocurre debido a la falta de oxigeno que en estos casos tiene varias aristas: uno es
que tenemos un edema pulmonar debido a la insuficiencia lo cual puede comprometer el
alveolo que es donde se produce el intercambio gaseoso y que esta en contacto directo
con los vasos sanguíneos por lo que se produce ahí el intercambio gaseoso. En el caso del
edema hay una distancia mucho mayor entre estas dos superficies por lo que se pierde la
función y se crean espacios no perfundidos y la sangre no se oxigena adecuadamente y
esto desencadenara en una hipoxia de diversos tejidos lo que causa la disnea. Esto causa
una disminución en el calibre de los bronquios lo cual causa una hipoventilación y por
ultimo también hay compromiso de los músculos bronquiales lo cual es llamado asma
cardiaca.
Patogénesis Dicturia
Este trabajo proporciona evidencia por primera vez daño de la función cardíaca como
consecuencia directa del desequilibrio entre síntesis y degradación de la matriz
extracelular”
La búsqueda de esta citoquina en pacientes con IC demostró que esta se encuentra elevada
en el plasma.
Experimentalmente se ha demostrado que TNF-a tiene efecto cardio depresor. Se sabe que
esta citoquina participa tanto en el desarrollo de la dilatación y disfunción ventricular, así
como en el programa genético de los miocitos, alterándolo induciendo la formación de
miosina fetal
Translocación bacteriana, reducción del flujo de la mucosa intestinal, con edema de ella e
infiltración de macrófagos”
El TNF hacia que el corazón normal se volviera un corazón insuficiente ya que causa una
modificación cardiaca.
Hematología
Hipoxia
Principal causa de daño, la isquemia es una causa importante de daño miocárdico y daño
celular y son las causas cardiovasculares más importantes en la población especialmente
occidental.
Causas de Muerte
Tenemos mecanismos homeostáticos que nos regulan pero de repente la naturaleza nos
anticipa. Considerando que la neoplasia es una causa importante puede pasar a ser 2º o 3º
causa si tenemos fenómenos nucleares importantes, puede ser mas masivos y los
tumores y canceres pasan a encabezar la lista de causas de muerte.
La hipoxia puede ser derivada de problemas vasculares, dentro de las que tenemos:
1) Vasos sanguíneo alterado o puede que su función este bien pero responde mal como
por ejemplo:
Trombos
Ateromas
Malformaciones
Rigidez de los vasos sanguíneos
Decaimiento: No tenemos oxigeno a nivel del SNC o en los músculos por lo que
tendremos fatiga, cansancio, dificultad para pensar, memorizar, hacer cálculos etc.
Mucosas disminuidas de color y calor: Refleja falta de irrigación por
redistribución del flujo sanguíneo ya que los órganos que no tienen reserva venosa
de oxigeno como el corazón, el SNC necesitan permanentemente que se les
reponga oxigeno por lo que aumenta en esos pero disminuye en otros, mayor flujo
de tejidos nobles, menor flujo a tejidos con reserva cardiovascular (reserva venosa
de oxigeno).
Todos los individuos que tienen hipoxia van a tener una menor irrigación, son más
pálidos y más fríos ya que les llega menos calor ya que hay menos flujo.
Disminución de metabolismo
Pequeña baja de pH pero eso produce como mecanismo compensador una
vasodilatación para entregar mas oxigeno.
Aumenta la frecuencia cardiaca para mejorar la oxigenación de los tejidos. Esto
lo provoca las catecolaminas cuyos receptores son los beta
Aumenta la fuerza de contracción
Mecanismos periféricos: Vasos sanguíneos, piel mucosa etc. Los alfa producen
vasoconstricción.
Si tenemos un problema vascular importante que nos va a llevar a una hipoxia vascular,
tenemos mecanismos que aumentan las catecolaminas, la frecuencia cardiaca, la fuerza
de contracción, el debito cardiaco, aumenta la entrega de oxigeno a los tejidos, pero
como hay poco oxigeno el sistema simpático aumenta el flujo hacia el sistema nervioso
y corazón y disminuye el flujo en la piel y mucosas que tienem reserva venosa de oxigeno.
Anemia
Tiene signos inespecíficos derivados de la hipoxia, porque anemia implica hipoxia.
Sitios de hematopoyesis
En la vida del adulto mayor la eritropoyesis ocurre en los huesos, los huesos largos en el
joven y los planos en el adulto y adulto mayor en la medula ósea.
Ese órgano no tiene un volumen fijo y como hay tejido adiposo y otras células, se puede
expandir en el momento de necesidad de mayor producción de líneas celulares.
Vertebras
Esternón
Costillas
Eritropoyesis: Se necesita
Una medula sana, es decir células madres que cuando estén estimuladas van a
formar glóbulos rojos.
Generosa
Pluripotencial, puede formar células rojas, blancas o plaquetarias,
Tiene capacidad de auto renovación es decir cuando se divide deja una de reserva
para que pueda continuar la eritropoyesis o hematopoyesis
Eritropoyetina
Citoquinas
Hormonas
En la célula pluripotencial no tiene mucho efecto sino que mas en la célula mas
diferenciada.
Aumenta la síntesis de proteínas para formar hemoglobina y esto se detiene
cuando la célula tiene el núcleo,
Acumula hemoglobina en grandes cantidades amedida que estén un poco mas
diferenciadas
Receptores transportadores de fierro (transferrina) que son proteínas
estructurales de glóbulos rojos que tienen proteínas muy especiales que es una
células muy particular ya que es a nucleada, bicóncava, con una vida media larga y
con plasticidad que se puede deformar ya que pasa por los vasos sanguíneos muy
pequeños.
Muchas de las células que están dividiéndose en el proceso de eritropoyesis pueden entrar
en apoptosis ya que no están bien formadas o estimuladas, etc, pueden entrar en
apoptosis.
CSF-GM (granulocitos-monocitos)
CSF-G (granulocitos)
CSF-M (Monocitos-macrofagos)
Citoquinas
Interleuquinas
Quimioquinas
El glóbulo rojo envejecido tiene que ser eliminado de la circulación por el hígado y el
bazo atreves de los macrófagos ya que se fagocita, se degrada y se liberan todos los
productos que pueden ser recuperados. La globina participa en la síntesis de mas proteína,
el fierro es reutilizado, el grupo hem va a ser conjugado, degradado en el hígado y forma
bilirrubina que se transforma en bilirrubina conjugada la cual va a ser eliminada por
deposiciones o por la orina en una cantidad mas reducida.
Un glóbulo rojo que pasa por vasos sanguíneos tortuosos (circula en vasos sanguíneos con
ateromas) ¿que puede ocurrir con ese glóbulo rojo? una alteración de la forma, se puede
destruir, hay condiciones que podrían producir su destrucción y en otras cosas la ictericia.
Anemia
Numero de glóbulos rojos en la sangre que va desde 4,0 a 5,8 x 106 millones de
célula por ml cubico, en la mujer y en el hombre. El hombre tiene mayores niveles
de glóbulos rojos por lo que tiene un mayor nivel de hemoglobina.
HEMOGLOBINA
Los Signos y síntomas son iguales pero la intensidad varía de acuerdo a la intensidad de
la anemia
Compensación de la Anemia
Mecanismos compensadores:
Las manifestaciones clínicas son muchas derivadas de la hipoxia por lo que son signos
inespecíficas:
Cansancio
Taquicardia
Inapetencia
Mayor sueño
Dificultad de aprendizaje
Virus
Radiación
Anemia Ferropenica:
Carencia de fierro
Glóbulos rojos microciticos e hipocrómico
Clasificación de anemias
Entonces se tiene:
Producción disminuida
Una mayor destrucción que no es balanceada con mayor producción (cuando se
produce un desajuste se va a manifestar la anemia)
La medula puede responder muy bien hasta la disminución de la vida media del glóbulo
roja hasta 45 días. Si los globulos rojos disminuyen en gran cantidad por destrucción, la
medula responde mas, pero si la vida media se reduce mucho, puede que se manifieste una
anemia
Causas de hemolisis:
Fierro
Hemoglobina = 60%
Mioglobina = 10%
Enzimas = 4%
Transporte = 0,3%
Este fierro cae en un desbalance cuando la ingesta es baja (como ocurre en los
vegetarianos). Si tenemos enfermedades en el estomago o intestino, no se puede
absorber bien el fierro ya que tiene que ser reducido en el estomago y si no hay acidez no se
puede absorber en intestino.
Puede que eliminemos fierro por hemorragias crónicas, puede que la demanda de fierro
muy alta como en las embarazadas o las personas que tienen enfermedades crónicas, en
personas cáncer se necesita fierro para respiración celular entre otros, por lo que no esta
disponible para sintetizar hemoglobina.
Hombres:
Hemorragia
Principalmente por varices
Hemorroides
Cáncer de colon
Ulceras.
Mujeres:
Tumores a nivel de útero
Déficit nutricional
Metrorragias
Adolecentes que por bajar de peso disminuyen ingesta de algunos productos y tiene
metabolismo muy alto llegando a carencias.
Queilitis
Alteraciones de las uñas que es típico de la anemia ferropenica cuando hay una
carencia muy fuerte.
Esta anemia debe ser tratada por largo tiempo porque a medida que se pierde 1º los
depósitos, 2º se pierde el Fe plasmático, 3º como no tenemos fierro disponible para
sintetizar hemoglobina comienza la anemia normocitica y para recuperarse de la anemia
empieza a recuperarse primero el Fe tisular, se normaliza la hemoglobina y hay que
normalizar los depósitos ya que de lo contrario podemos dejar de consumir fierro por una
semana y tener nuevamente anemia en un tiempo muy corto, entonces hay que tener un
deposito para evitar esto.
El tratamiento es:
Especifico
Largo
Vía de elección es la vía que permite su llegada al los depósitos.
Anemia Megaloblastica
Anemia Perniciosa
Policitemia
Hemograma:
Hematocrito: 26,3%
Hemoglobina: 7,4g/dl
CHCM: 28g/dl
VCM: 63,4fl
Blancos: 6400/l , recuento diferencial normal
Plaqueta: 346,000/ L
Diagnostico Fisiopatológico:
Como se tiene CHCM bajo, hay glóbulo rojos HIPOCRONICOS, hay disminución del
color del eritrocito.
El VCM está bajo, por lo tanto los glóbulos rojos son MICROCITICOS.
Los valores para determinar si hay anemia o no son: hemoglobina baja, hematocrito bajo,
el tema es que no teníamos nada más relevante por ejemplo podíamos haber tenido un
cuenteo de glóbulos rojos, al tener los reticulocitos sabríamos como está la medula (si
tenemos un recuento de reticulocitos de 1% la medula está sana, si es menor hay una
alteración) pero si sabemos que es anemia ferropenica por que el índice que nos da la
concentración de hemoglobina en el glóbulo rojo esta bajo por lo tanto el color de los
eritrocitos esta disminuido (hipocromico) y tenemos que esto está asociado a un glóbulo
rojo microcitico asociado a un volumen disminuido.
Hemoglobina
Hematocrito
Leucocitos
pH
Temperatura
Hematocrito: 26,3%
Hemoglobina: 9,1g/dl
CHCM: 33,5g/dl
VCM: 37,4d/dl
Blancos: 2340/mm3
Plaquetas: 82000/mm3
Hematocrito bajo
Tiene 82 años por lo que los síntomas están bastante atenuados pero el problema existe
porque el hematocrito es bastante bajo 32-35 menos en una mujer de 82 años, además la
hemoglobina esta baja, plaquetas baja, glóbulos rojos y blancos disminuidos
A esto se le llama PANCITOPENIA que ocurre cuando disminuyen las 3 líneas celulares
“pan de todo” “cito de célula” y penia carencia de células sanguíneas.
Se tiene una anemia macrocitica por que el VCM esta elevado, el glóbulo rojo es bastante
grande.
Entonces pancitopenia seria cuando se destruyen las 3 líneas celulares y obviamente que
eso implica que nuestra medula productora por alguna razón no está produciendo los
glóbulos rojos o blancos, esta disminución puede ser debido a daño medular por:
Falta de irrigación en los conductos
Invasión neoplasica
Isquemia severa
Infiltración grasa
Infiltración neoplasica de la medula a veces cambia todo lo sano por células
injuriadas
Daño químico de la célula medulares,
Tóxicos
Alteraciones Leucocitarias
Leucocitos: células que cumplen un rol defensivo.
• 4000 - 9000cel x ml
• Granulocitos: Neutrófilos, Eosinófilos, Basófilos
• Agranulocitos: Monocitos, Linfocitos
Reguladores: Factores estimuladores de colonias (CSF)
G- CSF
GM -CSF
Il-3
El monocito es una célula presentadora de antígeno al linfocito para eso tiene unas
proteínas que van a ser reconocidas por el linfocito como célula presentadora; están
marcados y los reconocen.
Leucocitos
Basofilos
Neutrofilos: Nucleo muy lobulado y segmentado.
Eosinofilo
Segmentados
Si contamos 100 células leucocitarias vamos a encontrar que los neutrofilos son los más
frecuentes, estas células son mas inespecíficas tienen una acción que es importante por
tanto siempre en una inflamación leucocitaria van a llegar rápidamente, pero también tienen
una vida media muy corta, podemos calcular también porcentualmente por un lado y por
otro lado el valor absoluto.
Valor absoluto: Numero de leucocitos x ml3 o por litro dependiendo de la unidad que
quieran usar.
Estas células se forman en la medula ósea, se demoran entre 8 a 11 días en formar desde
la proliferación hasta la maduración celular proceso que se aceleran cuando hay estímulos
sobre la medula especialmente cuando hay un proceso inflamatorio debido a que hay
citoquinas que estimula la división celular, estimula la maduración y por lo tanto la entrega
de leucocitos a la sangre.
La célula madre, esa célula madre dijimos que era pluripotencial que tiene a capacidad
de auto renovación, ella se deja siempre una similar a ella para mantener entonces esta
producción de líneas celulares. Esta célula que se divide va a dar origen a una serie de
líneas celulares.
La diferenciación hacia linfocitos es un poco mas temprana que la de los glóbulos rojos,
granulocitos o monocitos, entonces al tener linfocitos B y T etc, que van a madurar en
distintos lugares, van a formar parte incluso de mucosa de tejido por ejemplo intestino de
manera que ahí van a cumplir su rol defensivo, entonces tenemos que nuestra célula va a
dar origen según el estimulo a distintas líneas celulares:
Eritropoyetina
Leucopoyetina
Monopoyetina
Trombopoyetina
Tenemos que entre los granulocitos maduros que vamos a encontrar finalmente tenemos
los:
Basofilos
Neutrofilos
Eosinofilos
Los nombres son por las características mas que nada de identificación de estas células
(basofilos azulados; eosinofilos tinciones de tipo básico).
Por lo tanto esta persona que tiene calidad alterada van a tener un mayor riesgo de
infección, mayor severidad en infecciones, porque disminuye la función leucocitaria.
Alteraciones en el número
Disminución: Leucopenia
Aumento: Leucositosis
Leucopenia
Alteración medular, por ejemplo por virus, por fármacos, por tóxicos, etc,
podríamos tener una disminución de células formadoras de líneas celulares por
ejemplo la hipoplasia medular en la invasión neoplasica de medula, la
quimioterapia, en el fondo hay una disminución de la producción de leucocitos y si
tenemos una disminuion de la producción de leucocitos también podría ser causa de
leucopenia una demanda exagerada porque se utiliza mucho.
Si tenemos neutropenia esta célula que es inespecífica que es una celula defensiva
fagocitaria y que tiene mecanismos bactericidas, si disminuye mucho su valor vamos a
tener mayor riesgo de infección.
La leucopenia se describe cuando las células están bajo los 3500 pero para tener este
riesgo de infección tiene que ser relevante la leucopenia, osea tendría que ser menor
a 1000 y inferior a 500 si que es grave, porque con 700 leucocitos que anden circulando es
suficiente para defender el organismo. Podemos tener leucopenia pero si no es severa no va
a tener consecuencias importantes, asi que la neutropenia severa si nos va a importar
porque vamos a tener mayor riesgo de infección y si hay una infección tenemos que esta
infección puede ser complicada.
Leucocitosis
Gran aumento del número de leucocitos.
Reacción leucemoide: Es reactiva porque hay estímulos para producir mas leucocitos
por una infección por neoplasia.
Artritis reuamatoide
Exceso de cortisol
Tuberculosis
Leucocitosis fisiológica
El que corre y va después inmediatamente a tomarse una muestra de examen después de
correr 200 metros planos, el ejercicio aumenta las catecolaminas.
Cuando tenemos ejercicio los del pool marginado salen a la circulación por lo tanto
aumentamos el numero de leucocitos, esto es transitorio, desaparece el ejercicio,
desaparecen las catecolaminas y se vuelve a la normalidad.
Ejercicio
Emoción
Stress
Cortizol: Dificulta de que estos leucocitos lleguen a los tejidos porque van a cumplir
su función a nivel de tejido y no salen de los vasos sanguíneos y siguen
circulando,etc.
Leucocitosis:
Anormal
Patológica
No reversible
Neoplásica y proliferativa.
Si, la fisiológica se da cuando hacemos ejercicio, tenemos una emoción, estamos con stress
o por el cortizol y la patológica se da frente a una infección, tumor, neoplasia por que hay
un tumor de otro origen no leucocitario. En este momento tenemos una leucocitosis donde
el leucocito es anormal, neoplasico, proliferativo
INFECCIONES AGUDAS
INFLAMACION
ALTERACIONES METABOLICAS
TOXICOS QUÍMICOS
FARMACOS
NEOPLASIAS
HEMOLISIS
FISIOLOGICAS
Causas de Neutropoenia:
ADQUIRIDAS
o MEDICAMENTOSA
INMUNOLOGICA
TOXICAS
o INFECCIOSA
o INMUNE
o CRONICA
CONGENITAS
Leucemia
Clasificación:
Leucemia Aguda o crónica
Es una enfermedad hematológica maligna que compromete a los leucocitos, por lo tanto
podemos tener una leucemia que comprometa a los neutrófilos, linfocitos, monocitos, etc.
La alteración es bien temprana en la diferenciación de las células maduras de
hipermieloide o linfoide.
Una de estas células se transformará en célula maligna y por lo tanto tendremos una
producción exagerada de esta célula maligna.
Tenemos que en la leucemia aguda vamos a tener blastos en la sangre periférica y para
hacer un diagnostico definitivo de leucemia aguda se debe hacer una:
Si nuestra medula esta formada por un compartimento medular, esta formada por todas
estas líneas celulares y tenemos una inflamación neoplasica medular
¿Que va a pasar con las plaquetas, con los globulos rojos o con los neutrofilos?
Los dentistas son los primeros en darse cuenta de la leucemia por las infecciones,
gingivitis y hemorragias péqueñas al cepillado.
Síndrome anémico
Síndrome hemorragiparo (trombociopenia)
Síndrome infeccioso(neutropenia?)
Síndrome Febril
Sindrome Tumoral
Sintomatologia:
Sangrado
fiebre por la neoplasia o por las infecciones
aumento del metabolismo por la neoplasia o por las infecciones
petequias
anémico (cansado, palido)
va a tener el síndrome anémico hemorrágico infeccioso febril y pulmonar
aumento del acido urico, muchas células destruidas que llevan a acumular el acido
urico. Cansancio
fatiga
disnea.
Leucemia aguda
De infecciones, de hemorragias.
Cualquier tumor que evolucione como anemia severa tiene un mal pronostico, el
paciente va a morir antes de un infarto.
La leucemia aguda una vez reconocida tiene un desenlace bastante corto desde 6 meses a
un año.
Leucemia Crónica
Tenemos que en que la célula neoplasica medular es mas madura por lo tanto es mejor
manejada y la sobrevida es mayor y compromete por lo general a una línea celular. Aquí
tenemos por ejemplo leucopenia porque las células maduras que se están formando son
pocas, tenemos que esta neoplasia es maligna en la médula, por lo tanto los leucocitos
maduros que vamos a tener van a ser muy reducidos.
Leucostacia leucémica
Implica un aumento de viscosidad de la sangre por aumento de leucocitos que circulan
en la sangre. Esta leucostasia por alguna manera obstruye un poco o hace lento el flujo, por
lo tanto no entra el oxigeno pero por otro lado hace que algunas células puedan fijarse en
algún órgano y tenemos que ahí empiezan a proliferar otro puntos neoplasicos y tenemos
metástasis o metaplasia leucémica por ejemplo en el bazo o en el hígado y eso va a
dificultar la función del órgano infiltrado con leucocitos
Linfoma
Implica que los linfocitos que están en el tejido se alteran y hay un proceso neoplasico
localizado, pero como los linfocitos circulan pueden ir a fijarse en otros lugares y dar
origen a otro tumor; se les conocen por el tipo celular, son mas maduras, hay unas células
especiales que las identifican y tiene mejor pronostico que una leucemia.
Casos Clinicos
1) Varón de 57 años que presentaba los antecedentes de hipertensión arterial, diabetes
mellitus tipo 2 y tabaquismo. Ingresado inicialmente en cardiología por dolor torácico de
perfil anginoso con ECG sin signos de isquemia aguda pero fibrilación auricular, patrón de
sobrecarga sistólica, Q significativa de necrosis en toda la cara inferior (no conocida) asi
como ascenso del segmento ST. Durante la ecográfica se constato la presencia de
hipertrofia ventricular izquierda concéntrica.
Genético: Información que nos dice por ejemplo: Expresar mas genes
vasoconstrictores, mas peso, menos peso, es una serie de información que nos dirá
como seremos. Esta información puede expresarse por un 100 % o el ambiente
(incluso intrauterino) lo puede modificar. Esta información tiene un 40% de
importancia.
Edad
Sexo
ii) Proteinas: Troponinas (tienen una vida media mayor que la Ck MB)
Hay un dolor torácico frente a mayores demandas de oxigeno producto de una isquemia
transitoria. Hubo un desbalance entre el consumo de O2 y el gasto de O2. El dolor es
producto de la acumulación de Acido Láctico. En un infarto el dolor persistirá debido a la
necrosis por isquemia. El dolor producido por isquemia cardiaca es importante en el ámbito
odontológico ya que se puede presentar como dolor en la mandíbula.
iv) De hipotensión
específica sobre las arteriolas, aunque tiene acción también sobre las vénulas. En las
glándulas suprarrenales, la angiotensina II estimula la secreción de la hormona aldosterona,
que trabaja a nivel renal produciendo una reabsorción de sodio y agua, promoviendo la
excreción de potasio lo que provoca aumento de la presión arterial. Posteriormente, la
angiotensina II sufre una degradación a angiotensina III por acción de enzimas de nombre
angiotensinasas.
3) Hombre de 47 años, que como consecuencia de una ulcera duodenal sufre una
hemorragia digestiva importante. Esta complicación se acompaña de hipotensión arterial,
palidez, sudoración fría, entre otras manifestaciones clínicas. Luego de la reposición de
volumen el enfermo evolución satisfactoriamente.
iii) Reducción
i) Taquicardia
v) Hipoperfusión tisular
i) Simpático
iii) Parasimpático
iv) TSH
v) ADH
c) Hipertension arterial
d) Hipotension
e) A, B, y C
Hemograma Normal
Hematocrito: Normal Arriba de 37%
Hemoglobina: Normal en mujer es de 12 a 14 g/dl
CHCM: Normal 32 g/dl
VCM: Normal 80 – 100 fl
Blancos: Normal 4000 a 11000 /l
Plaquetas: Normal: 200.000 a 500.000 /l por celula
Casos Clínicos
1) Mujer de 19 años, con abundante hemorragia. El examen físico revela buen estado
general, extrema palidez de piel y mucosas.
Hemograma:
Hematocrito: 26,3%
Hemoglobina: 7,4 g/dl
CHCM: 28 g/dl
VCM: 63,4 fl
Blancos: 6400 /l, recuento diferencial normal
Plaquetas: 346.000 /l
Diagnostico fisiopatológico:
VCM (volumen del glóbulo rojo) esta disminuido, lo que significa que es anemia
ferropénica microcítica porque el glóbulo rojo es hipocronico de tamaño reducido y
entonces esta disminuida la concentración de hemoglobina en el glóbulo rojo. Todo esto
va a depender de el momento en que se haga el hemograma para clasificar la hemorragia.
riñón va a decir “necesitamos más oxígeno” y entre otras cosas aumenta los niveles de
eritropoyetina que van a la medula ósea y acelera la producción de glóbulos rojos y la
mantiene elevada hasta que se normalice. Entonces en el momento mismo de la
hemorragia no tiene sentido tomar un hemograma si hay que empezar a evaluar como va
la compensación. En el día 2,3 10 ,15 vamos a tener reticulocitos que han ido
aumentando, va aumentando lentamente el hematocrito, los niveles de eritropoyetina
están aumentados, el día 15 van a estar más disminuido que el día 2 de la hemorragia ya
que algo va compensando.
Hemograma:
Hematocrito: 26,3 %
Hemoglobina: 9,1 g/dl
CHCM: 33,5 g/dl
VCM: 127,4 fl
Blancos: 2340/ mm3
Plaquetas: 82.000/ mm3
Diagnostico fisiopatológico:
Todos necesitamos vitamina B12 y va a depender de la oferta que tengamos que será la
dieta, la absorción, depósito o reservorio y la utilización. La vitamina se usa en poca
cantidad debido a esto es difícil llegar a una hipovitaminosis, pero en algunas
circunstancias puede provocar a través del tiempo déficit. Esta vitamina es vitamina A, B
(hormona esteroidal), E y la K son liposolubles. La oferta viene en la dieta y viene en la
carne.
Nosotros no podemos sintetizar vitamina B12. Los vegetarianos tienen una oferta muy
disminuida. En el estomago hay una secreción del factor intrínseco, donde la célula
parietal al secretar acido también secreta factor intrínseco, y la vitamina B12 se une a este
factor intrínseco, forman un complejo que va al intestino, y el intestino suelta este
complejo a la vitamina B12 y esta se transporta con proteínas. Si no tenemos factor
intrínseco no tenemos la posibilidad de absorber la vitamina B12, quienes no tienen este
factor intrínseco son aquellos que no tienen estómago, By-pass gástrico, aquellos que
tienen atrofia de la mucosa gástrica, quienes tienen gastritis autoinmunes o atróficas,
los que tienen gastritis por helicobacter pylori que está permanentemente inflamando y
se podría tener menor factor intrínseco y vamos a tener menor absorción de vitamina
B12 y es la llamada anemia perniciosa (tiene déficit de vitamina B12, factor intrínseco y
todos los signos y síntomas de carencia de vitamina B12)
CAUSAS:
Absorción
Estómago
Intestino que se traduce en problemas para absorber vitamina B12
bacterias ellas también necesitan vitamina B12 y aquí tendríamos utilización inapropiada
por aumento de bacterias en intestino.
Aquellos que tienen by-pass gástrico necesitan estar en control cada 6 meses para un golpe
vitamínico teniendo en cuenta que esta vitamina se necesita en poca cantidad.
En la anemia megaloblástica donde hay deficit de acido fólico tenemos un glóbulo rojo
de gran tamaño que se destruye generando hemolisis que puede ser intramedular o
intravascular, debido al tamaño.
Hay otras anemias hemolíticas como cuando se produce un anticuerpo que se une a
receptor de glóbulos rojos denominada anemia hemolítica autoinmune. Por toxinas,
quemaduras, parásitos que provocan hemolisis. Entonces esta hemolisis genera bilirrubina
aumentada generando ictericia (anemia hemolítica).
En definitiva puede ocurrir que tenemos hemólisis sin tener anemia, porque tenemos una
producción suficiente para compensar los glóbulos rojos perdidos.
Una hemolisis genera mayor respuesta medular por lo tanto otro índice donde los
reticulocitos pueden estar aumentados, si el glóbulo rojo disminuye mucho su vida
media por ejemplo si tiene vida media de 45 días más o menos ahí se aparecía la anemia
porque la medula no alcanzaba a compensar tanta pérdida, pero es un valor relativo porque
siempre va a depender de la respuesta medular.
Hemograma:
Hematocrito: 39%
Hemoglobina: 12,8 g/dl
CHCM: 33,5 g/dl
VCM: 95,4 fl
Blancos: 62007/ mm3
VHS: 100 mm a la hora
Diagnostico fisiopatológico:
Leucocitosis, los neutrófilos están aumentados por lo tanto neutrofilia. Tiene el VHS
aumentado porque hay infección, cuando hay politraumatismo, en sepsis, neumonía,
endocarditis bacteriana (la cual entra en el certamen). El VHS indica que hay daño
tisular porque tenemos citoquinas que estimulan la síntesis de proteína de fase aguda,
globulinas que alteran la sedimentación de glóbulos rojos.
Otro caso: Se habla de pancitopenia lo cual indica cualquier condición que altere la
medula nos lleva a pancitopenia porque hay infiltración neoplásica de la medula,
infiltración metastásica de la medula, daño infeccioso de la medula por: virus, bacterias,
parásitos daño por fármacos que provocan aplasia medular, por radiaciones que generan
daño celular.
Aparato Digestivo
El aparato digestivo está formado por un tejido especializado en las mucosas, tienen una
gran cantidad de glándulas, pero solamente la mucosa del esófago es muy delgada, la cual
esta formado por un epitelio plano pluriestratificado, en cambio el estomago tiene varias
áreas que secretan grandes cantidades de distintos componentes como por ejemplo:
Acido
Pepsina
Histamina
Serotonina
Gastrina
Péptido vasointestinal
Somatostatina
Etc
El estomago esta formado por una gran cantidad de glándulas tales como gástricas,
mucosas, etc, las cuales van a secretar por ejemplo:
Bajo la capa de las mucosas se tiene tejido conectivo (submucosas), estas submucosas dan
la posibilidad de mantener una respuesta inflamatoria, es un tejido que tiene células
vigilantes y tiene un tejido linfoide especializado organizado en forma difusa que responde
ante elementos extraños de carácter antigénico que pueden ingresar al organismo.
Secreción
Barreras fisicoquímicas a la infección
Respuesta inflamatoria es una mecanismo defensivo inespecífico
Fagocitos, linfocitos que son un mecanismo de defensa inespecífico
Esta submucosa va a ser rodeada por una capa muscular, en esta capa muscular la interna
es circular y la mas externa es longitudinal que permite el peristaltismo y la actividad
motora que tiene el aparato digestivo la cual favorece el tránsito de los alimentos.
El estomago agrega una tercera capa que seria la capa oblicua. Esta capa oblicua le da al
estomago características especiales entre las cuales son permitir el transito del alimento
unidireccionalmente hacia el intestino delgado, grueso, recto, etc, entonces esta función
produce “mezcla” del contenido la cual tiene por objetivo favorecer la digestión y
trituración de los alimentos que llegan al estomago.
Tambien esta la capa serosa la cual tiene terminaciones nerviosas que cuando se distienden
llegan a provocar bastante dolor. El esófago no tiene capa serosa.
Al ingerir un alimento, en el intestino actúan enzimas que van a actuar sobre las proteínas,
grasas, hidratos de carbono, etc, para fraccionar el alimento aun mas y se va a tener
químicamente monosacáridos o disacáridos, triglicéridos que van a ser absorbidos mediante
la formación biselas, las proteínas van a ser transformadas a péptidos y en la mucosa se va a
tener peptidasa que limitan al absorción de aminoácidos.
Hormonas
Las hormonas que se secretan en distintas partes del aparato digestivo son varias, una
constante es la SOMATOSTATINA la cual es secretada en varias partes del aparato
digestivo.
El JUGO PANCREÁTICO que secreta el páncreas tiene una gran cantidad de iones de
Bicarbonato, pero también el páncreas secreta hormonas como la INSULINA, el
GLUCAGON y la SOMATOSTANINA.
En el intestino se secretan algunos péptidos que tienen que regular el centro del apetito o
control de la saciedad.
Sistema Nervioso
Todas estas actividades son reguladas por el sistema nervioso y el cual tiene varios plexos
que están dispuestos bajo las submucosas y también entre las musculares. Ambos plexos se
comunican y estos plexos a su vez están bajo la influencia del sistema nervioso simpático
y parasimpático que van a regular la irrigación, actividad y secreción de hormonas o la
actividad muscular, de manera tanto el simpático como el parasimpático van influir sobre
la actividad del aparato digestivo.
El sistema nervioso simpático tiene muchas acciones a nivel del sistema cardiovascular
y el sistema nervioso parasimpático también tiene acciones pero son menos, por ejemplo
produce bradicardia pero a nivel de la resistencia periférica no tiene mucha importancia, en
cambio el sistema nervioso simpático va regular la irrigación digestiva y se va a tener
que va a ser responsable del estrés en que el estomago haya teniendo mas o menos
irrigación, y si se tiene POCA IRRIGACION se tiene un MAYOR RIESGO a tener
algunas LESIONES como las ulceras post-estrés.
Hay receptores tanto mecano como homoreceptores a nivel del duodeno que van a
regular el vaciamiento gástrico y la motilidad del aparato digestivo. Si se tiene mucho
acido a nivel del duodeno, se secreta la SECRETINA y detiene un poco el vaciamiento
gástrico para que no se libere tanto acido hacia el duodeno.
Las grasas pueden estimular algunos receptores pero también dificultan la liberación de la
citoquinina y disminuyen la velocidad de vaciamiento, osea los alimentos
hiperosmoticos retardan el vaciamiento gástrico.
Una gran ventaja que tiene el estomago es que se puede llenar bastante dependiendo del
volumen de comida y del volumen de liquido que se pueda ingerir y no aumentar la presión
intragastrica.
comienza muy rápido, luego de 3 minutos de haber ingerido comida ya se esta vaciando
hacia el duodeno. Este vaciamiento gástrico va a frenar un poco la saciedad y se va a
dejar de comer.
Irrigación
Los vasos sanguíneos del aparato digestivo son bien especiales porque son terminales, lo
cual significa que terminan en capilares que tienen pocas conexiones entre ellos, incluso
hay zonas del intestino que pueden quedar sin irrigación, osea son mas sensibles a la
ISQUEMIA.
Los vasos tienen una gran cantidad de capilares, plexos venosos principalmente, porque es
una zona de compromiso cuando existe una hipertensión portal.
Esofago
2/3 Superiores: Musculatura esquelética
1/3 Distal: Musculatura lisa (unido al diafragma)
El alimento se transporta mediante peristalsis por ondas primarias pero como siempre
puede que algún trozo del alimento quede atrás, entonces se inicia una onda secundaria
peristáltica en la zona donde se quedo el alimento.
Hay reflujo con contenido acido el cual provoca daño, inflamación, y se va a tener
ESOFAGITIS que puede ocurrir por:
Reflujo gástrico
Factor bacteriano
Factor viral (por ejemplo: citomegalovirus)
La esofagitis es algo crónico debido al reflujo lo cual genera una metaplasia del esófago
o esófago de barrett, el cual es un riesgo de cáncer esofágico.
Los alimentos grasos como el chocolate, alcohol, tabaquismo, pastillas de menta, etc,
relajan la musculatura del esfínter esofágico inferior.
El aumento de presión intraabdominal debido por ejemplo a obesidad, las mujeres que
usan “corses”, embarazadas (hormonas como la progesterona que pueden provocar
relajación de la musculatura del esfínter esofágico inferior), van a tener reflujo.
El otro problema que puede ocurrir es que el esfínter esofágico inferior no se relaje y se
puede producir ACALASIA.
Estrés
Hiperactividad vagal que podría mantener cerrado el esfínter esofágico inferior
Daño en la via nerviosa (por ejemplo en la enfermedad de chagas donde hay daño
de los plexos mientericos, entonces es como un tejido denervado donde no llega la
orden de relajamiento del esfínter esofágico inferior)
MEGAESOFAGO
Dolor al tragar
Disfagia o dinofagia
Otro problema que puede ocurrir es el ESPASMO DIFUSO y en esta patología se tiene
que hay zonas de contracción, las ondas peristálticas se alteran y se tiene un esófago en
rosario que no transporta el alimento.
Entonces tenemos:
Caso N°1
Varon de 55 años, por años a presentado molestias digestivas, nauseas, vomitos, dispepsia y
ocasionalmente dolores digastricos. No presenta diarreas ni constipación, fiebre ni
hemanginesis, melena o tos. Fuma 10 cigarrillos diarios, es hipertenso, es tratado con
hidroclorotiazida, bebe 3 cervezas diarias.
Las nausas, molestias digestivas, son cosas habituales en una lesión de las vías digestivas.
Alcoholicos
Fumadores
Aspirina: Inhibe a la prostaglandina y debido a esto no se tiene bicarbonato, no hay
buen flujo ni tampoco una posibilidad de reparar mejor las mucosas. Ademas daña
la barrera mucosagastrica y pasa a zonas mas profundas probando inflamación
facilitando la acción de acido.
Cortisol: Disminuye la posibilidad de formar un buen mucus
Estrés: Favorece la producción de cortisol y disminuye la irrigación. Cuando hay
vasodilatación se generan oxidantes.
Estos factores pueden provocar gastritis pero también pueden provocar una ulcera. Por lo
general las ulceras gástricas son varias y son colonizadas por bacterias acido resistentes
como el Helicobacter Pilori. Mientras se tenga a la Helicobacter Pilori se tiene un alto
riesgo de tener gastritis, ulcera, perforación de la ulcera, metaplasia gástrica o mayor
riesgo de tener cáncer gástrico.
Caso N°2
Joven de 18 años, ha presentado molestias digestivas con dolor abdominal quemante, el
dolor aumenta en la noche después de 2 a 3 horas después de haber ingerido un alimento
(ulcera) – (son importantes los recubrimientos de mucosa). Hace 12 años atrás tuvo una
hemorragia, osea la ulcera tiene riesgo de perforación y por lo tanto de hemorragia, esa
ulcera puede ser pequeña como puede ser muy grande, muchas veces es se han encontrado
pacientes hipotensos que han caído debido a la perforación de una ulcera duodenal la cual
generalmente es única.
La ulcera péptica es una ulcera que se produce por acción de acido y pepsina (se
encuentran en el estomago y en la primera porción del duodeno). Cuando los mecanismos
de defensa se rompen se tiene una ulcera gástrica o gastritis.
En el duodeno no hay acido porque a ese lugar llega el jugo pancreático que tiene un pH
muy alcalino, por lo tanto neutraliza rápidamente los acidos que llegan y no hay problemas.
No tiene mecanismos de defensa porque nadie lo agrede, pero cuando llega un exceso de
acido no es capaz de defenderse y se tiene una ulcera por acción del acido y la pepsina en
la mucosa duodenal, también provoca una ulcera péptica.
Riesgo:
Perforacion de la ulcera
Sangramiento
Hemorragia
Etc
También a largo plazo se pueden producir alteraciones de vaciamiento gástrico,
permanencia de la inflamación, riesgo de cáncer.
Si el duodeno esta alterado, se tiene un alto riesgo de tener un reflujo duodenal y este
reflujo duodenal llega al estomago y el estomago tiene sales biliares y estas sales biliares
dañan la mucosa gástrica, y esta mucosa gástrica dañada permanentemente va a
provocar gastritis, tiene mayor riesgo de ulcera y tiene mayor riesgo de un cáncer
gástrico, como por ejemplo en un fumador.
El Hígado se puede dañar por agentes injuriantes de todo tipo pero los mas frecuentes son:
Alcohol
Fármacos como el Paracetamol
Anticonceptivos que favorecen el Hígado Graso
Virus
Anticuerpos a hepatocitos: El hepatocito puede cambiar frente a virus ya que va a
cambiar sus antígenos y puede ser blanco de respuesta inmune y por lo tanto puede
provocar daño, se producen anticuerpos que producen daño.
Hongos: Hay algunos que pueden provocar daño hepático severo agudo.
Hígado Graso: Implica que nuestro hepatocito se llena de gota de grasa. Hay varias cosas
que lo favorecen como:
Alcohol
Fármacos
Obesidad
Diabetes (Hay alteración también del metabolismo de los lípidos)
Hormonas: Como el cortisol
Dislipidemia
Muy pocas veces es grave, en el embarazo se tiene un hígado graso agudo que es
complicado y puede llevar a una insuficiencia pero se puede revertir.
También puede romperse la célula que está llena de grasa lo que nos va a llevar a una
inflamación, osea una HEPATITIS.
Hepatitis - Inflamación
Se tiene una injuria celular y para que haya inflamación se necesita que se destruyan
tejidos, células y se necesita tejido conectivo que en el hígado esta en el Espacio de Disse y
ente los cordones hepáticos, por lo tanto se va a tener una respuesta inflamatoria en el
tejido conectivo y debido a lo anterior los hepatocitos se están destruyendo.
¿Cuáles son las manifestaciones generales de un daño celular o una injuria tisular
cualquiera?
Respuesta general:
No importa cuál sea el agente injuriante pero habiendo una injuria celular se van a tener:
Fiebre
Aumento de proteína c reactiva
Cambios de velocidad de sedimentación
Cuando hay daño hepático se hacen estudios seriados para ver cómo evoluciona el cuadro,
uno de estos estudios es medir el nivel de enzimas hepáticas.
Tenía el antecedente de un cuadro respiratorio alto por una semana de evolución, sin
consulta medica automedicandose con Acetaminofenol durante el dia anterior.
Laboratorio:
Protrombina: 53%
Bilirrubina total: 1,36 mg/dl
LCR: Normal
Varón de 47 años, historia de cirrosis hepática compensada desde hace 7 años debido a
hepatitis B crónica, el examen físico revelo leve esplenomegalia, venas tortuosas en su
pared abdominal, sobre todo por encima del obligo, durante 4 años su condición se
mantuvo estable y las lesiones venosas se convirtieron más prominente sobre todo en
ombligo, estas dilataciones venosas representan la hipertensión portal con el reflujo de
la vena porta izquierda a través de las venas paraumbilical en el ligamento falciforme
y a continuación en las venas periumbilical y sistémica de la pared abdominal.
Ecografía doppler color confirma subcutánea venas colaterales en la pared abdominal
anterior cerca del obligo que se abría originado a partir de la dilatación de las venas
paraumbilical.
Frente al daño se dijo que la hepatitis podría revertirse pero también podría hacer una
eliminación, se puede llegar a cirrosis que implica un daño crónico asociado a
hipertensión portal y también a daño, perdida de tejido hepático. Si se tiene perdida de
tejido hepático se van tener una serie de alteraciones derivadas de la función hepática:
Uno de los índices que se utiliza para medir el grado de función hepática son los Niveles de
Protrombina.
La Bilirrubina viene de la destrucción de los glóbulos rojos y del grupo hem que se
obtiene por la hemolisis en macrófagos. Mediante una enzima se transforma en biliverdina
y la otra enzima la transforma en bilirrubina y así llega al hígado.
Esta Bilirrubina es transportada por la albumina y va a ser conjugada con sales como por
ejemplo con sulfatos o glucononatos, se libera como bilirrubina conjugada o directa y hace
un circuito enterohepatico pero la mayoría de ellas se pierde en las deposiciones en forma
de urobilinogeno debido a que esta Bilirrubina es sustrato de muchos gérmenes en
intestino.
El origen de la Bilirrubina es por una mayor hemolisis, se va a tener una gran cantidad de
oferta hacia el hígado el cual puede conjugar si tiene una funcion adecuada o no la conjuga.
Entonces se van a tener distintos tipos de Ictericia que están asociada al aumento de
bilirrubina en el plasma. Cuando los niveles se elevan sobre los 3 gr/100ml de sangre se
puede observar macroscópicamente esta Ictericia, se expresa que puede ser por
Bilirrubina no conjugada o conjugada.
La Ictericia es un signo de daño hepático, en donde puede ser por hígado graso severo,
hepatitis, por isquemia, por alcohol, por virus, etc.
Grafico
El Paracetamol está asociado a sobredosis que muchas veces se alcanza por una
administración por automedicación.
En el Reino Unido hay mayor daño hepatico por paracetamol que en EEUU porque hay
menos medidas de automedicación, y además por qué se puede mesclar por alcohol, tener
daño previo o predisposición genética al daño hepatico por paracetamol.
El virus A es uno de los virus que se da con más frecuencia y ha ido disminuyendo por las
mejores condiciones de vida pero para poder obtener este virus generalmente ocurre en los
niños en los jardines infantiles o colegios, el periodo de incubación de la enfermedad es
largo ya que dura entre 20 a 30 días y durante este periodo a la 3º semana ya hay
eliminación del virus por las deposiciones y antes de que se desarrolle la enfermedad ya
está contagiando a otros individuos. La vía de contagio es orofecal, por lo que los
odontólogos deben tener cuidado en cuanto a esta vía de infección.
Cualquier daño hepático que exista en un individuo ya sea porque consume alcohol, porque
usa fármacos, o porque tiene virus latente ya que hay algunos virus que permanecen
inactivos y se activan frente a ciertos estímulos. Entonces al agregar otros agentes
injuriantes se puede activar el daño hepatico.
El virus B puede estar latente sin provocar lesión pero frente a una menor injuria hepática
puede presentar mayor daño hepático.
La prevalencia de Hepatitis C es provocada por un virus que provoca gran daño crónico
del hígado el cual es severo. La desventaja de este virus es que produce mucho daño
crónico y muchos de estos pacientes se les hace un trasplante y vuelven al contaminar el
hígado con el virus C y necesitan de otro trasplante.
Favorece:
Hígado graso
Resistencia insulina
Cáncer
La infección provoca gran cantidad de mediadores inflamatorio que a su vez
asociado a la obesidad favorecen la resistencia a la insulina y al tratamiento y por lo
tanto habiendo daño hay mayor probabilidad de formación de tejido conectivo, o
sea cicatriz.
Una vez teniendo hígado graso se puede revertir el daño haciendo dieta, mejorando el
metabolismo lipidico y si la carga de triglicéridos aumenta, se puede llegar a daño
hepático agudo que puede revertir pero también puede provocar una cirrosis hepática.
En la cirrosis hepática hay una pérdida de la arquitectura hepática ya que los cordones
hepáticos se pierden, el Espacio de Disse eliminado se llena de tejido conjuntivo fibrotico
lo que aumenta la presión portal.
Otros de los agentes injuriantes importantes es el ETANOL, pero no tanto como etanol
sino que mas como metabolito toxico que es el ACETALDEHIDO que se va a formar a
través de tres vías de metabolización del alcohol:
Mitocondria
Citosol
Peroxisomas
El ACETOALDEHIDO:
Daña las mitocondrias
Baja capacidad de defensas de los antioxidantes
Daña las proteínas formando complejos y esto actua como un neoantigeno que
estimula la respuesta inmune y por lo tanto empiezan atraves de ciertos mecanismos
llevan a una mayor destrucción de tejido hepático
Si esto continua se puede llegar a una insuficiencia hepática que puede ser aguda o crónica.
El Acetaldehído baja los niveles de defensas y el estrés oxidativo lleva a un mayor daño
hepático y mayor inflamación. Se activan los macrófagos que liberan mediadores
proinflamatorios y esto continua en forma permanente, además estos oxidantes que se
generan favorecen el daño de la célula por varios mecanismos alterando proteínas, lípidos y
material genético.
Metabolismo de la urea
El amonio que llega por el intestino va a ser metabolizado a urea y al metabolizar la urea
ahí se detoxifica, lo que hace que el riñón la pueda eliminar. Si no se forma urea aumentan
los niveles de amonio que se pueden provocar por:
La Dieta proteica muy alta, puede que no hallan problemas en personas normales
pero en personas con problemas hepáticos y renales se pueden tener problemas
hepáticos. Si se tiene una dieta proteica alta se va a tener una oferta grande de
amonio al hígado que no detoxifica y entonces aumenta el amonio y se van a tener
encefalopatias.
Infección porque las bacterias también producen amonio
Presencia de material en el intestino favorece la formación de amonio
Las hemorragias digestivas son una oferta de proteína alta de manera que si se
metabolizan se produce amonio y esto implica una elevación del amonio en la
sangre.
Prietas
Fármacos
La prueba para medir daño hepático se realiza con la medición de algunas enzimas. Por
ejemplo en la colestasis hay que buscar la enzima que esta en los canaliculos biliares, la
FOSFATASA ALCALINA.
Bilirrubina
Albumina
Glicemia
Amonio
Páncreas
El Páncreas es un órgano muy especial, bonito, pero muy delicado y es un órgano que tiene
una función digestiva.
El páncreas es una glándula exocrina, forma el jugo pancreático, que tiene un rol
tremendamente importante en modificar el pH, con ello logra activar algunas enzimas,
inactivar a otras, regular el ciclo, estimular la secreción de algunas hormonas digestivas y
regular la secreción de acido. Hay un mecanismo de autorregulación que ejerce también el
jugo pancreático.
También el páncreas tiene una porción endocrina, que en realidad es una masa de células
que secretan varias hormonas como por ejemplo el glucagón, insulina y somatostatina.
Estas hormonas serán “eliminadas al flujo sanguíneo” y es por esta razón que se les llama
hormonas, en cambio la secreción de la glándula exocrina se va juntando en canalículos y
se van secretando por el acino a canalículos y de ahí a la vía digestiva.
La secreción digestiva del páncreas tiene una relación muy directa con el duodeno, en el se
va hacia nuestro intestino, a través del conducto pancreático.
En la imagen se ve un corte histológico del páncreas donde se ven muy bien los acinos
pancreáticos y un conducto excretor, donde se van juntando todos los canalículos para
formar un conducto mayor que lleva la secreción pancreática.
Un Islote de Langerhans donde están todas nuestras células endocrinas donde se van a
secretar estas hormonas.
El jugo pancreático secretado tiene un pH de 10 mas menos, muy alcalino, por la cantidad
de bicarbonato que lleva. En este jugo también, van otras enzimas pero en forma inactiva,
también lleva iones (sodio, potasio, calcio, cloruro, etc). Lo principal del jugo pancreático
es la presencia de BICARBONATO Y LA PRESENCIA DE ENZIMAS DIGESTIVAS
QUE VAN INACTIVAS EN EL JUGO PANCREATICO.
Secreción - Control
El nervio vago es una de las hormonas que regula la secreción de acido, de jugo
pancreático, pero también de la secretina.
Objetivos de la clase
Conocer las funciones y regulación exocrina del páncreas
Conocer el concepto de Pancreatitis aguda y crónica
Describir los mecanismos fisiopatológicos de la pancreatitis
Identificar los signos y síntomas más relevantes
Identificar las complicaciones de la pancreatitis
Conocer la evolución de la enfermedad
Caso Clínico
Varón de 52 años, presenta un brusco dolor en epigastrio que se irradia hacia atrás, náuseas
y vómitos. El dolor es mayor cuando trató de acostarse y mejora cuando se sienta. El no
presentó dolor torácico (por lo que se descarta cualquier otra patología por ejemplo,
cardiovascular) dolor no cede ni con aspirina y leche.
Examen Físico:
Tª 39,5 ºC Alta
PA 150/90 mm Hg Alta
FC 110 Alta
FR 16 Normal
Alerta y orientado, pero alterado y muy disconforme
Abdomen alto duro
Leucocitosis: 13.999
Transaminasas normales
Diagnostico:
Se tienen entonces signos de inflamación los cuales son dolor, aumento de volumen, calor
y rubor, aunque no se aprecia por la zona donde esta, pero si lo manifestará y además,
tendrá impotencia funcional.
¿Dónde se tiene amilasa salival? En la glándula salival, entonces ¿Si tenemos amilasa
salival aumentada, donde estaría el daño? En la glándula salival.
La Amilasa Pancreática tiene amilasa, por lo tanto también va a aumentar. Entonces hay
que buscar que efectivamente sea la Amilasa Pancreática la que esta elevada, porque aun
aumento de Amilasa tiene relación con una injuria a nivel de las glándulas salivales o
pancreática, o incluso de cualquier otra zona donde pudiera haber Amilasa.
Caso
Varón de 52 años, presenta un brusco dolor en epigastrio que se
irradia hacia atrás, náuseas y vómitos. El dolor es mayor cuando trató
de acostarse y mejora cuando se sienta. El no presentó dolor toráxico.
Rl dolor no cede ni con aspirina y leche.
Antec: Hipertenso, fumador, hipercolesterolemia, alcohol
Ex Fis. Tªc 39,5 ºC – PA 150/90 mm Hg – FC 110 – FR 16: Alerta y
orientado, pero alterado y muy disconforme - abdomen alto duro
Leucocitosis: 13.999 – Hcto 39% - Plaquetas 250.000, creatinina 1,5
mg/dL – transaminasas normales
Dolor agudo – brusco y en epigastrio – nauseas y vómitos + Fiebre –
taquicardia – abdomen alto duro - leucocitosis – aumento de amilasa
sérica – INDICAN PANCREATITIS AGUDA
El aumento de amilasa no es específico de daño pancreático
( aumenta en: daño de glándulas salivales - colecistitis aguda –
isquemia intestinal – etc)
DIAGNOSTICO definitivo. Aumento de lipasa y tomografía
computarizada
Lo que hay que rescatar del caso clinico es que si hay un proceso agudo, en algún lugar
cerca de la musculatura esquelética se va a tener contractura, una pericoronitis de tercer
molar por ejemplo provoca lo mismo, y en este caso se ve que hay un abdomen alto,
bastante significativo.
Leucocitosis
Se tiene que la Pancreatitis Aguda es causada por cálculos biliares (80% son causadas
por cálculos biliares). Chile, es uno de los países que tiene mayor frecuencia de Litiasis
Biliar, preferentemente en mujer, por lo tanto la Pancreatitis Aguda en el hombre también
puede tener otro origen que es el consumo de alcohol (una buena farra tiene su costo, una
borrachera alta puede gatillar una Pancreatitis Aguda, porque el alcohol provoca cambios
que gatillan este trastorno).
En los niños, un traumatismo, caída en bicicleta, etc, el trauma es causa de daño y en los
niños es causa de Pancreatitis Aguda.
También los virus pueden provocar Pancreatitis Aguda y se puede gatillar en una
inflamación aguda o en un SHOCK.
Una Pancreatitis Aguda tiene un índice importantísimo de mortalidad, hace unas décadas
atrás era de un 50% pero hoy parece que ha bajado un poco y se habla de un 30%, pero
hace 50 años atrás casi todas las Pancreatitis terminaban con los pacientes en…R.I.P.
Entonces se tiene que el alcohol, la litiasis biliar, traumatismo, virus, exceso de colesterol,
etc, pueden ser causa de Pancreatitis Aguda.
Autodigestion
Reflujo biliar
Alcohol (estimula secreción)
Traumatismos
Entonces se dijo que el páncreas secretaba enzimas inactivas que se van a secretar al
intestino y en el intestino iban a activarse. Estas enzimas son fundamentales para la
digestión y posterior absorción de los alimentos porque si no están digeridos estos
nutrientes no pueden ser absorbidos, por lo tanto es fundamental la acción del Jugo
Pancreático.
Nuestras enzimas por alguna razón se activan y al activarse provocan una inflamación
severa.
Se tiene por ejemplo que se presenta la injuria ya sea trauma, alcohol etc, los cuales van a
gatillar a unas enzimas para que se activen y debido a lo anterior Tripsinogeno se activa y
se transforma en Tripsina, es decir una enzima activa y la activación de esta enzima gatilla
la activación de todas las otras enzimas y eso va a provocar una Pancreatitis Aguda y va a
provocar la Autodigestión del Páncreas.
Se tiene entonces que se activa la enzima ¿Por qué entonces el alcohol puede activar la
enzima? El alcohol no activa la enzima pero si estimula la secreción y al activar la
secreción de jugos pancreáticos, además de esta activación, la secreción de jugos
pancreáticos es mas rebajado por lo cual los conductos de la secreción pancreática están
con una presión hidrostática aumentada, llevando entonces a activar la Tripsina y una
vez entonces que se activa se desencadena la activación de todos los otros mediadores que
desencadenan la Pancreatitis Aguda.
Nosotros en todas las células tenemos fosfolipidos y cuando hay injuria celular se dice
que el fosfolipido se rompe y se obtiene acido araquidonico y este acido araquidónico
bajo la acción de la ciclooxigenasa o lipooxigenasa, va a provocar entonces una serie de
mediadores inflamatorios, por lo tanto si esto es a gran escala se va a tener una
producción de mediadores químicos inflamatorios o pro inflamatorios muy elevados y
no tan solo van a ser a nivel local sino que también a nivel sistémico, porque todo aquello
que sale de la celula va a ir al intersticio y puede llegar a la sangre.
Se tiene por ejemplo la lactasa, lactina, colagenasa que va actuar sobre el colágeno y van a
empezar a provocar daños de vasos sanguíneos, va aumentar la permeabilidad y se va a
tener un altísimo riesgo de Shock.
Se tiene entonces que se instala la inflamación, hay formación de exudado que lleva a
hipoperfusion que puede implicar isquemia, necrosis y por lo tanto un alto riesgo de
infección del páncreas y a nivel sistémico.
En Resumen:
La Presión sistólica va a depender del llene ventricular y del vaciado ventricular, o sea de la
contractibilidad. El retorno del venoso va a estar disminuido cuando disminuye la volemia.
Los mediadores que van a estar aumentandos en la Pancreatitis Aguda son: Aumento de
oxido nitroso, aumento de prostaglandina, aumento de TNF ALFA, Citoquinas,
complemento. Si disminuye la presión arterial se tiene hipoperfusion. Tambien se libera
Tromboxano y esto provoca coagulación indiscriminada y estos trombitos disminuyen
la perfusión tisular.
Si se tiene Shock, el riñon no va a filtrar nada si no llega sangre, entonces vamos a tener
anuria, oliguria, osea la función renal va a estar disminuida teniendo una insuficiencia
renal o insuficiencia pulmonar y se agravan mas cuando ambas se presentan juntas.
Hay personas que tienen un mayor riesgo de Pancreatitis Aguda, por lo general hay
ciertos factores genéticos que pueden favorecer el riesgo de desarrollo de una Pancreatitis
pero muchos de estos factores predisponentes o gatillantes dependen del estilo de vida. Si
se tiene una vida rica en alimentos grasos, obecidad, hipercolesterolemia, etc, se tendrá un
riesgo de Litiasis Biliar, por ende se tendrá también un riesgo de desarrollar una
Pancreatitis Aguda.
La lipasa sérica es más sensible y específica que la amilasa pancreática (puede aumentar
la salival) sérica en el diagnóstico de Pancreatitis.
La Ecografía debe emplearse para determinar la presencia de cálculos biliares, pero este
método sólo tiene el 70% de sensibilidad en la Pancreatitis Aguda (más pobre sensibilidad
que es visto con cálculos biliares en la ausencia de pancreatitis aguda).
Preguntas
¿Cuales son los factores riesgos de un paciente con Pancreatitis Aguda?
Alcoholismos
Litiasis biliar
Virus
Traumatismo
Hipercolesterolemia
Fármacos que favorezca la liberación del agua en el jugo pancreático, que favorezca
a la litiasis
Causas inmunes
Estos factores podrían provocar entonces daño pancreático o sea el páncreas al igual que
cualquier otro tejido puede ser dañado por isquemia, problema de cualquier otra índole que
pueda derivar en una Pancreatitis Aguda, pero los más frecuentes es la LITIASIS
BILIAR en el adulto, en el hombre varon es mas frecuente el alcohol.
¿Por qué la amilasa serica no puede ser especifica para Pancreatitis Aguda?
¿Por qué puede evolucionar una pancreatitis aguda a inflamación sistémica o sepsis?
Ahora si el paciente tiene suerte puede recuperarse pero si tiene cogulacion intravascular
es muy peligroso, pero si buena probabilidad de recuperarse ¿Cómo queda este paciente?
No entonces tendrá tejido cicatrizal y tendrá una disminución de tejido funcional.
¿Que función tenia el hígado en el páncreas? Se dijo que tenia una función digestiva y
una función endocrina. Si es digestiva y se tiene poco tejido funcional se tendrá una
disminución de las enzimas pancreáticas, por lo tanto este individuo va a tener
disfunción de la digestión de grasas, proteínas e hidratos de carbóno. Si no absorbe
nutrientes se va a tener una disminución de peso por disminución de la absorción debido a
una mala digestión.
¿Dónde se van las grasas si no se absorben? Se van a las deposiciones (aparecen grasas
en las deposiciones), a esto se llama Esteatorrea y las deposiciones con alto contenido de
grasas son muy voluminosas, “muy flotadoras”, tienen un “olor rancio” bien especial.
Sistema Endocrino
El sistema endocrino es un sistema integrador, coordinador y mantenedor del sistema
homeostatico. Comunicados entre sí a través de mensajeros químicos, estos mensajeros
químicos cuando son hormonas van a la circulación sanguínea. Hay una serie de
mensajeros conocidos como neurotransmisores pero que también son hormonas, por
ejemplo las catecolaminas, estas son secretadas por el sistema nervioso pero también
tenemos que la medula adrenal secreta catecolaminas. Se tienen citoquinas de la
inflamación que son mediadores químicos que son sintetizados por células fagocitarias y
el endotelio. Estas citoquinas también van a la circulación y por lo tanto tiene una acción
endocrina, por ejemplo tenemos la interleuquina 6 que es una citoquina que va a la sangre
y al tejido blanco como el hígado, medula osea, sistema nervioso central, al centro
termorregulador y en parte es responsable de la manifestaciones inespecíficas de la injuria
celular por el hecho de liberarse a la circulación, de actuar a distancia sobre un tejido
especifico y también tiene acción endocrina, por lo tanto es considerado como hormona.
El sistema endocrino está organizado por glándulas, hipófisis, glándulas periféricas que
están formadas por tejidos muy especializados que sintetizan hormonas dependiendo de la
glándula que la secreta vamos a tener hormonas de distinta naturaleza química, distintos
mecanismos de acción y distinta función. Por ejemplo la hipófisis libera hormonas tróficas
como TSH (hormona estimulante de tiroides), ACTH estimula la corteza suprarrenal de la
glándula suprarrenal. La medula es otro tipo de tejido que secreta catecolaminas.
El cortisol se une con otra hormona junto con el receptor citoplasmático, este receptor
citoplasmático unido a la hormona del cortisol, llega a la membrana del núcleo y libera el
cortisol hacia el núcleo y queda la proteína fuera y esta va a actuar sobre algunos genes
nucleares. Las hormonas tiroideas T3 y T4 son hormonas anímicas lipofílicas y su
mecanismo de acción es diferente.
Casi todas las glándulas tienen reserva funcional, el nivel de hormonas que se secretan es
inferior de lo que utilizamos. El efecto hormonal es de la hormona libre. La hormona va
en la sangre unida a las proteínas plasmaticas y hay una pequeña porción de hormonas que
va libre y esa es la que va a producir el efecto. El hecho de que vaya unida a proteínas
permite utilizar más hormonas en caso de ser necesario, osea es una reserva en el plasma
pero la misma glándula puede sintetizar más.
La secreción y su ritmo es variable. Hay algunas hormonas que tienen secreción pulsatil
como por ejemplo la hormona del crecimiento pero también hay hormonas que tienen
secreción circadiana, es decir durante el día y la noche se va a tener mayor o menor
secreción en un periodo de 24 horas. Por ejemplo con el cortisol a las 8 AM se van a tener
volemias muy aumentadas y niveles bastante bajos de cortisol entre las 18 a 20 horas
porque el organismo ya esta bastante agotados.
El ritmo de secrecion puede ser distinto en el ejercicio o frente a estímulos, como por
ejemplo la hormona de crecimiento si bien tiene secreción pulsatil, tiene niveles de
fluctuaciones pero frente a estimulos como el ejercicio van a liberar mayores niveles de esta
hormona.
Regulacion - Retroalimentacion
Existe una excelente integración entre el sistema endocrino y el sistema nervioso. Por
ejemplo el sistema renina- angiotensina -aldosterona es un sistema neuroendocrino, el
sistema nervioso simpático estimula la liberación de catecolaminas en la medula
suprarrenal, las hormonas tiroideas tienen un efecto potenciador de las catecolaminas que
son neurotransmisores y hormonas también, si se tienen hormonas tiroides en exceso se va
a tener una mayor frecuencia cardiaca, taquicardia por potenciación de la acción de las
catecolaminas.
Todo esto esta presente en un tejido endocrino organizado pero también existe un tejido
endocrino difuso ( existen zonas donde se forman hormonas), por ejemplo cuando en el
aparato digestivo una hormona “X” se sintetiza en toda la parte del aparato digestivo como
estomago, intestino, colon, páncreas etc, osea no es un tejido organizado como glándula
sino que es disperso en distintas células que van a secretar esta hormona como la renina
que esta a nivel renal, en el tejido adiposo algunas enzimas permiten la formación de
cortisol (secretado por la corteza adrenal) pero en el tejido adiposo hay aromatasas que
pueden formar a partir de esteroides o colesterol el cortisol.
Por ejemplo en un niño “X” si tienen hormonas del crecimiento normal, somatomedinas
normales, hormonas tiroideas normales, pero se tienen pocas hormonas sexuales,
entonces a las 14 años se observa una disminución de sus hormonas sexuales, cambio de
voz y en la altura hay diferencias fuertes. Un niño en sobrepeso tiene muchas posibilidades
de generar más prematuramente su madurez sexual y va a tener menos posibilidades de
crecer lo que puede traer genéticamente informado. Si se tiene una genética que dice que un
individuo va a ser de estatura baja, indudablemente no hay hormonas de crecimiento que
pudieran hacer la diferencia. Hay fenómenos psicológicos que pueden influir en el
desarrollo. Así también una persona que se sienta rechazada por el resto tiene una respuesta
menor.
producir calor, pero si por otro motivo no hay comida, van a haber otros mecanismo para
que la hormona tiroides no se “escape” porque va a generar un tremendo catabolismo.
Los Tipos de hormonas pueden ser: Proteicas (glucoproteinas), Esteroidales (vitamina b),
Eicosanoides, Etc.
Una vez que se envejece se pierde reserva funcional. El sistema endocrino puede ser
alterado por otras patologías como por ejemplo si el riñón esta alterado y pierde calcio,
se producirá Hiperparatiroidismo inducido por el compromiso renal. Los fármacos
pueden modificar la acción hormonal y también los estilos de vida pueden modificar la
acción hormonal ya que el alcohol puede llegar a provocar una alteración del cortisol que
tiene relación con el crecimiento.
En los Trastornos Endocrinos hay un exceso de función como por ejemplo en la hipófisis
habrá un exceso de producción hormonas hipofisarias, en la tiroides habra un exceso de
hormonas tiroideas provocando un Hipertiroidismo o también se podría provocar una
Hipofunción con un déficit de hormonas tiroideas. Por lo general esto se da en casi todos
los trastornos endocrinos donde a mayor nivel de hormonas habrá mayor acción y un
síndrome de exceso hormonal.
Se tiene entonces que en la resistencia a la insulina, los niveles de hormonas son altos pero
la acción de insulina es baja. Frente a la resistencia a insulina no va a tener un exceso
hormonal. En este caso no se da la relación de hiperfunción con exceso de secreción.
Los Trastornos Endocrinos se producen por lo general por una Hiperfunción por que se
encuentra una concentración elevada de hormonas, un ejemplo es el Hipertiroidismo. También
estos trastornos ocurren en el caso de déficit hormonal.
También ocurre una retroalimentación ya que estas hormonas tiroideas inhiben la formación
de LH pero por alguna razón al tratarse de un trastorno patológico no ocurre esto y no puede
frenar la producción de LH. Cuando este trastornos es terciario se encuentran elevadas las
hormonas tiroideas y la LH pero las hormonas hipofisarias podrían estar aumentadas,
normales o disminuidas y esto es típico del trastorno terciario donde la LH es el causante del
exceso de hormonas tiroideas.
Otro trastorno que puede acompañar a este Hipertiroidismo es el Bocio, que es un aumento del
volumen de la glándula tiroidea y puede ser localizado, nodular, unilateral o bilateral, difuso o
localizado.
Se puede tener Bocio en el Hipertiroidismo primario debido al aumento de TSH por lo que
ocurre un aumento del volumen de la glándula y lo más probable es que sea localizado,
unilateral, nodular no difuso porque es algo patológico como un Adenoma.
Odontología Alexander Silva – Fernando López
Fisiopatología 2011
Otro caso donde se puede tener un Bocio Difuso es en el caso de que se presente
Hipertiroidismo con aumento de la síntesis de TSH que causa un efecto trópico donde la
glándula crece y aumenta su irrigación, se estimula la captación de yodo por lo que es casi
seguro que se formara un Bocio Difuso, al menos que se presenten algunas zonas atróficas en la
glándula.
También puede ocurrir debido a que en la tiroides hay un receptor que se puede unir a una
inmunoglobulina, que es un anticuerpo que se une al receptor de TSH causando un efecto muy
similar al Bocio Difuso de el caso anterior, por lo tanto en el HIPERTIROIDISMO SE TIENE
BOCIO.
También puede presentarse en el Hipertiroidismo Terciario pero no será tan grave como en los
dos casos anteriores. No importa cual sea la causa de el exceso de hormonas tiroideas,
igualmente en todas tendremos alteraciones comunes como un metabolismo basal
aumentando, aumenta el consumo oxigeno (hasta el doble de lo normal), mayor generación
de calor y por lo tanto intolerancia a temperaturas cálidas, ocurre un aumento de presión
sistólica, piel sudorosa y caliente con diaforesis, híperdefecación y mucha ansiedad. También
se presentan alteraciones cardiacas como taquicardia severa sobre 120 mm Hg.
Enfermedad de Graves
Hipertiroidismo más común que se presenta con Bocio y un exceso de síntesis de hormonas
tiroideas, exoftalmos y dematopatías. Toda esta alteración se debe a que hay un edema e
inflamación por la respuesta inmune que se desarrolla por la acción de estos anticuerpos, lo
mismo pasa con las Dematopatías que son inflamaciónes leucocitarias por anticuerpos que se
unen a receptores por lo que se tiene edema y provoca esta protrusión.
El Bocio se debe a que ejerce una acción similar al estimulo dado por TSH, este no daña la
célula pero desarrolla una respuesta que es mimetizar la acción del TSH. Esta enfermedad es el
Hipertiroidismo más común, por lo que se puede tener un paciente que al empezar a atenderlo
está sano y con el paso del tiempo puede que llegue un día y tenga esta enfermedad.
Generalmente los factores gatillantés son el stress, algunas infecciones virales y por lo general
igual hay una predisposición genética.
“La profe’ conoce unos casos que de la noche a la mañana empezó con esto , y lo más terrible es
que empezó con problemas cardiovasculares y no sabía el motivo y empezó con taquicardia,
temblores y obviamente consulto y en el dia 15 bajo alrededor de 10 kilos, se recupero pero
después de 2 años residido de nuevo y en otro caso le paso lo mismo y es probable que puedan
algunas infecciones gatillar esto ya que las dos personas trabajan en el mismo lugar y esto paso
en un tiempo relativamente corto.”
Enfermedad de Hashimoto
Con respecto a la enfermedad señalada corresponde a un tipo de hipotiroidismo primario.
También hay un Hipotiroidismo ficticio que es causado por fármacos que pueda estar tomando
una persona y puede deberse a fármacos para el Hipertiroidismo o por un tratamiento para bajar
de peso que pueden provocar problemas como el señalado.
Trastornos de la Hipófisis
Esta glándula sintetiza varias hormonas que cumplen una función trófica que actúan sobre
algunas glándulas periféricas. Por lo tanto se pueden tener trastornos que ejercen una acción
sobre el eje corteza, hipotálamo e hipófisis suprarrenal y se puede deducir aplicando el
esquema de regulación.
Pero también existen otras hormonas que se secretan en la hipófisis que son la somatotrofina y
la prolactina que actúan directamente sobre el tejido blanco. Estas hormonas como las
anteriores son estimuladas por algunos mensajeros hipotalámicos que son enviados a una red
vascular, el tallo hipotalámico y tiene una segunda red vascular se vienen a activar células
endocrinas hipofisarias.
La prolactina es una de las hormonas hipofisarias que actúan en la glándula mamaria para
producir la secreción láctea, esta hormona es regulada por un factor inhibitorio que está
constantemente actuando sobre la hipófisis evitando su secreción por lo que en condiciones
normales sus niveles son muy bajos y suben solo en el embarazo. También hay otros factores
En el caso de secreción anormal también están involucrados los Adenomas, por ejemplo en un
estudio de un total de 40 casos se vio que tanto hombre como mujeres pueden tener
Híperprolactinemia que pueden ser provocadas por micro o macro Adenomas, lo que conlleva
a una leve secreción de leche pero como es algo anormal se habla de Galactorrea. La
Amenorrea se da en la mujer, la prolactina tiene dentro de una de sus funciones impedir la
ovulación en el embarazo y si hay un exceso de esta hormona hay infertilidad ya que evita la
ovulación y en el hombre provoca Hipogonadismo.
Si hay déficit de Prolactina que tiene como signos la Galactorrea, Amenorrea en la mujer,
Infertilidad e Hipogonadismo en el hombre. Esta Hipoprolactinemia se puede observar
durante la lactancia, donde hay una ausencia de secreción láctea.
Otra hormona hipofisaria es la Hormona del Crecimiento la cual es proteica y tiene varias
funciones como en el musculo disminuye la captación de glucosa por lo que a nivel plasmático
el nivel de glucosa esta aumentado, por lo que favorece la resistencia a la insulina pero
también favorece la captación de aminoácidos y la gluconeogenesis por lo tanto tiene tendencia
a ser Hiperglicemiante pero incrementa la síntesis de proteínas por lo tanto es Anabólica.
Esta hormona es lipolitica por lo que ocupa el tejido graso como energía y con ello no ocupa
glucosa para realizar sus funciones. En el cartílago favorece el crecimiento longitudinal en el
individuo joven y esto lo logra captando más aminoácidos y favoreciendo la síntesis de nuevas
proteínas en conjunto con la proliferación tisular, por lo que si no se tiene cartílago no se tendra
la posibilidad de experimentar este crecimiento longitudinal, por eso este efecto se ve en
individuos jóvenes en etapas de formación ósea. En hueso, riñón y corazón favorece el
incremento del órgano.
En la hipófisis, como la hormona del crecimiento actúa directamente en los tejidos sin una
glándula intermediaria, este trastorno es hipofisario primario porque es esta la que produce la
hormona por lo que cuando se habla de trastorno de esta secreción primaria de prolactina, se
esta hablando de que la hipófisis está produciendo grandes cantidades de prolactina o de
hormona del crecimiento.
Los trastornos primarios de hipófisis son varios porque pueden tener un exceso de ACTH
tambien. Este exceso puede ser extra pituitario por lo que un tumor secretor de hormona del
crecimiento, los canceres respiratorios varios, etc, pueden secretar hormonas como TSH, ACTH,
PTH o varias otras, entonces el trastorno es terciario extra hipofisario y esto es otra causa de
trastorno endocrino, también se tendra un humor hipotalámico que puede estar en el
hipotálamo o a nivel de otros tejidos que secretan hormona hipotalámica por lo que estimula la
hipófisis y hay mayor producción de sus hormonas.
El exceso de hormona del crecimiento va a tener dos cuadros que se presentan en la juventud
(antes pubertad) como el Gigantismo y si esto ocurre después de la madures se presenta la
Acromegalia.
Gigantismo
Ocurre porque como no hay todavía cierre de las placas epifisiarias, se puede seguir creciendo y
entonces al tener somatomedinas en el cartílago, este prolifera y aparece este crecimiento
longitudinal.
Acromegalia:
Ocurre cuando ya hay cierre de las placas epifisiarias, independiente de eso igual se tiene un
crecimiento de las viseras como riñón y corazón de manera que igual se genera una serie de
problemas. Se pueden ver en algunos casos de personas con ciertas características como
mentones, lengua, orejas, manos, pies de mayor tamaño que lo normal en conjunto con algunos
órganos viscerales y problemas en la columna. Por lo general está dado por un Adenoma
Hipofisario productor de hormona de crecimiento y este provoca las alteraciones y a la vez
trastornos por presencia del tumor como cefalea, problemas visuales y metabólicos como
tendencia a la diabetes. Este trastorno es progresivo y es relativamente lento, son pacientes que
suelen tener hipertensión y un aumento de tamaño en el corazón que conlleva muchas veces a
una insuficiencia cardiaca lo que posteriormen les provoca la muerte a un gran porcentaje de
pacientes, por lo que estas observaciones del paciente se tienen que tomar en cuenta en caso de
que un paciente no esté diagnosticado.
El exceso de hormona del crecimiento puede llevar a un Gigantismo pero para esto también
necesita hormonas tiroideas por lo que si estas no están no se va a presentar crecimiento y si se
tiene esta condición antes de los dos años de edad se presentara cretinismo
Llamado también caso de al silla turca vacía que se puede presentar en hemorragia severa por
daño de la hipófisis o traumatismo por accidente automovilístico que puede llegar a dañar la
hipófisis tan severamente que provoca una hipofunción hipofisaria.
En la mujer se puede llamar también de este nombre a la condición que se presenta cuando ocurre
una hemorragia severa lo que lleva a una isquemia de la hipófisis por lo que se presenta
necrosis y esto hace que no hallann células capases de secretar hormona y uno de los primeros
síntomas es la ausencia de secreción láctea, después disminuyen de apoco las otras hormonas
debido a que la tiroides tiene muchas reservas. En cambio si en hipocondición si es que se
presentan hay que reconocerlo rápido porque puede llevar a la muerte de la persona y en el caso
de las hormonas sexuales se puede provocar una Amenorrea y ausencia de ovulación
secundaria.
Diabetes
Objetivos
El alumno debe PODER:
Definir diabetes
Identificar los criterios de diagnóstico
Reconocer los tipos de diabetes
Deducir las consecuencias de un control inadecuado de diabetes
Reconocer la importancia de un control de glicemia
Reconocer las complicaciones agudas y cronicas de Diabetes
Uso de insulina
La insulina se usa para el tratamiento de la diabetes mellitus tipo I.
Se tiene el caso de un niño que tiene diabetes tipo I (carente de insulina), se ve desnutrido,
deshidratado, angustiado, disminuido su crecimiento. Después de la aplicación de insulina
al cabo de 2 meses se ve una gran diferencia ya que el niño se ve mas tranquilo, mas
crecido, hidratado, nutrido debido a la insulina.
Hay distintas maneras experimentales de inducir una diabetes y en este caso se tiene un
daño de las células beta teniendo como consecuencia una hiperglicemia y amedida que se
va inoculando insulina, va disminuyendo la hiperglicemia hasta que se alcanzan valores
normales. Al momento que se deja de administrar insulina comienza inmediatamente a
subir la glicemia.
Sobrecarga de glucosa
Uno de los test que se utilizan para el diagnostico de diabetes o de resistencia a la insulina o
de intolerancia a la glucosa es sobrecargar al paciente con una cantidad “X” de glucosa. Es
como un desayuno que tiene ciertos tipos de alimentos y mas o menos sobre 75 – 100
gramos de glucosa.
La glicemia va a ser influenciada por varias hormonas, las cuales van a tratar de mantener
la glicemia disminuida y otras hormonas la van a tratar de mantener la glicemia eleveda.
La corteza adrenal tiene dos tipos de hormonas, una medular y otra cortical que son
hiperglicemiantes:
Cortisol
Epinefrina (neurotransmisor del sistema simpático, de manera que el estrés va ser
hiperglicemiante ya que va a provocar la liberación de catecolaminas y se van a
tener niveles elevados de glucosa)
Secreción de insulina
Las células beta del páncreas. En los islotes de Langerhans hay muchas células endocrinas
ya sean alfa, beta y gamma.
La pérdida de secreción del pulsátil es una de las primeras señales de trastorno de células
beta en pacientes con Diabáticos tipo 1.
Si se tiene glucosa en grandes cantidades, se producen cambios a nivel de las células entre
las mucosas y se estimula la liberación de insulina.
La insulina se sintetiza como una hormona bien grandes que luego sufre algunos cortes y
finalmente se libera como insulina mas un péptido C que se produce también en esta
degradación y luego liberación.
Metabolismo de la glucosa
La glucosa una vez que entra a la celula por acción de la insulina, va a ser utilizada por
varias vías metabólicas.
La glucosa puede ser depositada como glucógeno, puede ser sintetizada apartir de los
triglicéridos, se tienen vías glucogenicas, etc, osea se puede obtener glucosa a partir de
otras fuentes de energía y se puede apartir de la glucosa depositar glucógeno y también se
puede a partir de la glucosa formar un producto especial como el sorbitol.
Acción de la insulina
La insulina facilita:
Transporte de la glucosa
Sintesis de glucógeno
Sintesis de lípidos
Sintesis de proteínas
Celulas de crecimiento
Expresion de genes
Fisiopatología de la Diabetes
Epidemiologia
El término diabetes mellitus engloba un conjunto de enfermedades metabólicas
caracterizadas por la presencia de niveles elevados de glucosa en sangre, también llamada
hiperglicemia, que puede estar producida por: una deficiente secreción de insulina, una
resistencia a la acción de la misma, o una mezcla de ambas.
Clasificación
Hay una diabetes que puede ser secundaria al exceso de hormonas hiperglicemiantes
como por ejemplo: Hormonas de crecimiento, cortisol, catecolaminas, glucagón, etc.
La diabetes también se puede producir debido al uso de fármacos que tienen tendencia a
ser hiperglicemiantes y también la diabetes puede producirse por un daño pancreático
como por ejemplo en la pancreatitis crónica.
También se puede tener una respuesta anormal al exceso de hidratos de carbono, ósea un
test de intolerancia a la glucosa anormal.
Reacción cruzada
Autoantígenos
Sed
Polidipsia (mucha sed)
Poliuria: El riñón forma orina con una producción de 1 ml por minuto de orina
(1440 ml al dia de orina), esta orina tiene 0 glucosa. Si se tiene una glicemia
normal, la glucosa pasa por el riñon y se devuelve (se filtra). Si se tiene mucha
glucosa porque se tiene una glicemia alta, lo que va a ocurrir es que se elimine
glucosa por la orina la cual arrastra agua y al hacer esto se tendrán 1000 ml al dia de
orina, teniendo una poliuria. La glucosa arrastra agua porque se saturan los
transportadores de glucosa, por lo tanto se pierde glucosa por la orina. Si se tiene
una poliuria el plasma va a ser mas denso, va a aumentar la osmolaridad lo que
significa que se tenga sed. Al tener osmolaridad hay una deshidratación celular.
Nicturia
Visión borrosa
Letargia y Deshidratación
También se tienen problemas de aterogenesis en grandes vasos y eso implica que debe
tener menos irrigación sanguínea.
En la diabetes tipo II, lo común que se tiene es que hay una resistencia a la acción
de la insulina.
Esta asociada a la obesidad.
No existe un patrón genético pero hay cierta tendencia a tener una diabetes tipo II.
Los niveles de insulina estan aumentados.
Las complicaciones agudas reflejan la alteración del nivel de insulina y puede ocurrir por:
Complicaciones:
Hipoglicemia
Otros factores
Ejercicio
Alcohol
Fármacos
·lteración renal o hepática
Signos
Asociada a:
Palidez
Diaphoresis
Taquicardia
Parestesias
Incapacidad de concentración
Confusión
Reacción lenta
Visión borrosa
Somnolencia
Fatiga extrema
Individuo desorientado
Inconsciencia
Tratamiento
De la poliuria osmótica (glucosuria), con pérdida de agua, sodio, potasio, fosfato, entre
otros electrólitos.
El estudio clínico realizado entre 1983 a 1993 por el Instituto Nacional de Enfermedades
Digestivas y Renales de EEUU y Canadá, involucró 1441 voluntarios DMID o Tipo I
mostró lo siguiente:
Protección - Insulina
Glucotoxicidad
¿Resistencia a la insulina?
¿Hiperglicemia?
Susceptibilidad a infecciones
TBC
NEUMONIA
PIELONEFRITIS
INFECIONES DE PIEL (PIE DIABETICO)
Polineuropatia
Afección Sensitiva: afectan fibras nerviosas largas y de mayor diámetro.
Esto afecta principalmente a las extremidades inferiores (distribución en Calcetín) y
también puede presentarse en las manos (distribución en Guante).
La pérdida de posición articular y sensitiva: Articulación de Charcot
Polineuropatia Mixta
Mortalidad
Infarto
Insuficiencia renal
Ateroesclerosis (cardiaca)
Avc
Infeccion
Gangrena
Hipoglicemia - cetoacidosis
Hipercortisolismo
En el Hipercortisolismo se tiene un exceso de cortisol que es una hormona esencial para
la vida. Si no se tiene cortisol no se puede sobrevivir y el paciente que tiene problemas con
la secreción de cortisol esta constantemente con terapia de cortisol, por lo tanto se puede
tener un problema de Hipercortisolismo que puede ser dependiente de la secreción de
ACTH o independiente de la secreción de ACTH (hormona hipofisiaria que estimula a la
corteza suprarrenal).
En relación a los Adenomas Hipofisarios se tienen varios tipos y uno de ellos es el Tumor
secretor de ACTH la cual se presenta debido a la Hipertensión. El Adenoma es la
CAUSA más frecuente de Hipertensión.
El Factor Iatrogénico quiere decir que fue producido por un profesional debido a un
Tratamiento de Hipocortisolismo o a un mal manejo que puede llevar a un aumento del
cortisol. La Terapia Corticoesteroidal Crónica se usa para tratamientos de cuadros
inflamatorios múltiples o autoinmunes como por ejemplo en el lupus eritematoso, artritis
reumatoide, problemas reumáticos para alergias, etc.
Cara de luna por la retención de sodio y agua produciendo un aumento de la volemia que
lleva al paciente a presentar un edema. Hay grasa abdominal que se produce por la
redistribución de grasa.
Piel frágil, delgada y entre otras cosas es antiproliferativa porque disminuye la división
celular y por lo tanto disminuye la reparación. En cirugía ocular es importante porque
disminuye la reparación y en cirugía de válvulas cardiacas disminuye la reparación. Se ven
los vasos sanguíneos y por lo tanto van a haber ulceraciones y hay atrofia muscular, etc.
Hay osteoporosis también por el mismo metabolismo de las proteínas y sobre la capacidad
de disminuir la absorción de calcio, entonces hay mayor reabsorción ósea
Suponga que un paciente con tratamiento con corticoesteroides llega a la consulta y con el
solo hecho que el paciente entre a la consulta va a tener estrés y el estrés hace sintetizar
mas cortisol en el organismo.
No, porque esta ATRÓFICA y porque se tiene poco ACTH debido al aumento de
cortisol, se tiene entonces que hay un déficit de ACTH y la glándula esta atrófica por que
la ACTH y todas las hormonas hipofisarias son tróficas.
Entonces que hay una Atrofia de la Glandula Suprarrenal por lo que no entrega ACTH y
se pasa de un Hipercortisolismo a un Hiporcortisolismo que es una emergencia médica y
puede producir Hipoglicemia y puede provocar un Shock cardiovascular, entonces si se
tiene Hipocortisolismo, esta persona puede llegar a morir si no se administra previamente
corticoides, entonces hay que aumentar la dosis de corticoides.
A este paciente jamás hay que disminuirle los niveles de cortisol porque como se lleva mas
de meses, años con este tratamiento, nunca se le puede suspender las dosis.
Por el riesgo clínico y porque existe un grupo de paciente que cada vez es mayor que son
tratados con corticoides crónicos, porque son portadores de órganos, porque son portadores
de algunas patologías autoinmunitarias que hay que disminuir en respuesta.
Los que tienen isquemia, los que han tenido un Shock Hipovolemico, los que han tenido
infecciones severas como meningitis o pancreatitis, es decir, todos los pacientes que
hacen una inflamación sistémica pueden tener daño por isquemia de la corteza y
terminar en atrofia, en algunos casos el uso fármacos y también el daño autoinmune de la
glándula (en este caso la corteza suprarrenal)
Diabetes mellitus tipo II por que la DM I es poco frecuente. Alrededor del 10 % de las
diabetes es de causa inmunológica. Si se habla de glándulas periféricas se va a encontrar
con que el Hipertiroidismo es mas frecuente que el Hipercortisolismo y el
Hipercortisolismo está aumentando producto generalmente de la terapia
corticoesteroidal. El Hipocortisolismo es poco frecuente, en cambio los diabéticos son
cada vez mayores, los hipotiroideos están disminuyendo y en su momento fueron el
trastorno endocrino más severos.
Cuando se logra una disminución importante de las células beta y debido a esto no hay
insulina.
Cuando hay ausencia de insulina (cuando la diabetes hace su “debut” en los niños,
generalmente lo hace con cetoacidosis con diuresis osmótica).
Se puede tener una osmolaridad que oscila entre los 230 mg/dl y los 300 mg/dl. Si se tiene
una glicemia de 180 mg/dl es hiperglicemia y se considera como hiperosmolaridad cuando
los valores son sobre 310 ml/dl.
Nati: Cuando esta sobre 400mg/dl como lo que ocurre en el coma hiperglicemico, tiene que
aumentar la osmolaridad porque va a haber deshidratación, hay poliuria.
Normalmente la glucosa y las proteinas no sale en la orina. Si un riñón esta dañado puede
producir glucosuria.
Un paciente diabético tiene hiperglicemia de 140, 150, 160 mg/ml, pero si tiene un riñón
sano, no deja pasar glucosa a la orina y por lo tanto no se pierde glucosa (dicho de otra
manera hay pocos vehículos y muchos pasajeros) ya que al haber una sobresaturación de
glucosa, debe perderse de alguna manera y por ello sale por la orina.
Diuresis osmótica: Significa que se tiene un alto nivel de glucosa en la orina producto de la
acción osmótica de algún elemento.
La diuresis osmótica es sinónimo de poliuria, pero el efecto osmótico puede ser Glucosa,
en este caso, o exceso de sodio.
Una mujer de 55 años de edad presenta diabetes mellitus desde hace unos diez años. Visita
a su medico cada 2 meses y la enfermedad se ha mantenido estable como resultado de una
dieta adecuada y uso de hipoglicemiantes orales. Hace unos 3 dias desarrollo un severo
resfrio con fiebre moderada, perdida de apetito. Al examen físico se releva que se
encuentra muy delicada. Sus membranas mucosas se presentan secas y las venas del cuello
muy relajada. Presion arterial 120/95 mmHg y 90/60 mmHg de pie. Frecuencia cardiaca
140 latidos por minuto y frecuencia respiratorio de 24 /min. Volumen de orina 250 ml cada
hora.
Na+, 132 mEq/L; Cl -, 90 mEq/L; K+ 5,5 mEq/L; glucosa, 750 mg/dl; creatinina, 2 mg/dl;
BUN 40 mg/dl.
Una muestra de orina dio los siguientes resultados: glucosa, 4+; cetonas; negativo; K+ 30
mEq/L; Na+, 25 mEq/L, osmolaridad 305 mosmol/L.
Análisis: La paciente del caso mantuvo por años sus niveles de glicemia dentro los rangos
normales producto de los hipoglicemiantes y de la dieta, pero se resfrió hace 3 días, perdió
el apetito, tenía fiebre, al examen físico está muy delicada , seca , y la vena del cuello muy
relajada , por ello no tiene muy buen retorno. La Frecuencia cardiaca es de 140 latidos por
minuto, presión arterial muy baja, inhiben el volumen de orina y la orina de la paciente es
de 6 lts por día, por lo tanto tiene una diuresis osmótica.
¿Por qué tiene una hiperglicemia, si la paciente tiene un control normal con
hipoglicemiantes orales durante mucho tiempo?
En el caso se llega con una glicemia de 120 a 130 mg/dl que no es normal para un diabético
a 750 mg/dl, es decir 6 a 7 veces la cantidad de glucosa en la sangre respecto a lo normal.
Por lo tanto esto es importante ya que este paciente puede tener un problema dental o un
abceso dentoalveolar, puede tener una hiperglicemia, poliruria, etc. Todo esto también
puede ser provocado por el odontólogo mismo en una cirugía o en implantes, también
puede provocarse que un paciente compensado se descompense.
Entonces se va a tener que la hiperglicemia es sobre 160 a 180 mg/dl se va a tener mayor
diuresis y a mayor hiperglicemia mayor va a ser la diuresis y el paciente puede llegar a
Shock Hipovolémico
CONCLUSION:
Acciones de la insulina:
Hipoglicemiante
Nos protege de la Gluconeogénesis
Transporte de glucosa dentro de la célula
Controla la cetogénesis
Nos protege de la formacion de cuerpos cetónicos
9) ¿En cuál de los siguientes casos el diagnóstico de diabetes debe ser confirmado?
(C) La glicemia en ayunas, indica la presencia de diabetes que puede ser ocasional , por
ello se debe comprobar de dos maneras: a) volver a hacer una glicemia en ayunas, o b) test
de tolerancia a la glucosa. En preferencia se debe hacer el test nuevamente en ayunas.
10) Muchos pacientes diabéticos tienen nefropatía diabética a largo plazo. Esta
alteración renal implica:
a) Proteinuria
b) Hipotensión
c) Hiperalbuminemia (muchas proteínas en sangre)
d) Aumento de la filtración
e) Poliuria en ausencia de síndrome hiperosmolar
En el riñón del hipertenso y el riñon del paciente diabético, están sometidos a una
hiperfiltración y eso provoca presencia de proteinas o de glucosa en la orina, con el
consecuente daño y por ello se pierden proteínas.
a) Proteina C
b) Colesterol
c) Hemoglobina Glicosilada
d) Creatinkinasa Mb
e) Glicemia
Caso Nº1
Mujer de 38 años ingresa al hospital por presentar pérdida de peso, palpitaciones, debilidad
y exoftalmia. Presenta un bocio que recientemente empezó a crecer. Ella estaba
extremadamente irritable, no podía tolerar el calor. El examen físico reveló retracción
palpebral bilateral. La glándula tiroides estaba aumentada de tamaño en forma difusa y un
ruido fue detectado sobre el lóbulo derecho de esta glándula. Su corazón estaba aumentado
de tamaño. Exámenes de laboratorio indicaron una Hb de 12 g/dl (1.8 mmol/L) y un
Hematocrito de 37%. El metabolismo basal fue de 156 % con respecto al normal. T4 y T3
plasmáticas estaban muy elevadas y la captación de I131 por la glándula tiroides fue
también muy alta. Se dedujo un diagnóstico de Enfermedad de Graves.
Preguntas:
Enfermedad de Tiroxina
Niveles
Graves Triyodotironina
hormonales
TSH
Acción acelerada
de la TSH - Infiltración linfocitaria
- Volumen músculos
retro orbitales producto de
una inflamación y edema
Caso Nº2
Hombre de 67 años que padece de diabetes mellitus desde hace más de 20 años, para lo
cual se le prescribió hipoglicemiantes orales. El paciente reconoce que no le presta mucha
atención a su enfermedad, ya que el régimen alimentario es similar a lo que siempre ha
comido. Su trabajo en una oficina pública lo obliga a estar sentado la mayor parte del día.
El examen físico revela un hombre de 168 cm., 98 kgs. De peso. Presión arterial 165/102.
El perfil lipídico indica colesterol mayor a 240 mg/dl, colesterol LDL 156 mg/dl. La
palpación de pulsos pedios revela una marcada reducción de la onda de pulso, las
extremidades se observan con escasa masa muscular, escasos folículos pilosos y la piel se
aprecia delgada.
El examen del pié revela una lesión de ortejo mayor que comenzó hace 15 días, pero que
aún no cicatriza. El paciente no acudió antes a la consulta, porque “no le dolía” ni le
molestaba mayormente dicha lesión.
Caso Nº3
Al examen físico, este joven presenta signos de deshidratación, con mucosas secas y signo
de pliegue. Respiración profunda, 20/min. Aliento aromático. Responde a estímulos
dolorosos. Temper
de ojo normal. Auscultación cardiopulmonar normal. Abdomen distendido, doloroso a la
palpación, sin visceromegalias, ruidos intestinales aumentados. Examen neurológico:
hiporreflexia tendinosa.
Los exámenes de laboratorio revelaron: Glicemia 450 mg/dl; Na+ 130; K+ 6.0 mEq/l; Cl-
95 mEq/l; HCO3- 7 mEq/l; paO2 80 mmHg; paCO2 30 mmHg; pH 7.05; BUN 30 mg/dl;
Creatininemia 1.5 mg/dl; Hb 11 g/dl; leucocitos 11.000/mm3. Examen de orina: Glucosuria
(4+) y Cetonuria (2+).
Diabetes miellitus tipo I: por ser diabetes juvenil siendo la DMI mas frecuente en
jóvenes y por que esta siendo tratado con insulina lo que nos dice que es insulino
dependiente característica principal de la DMI.
c) Señale un buen nombre completo para el coma diabético que presenta este
paciente, y que refleje estas alteraciones.
Coma cetoacidotico.
Poliuria
Producción acido
láctico Disminución del aporte
de oxigeno
Metabolismo
anaerobio Cambio en el
Acidosis metabólica metabolismo
celular Alteración mitocondrial
Riñón
Unidad funcional: Nefrona
Muy bien irrigado
Los riñones filtran la sangre del aparato circulatorio y permiten la excreción, a
través de la orina, de diversos residuos metabólicos del organismo (como son la
urea, la creatinina, el potasio y el fósforo) por medio de un complejo sistema que
incluye mecanismos de filtración, reabsorción y excreción.
Diariamente los riñones procesan 200 litros de sangre para producir hasta 2 litros de
orina. La orina baja continuamente hacia la vejiga a través de unos conductos
llamados uréteres. La vejiga almacena la orina hasta el momento de su expulsión.
4) Elimina productos del metabolismo de hormonas como por ejemplo con el caso de
los cetoesteroides que derivan del metabolismo del cortisol (corticosteroides), por lo tanto
si se recolecta en 24 horas, se permite ver la producción de cortisol, entonces se puede
observar mediante este subproducto la producción diaria de cortisol.
5) Eliminacion de fármacos
6) Elimina el exceso de acido y para eliminar el exceso de acido tiene varios mecanismos
como por ejemplo puede secretar el acido hacia la orina y también puede formar acidos
titulables como acido sulfúrico y acido fosfórico.
8) Tiene acciones endocrinas como por ejemplo produce eritropoyetina, por lo tanto
cuando se tiene una disminución por un daño renal, no se va a tener eritropoyetina y se van
9) Forma la vitamina D3: En la piel un colecalciferol bajo la acción del sol se transforma
en vitamina D. Esta vitamina D a nivel hígado se hidroxila, adquiere una potencia, en el
riñon se vuelve a hidroxilar y adquiere una mayor potencia. Se tiene entonces una vitamina
D activa la cual tiene una mayor potencia que todos los otros productos de vitamina D.
10) Produce renina: Si no se tiene renina se van a tener conflictos con la regulación de Na
y agua.
Nefrona
Las nefronas son muchas a nivel de los riñones y estas nefronas estan formadas por un
ovillo vascular que seria el GLOMERULO. La arteriola que sale del glomérulo es la
arteriola eferente y la que entra es la arteriola aferente.
Este ovillo vascular esta rodeado por una bicapa epitelial que forma el sistema urinario.
Entonces se tienen nefronas de asa larga y nefronas de asa corta pero los glomérulos estan
a nivel de corteza.
Este sistema tubular esta compuesto por: Túbulo proximal, túbulo distal, asa de Henle
(el flujo sanguíneo en este sistema tubular es alto, todas las proteínas que pasan por este
sistema se reabsorben, la glucosa que pasa por el sistema glomerular no se pierde a nivel
de orina, de manera que la Capsula de Bowman se comunica muy estrechamente con los
vasos sanguíneos y en esa capsula hay una membrana filtrante que esta compuesta por
varias capas de tejidos que impiden que se pierdan proteínas por tamaño, por carga, etc,
osea hay una reabsorción de proteínas en el sistema tubular de la nefrona).
El Na se filtra, se reabsorbe y en algunos casos puede haber una secreción, pero se pierde
poco.
Si hay un daño renal extremo, se puede observar el mal manejo que puede tener el riñon
del Na y el K. El K se elimina en un altísimo porcentaje pero si hay daño renal se retiene.
Isquemia
Mecanismo autoinmunes
Infecciones
Productos tóxicos
Fármacos
Traumatismos
Metales pesados
Uno de los mecanismos del daño renal son los MECANISMOS AUTOINMUNES.
Entonces en el glomérulo se tienen una seria de patologías que muchas de ellas están
asociadas a TRASTORNOS AUTOINMUNES.
Hipertensión
Sobrecarga de proteínas
Sobrecarga de glucosa en la Diabetes
Juan Perez el 1º de mayo hace una Infección Respiratoria (amigdalitis) teniendo fiebre,
voz ronca, problemas de deglución, alergias, etc, de manera que estará complicado entre 5 a
6 dias con signos y síntomas de Amigdalitis.
Pasado el tiempo la Amigdalitis desapareció, luego en el día 15 este paciente tiene tres
posibilidades:
Edema
Hipertensión
Hematuria
Proteinuria
Proteinuria
Si tiene una gran perdida de proteínas y no se pueden transportar los lípidos, ¿Qué pasara
con los lípidos?
También hay unas de origen inmunológico como por ejemplo la Glomerulopatia por IgA.
Aquellas personas que tienen una infección urinaria baja tienen un riesgo alto de tener
Pielonefritis (infección urinaria alta).
Uretritis
Cistitis
Prostatitis
Ureteritis
Un mal aseo tiene un algo riesgo de infección urinaria baja como por ejemplo:
En los recién nacidos con el uso de paños ya que ellos defecan en inmediatamente
en el paño.
En las embarazas con el peso del útero les baja el tamaño de la uretra por ende hay
menor distancia y hay mayor riesgo de infección.
La vejiga es estéril pero también tiene secreciones de la mucosa vesical que protegen a la
vejiga de agentes infecciosos (por ejemplo lactoferrina) impidiendo la adhesión de
gérmenes.
Si se tiene una anomalía estructural de las vías urinarias, hay reflujo de orina hacia el uréter
(reflujo vesicoureteral) lo cual se da en los varones (hipertrofia prostática por inflamación,
tumor o mal desarrollo de la próstata) y en los niños con infección urinaria
El germen entra desde el exterior y va a llegar al riñón, osea en la infección del riñon el
germen usa la via ascendente de la via urinaria. El germen que infecta generalmente es la
Escherichia Coli los cuales son la de la flora intestinal (ano, recto, etc) pudiendo infectar
las vías urinarias, es por esta razón que es importante la buena higiene para evitar estas
infecciones.
Si se tiene un daño del riñón, llegan los gérmenes, van a proliferar, van a provocar una
inflamación, se van tener perdidas de nefronas y se va a tener una cicatriz lo cual significa
que no se tiene tejido funcional pudiendo desembocar en una Insuficiencia Renal.
Resumen
El riñón puede ser blanco de patologías como:
Hipertensión
Diabetes
Agentes que dañan directamente el riñon
Agentes inmunológicos
A medida que se va dañando el riñon, este va perdiendo tejido funcional. Inicialmente las
nefronas remanentes se hipertrofian y no se tienen manifestaciones de enfermedad renal.
¿Cuál seria una de las primeras manifestaciones cuando hay un daño renal crónico?
Creatinemia elevada.
Uremia elevada.
Edema.
Anemia.
Retención de Na.
Retención de agua.
Perdida de proteínas plasmáticas (alteración de la coagulación, alteración de la
presión oncotica plasmática, etc).
PROTEINURIA (esta es una de las PRIMERAS MANIFESTACIONES DE
DAÑO RENAL).
También el riñon puede estar un poco dañado debido a una sobredosis de AINES que
pueden provocar daño tubular y se va a tener una Insuficiencia Renal Aguda Intrarenal.
En la Insuficiencia Renal Aguda de causa Post-Renal, el riñon esta sano pero a nivel de
uréteres existe una obstrucción como por ejemplo debido a un tumor prostático.