Paciente: CC 1007144453 NATALIA GOMEZ FRANCO Usuario: MFRANCO Fecha Impresion: 10/07/2021 12:27 Página Nº: 1

HISTORIA CLINICA
ESE HOSPITAL SANTA TERESITA DE PACORA CALDAS
Nit. 890801517
Dir. CRA 2 # 2-49 - Tel. 8670193

Código Plantilla:VISITA
Fecha Historia:24/06/2021 02:39 p.m.
Lugar y Fecha:PACORA,CALDAS 24/06/2021 02:39 p.m.
Documento y Nombre del Paciente: CC 1007144453 NATALIA GOMEZ FRANCO
Administradora: NUEVA EMPRESA PROMOTORA DE SALUD EPS S.A. Convenio: SUBSIDIADO Tipo de Usuario: NIVEL 1
No Historia: 1007144453 Cons. Historia: 1134874
Atención: Ambulatorio

NOMBRE DE LA PLANTILLA
Atención Domiciliaria Por Medicina Especializada:

NOMBRE DE LA PLANTILLA
Datos Generales
Historia: 1007144453 Hora: 14:36
Nombre: NATALIA GOMEZ FRANCO Edad: 21 Años
Sexo: Femenino Seguridad Social: SUBSIDIADO
E.A.P.B.: NUEVA EMPRESA PROMOTORA DE SALUD EPS S.A. Ocupacion: ESTUDIANTES
Estado Civil: Soltero Direccion: CARRERA 1 CALLE 1 Y 2
Telefono: 0
Escolaridad
Primaria: NO Bachiller: NO
Secundaria: SI Media: NO
Tecnica: NO Superior: NO
Procedencia
Rural: NO Urbano: NO
Barrio F: MORAGA
Datos del Acompañante
Nombre del Acompañante: NINGUNO
Clasificacion Riesgo
Bajo..: SI Moderado.: NO
Alto..: NO Muy alto.: NO
ANAMNESIS
Motivo de la Consulta: TENGO GRIPA
Enfermedad Actual: Nombre: Natalia Gómez Franco
Numero de documento: 1007144453
Edad: 21 AÑOS
EPS: Nueva EPS subsidiado
Teléfono: 3017112489
Ciudad: Pácora
Departamento: Caldas
Dirección: Carrera 3 #10-60
Barrio: El platanal
Caso #: 2
Lugar de toma: Domicilio del paciente
Tipo de prueba: Antígeno para Sars – Cov 2 COVID-19
Fecha inicio síntomas: 20.06.2021
Factores de riesgo: NIEGA
Nexo: Contacto estrecho con persona sintomática positiva intubada hace 8 días.
Síntomas: Paciente de 21 años de edad sin antecedente, alérgicos niega, tóxicos: niega. Refiere cuadro clínico de 5 días de evolución consistente en
malestar general, mialgias, artralgias, astenia, adinámica, escalofríos, cefalea holo craneana y retro auricular, tipo gravativo persistente, de intensidad
6/10 en EVAD, mejoría parcial el día de ayer, ageusia, anosmia, congestión nasal leve, náuseas, ha consumido acetaminofén con mejoría leve, y
bebidas caseras, contacto estrecho con persona sintomática positiva intubada hace 8 días. No ha salido de Pácora en los últimos 15 días, actualmente
refiere considerable mejoría sintomática, refiere mareo leve.
Fecha último contacto: Hace 8 días
Ocupación: Desempleada

Antecedentes Familiares
CA: NO DM: NO
Paciente: CC 1007144453 NATALIA GOMEZ FRANCO Usuario: MFRANCO Fecha Impresion: 10/07/2021 12:27 Página Nº: 2
Hipetension arterial: NO CORONARIOPATIA: NO
Otros: -NIEGA
Antecedentes Personales
Otros: -NEIGA Quirurgicos: - NO REFIERE
Alergicos: - NO REFIERE TRANSFUSIONALES: NO
Patologicos
CA: NO DM: NO
EAP: NO EPOC: NO
HPB: NO HTA: NO
TAB: NO VIH +: NO
DISLIPIDEMIA: NO CORONARIOPATIA: NO
HEPATITIS.: NO HIPOTIROIDISMO.: NO
EPILEPSIA: NO Antecedentes de mutaciones genéticas BRCA 1 y 2: NO
Biopsias mamarias previas: NO Irradiación previa sobre la pared torácica: NO
Historia personal de cancer de endometrio ovario: NO Uso de terapia de reemplazo hormonal durante más d: NO

GINECOLOGICOS GINECOOBSTETRICOS Y/O UROLOGICOS

Masculino
Inicio de Relaciones Sexuales: 17 ETS.: NO
PF: NO
Femenino
Inicio de Relaciones Sexuales: 17 Ciclos: 28/3
ETS.: NO PF: NO
G: 0 P: 0
A: 0 C: 0
M: 0 V: 0
Mamografia Previa
Mamografia Previa: No..

Revision por Sistemas

Cabeza y Cuello
Cabeza y Cuello: Si
Organos de los sentidos
Organos de los sentidos: Si
Cardiopulmonar
Cardiopulmonar: Si
Gastrointestinales
Gastrointestinales: Si
Genito Urinario
Genito Urinario: Si
Locomotor
Locomotor: Si
Neurológico
Neurológico: Si

Examen Fisico
Signos Vitales y Datos Corporales
Peso(Klg): 50.00 Talla (mts): 1.54
IMC: 21.08 Pulso: 68
FR: 18 Tension arterial: 120/80
Temperatura: 36.00 Perimetro abdominal.: 65
Cabeza:: NORMAL Cuello.: NORMAL
Organos Sentidos: NORMAL Cardiopulmonar:: NORMAL
Abdomen:: NORMAL Genitourinario:: NORMAL
Pelvis:: NORMAL Locomotor: NORMAL
Neurológico.: NORMAL Examen Mental: NORMAL
Observaciones: Me desplazo en compañía de bacterióloga de la institución a domicilio del paciente para realizar toma de muestra antigénica para sars
cov 2, con uso de todos los elementos de protección personal indicados por ACIN y ministerio de protección social se procede a toma de muestra que
será procesada en laboratorio institucional. Paciente en aparentes estables condiciones generales alerta, hidratado, afebril, sin evidencia de signos de
dificultad respiratoria, mucosas rosadas y húmedas, cuello centrado, móvil no masas no adenopatías, tórax simétrico, ruidos cardíacos rítmicos sin
soplos, murmullo vesicular de adecuada intensidad en todos los campos pulmonares, sin evidencia de sobre agregados, abdomen blando, no irritado,
no masas no megalias, genitourinario no evaluado, extremidades simétricas, no edemas, llenado capilar de 2 seg, neurológico consciente, alerta,
orientado, sin déficit sensitivo ni motor objetivable, Glasgow 15/15.

Estado General
Estado General: Bueno
Estado de Conciencia
Estado de Conciencia: Alerta
EDUCACION BRINDADA
Derechos y deberes:
Educación Brindada: se indica aislamiento preventivo en domicilio en habitación unipersonal, ventilada, uso de tapabocas permanente, menaje único,
aseo de ropa, y elementos de menaje por aparte, baño unipersonal y adecuada disposición de desechos, lavado constante de manos, distanciamiento
físico.

Signos de alarma: Dolor de cabeza intenso que no cede con acetaminofén, desorientación, letargo, adormecimiento, discurso incoherente,
convulsiones, movimientos anormales, fiebre (temperatura > 38 °C) que no mejora con el consumo de acetaminofén, vomito o diarrea persistentes 4 o
más episodios en 4 horas, 10 o más en 24 horas, diarrea con moco o sangre, dolor en el pecho opresivo que limita a la respiración, dificultad para
respirar, más de 22 respiraciones por minuto, coloración azul de dedos de manos, pies, punta de la nariz, orejas o labios acompañado de frialdad de
Paciente: CC 1007144453 NATALIA GOMEZ FRANCO Usuario: MFRANCO Fecha Impresion: 10/07/2021 12:27 Página Nº: 3
extremidades.

Datos de la Consulta
Conducta: Conducta: Paciente tributario de prueba antigénica para sars-cov2, a realizarse el día de hoy 24.06.2021 en horas de la tarde, se indica
aislamiento preventivo en domicilio en habitación unipersonal, ventilada, uso de tapabocas permanente, menaje único, aseo de ropa, y elementos de
menaje por aparte, baño unipersonal y adecuada disposición de desechos, lavado constante de manos, distanciamiento físico.
Se otorga certificado de aislamiento por 10 día desde inicio de síntomas, fecha de inicio lunes 20.06.2021 hasta reporte de prueba con lo cual se
definirá necesidad de incapacidad y fecha de finalización de aislamiento
Formula médica Acetaminofén tab x 500 mg tab c/ 8 h vo por 5 días # 15/ sales de rehidratación oral a libre demanda # 3 sobres.
Signos de alarma: Dolor de cabeza intenso que no cede con acetaminofén, desorientación, letargo, adormecimiento, discurso incoherente,
convulsiones, movimientos anormales, fiebre (temperatura > 38 °C) que no mejora con el consumo de acetaminofén, vomito o diarrea persistentes 4 o
más episodios en 4 horas, 10 o más en 24 horas, diarrea con moco o sangre, dolor en el pecho opresivo que limita a la respiración, dificultad para
respirar, más de 22 respiraciones por minuto, coloración azul de dedos de manos, pies, punta de la nariz, orejas o labios acompañado de frialdad de
extremidades.

Paciente refiere entender y aceptar. Atentos a reporte de prueba y evolución clínica.

Finalidad de la Consulta: 10 NO APLICA
Causa Externa: ENFERMEDAD GENERAL
Dx. Principal: B342-INFECCION DEBIDA A CORONAVIRUS SIN OTRA ESPECIFICACION
Tipo de Diagnostico Principal: IMPRESION DIAGNOSTICA
EVENTOS ADVERSOS
EVENTOS ADVERSOS: No.

REMISIONES
Consentimiento informado
Consentimiento informado: Si.

DR. LAURA VANESA VALENCIA GARCIA

CC 1058819437
Especialidad. MEDICINA GENERAL
Registro. 1058819437