Reporte

IDENTIFICACION DEL PACIENTE
Tipo y número de identificación: CC 17084687

Paciente: DANIEL QUINTERO VARGAS
Fecha de nacimiento (dd/mm/aaaa): 24/12/1942
Edad y género: 81 Años, MASCULINO
Identificador único: 237110-4 Responsable: NUEVA EPS S.A.
Ubicación: URG CONS. 2 ADULTOS Cama:
Servicio: URGENCIAS ADULTOS
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HISTORIA CLÍNICA
Fecha de ingreso: 25/03/2024 09:05 Fecha de egreso: 25/03/2024 12:23
Autorización: 233365867 - BEN RANGO A
NOTAS MEDICAS
Fecha apertura: 25/03/2024 09:10

Fecha: 25/03/2024 09:13 - Ubicación: URGENCIAS ADULTOS
Triage médico - ENFERMERIA
Estado del paciente al ingreso: Alerta, El paciente llega: Caminando, Acompañado, Causa externa: ENFERMEDAD GENERAL
Motivo de Consulta y Enfermedad Actual

Motivo de consulta: "Tengo inapetencia, debilidad y un malestar estomacal "
pacinete reifere astenia, adinamia, refierwe perdida de peso no intensionada de 2kg, perdida de apetito, mareo y nausea, Niega diarrea,
vomito, niega deposiocion con sangre, con 4 dias de evolucion NIEGA SINTOMAS RESPIRATORIOS
Antecedentes:Osteoporosis, HPB
Alergias:PENICILINA
PREGUNTAS TAMIZAJE RESPIRATORIO
1. ¿Ha tenido fiebre? (no)
2. ¿Ha tenido síntomas respiratorios? tos (no), odinofagia (no), rinorrea (no), disnea(no), fatiga(no), disgeusia(no), anosmia(no)
Signos Vitales: Presión arterial (mmHg): 124/61, Presión Arterial Media. (mmhg): 82, Frecuencia Cardíaca. (Lat/min): 62, Frecuencia
respiratoria(Respi/min): 20, FIO2(%): 21, Saturación de oxígeno(%): 96, Temperatura(°C): 36, Intensidad Dolor: 1
Recursos: 2 o Mas
Clasificación del triage: TRIAGE AMARILLO - TRIAGE 3
Ubicación: URG CONS. 2 ADULTOS Servicio: URGENCIAS ADULTOS.
Firmado por: CAMILA ANDREA GAHONA CASTAÑO, ENFERMERIA, Registro 1075684035, CC 1075684035, el 25/03/2024 09:14

Fecha: 25/03/2024 09:35 - Ubicación: URG CONS. 2 ADULTOS
Ingreso Adultos - Tratante - MEDICINA GRAL DE URGENCIAS
Clasificación triage: TRIAGE AMARILLO - TRIAGE 3, Causa externa: ENFERMEDAD GENERAL
Motivo de Consulta: Motivo de consulta: "Tengo inapetencia, debilidad y un malestar estomacal "
pacinete reifere astenia, adinamia, refierwe perdida de peso no intensionada de 2kg, perdida de apetito, mareo y nausea, Niega diarrea,
vomito, niega deposiocion con sangre, con 4 dias de evolucion NIEGA SINTOMAS RESPIRATORIOS
Antecedentes:Osteoporosis, HPB
Alergias:PENICILINA
PREGUNTAS TAMIZAJE RESPIRATORIO
1. ¿Ha tenido fiebre? (no)
2. ¿Ha tenido síntomas respiratorios? tos (no), odinofagia (no), rinorrea (no), disnea(no), fatiga(no), disgeusia(no), anosmia(no)
Enfermedad Actual: Paciente masculino de 81 años que ingresa al servicio de urgencias por presentar cuadro clínico de 8 días de evolución
consistente en hiporexia, episodios intermitentes de mareo de predominio diurno, niega cefalea, ocasionalmente presenta dolor abdominal de
predominio en epigastrio asociado a sensación de reflujo gastroesofágico y eructos, disfagia ocasional para sólidos sin embargo actualmente
consumo adecuadamente alimentos, náuseas, niega episodios eméticos, deposiciones y diuresis de caracteristicas usuales, niega
sintomatología respiratoria, niega sintomatología adicional.
Firmado electrónicamente Documento impreso al día 25/03/2024 12:29:05
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NOTAS MEDICAS
Presión arterial (mmHg): 115/75, Presión Arterial Media. (mmhg): 88, Frecuencia Cardíaca. (Lat/min): 76, Frecuencia respiratoria(Respi/min):
16, FIO2(%): 21, Saturación de oxígeno(%): 96, Temperatura(°C): 36, Estado de conciencia: Alerta, Hidratación: Hidratado
Intensidad Dolor: 0
Examen Físico:
REGION
CABEZA Y CUELLO : CyC: Escleras anictericas, conjuntiva normocrómica, mucosa oral húmeda, orofaringe normal, cuello móvil, no se
palpan masas ni adenomegalias.
TORAX - CARDIOVASCULAR : Tórax: Simétrico, normoexpansible, ruidos cardiacos ritmicos, sin soplos, ruidos pulmonares sin agregados,
sin signos de dificultad respiratoria
ABDOMEN - PELVIS : Abdomen: Peristaltismo presenta, blando, sin dolor a la palpación, no se palpan masas ni megalias, puño percusión
bilateral negativa.
EXTREMIDADES : Extremidades: Eutróficas, sin edema, llenado capilar <2 seg, pulsos distales presentes
NEUROLOGICO : Neurológico: Alerta, orientado en tres esféras, isocoria normorreactiva, simetría facia, lenguaje fluído, fuerza 5/5 en 4
extremidades, sensibilidad conservada, ROT ++/++++ generalizados, no signos meningeos, marcha normal.
Revisión por sistemas:

NERVIOSO: Normal
SENTIDOS: Normal
RESPIRATORIO: Normal
Estado Nutricional: Eutrófico
- Valoracion de Riesgos
Riesgo de Infección, NO
Riesgo de Desnutrición, NO
Riesgo de Inmunosupresión, NO
Riesgo de Caida, NO
¿El paciente o su acompañante manifiestan ideas activas de suicidio o autoagresión? (en el paciente), NO
Total: 0
No se han detectado riesgos
- ALGORITMO DE PLANIFICACION DE ALTA

Edad (Años), más de 80, 8
Discapacidad, Ninguna: Paciente asintomático
Red Familiar, Vive con otros
Autopercepcion de limitación de movimiento (Percepción que tiene el paciente con relación a su limitación o no para el movimiento y
desplazamiento por si mismo), No
Total: 8
Paciente seguirá su proceso de atención y planeación de alta estipulada por el equipo tratante. Se identifican necesidades en promoción y
prevención, se informa al paciente y su familia sobre la canalización a su asegurador de acuerdo con su edad.
Analisis y Plan de Manejo: Paciente masculino de 81 años con cuadro clínico descrito. Actualmente paciente en buenas condiciones
generales, hemodinámicamente estable, sin SIRS, sin signos de dificultad respiratoria, sin dolor abdominal, sin déficit neurológico.
Actualmente paciente en buenas condiciones generales, hemodinámicamente estable, sin SIRS, sin signos de dificultad respiratoria, sin dolor
abdominal, sin déficit neurológico. Se considera paciente con sintomatología inespecífica, se solicita química sanguínea y según resultados
se definen conductas adicionales. Se explica a paciente refire entender y aceptar.
Diagnósticos activos después de la nota: Diagnostico de ingreso - R11X - NAUSEA Y VOMITO (En Estudio).
NECESIDADES DEL PACIENTE

1. ¿El paciente requiere acompañamiento permanente por un cuidador?
1. Paciente: No
2. ¿El paciente y/o cuidador tiene alguna limitación física, cognitiva o sensorial?
2. Paciente: Ninguna
3. ¿El paciente y/o cuidador requiere apoyo para comunicarse?
4. ¿El paciente tiene alguna condición especial para su alimentación?
5. ¿El paciente y/o cuidador tiene alguna creencia religiosa o espiritual?
5. Paciente: Catolica
6. ¿Cuál es el nivel de escolaridad del paciente y/o cuidador?
6. Paciente: Educacion Tecnica
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NOTAS MEDICAS
7. ¿Qué conocimiento tiene el paciente y/o cuidador sobre la enfermedad?
7. Paciente: Alto
8. ¿Cómo le gustaría al paciente y/o cuidador recibir educación sobre la enfermedad?
8. Paciente: Conversacion
9. ¿Qué emociones percibe en el paciente y/o cuidador?
9. Paciente: Aceptacion
EDUCACION
Plan Educativo: Se explica que existe un riesgo generalizado de infección por SARS-COV-2, virus de alta transmisibilidad y que se propaga
por contacto con una persona infectada a través de sus gotas respiratorias. Puede adquirirse en cualquier escenario como en la calle, el
domicilio e incluso, en un ambiente hospitalario. Existe un riesgo mayor de severidad en pacientes mayores o con patologías de base como
enfermedades crónicas, pulmonares, cardiovasculares e inmunosupresión. Produce síntomas como fiebre, malestar general, dificultad
respiratoria, tos, congestión nasal, pérdida del olfato, gusto o diarrea. Para su prevención, es fundamental realizar un correcto lavado de
manos, usar adecuadamente el tapabocas y seguir las recomendaciones médicas.
Se explica que del total de pacientes sintomáticos que desarrolla la COVID-19 aproximadamente el 80% presentan síntomas leves a
moderados, 15% presentan condición severa y el 5% condición crítica. La tasa de mortalidad puede ser de 2% a 3%.
La Fundación Cardioinfantil -Instituto de Cardiología realiza la atención médica de estos pacientes, en el marco de los protocolos de
prevención y control de infecciones emitidos por la Organización Mundial de la Salud, la Organización Panamericana de la Salud y el
Ministerio de Salud y Protección Social y así como acogiendo las recomendaciones de las sociedades científicas y las disposiciones de las
diferentes autoridades locales.
Toma medicamentos?: No
Firmado por: LAURA DANIELA VEGA SOLAQUE, MEDICINA GRAL DE URGENCIAS, Registro 1233893249, CC 1233893249, el
25/03/2024 09:35
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ÓRDENES MÉDICAS
Interna/hospitalizacion - MEDICAMENTOS
25/03/2024 09:35
Omeprazol 40mg Polvo Iny
40 MILIGRAMO, INTRAVENOSA, Dosis unica, por PARA 24 HORAS
Estado: TERMINADO
Interna/hospitalizacion - MEDICAMENTOS
25/03/2024 09:36
Metoclopramida 10mg /2 ml Sln Iny
10 MILIGRAMO, INTRAVENOSA, Dosis inicial, por PARA 24 HORAS
Estado: TERMINADO
Interna/hospitalizacion - Mezclas B
25/03/2024 09:36
LACT. DE RINGER SLN. 500 ML
500 ML Lactato de Ringer Adultos 500 ml. Para administrar 500 BOLO BOLO Por *BOLO*, Vía INTRAVENOSA
Sujeto Condición Clínica: Si

Estado: TERMINADO
Interna/hospitalizacion - LABORATORIO CLINICO

25/03/2024 09:37
(902210) Hemograma IV (hemoglobina hematocrito recuento de eritrocitos indices eritrocitarios leucograma recuento de plaquetas indices
plaquetarios y morfologia electronica e histograma) automatizado
Estado: TERMINADO

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NOTAS MEDICAS
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ÓRDENES MÉDICAS
25/03/2024 09:37
(903895) Creatinina en suero u otros fluidos
Estado: TERMINADO

25/03/2024 09:37
(903864) Sodio en suero u otros fluidos
Estado: TERMINADO

25/03/2024 09:37
(903859) Potasio en suero u otros fluidos
Estado: TERMINADO

25/03/2024 09:37
(903883) Glucosa semiautomatizada [Glucometria]***
Estado: MUE TOMADA

25/03/2024 09:37
(903856) Nitrogeno Ureico
Estado: TERMINADO
Nota aclaratoria
Fecha: 25/03/2024 12:24
Niega dolor torácico ni dolor abdominal durante la valoración.
Firmado por: LAURA DANIELA VEGA SOLAQUE, MEDICINA GRAL DE URGENCIAS, Registro 1233893249, CC 1233893249, el 25/03/2024 12:24

Antecedentes - MEDICINA GRAL DE URGENCIAS
Del grupo ALERGIAS A ALIMENTOS:

Se adiciona(n) el antecedente:
Niega
Del grupo ALERGIAS A MEDIO DE CONTRASTE:

Niega
Del grupo ALERGIAS A OTROS:

Niega
Del grupo INFORMACIÓN ADICIONAL:

Se elimina(n) el antecedente:
Vacunación SARS CoV-2 3 vacunas
Del grupo TRANSFUSIONES:

Niega
Del grupo ANTECEDENTES RELEVANTES:


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NOTAS MEDICAS
Inmunización contra SARS CoV2 con 4 dosis
Del grupo ANTECEDENTES FARMACOLOGICOS:

Niega
Se elimina(n) los antecedentes:
Pantoprazol 40 mg día, Bisacodilo 5 mg día
Del grupo PATOLOGICOS:

Osteoporosis
25/03/2024 09:35

Resultado de Laboratorio - ADMISIONES
HEMOGRAMA V (HEMOGLOBINA HEMATOCRITO RECUENTO DE ERITROCITOS INDICES ERITROCITARIOS LEUCOGRAMA

RECUENTO DE PLAQUETAS INDICES PLAQUETARIOS Y MORFOLOGIA ELECTRONICA E HISTOGRAMA) AUTOMATIZADO
Examen Resultado Unidad Valor de referencia

Hematocrito 43.5 % 40-54
Hemoglobina 15.1 g/dl 13.5-18
Recuento Leucocitario 9.1 10\S\3cel/uL 5.0-10.0
Neutrófilos 67.4 % 54-62
Linfocitos 15.2 % 30-40
MONOCITOS %. 14.60 % 4-10
EOSINOFILOS %. 1.45 % 1-3
BASOFILOS % 1.26 % 0-1
RDW-ANCHO DISTRIBUCION 15.20 % 11.5-14.5

ERITROCITOS
Recuento de plaquetas 276 10\S\3cel/uL 150-450
VOLUMEN PLAQUETARIO 11.50 fl 2-20

MEDIO
RECUENTO GLOBULOS ROJOS 5.08 10\S\6cel/uL 4.6-6.2
(RBC)
VOLUMEN C0RPUSCULAR 85.70 fl 86-96
MEDIO (VMC)
HEMOGLOBINA CORPUSCULAR 29.60 pg 27-32
MEDIA (HCM)
CONCENTRACION DE 34.60 g/dl 32-38
HEMOGLOBINA CORPUSCULAR
MEDIA.
NEUTROFILOS # 6.14 10\S\3cel/uL 2.0-7.0

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NOTAS MEDICAS
LINFOCITOS # 1.39 10\S\3cel/uL 1.5-4.0
MONOCITOS # 1.33 10\S\3cel/uL 0.2-0.8
EOSINOFILOS # 0.13 10\S\3cel/uL 0-0.4
BASOFILOS # 0.11 10\S\3cel/uL 0-0.2
Firmado por: ADMON ADMON, ADMISIONES, Registro 00, CC 00

Interpretación de Resultado - MEDICINA GRAL DE URGENCIAS
Clasificación del examen: Normal

HEMOGRAMA V (HEMOGLOBINA HEMATOCRITO RECUENTO DE ERITROCITOS INDICES ERITROCITARIOS LEUCOGRAMA

RECUENTO DE PLAQUETAS INDICES PLAQUETARIOS Y MORFOLOGIA ELECTRONICA E HISTOGRAMA) AUTOMATIZADO

Velocidad de sedimentación 2 mm/h 0-10
globular


CREATININA EN SUERO U OTROS FLUIDOS

CREATININA EN SUERO U 0.9 mg/dl 0.7-1.3
OTROS FLUIDOS


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NOTAS MEDICAS

NITROGENO UREICO BUN

BUN 30 mg/dl 8-23


POTASIO EN SUERO U OTROS FLUIDOS

Potasio 5.4 mEq/l 3.5-5.5


SODIO EN SUERO U OTROS FLUIDOS

Sodio 139 mEq/l 136-142

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NOTAS MEDICAS

Egreso Vivo - MEDICINA GRAL DE URGENCIAS
Paciente de 81 Años, Género MASCULINO, 0 día(s) en hospitalización
Diagnósticos activos antes de la nota: NAUSEA Y VOMITO (En Estudio).
Causa de egreso: SALIDA A CASA
Resumen del egreso: ** Nota de revaloración Medicina general **
Paraclínicos:
25/03/2024
Hemograma: Leu: 9100 Neu: 67. 4% Hb: 15. 1 Hcto: 43. 5 Plaq: 276. 000
Creat: 0. 9 BUN: 30. 72
Na: 139 K: 5. 4
Glucometría: 75 mg/dL
Análisis:
Paciente masculino de 81 años que ingresa al servicio de urgencias por presentar cuadro clínico de 8 días de evolución consistente en
hiporexia, episodios intermitentes de mareo de predominio diurno, niega cefalea, ocasionalmente presenta dolor abdominal de predominio en
epigastrio asociado a sensación de reflujo gastroesofágico y eructos, disfagia ocasional para sólidos sin embargo actualmente consumo
adecuadamente alimentos, náuseas. Al ingreso se solicitaron paraclínicos con hemograma sin leucocitosis, sin neutrofilia, sin anemia, sin
trombocitopenia, azoados en rangos de normalidad, electrolitos sin alteraciones, glucometría ligeramente baja, asintomática. Actualmente
paciente en buenas condiciones generales, hemodinámicamente estable, sin SIRS, sin signos de dificultad respiratoria, sin dolor abdominal,
sin déficit neurológico, con mejoría sintomática. Se da egreso con manejo médico, orden para complementar estudios de manera
ambulatoria, cita control con resultados, recomendaciones y signos de alarma para reconsultar. Se explica a paciente refiere entender y
aceptar.
Presión arterial (mmHg): 112/75, Presión Arterial Media. (mmhg): 87 Frecuencia Cardíaca. (Lat/min): 76 Frecuencia respiratoria(Respi/min):
16 Temperatura(°C): 36 Saturación de oxígeno(%): 93 FIO2(%): 21
Intensidad Dolor: 1
Diagnósticos activos después de la nota: Diagnostico de egreso - R11X - NAUSEA Y VOMITO (En Estudio).
Requiere cita de control?: Si
Médico tratante: LAURA DANIELA VEGA SOLAQUE, MEDICINA GRAL DE URGENCIAS, Registro 1233893249, CC 1233893249
NECESIDADES AL EGRESO
PHD: No
Traslado en ambulancia: No
Oxígeno: No.

Resumen de Atención / Nota Transferencia - MEDICINA GRAL DE URGENCIAS
Resumen de la Atención: Paciente masculino de 81 años que ingresa al servicio de urgencias por presentar cuadro clínico de 8 días de
evolución consistente en hiporexia, episodios intermitentes de mareo de predominio diurno, niega cefalea, ocasionalmente presenta dolor
abdominal de predominio en epigastrio asociado a sensación de reflujo gastroesofágico y eructos, disfagia ocasional para sólidos sin
embargo actualmente consumo adecuadamente alimentos, náuseas. Al ingreso se solicitaron paraclínicos con hemograma sin leucocitosis,
sin neutrofilia, sin anemia, sin trombocitopenia, azoados en rangos de normalidad, electrolitos sin alteraciones, glucometría ligeramente baja,
asintomática. Actualmente paciente en buenas condiciones generales, hemodinámicamente estable, sin SIRS, sin signos de dificultad
respiratoria, sin dolor abdominal, sin déficit neurológico, con mejoría sintomática. Se da egreso con manejo médico, orden para complementar
estudios de manera ambulatoria, cita control con resultados, recomendaciones y signos de alarma para reconsultar. Se explica a paciente
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NOTAS MEDICAS
refiere entender y aceptar.
Debe continuar medicamentos?: No
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ÓRDENES MÉDICAS
Interna/hospitalizacion - SALIDA
25/03/2024 12:24
SALIDA
** Nota de revaloración Medicina general **
Paraclínicos:
25/03/2024
Hemograma: Leu: 9100 Neu: 67.4% Hb: 15.1 Hcto: 43.5 Plaq: 276.000
Creat: 0.9 BUN: 30.72
Na: 139 K: 5.4
Glucometría: 75 mg/dL
Análisis:
Paciente masculino de 81 años que ingresa al servicio de urgencias por presentar cuadro clínico de 8 días de evolución consistente en
hiporexia, episodios intermitentes de mareo de predominio diurno, niega cefalea, ocasionalmente presenta dolor abdominal de predominio
en epigastrio asociado a sensación de reflujo gastroesofágico y eructos, disfagia ocasional para sólidos sin embargo actualmente consumo
adecuadamente alimentos, náuseas. Al ingreso se solicitaron paraclínicos con hemograma sin leucocitosis, sin neutrofilia, sin anemia, sin
trombocitopenia, azoados en rangos de normalidad, electrolitos sin alteraciones, glucometría ligeramente baja, asintomática. Actualmente
paciente en buenas condiciones generales, hemodinámicamente estable, sin SIRS, sin signos de difi
Estado: ORDENADO
Ambulatoria/Externa - CITA
25/03/2024 12:24
(890301) Consulta de Control o de Seguimiento por Medicina General
3 Dias
MEDICINA GRAL DE URGENCIAS
Condicion clinica del paciente
Control por EPS
Estado: ORDENADO
Ambulatoria/Externa - MEDICAMENTOS C. EXTERNA

25/03/2024 12:25
Omeprazol 20mg cápsula
1 CAPSULAS, ORAL, Cada 24 horas, por 7 DIAS
Estado: ORDENADO
Ambulatoria/Externa - LABORATORIO CLINICO

25/03/2024 12:26
(903815) Colesterol de alta densidad
Estado: ORDENADO

25/03/2024 12:26
(903816) Colesterol de baja densidad semiautomatizado
Estado: ORDENADO

25/03/2024 12:26
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NOTAS MEDICAS
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ÓRDENES MÉDICAS
(903818) Colesterol total
Estado: ORDENADO

25/03/2024 12:26
(904904) Hormona estimulante del tiroides ultrasensible
Estado: ORDENADO

25/03/2024 12:26
(903868) Trigliceridos
Estado: ORDENADO

25/03/2024 12:26
(903841) Glucosa en suero u otro fluido diferente a orina
Estado: ORDENADO
Ambulatoria/Externa - AYUDAS DX
25/03/2024 12:26
(895100) Electrocardiograma de Ritmo o de Superficie SOD
Paraclínicos complementarios
Paraclínicos complementarios
Estado: ORDENADO
Ambulatoria/Externa - AYUDAS DX
25/03/2024 12:27
(441302) Esofagogastroduodenoscopia [EGD] con o sin Biopsia
Estudios complementarios - Disfagia ocasional?
Estudios complementarios - Disfagia ocasional?
Estado: ORDENADO
NOTAS DE ENFERMERIA

Seguimiento Enfermeria - ENFERMERIA
Glucometría integrada (mg/dL): 75

Intensidad Dolor: 0
- Escala de Glasgow (Adulto)

APERTURA OCULAR, Espontáneo, 4
RESPUESTA VERBAL, Orientado, 5
RESPUESTA MOTORA, Obedece órdenes, 6
Total: 15
INTERPRETACIÓN Conciencia
Nota: Ingresa paciente en compñia de familair, consciente alerta y orienatdo, con buen patron respiratorio, se explican procedimientos a
realizar, refiere alergia a penicilina y clorafenicol, refeire entender y firma consentimiento de enfermeria, se canalzia en MSI, se toman
laboratorios, vena queda fija y permeable, se admnsitra medicamentos segun orden medica sin complicacion,.
Laboratorios se rotulan y se envian a laboratorio, con glucometria de 75mg/dl.
Firmado por: YEIMY ALEXANDRA AREVALO HERNANDEZ, ENFERMERIA, Registro 1001217625, CC 1001217625, el 25/03/2024 10:05

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NOTAS DE ENFERMERIA
Egreso de Enfermería - ENFERMERIA
16, FIO2(%): 21, Temperatura(°C): 36, Saturación de oxígeno(%): 93
Intensidad Dolor: 0
El paciente sale : Vivo
El paciente sale acompañado: Si
Nombre del acompañante: Amparo de quintero, Parentesco: Esposa, Teléfono: 3196583933
El paciente egresa el mismo día que fue dado de alta: Si
Lugar para donde sale el paciente: CASA
Nota de Egreso: Paciente con orden de egreso por medico tratante quien hace entrega de ordenes y recomendaciones medicas. Se retira
acceso venoso periferico, sale paciente en compañia de familiar, caminando por sus propios medios. Se indica a paciente y familiar dirigirse a
caja para entrega de paz y salvo.

Egreso de Enfermería - ENFERMERIA
16, Temperatura(°C): 36, Saturación de oxígeno(%): 93
Intensidad Dolor: 0
El paciente sale : Vivo
El paciente sale acompañado: Si
Nombre del acompañante: amparo velosa, Parentesco: esposa, Teléfono: 3196583933
El paciente egresa el mismo día que fue dado de alta: Si
Lugar para donde sale el paciente: casa
Nota de Egreso: Paciente revalorado por medico de turno quien genera orden de salida. Paciente egresa en buenas condiciones generales,
adecuado patrón respiratorio. Egresa por sus propios medios en compañía de familiar. Se retira acceso venoso sin complicaciones.
Se verifican órdenes médicas en físico, se dan indicaciones y recomendaciones de salida refiere en entender y aceptar.
Firmado por: LAURA VALENTINA MESA APONTE, ENFERMERIA, Registro 1012464012, CC 1012464012, el 25/03/2024 12:28
OTRAS NOTAS

Consentimiento informado - ENFERMERIA
M-03-01-A-158 FORMATO DE AUTORIZACIÓN PARA LA REALIZACIÓN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA V7
PROCESO DE HOSPITALIZACION
Los actos y cuidados de enfermería son todas las actividades y procedimientos que deben ser realizados por el personal
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OTRAS NOTAS
profesional y auxiliar de enfermería de la Institución durante su estancia hospitalaria y/o ambulatoria como parte integral de
su tratamiento, y que se orientan a la ejecución y seguimiento de las órdenes del médico tratante, a servir de canal de
comunicación entre el paciente, sus familiares y los integrantes del equipo asistencial, a llevar un seguimiento periódico de
sus condiciones clínicas más relevantes, a atender sus necesidades y a procurar en cuanto sea posible, las mejores condiciones
de bienestar, confort y seguridad para el paciente respetando sus derechos y deberes, dentro de los estándares de calidad que
caracterizan a la Institución.
Dentro de las actividades más frecuentes que debe realizar el personal de enfermería durante el curso de una hospitalización,
se resaltan las siguientes:
1.Valoración inicial y seguimiento de enfermería:
Corresponde a la identificación inicial de las necesidades de cuidado para integrar el plan de manejo con servicio tratante por
medio de la inspección, auscultación, percusión, palpación y entrevista.
Durante el ciclo de atención la enfermera puede identificar diferentes riesgos clínicos como lesiones de piel, riesgos de
infección, nutricionales, entre otros, y desarrolla actividades que minimicen su aparición.
2. Intervenciones de enfermería:
· Punción arterial, venosa o de catéter central implantable: Es el procedimiento mediante el cual se introduce una
aguja o catéter en la vena, arteria o en un reservorio implantable, para obtener muestras de sangre requeridas para la
realización de pruebas de laboratorio.
· Canalización de una vía venosa (venoclisis ) o catéter central de inserción periférica, central implantable : Es
el procedimiento mediante el cual se introduce un catéter en la vena o en un reservorio implantable, con el fin de
administrar líquidos, componentes sanguíneos y medicamentos.
· Inserción de dispositivos médicos : como sondas de drenaje (nasogástricas, orogástricas y vesicales).
· Administración de medicamentos: Procedimiento mediante el cual se introduce al organismo por diferentes vías
(oral, intradérmica, subcutánea, intramuscular, endovenosa, rectal y tópica), medicamentos o se aplica algunos
tratamientos (quimioterapia). El equipo de enfermería administra los medicamentos ordenados por los médicos
tratantes, en las dosis, frecuencias y vías que ellos indican.
· Higiene, aseo y confort del paciente: Es el conjunto de medidas de limpieza encaminadas a proporcionar apoyo,
bienestar físico y conservar la salud del paciente.
· Valoración de signos vitales: Es la forma de determinar los valores normales o anormales del funcionamiento
cardíaco, de la respiración y termorregulación (temperatura) del organismo humano. Esta actividad se realiza
periódicamente para controlar su evolución y por consiguiente implica el acceso del personal de enfermería a la
habitación o cubículo del paciente y la utilización de equipos para su ejecución (termómetro, tensiómetro,
fonendoscopio, pulsioxímetro, entre otros).
· Curaciones: Es el procedimiento de limpieza de una herida y/o del área de inserción de catéteres, tubos o sondas,
que se realiza bajo estrictas técnicas de higiene, en las que según la necesidad se pueden utilizar elementos de
limpieza y asepsia que favorecen el adecuado mantenimiento.

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OTRAS NOTAS
· Curaciones de alta complejidad : Es el procedimiento de limpieza de heridas que se realiza bajo estrictas técnicas
de higiene en las que según la necesidad se utilizan elementos como apósitos, geles, drenes y otros dispositivos que
favorecen las fases de cicatrización de las heridas (desbridación, granulación y epitelización). disminuyendo la
aparición de infecciones y favoreciendo el cierre efectivo de la herida.
· Disminuir lesiones derivadas de las caídas: Es la detección temprana de los pacientes con mayor riesgo de sufrir
una caída. Existen pacientes que por presentar factores predisponentes como: la edad, enfermedad, medicamentos
que toma, pueden en un momento dado ser susceptibles de presentar una caída, por esta razón se deben tomar
medidas preventivas antes de que suceda.
De acuerdo con el riesgo de caída evaluado autorizo el uso de las siguientes medidas terapéuticas de
seguridad:
Barandas elevadas, Protectores de barandas, Contención terapeútica para manos y pies.
· Educación al paciente y familia: Durante su estancia en la institución se brindan estrategias educativas para
fortalecer sus competencias de cuidado como:
· Actividades que disminuyan la aparición de enfermedades (hábitos saludables)
· Uso adecuado de equipos bombas de infusión, cama, llamado de enfermeria (timbre), entre otros insumos del
hospital).
· Seguridad del paciente y su entorno (identificación del paciente, higiene de manos, aislamientos, prevención de
caídas, uso seguro de medicamentos).
· ¿Qué hacer ante una catastrofe?
· Uso adecuado de las instalaciones (residuos hospitalarios).
3. Riesgos o complicaciones derivadas de las intervenciones:
Con los procedimientos y actividades de enfermería pueden presentarse riesgos y complicaciones como:
· Punción o canalización: Sensación de mareo, dolor, hematomas (morados) en el sitio de punción o sangrado.
Repetición de las punciones, infiltración, extravasación, taponamiento de la venoclisis y flebitis (inflamación de la
vena). Lesión de nervio periférico. Infección.
· Inserción de sondas: Dolor, molestia, incomodidad, sangrado, obstrucción de la sonda, necesidad de reinserción o
reacomodación de la sonda.
· Administración de medicamentos: Existen medicamentos que pueden producir algunas molestias, riesgos o
reacciones, tanto por su composición y efecto como por la vía de administración. En caso de presentarse avise al
personal médico y de enfermería las molestias o dudas que puedan surgir.
· Curaciones: Dolor, molestias o sangrado.
AUTORIZACIÓN DEL PACIENTE O FAMILIAR
Manifiesto que me han sido explicadas la naturaleza y razones de los actos de cuidado de enfermería, su importancia dentro
del proceso de atención, y sus posibles riesgos y complicaciones.
Se me ha informado que la Fundación Cardioinfantil - Instituto de Cardiología es un Hospital Universitario; que el equipo
asistencial está además conformado por personal en formación con todas las competencias curriculares y que este personal
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OTRAS NOTAS
es supervisado por el profesional de enfermería durante todo el proceso de atención.
Entiendo los beneficios que pretenden estas actividades y luego de comprender y ponderar la información recibida, doy mi
autorización libre y espontánea, en pleno uso de mis capacidades mentales, para que el equipo de enfermería profesional y
auxiliar, adelanten los actos de cuidado que mi condición requiera. (Ley 911 del 2004, Titulo III, Responsabilidad del profesional
de Enfermería en la practica. Capitulo V Artículo 36)
Comprendo que, para la efectividad y logro de los objetivos buscados con el tratamiento propuesto por el equipo médico, es
indispensable mi colaboración activa y el seguimiento a las indicaciones impartidas por el personal médico y de enfermería, las
cuales me comprometo a cumplir a cabalidad.
Por último, manifiesto que he informado al equipo de enfermería sobre alergias conocidas o alergias a medicamentos a
saber:
MANIFIESTO QUE HE LEÍDO EN SU INTEGRIDAD EL PRESENTE DOCUMENTO Y QUE TODOS LOS ESPACIOS EN BLANCO
PRECEDENTES HAN SIDO DILIGENCIADOS ANTES DE MI FIRMA .
_______________________________________ ___________________________________
Nombre del Paciente Firma D.I o CC
___________________________________
Nombre de la Enfermera (o) o Auxiliar de Enfermería Firma D.I o C.C
que brinda la información)
EN CASO DE INCAPACIDAD DEL PACIENTE Y/O MENOR DE EDAD, DEBE DILIGENCIARSE LA SIGUIENTE INFORMACIÓN
POR SU REPRESENTANTE LEGAL:
Motivo de la incapacidad:
Relación/Parentesco:
___________________________________ __________________________________
Nombre Representante Legal del Paciente Firma D.I o CC
__________________________________
Nombre de la Enfermera (o) o Auxiliar de Enfermería Firma D.I o C.C
que brinda la información)
EN CASO DE SUMINISTAR LA INFORMACIÓN EN PRESENCIA DE UN TESTIGO, DEBE DILIGENCIARSE LA SIGUIENTE

INFORMACIÓN:

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OTRAS NOTAS
_______________________________________ ___________________________________
Nombre del Testigo Firma D.I o CC
Telefono:_______________________________
ÓRDENES MÉDICAS
25-03-2024 09:37
- Interna/hospitalizacion - (903883) Glucosa semiautomatizada [Glucometria]***
Firmado por : LAURA DANIELA VEGA SOLAQUE , MEDICINA GRAL DE URGENCIAS , Registro: No. 1233893249 , CC 1233893249
25-03-2024 09:58
- TERMINADO: Interna/hospitalizacion - Omeprazol 40mg Polvo Iny(40 MILIGRAMO, INTRAVENOSA, Dosis unica, por PARA 24 HORAS)
ordenada el día 25-03-2024 a las 09:35
- TERMINADO: Interna/hospitalizacion - Metoclopramida 10mg /2 ml Sln Iny(10 MILIGRAMO, INTRAVENOSA, Dosis inicial, por PARA 24
HORAS) ordenada el día 25-03-2024 a las 09:36
- TERMINADO: Interna/hospitalizacion - LACT. DE RINGER SLN. 500 ML(500 ML Lactato de Ringer Adultos 500 ml. Para administrar 500 BOLO
BOLO Por *BOLO*, Vía INTRAVENOSA) ordenada el día 25-03-2024 a las 09:36
25-03-2024 10:37
- Interna/hospitalizacion - Riesgo de Caida
Firmado por : LAURA VALENTINA MESA APONTE , ENFERMERIA , Registro: No. 1012464012 , CC 1012464012
25-03-2024 12:23
- TERMINADO: Interna/hospitalizacion - (902210) Hemograma IV (hemoglobina hematocrito recuento de eritrocitos indices eritrocitarios
leucograma recuento de plaquetas indices plaquetarios y morfologia electronica e histograma) automatizado ordenada el día 25-03-2024 a las
09:37
- TERMINADO: Interna/hospitalizacion - (903895) Creatinina en suero u otros fluidos ordenada el día 25-03-2024 a las 09:37
- TERMINADO: Interna/hospitalizacion - (903856) Nitrogeno Ureico ordenada el día 25-03-2024 a las 09:37
- TERMINADO: Interna/hospitalizacion - (903864) Sodio en suero u otros fluidos ordenada el día 25-03-2024 a las 09:37
- TERMINADO: Interna/hospitalizacion - (903859) Potasio en suero u otros fluidos ordenada el día 25-03-2024 a las 09:37
25-03-2024 12:24
- Ambulatoria/Externa - (890301) Consulta de Control o de Seguimiento por Medicina General
- Interna/hospitalizacion - SALIDA
25-03-2024 12:25
- Ambulatoria/Externa - Omeprazol 20mg cápsula(1 CAPSULAS, ORAL, Cada 24 horas, por 7 DIAS)

Página 16 de 17
ÓRDENES MÉDICAS
25-03-2024 12:26
- Ambulatoria/Externa - (903815) Colesterol de alta densidad
- Ambulatoria/Externa - (903816) Colesterol de baja densidad semiautomatizado
- Ambulatoria/Externa - (903818) Colesterol total
- Ambulatoria/Externa - (904904) Hormona estimulante del tiroides ultrasensible
- Ambulatoria/Externa - (903868) Trigliceridos
- Ambulatoria/Externa - (903841) Glucosa en suero u otro fluido diferente a orina
- Ambulatoria/Externa - (895100) Electrocardiograma de Ritmo o de Superficie SOD
25-03-2024 12:27
- Ambulatoria/Externa - (441302) Esofagogastroduodenoscopia [EGD] con o sin Biopsia
ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS
Fecha de la
Medicamentos
orden
25/03/2024 09:35 Omeprazol 40mg Polvo Iny ( 40 MILIGRAMO, INTRAVENOSA, Dosis unica, por PARA 24 HORAS )
Ordenado por: LAURA DANIELA VEGA SOLAQUE, MEDICINA GRAL DE URGENCIAS, Registro: 1233893249, CC 1233893249
Acción Fecha y Hora Observaciones Responsable Ubicación
1 Terminado por 25/03/2024 09:58 niega alergia al medicamento, se YEIMY ALEXANDRA URG CONS. 2
última dosis diluye en 100cc de SSN0.9% AREVALO HERNANDEZ, ADULTOS -
administrada ENFERMERIA, Registro: FUNDACION
1001217625, CC CARDIOINFANTIL
1001217625
Total dosis administradas: 1 Dosis
25/03/2024 09:36 Metoclopramida 10mg /2 ml Sln Iny ( 10 MILIGRAMO, INTRAVENOSA, Dosis inicial, por PARA 24 HORAS )
Acción Fecha y Hora Observaciones Responsable Ubicación
1 Terminado por 25/03/2024 09:58 niega alergia al medicamento, se YEIMY ALEXANDRA URG CONS. 2
última dosis diluye en 100cc de SSN0.9% AREVALO HERNANDEZ, ADULTOS -
administrada ENFERMERIA, Registro: FUNDACION
1001217625, CC CARDIOINFANTIL
1001217625
Fecha de la Mezclas
orden
25/03/2024 09:36 LACT. DE RINGER SLN. 500 ML ( 500 ML Lactato de Ringer Adultos 500 ml. Para administrar 500 BOLO BOLO Por *BOLO*, Vía
INTRAVENOSA )
Observaciones: Sujeto Condición Clínica: Si
Acción Fecha y Hora Volumen a Observaciones Responsable Ubicación
pasar(ml)

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ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS
Fecha de la Mezclas
orden
Administrado 25/03/2024 500 YEIMY ALEXANDRA URG CONS. 2 ADULTOS -
09:40 AREVALO HERNANDEZ, FUNDACION
ENFERMERIA, Registro: CARDIOINFANTIL
1001217625, CC
1001217625
TERMINADO 25/03/2024 YEIMY ALEXANDRA URG CONS. 2 ADULTOS -
09:58 AREVALO HERNANDEZ, FUNDACION
ENFERMERIA, Registro: CARDIOINFANTIL
1001217625, CC
1001217625

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IDENTIFICACION DEL PACIENTE

Tipo y número de identificación: CC 17084687

Fecha apertura: 25/03/2024 09:10

Motivo de Consulta y Enfermedad Actual

PREGUNTAS TAMIZAJE RESPIRATORIO

1. ¿Ha tenido fiebre? (no)

Ubicación: URG CONS. 2 ADULTOS Servicio: URGENCIAS ADULTOS.

Fecha apertura: 25/03/2024 09:23

Clasificación triage: TRIAGE AMARILLO - TRIAGE 3, Causa externa: ENFERMEDAD GENERAL

PREGUNTAS TAMIZAJE RESPIRATORIO

1. ¿Ha tenido fiebre? (no)

Revisión por sistemas:

Estado Nutricional: Eutrófico

- ALGORITMO DE PLANIFICACION DE ALTA

NECESIDADES DEL PACIENTE

Sujeto Condición Clínica: Si

Interna/hospitalizacion - LABORATORIO CLINICO

Interna/hospitalizacion - LABORATORIO CLINICO

Firmado electrónicamente Documento impreso al día 25/03/2024 12:29:05

Interna/hospitalizacion - LABORATORIO CLINICO

Interna/hospitalizacion - LABORATORIO CLINICO

Interna/hospitalizacion - LABORATORIO CLINICO

Interna/hospitalizacion - LABORATORIO CLINICO

Fecha: 25/03/2024 12:24

Niega dolor torácico ni dolor abdominal durante la valoración.

Fecha apertura: 25/03/2024 09:35

Del grupo ALERGIAS A ALIMENTOS:

Del grupo ALERGIAS A MEDIO DE CONTRASTE:

Del grupo ALERGIAS A OTROS:

Del grupo INFORMACIÓN ADICIONAL:

Del grupo TRANSFUSIONES:

Del grupo ANTECEDENTES RELEVANTES:

Firmado electrónicamente Documento impreso al día 25/03/2024 12:29:05

Del grupo ANTECEDENTES FARMACOLOGICOS:

Del grupo PATOLOGICOS:

Fecha: 25/03/2024 10:54 - Ubicación: URGENCIAS ADULTOS

HEMOGRAMA V (HEMOGLOBINA HEMATOCRITO RECUENTO DE ERITROCITOS INDICES ERITROCITARIOS LEUCOGRAMA

Examen Resultado Unidad Valor de referencia

Hemoglobina 15.1 g/dl 13.5-18

Recuento Leucocitario 9.1 10\S\3cel/uL 5.0-10.0

Neutrófilos 67.4 % 54-62

Linfocitos 15.2 % 30-40

MONOCITOS %. 14.60 % 4-10

EOSINOFILOS %. 1.45 % 1-3

BASOFILOS % 1.26 % 0-1

RDW-ANCHO DISTRIBUCION 15.20 % 11.5-14.5

VOLUMEN PLAQUETARIO 11.50 fl 2-20

Firmado electrónicamente Documento impreso al día 25/03/2024 12:29:05

MONOCITOS # 1.33 10\S\3cel/uL 0.2-0.8

EOSINOFILOS # 0.13 10\S\3cel/uL 0-0.4

BASOFILOS # 0.11 10\S\3cel/uL 0-0.2

Firmado por: ADMON ADMON, ADMISIONES, Registro 00, CC 00

Fecha: 25/03/2024 12:23 - Ubicación: URG CONS. 2 ADULTOS

Clasificación del examen: Normal

Fecha: 25/03/2024 11:03 - Ubicación: URGENCIAS ADULTOS

HEMOGRAMA V (HEMOGLOBINA HEMATOCRITO RECUENTO DE ERITROCITOS INDICES ERITROCITARIOS LEUCOGRAMA

Examen Resultado Unidad Valor de referencia

Firmado por: ADMON ADMON, ADMISIONES, Registro 00, CC 00

Fecha: 25/03/2024 12:23 - Ubicación: URG CONS. 2 ADULTOS

Clasificación del examen: Normal

Fecha: 25/03/2024 11:21 - Ubicación: URGENCIAS ADULTOS

CREATININA EN SUERO U OTROS FLUIDOS

Examen Resultado Unidad Valor de referencia

Resumen del egreso: Nota de revaloración Medicina general