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GÉNERO: FEMENINO EDAD: 27 AÑOS / 6 MESES / 05 DÍAS RELIGIÓN: CATOLICO GRUPO SANGUÍNEO:
DATOS ADMINISTRATIVOS
PROCEDIMIENTOS EXTERNOS
NÚMERO DE FORMULA:
EGRESO
DIAGNÓSTICO TIPO DE DIAGNÓSTICO CATEGORIA ESTADO
K522 – COLITIS Y GASTROENTERITIS ALERGICAS Y DIETETICAS IMPRESIÓN PRINCIPAL ACTIVO
DIAGNÓSTICA
GÉNERO: FEMENINO EDAD: 27 AÑOS / 7 MESES / 05 DÍAS RELIGIÓN: CATOLICO GRUPO SANGUÍNEO:
DATOS ADMINISTRATIVOS
MOTIVO DE CONSULTA
ENFERMEDAD ACTUAL
PACIENTE FEMENINA EN COMPAÑÍA DE SU FAMILIAR- HERMANA (MILLY ATENCIO GAMARRA) DE 2 DIAS DE CUADRO CLINICO DE
EVOLUCION CARACTERIZADO DOLOR ESTOMACAL EN EPIGASTRIO, REFIERE MULTIPLES EIPISODIOS EMETICOS Y ABUNDANTE
DEPOSICIONES, POSTERIOR A LA INGESTA DE ALIMENTOS EN LA CALLE; SINTOMATOLOGIA RELACIONADA CON GASTROENTERITIS NO
ESPECIFICA. PACIENTE SE LE REALIZA ATENCION CON EPP SUMINISTADOS POR LA EPS SANITAS.
EXAMEN FISICO ADULTO
CABEZA Y CUELLO: NORMOCEFALEO, PUPILAS ISOCORICAS REACTIVAS, MUCOSA ORAL Y HUMEDA, CUELLO MOVIL SIN
ADENOPATIAS---- TORAX: EXPANDIBLE, RUIDOS CARDIACOS RITMICOS SIN SOPLOS, RUIDOS RESPIRATORIOS SIN AGREGADOS,
CONSERVADO--- ABDOMEN: BLANDO DEPRESIBLE DOLORSO A LA PALPACION EN EPIGASTRIO E HIPOCONDRIO DERECHO, CON LEVE
SIGNOS DE IRRTACION PERITONEAL, RUIDOS INTESTINALES PRESENTES
MUSCULATURA DE DORSO---- EXTREMIDADES: SIN EDEMAS, ADECUADA PERFUSION DISTAL----NEUROLOGICO: ALERTA, ORIENTADO,
NO DEFICIT MOTOR NI SENSITIVO, NO SIGNOS MENINGENOS, NO RIGIDEZ NUCAL, SENSIBILIDAD CONSERVADA, GLASGOW 15/15.
EXAMEN FISICO
EPS SANITAS
UNIDAD URGENCIAS PUENTE ARANDA
HISTORIA CLÍNICA No.:1045733533
DATOS DEL PACIENTE
GÉNERO: FEMENINO EDAD: 27 AÑOS / 6 MESES / 05 DÍAS RELIGIÓN: CATOLICO GRUPO SANGUÍNEO:
DATOS ADMINISTRATIVOS
IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA
PLAN DE MANEJO
PACIENTE CON CUADRO CLINICO DE 2 DIAS DE EVOLUCION CON EPISODIOS EMETICOS Y DIARREICOS RELACIONADO A
GASTROENTERITIS , SE ORDENA D.U DE HIOSCINA IM
PAT—CEFALEA—QX—HOSP—FARMACO—FUM 14/6/2023, SE DECIDE DAR MANEJO MEDICO AMBULATORIO,
SE DAN RECOMENDACINES GENERALES, SIGNOS DE ALARMA PARA RECONSULTAR. SE EXPLICA CONDUCTA A
PACIENTE, REFIERE ENTENDER Y ACEPTAR. /// EGRESO// CONTROL POR CONSULTA EXTERNA EN 72
HORAS POR MEDICINA GENERAL.
¿SE EXPLICÓ EL PLAN DE MANEJO AL PACIENTE Y A SUS FAMILIARES, ASEGURÁNDOSE EL ENTENDIMIENTO DE
ESTE?: SI